Lampiran 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN / KOTA

Perihal

: Permohonan Verifikasi SKP / Pembuatan SIPP

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI Kabupaten Kotawaringin Barat
Di Pangkalan Bun
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap ( termasuk gelar )

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Alamat

Rumdin Puskesmas Karang Mulya,

Kec. Pangkalan Banteng, Kab.Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah

Tempat, tanggal lahir

Pangkalan Bun, 20 November 1985

Jenis kelamin

Laki-laki

Lulus Pendidikan Perawat Tahun

10 Sepember 2007

Nama Perguruan Tinggi

AKPER Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur

NIRA PPNI

No STR / SIP

23 01 51112-0484295

Tanggal kadaluarsa STR / SIPP

20 November 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan verifikasi SKP / Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1.
2.
3.
4.
5.

Foto copy KTP

Foto copy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI
Foto copy sertifikat keahlian Keperawatan sesuai praktik yang akan dilaksanakan
Pas Foto ukuran 4x6 cm dua lembar
Keterangan tempak praktik berikut fasilitas yang disiapkan ( untuk pengajuan SIPP )

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Karang Mulya, 16 Desember 2016
Pemohon

BAMBANG HARIYONO, A,Md.Kep

Form A

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat

Kepada Yth,
Ketua Umum DPP PPNI Provinsi Kalimantan Tengah
Di Palangka Raya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap ( termasuk gelar )

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Alamat

Rumdin Puskesmas Karang Mulya,

Kec. Pangkalan Banteng, Kab.Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah

Tempat, tanggal lahir

Pangkalan Bun, 20 November 1985

Jenis kelamin

Laki-laki

Lulus Pendidikan Perawat Tahun

10 Sepember 2007

Nama Perguruan Tinggi

AKPER Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur

NIRA PPNI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Foto copy KTP

Foto copy Kartu Anggota PPNI ( Jika telah terbit ).
Foto copy Ijazah Perawat
Foto copy Sertifikat Kompetensi / Profesi
Pas Foto ukuran 4x6 cm dua lembar
Foto copy Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik Perawat
Surat Pernyataan telah mengucapkan sumpah Perawat/Perawat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Karang mulya, 16 Desember 2016
Pemohon

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Form E

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

Kepada Yth,
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Kalimantan Tengah
Di Palangka Raya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap ( termasuk gelar )

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Alamat

Rumdin Puskesmas Karang Mulya,

Kec. Pangkalan Banteng Kab.Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah

Tempat, tanggal lahir

Pangkalan Bun, 20 November 1985

Jenis kelamin

Laki-laki

Lulus Pendidikan Perawat Tahun

10 Sepember 2007

Nama Perguruan Tinggi

AKPER Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur

NIRA PPNI

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1.
2.
3.
4.
5.

Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif

Foto copy Ijazah Perawat
Foto copy STR yang lama
Pas Foto ukuran 4x6 cm dua lembar
Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI kab/kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Karang Mulya, 16 Desember 2016
Pemohon

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Form F

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Alamat

Rumdin Puskesmas Karang Mulya,

Kec. Pangkalan Banteng, Kab.Kotawaringin Barat,
Kalimantan Tengah

Tempat, tanggal lahir

Pangkalan Bun, 20 November 1985

Asal Perguruan Tinggi

AKPER Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur

NIRA

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang
ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Mulya, 16 Desember 2016

Yang Menyatakan,

BAMBANG HARIYONO, A.Md.Kep

Lampiran 1
LAPORAN EVALUASI DIRI
A. DATA DIRI

Nama Lengkap

: BAMBANG.HARIYONO, A.Md.Kep

Tempat dan tanggal lahir

: Pangkalan Bun, 20 November 1985

NIRA PPNI aktif

: -

No. STR lama

: 230151112-0484295

Tgl/bln/Tahun/STR

: 20 November 2017

Alamat Rumah

: Rumdin Puskesmas Karang Mulya, Kec. Pangkalan Banteng

Kab.Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah

No. Telp/Hp yang mudah dihubungi

: 082231811107

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas Karang Mulya

No Telp/fax tempat kerja

B.

Data Kegiatan Praktik Profesional

No
1
2

Komponen
Pengalaman kerja mengelola
pasien
Pengalaman sebagai dosen
pembimbing klinik
Pengalaman sebagai pengelola
pelayanan keperawatan ( kepala
bidang perawatan, ketua tim,
supervisor, kepala puskesmas,
ketua komite keperawatan )
Pengalaman sebagai praktisi
praktik mandiri keperawatan

Catatan

Berkas Pendukung

2012

2013

Tahun
2014 2015

2016

Salinan surat keterangan atasan

yang berwenang
Salinan surat keterangan
sebagai pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
Salinan surat keterangan atasan
yang berwenang

SIPP

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang ( x ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya

