Anda di halaman 1dari 3

RM 33/

IBS.1

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / BEDAH

A.

Yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk di laksanakanpadadirisayaoperasi/tindakan


Yang di laksanakanolehdokter:.
Cara

kerja,

tujuandankomplikasisertaresiko

yang

mungkinterjadidaritindakantersebuttelah

di

jelaskanpadasayaolehdoktertersebutdiatas.
Sayajugasudah di jelaskanmengenaipilihantindakan alternative sepertidibawahini
B.

Yang bertandatangantangandibawahinijugamenyatakansetujuterhadap:
a. Tranfusidarahdanproduk produk lain daridarah, biladirasaperluolehdokter
b. Ahlibedah yang bertugasmencarikonsultasiataumendapatbantundaridokter lain yang berkaitanjika di
c.

rasakanperlu, selamapelaksanaantindakanatauoperasiberlangsung .
Pasiendapar di rawat di ruangintensifsetelahoperasisesuaikondisipasien.Untukpelaksanaanperawatan

intensive dantindakanmedis yang lazimnya di lakukan di perawatanintensif


d. Bilastafkamarbedahmengalamilukatusuk / terpaparcairantubuhpasien, pasiensetujuuntuk di periksadarahnya
C. RESIKO DARI TINDAKAN YANG DITAWARKAN
a. Resiko yang dapatterjadiantara lain reaksialergi ,perdarahan, pembekuandarah, infeksi,
efeksampingandaripenggunaanobat-obatataubahkanhilangnyasebagiandarifungsitubuhdankematian.
Resiko resikolainnya yang dapatterjadi


b. Sayamenyadariresiko-resiko yang telahtercantumdalamlampirantersebutberhubungandenganprosedur yang
ditawarkankepadasaya.

KOMPLIKASI, KONDISI YANG TAK TERDUGA & HASIL YANG DIPEROLEH


Sayamenyadaridanmengertisepenuhnyabahwapadatindakanmedis,

berbagairesikodankomplikasi

yang

tidak

di

diskusikansebelumnyamungkindapattimbul.Sayajugamenyadaribahwaselamaberlangsungnyatindakantersebut,
adakemungkinantimbulnyakondisi-

kondisi

yang

tidakterdugadimanahaltersebutmemerlukantindakan-

tindakanperluasanoperasi yang berhubungandenganoperasi yang sedang di lakukan; untukitusayamenyetujui di


lakukannyatindakantersebutapabiladiperlukan.Selanjutnyasayamenyadaribahwatidakadajaminanataujanji -janji yang
diberikankepadasayasehubungandenganhasildarisegalatindakandanatauperawatan.
Pati,,
Disetujuiolehpasien

TandatangansaksidannamaJelas

TandaTanganDokter

..
TandaTanganPetugasRumahSakit

Bilapasienberusia

di

bawah

21

tahunatautidakdapatmemberikanpersetujuankarena

alas

an

lain(*)

tidakdapatmenandatanganisuratdiatas,
pihakrumahsakitdapatmengambilkebijaksanaandenganmemperolehtandatangandari
anggotakeluargaterdekatatauwalidaripasien.

orang

tua,

pasangan,

Jelaskanalasanlainnya..
Saya orang tua / pasangan / keluargaterdekat / wali (coret yang tidakperlu,) daripasien:.

Membenarkanbahwasayamemilikihakuntukmenandatangani form consent atasnamapasien :


Telahmembaca, memahami&menerimasemuainformasipada form persetujuanini
Memastikanbahwasayatelah di beripenjelasandanmengertidenganbaiktentangtindakantersebut

Pati,
Disetujuiolehpasien

TandatangansaksidannamaJelas

TandaTanganDokter

..
TandaTanganPetugasRumahSakit