Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2016


UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

1. Data Pelamar
Nama Lengkap
No Induk Kependudukan (NIK)
Jalur Masuk Seleksi

1. SNMPTN
2. SBMPTN
3. UMB-PT

No Peserta Ujian
Provinsi Kelahiran
Kabupaten/Kota Kelahiran
Tempat Kelahiran
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya

CONTOH

Agama

Status Mahasiswa
Golongan Darah
Sekolah
Status Sekolah
Kode Sekolah
Alamat Sekolah
Tahun Lulus
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah
Jumlah Nilai Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional
Jumlah Nilai Ujian Nasional
Pernah Studi di Perguruan Tinggi
Sumber Biaya Kuliah
Nama Lembaga
Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada)
Penguasaan Bahasa
Organisasi (bila ada)

Status Orang Tua

1. Keduanya Masih Hidup


2. Yatim
3. Piatu
4. Yatim Piatu

2. Data Orang Tua


Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru


Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan,
Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam
Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga
Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja

CONTOH

Tempat Lahir Ayah


Tanggal Lahir Ayah
Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ibu

Pekerjaan Ibu

1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru


Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Nelayan,
Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Satpam
Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang Keliling, Tenaga
Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja

Tempat Lahir Ibu


Tanggal Lahir Ibu
Alamat Orang Tua
Provinsi Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua

CONTOH

3. Status Rumah Tinggal

Status Rumah Tinggal

1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali


2. Rumah Dinas
3. Kontrak/Sewa
4. Menumpang

4. Ukuran Rumah/Tanah yang Ditempati

Luas Bangunan

Luas Tanah Pekarangan

Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah


5. Kondisi Rumah

1. > 200 m2
2. 101 - 200 m2
3. 36 - 100 m2
4. 21 - 36 m2
5. < 21 m2
1. > 400 m2
2. 201 - 400 m2
3. 121 - 200 m2
4. 76 - 120 m2
5. < 76 m2

Kondisi Rumah

1. Permanen
2. Semi Permanen

6. Penerangan dan MCK


1. > Rp. 500 Ribu
2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp)
3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu
5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada
1. >= 3500 Watt
2. 2200 Watt
Penerangan/Listrik
3. 1300 Watt
4. 900 Watt/Menyalur
5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada
1. > Rp. 1 Juta
2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta
Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp)
3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada

CONTOH

7. Lingkungan Rumah

Lebar Jalan Masuk

1. > 12 m
2. 8 - 12 m
3. 6 - 8 m
4. 4 - 6 m
5. < 4 m

8. Perabot Rumah

Pesawat Televisi

1. Plasma
2. LED
3. LCD
4. Tabung
5. Tidak Ada

Jumlah Pesawat Televisi


Kulkas

1. >= 2 Pintu
2. 1 Pintu
3. Tidak Ada

Jumlah Kulkas

Pendingin Ruangan

Jumlah Pendingin Ruangan

1. 2 PK
2. 1.5 PK
3. 1 PK
4. 1/2 - 3/4 PK
5. Tidak Ada

Mesin Cuci

1. Bukaan Depan
2. Bukaan Atas
3. Tidak Punya

Jumlah Mesin Cuci

Komputer

1. Tahun Produksi >= 2015


2. Tahun Produksi 2014
3. Tahun Produksi 2013
4. Tahun Produksi <= 2012
5. Tidak Ada

Jumlah Komputer
1. > Rp. 350.000
2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000
Rekening Telepon Rumah Perbulan
3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 750.000
2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh
3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000
Keluarga Perbulan
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada

CONTOH

9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi, dsb

Tabungan/Deposito

Emas

Premi/Asuransi Perbulan

Investasi lainnya

10. Kepemilikan Sarana Transportasi

1. > Rp. 100 Juta


2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 1.000.000
2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000
3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada

Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang


Dimiliki

Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor


Yang Dimiliki

1. > Rp. 500 Juta


2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta
3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta
4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta
5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 50 Juta
2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta
4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada

11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK


Jumlah Tanggungan Orang Tua
Seluruhnya Berdasarkan Kartu Keluarga
(KK)
Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk
Anak Yang Sedang Kuliah Berdasarkan
Kartu Keluarga (KK)
Jumlah Tanggungan Orang Tua Untuk
Anak Yang Sedang Sekolah Berdasarkan
Kartu Keluarga (KK)

1. 1 - 2
2. 3 - 4
3. 5 - 10
1. 0 orang
2. 1 - 2 orang
3. 3 - 4 orang
4. > 4 orang
1. 0 orang
2. 1 orang
3. 2 orang
4. > 3 orang

CONTOH

12. Penghasilan Keluarga

Total Penghasilan Keluarga

1. > Rp. 10 Juta


2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta
4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta
5. < Rp. 2,5 Juta

13. Scan Berkas 1


Scan/Foto Copy Kartu Keluarga
(JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Slip Penghasilan
(JPG/PDF)
Scan Kartu Miskin (JPG/PDF)

CONTOH

14. Scan Berkas 2


Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan
Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan
Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir
(JPG/PDF)

CONTOH

15. Scan Berkas 3


Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB
Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir
(JPG/PDF)
Foto Rumah Tampak Depan (JPG)

CONTOH

16. Pernyataan orang tua/wali


"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa
data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat
pendaftaran SNMPTN/SBMPTN/UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian
hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa
bersangkutan bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".
Mengetahui,
Kepala Lingkungan/RT

Yang membuat pernyataan,


Orang Tua/Wali Pelamar

[materai]

(------------------------------------------)

(------------------------------------------)

Catatan:
Dimohon untuk menyertakan Foto Scan(Scan)
1. (Scan) KK (Kartu Keluarga)
2. (Scan) Slip Penghasilan / Keterangan Gaji Orang Tua
3. (Scan) Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
4. (Scan) Rekening Telp 3 Bulan Terakhir
5. (Scan) Rekening Air 3 Bulan Terakhir
6. (Scan) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Terakhir (bila ada)
7. (Scan) SPT Pajak Tahun Terakhir (bila ada)
8. (Scan) Kartu Miskin (bila ada)
9. Foto Rumah Tampak Depan

CONTOH