C.
No

Data Kegiatan Ilmiah

Komponen

Berkas Pendukung

201
2

2013

Tahun
2014 2015

2016

Seminar/Temu Ilmiah

10

Workshop/Lokakarya

1
2
3
4
5

Sertifikat Seminar dg no:015/PP.PPNIKTG/STF/X/2015Peran Perawat

dalam Mendukung Generasi Cinta
Sehat Yang Siap Membangun Negeri"
Propinsi Kalteng
jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat Seminar PPNI Kab. Dg No:
006/PP.PPNI-KTG/STF/II/2016
"Peluang dan Tantangan Dalam
Menghadapi Masyarakat Ekonomi
Asean (MEA) Dan Pengembangan
Profesi Berkelanjutan Untuk
MeningkatkanProfesionalisme
Perawat"
jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat seminar PPNI No: 156/PPKTG/XI/2013 Update UU
Keperawatan dan Aplikasi Praktik
Mandiri Perawat"
Jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat Seminar PPNI No:
007/PP.PPNI-KTG/STF/III/2015
Implikasi UU Keperawatan No: 38
Tahun 2014
Jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat Seminar PPNI No:
006/PP.PPNI-KTG/STF/III/2015
"Musyawarah Kabupaten Perawat
Nasional Indonesia IV Kab.KOBAR"
Jumlah angka kredit 1 skp
Sertifikat PPNI No:
PPNI.33.02/XI/2014/SKP/319 Basic
Cardiac Life Support/BCLS
Jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat Seminar PP PERKI No:
062/SK/PP PERKI/1/2014 "Basic
Cardiac Life Support"
Jumlah Angka kredit 5 skp
Sertifikat Seminar IDI cabang Kobar
No: 05/SK/BP2KB/KTG/IV/2012
"Diabetic Update 2012"
Jumlah angka kredit 6 skp
Sertifikat Seminar PPNI No:
008/PP.PPNI-KTG/STF/III/2016
"Keperawatan adalah sumber utama
pembentukan sistem kesehatan yang
handal dalam menghadapi MEA
(Masyarakat Ekonomi ASEAN)
Jumlah angka kredit 2 skp
Sertifikat Seminar dengan No:
003/PP.PPNI-KTG/STF/II/2016
"Dalam Konsolidasi Program Kerja
Organisasi Ikatan Perawat Kesehatan
Jiwa Indonesia"
Jumlah angka kredit 1 skp
-

Pelatihan

Catatan

BCLS ANGKA KREDIT 2 SKP

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang ( x ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukungnya.

D.

Data pengembangan Ilmu Pengetahuan

No

Komponen

Pendidikan kejenjang s1 dan Profesi

Ners

Meneliti (pengembangan pelayanan

atau penyelesaian masalah di
pelayanan

Jurnal Internasional

Berkas Pendukung

Jurnal nasional terakreditasi

No

Komponen
3

Jurnal nasional tidak

terakreditasi

Buku
1

Menulis Buku

Menerjemahkan
Buku

Menyunting Buku

Presentasi oral

2013

2012

2013

Tahun
2014

2015

2016

2015

2016

Settifikat dan
1 Ijazah

2012

Tahun
2014

Laporan
penelitian yang
ditanda tangani
atasan..........
Salinan
manuskrip jurnal
internasional.....
Salinan cover
jurnal
internasional
Salinan
manuskrip jurnal
nasional.....
Salinan cover
jurnal nasional

Berkas Pendukung
Terakreditasi....
1 Salinan
manuskrip jurnal
nasional tidak
terakreditasi.....
2 Salinan cover
jurnal nasional
tidak
terakreditasi.....
1 Salinan Cover
Buku.............
2 Salinan isi
Buku....
1 Salinan Cover
Buku.............
2 Salinan isi
Buku....
1 Salinan Cover
Buku.............
2 Salinan isi
Buku....
1 Salinan cover
prosiding

Seminar.......
2 Salinan jadwal
seminar.......
3 Salinan abstrak
manuskrip
seminar........
Catatan

1.
2.

Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

Berilah tanda silang ( x ) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.
3.
Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukungnya.
E.
No

Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Komponen

Berkas Pendukung
2012

Kegiatan sosial masyarakat,

memberikan penyuluhan

Penanggulangan Bencana

1
2
3
4
1
2

Pokja keprofesian

1
2

Bekerja di DTPK

2013

Tahun
2014 201
5

201
6

Salinan surat keputusan/surat

tugas.......
Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab.....
Salinan surat keputusan/surat
tugas.......
Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab.....
Salinan surat keputusan atau
surat tugas dari atasan....

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya ( DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/kota, DPK Provinsi, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan ) dalam satu periode kepengurusan.
Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan )
2. Salinan Surat tugas mengikuti kegiatan rapat / MUNAS/ MUSWIL/ M USDA/ Konggres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota

( ............................................................. )
NIRA :...............................................................

*) coret yang tidak perlu

Pemohon
DKP PPNI Individu Perawat

(BAMBANG.HARIYONO, A.Md.Kep)
NIRA:............................................