Anda di halaman 1dari 29

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R DENGAN DIAGNOSA MEDIS


PRE EKLAMSIA RINGAN (PER) DI RUANG VK (BERSALIN) RSUD
Dr.R.SOEDJONO SELONG
TanggalMasuk
Jam Masuk
Ruang
TanggalPengkajian
No. RekamMedis
A. Biodata klien

:
:
:
:
:

Senin 14 November 2016


09.30 WITA
Bersalin (VK)
Senin, 14 Noveemberjam 10.30
35-62-67

Nama
Umur
SukuBangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny R
: 29 Tahun
: Sasak/Indonesia
: Islam
: SD
: IRT
: AikmelTimur

NamaSuami
Umur
SukuBangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Tn M
25 Tahun
Sasak/Indonesia
Islam
SD
Petani
AikmelTimur

A. Riwayat Penyakit Sekarang


1) Keluhan Utama
Ibu hamil 9 bulan mengeluhsakit kepala, nyeri pada
perut menjalar ke pinggang.
2) Perjalanan Penyakit Sekarang
Ibu dibawa ke Rumah Sakit pada tanggal 8 November 2016
atas rujukan dari puskesmas Aikmel dengan diagnosa
medis pre eklamsia,dengan keluhan sakit kepala, usia
kehamilan 40 minggu,nyeri pada perut menjalar ke
pinggang,TD: 150/100.

26

hepatitis dan lain-lain.


3) Genogram

U= 23 tahun

Keterangan:
= Laki-laki/perempuan
= Garis Keturunan
= Garis Pernikahan
= Pasien
= Garis Tinggal Serumah
B. RiwayatObstetri
1. Riwayatmenstruasi
Menarche, umur

14 tahun

Siklus

30 hari (teratur)

Jumlah

: 50 cc (2x

Lamanya

gantipembalutsehari)
: 7 hari

Keluhan
HPHT

:
:

Tidakada
Lupa

HTP

2. PemeriksaanKehamilan
Berapa kali
: 1x sebulan
Periksa ke
: Puskesmas
Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas

27

Hamil
ke
umu
r

kehamilan

persalinan

penyu
lit

jen
is

Penol
ong

1 Ham
ili
ni

Umurke
hamila
n
-

3. KB
Riwayat KB

Komplikasinifas

Bayi

penyul
it

laser
asi

infek
si

perda
rahan

IK

BB

PB

Ibu

mengatakan

sebelumnya

tidakmenggunakan KB.
Rencana KB

: -

D. Riwayat Penyakit Dahulu


Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
keturunan

atau

penyakit

yang

serius

seperti

hipertensi, diabetes, atau TBC.


E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular, menurun atau menahun
seperti Asma, Diabetes, atau penyakit keganasan,
dll.
hepatitis dan lain-lain.

28

F. Pengkajian Data Dasar Pasien


N
o
1

Pengkajian

Sebelum MRS

Saat di RS

Aktifitas dan
istirahat

Ibu mengatakan

Pasienmerasataku

Tidur malam

biasanya tidur

tdengankeadaandi

malam 7 jam

rinya

sehari
Tidur siang

Ibu mengatakan
biasanya tidur
siang 1 jam
sehari

Integritas ego
Perencanaan

Pasien

Pasien

kehamilan

mengatakan

mengatakan

merencanakan

merencanakan

kehamilannya

kehamilannya

Baik

Baik

Menikah

Menikah

Peranan pasien
tentang kehamilan
Status hubungan
dengan pasangan

29

Masalah keuangan

Tidakada

dalam keluarga

Pasien
mengatakan
Membutuhkan uang
yang lebih untuk
biaya persalinan
dan biaya untuk
kebutuhan anak
nantinya seharihari

Status emosional

Baik

Pasien tampak
cemas, pasien
selalu
menanyakan
tentang kapan
nyeri yang
dirasakan akan
hilang dan kapan
anaknya lahir

Nutrisi
Pola makan

Pasien

Sejak masuk

mengatakan,

rumah

sebelum masuk

sakit,pasien

rumah sakit,

mengatakan hanya

selalu makan 3x

makan sedikit

sehari, porsi

saja

30

habis
Pola minum

Pasien

Pasien

mengatakan,

mengatakan minum

sebelum masuk

2-3 gelas air

rumah

mineral

sakit,pasien
biasanya 5-6
gelas sehari

Riwayat mual muntah

Pasien

Pasien

mengatakan Mual,

mengatakan tidak

muntah, pusing

pernah mual

dirasakan pada

muntah

trimester
pertama
Makanan yang

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Berat Badan

Tidak terkaji

Turgor kulit

Elastis

Elastis

dipantang

Alergi pada
makanaan tertentu
Masalah mengunyah
dan menelan

31

Membran mukosa

Lembab

Lembab

Bersih, tidak

Bersih, tidak

ada karies gigi,

ada karies gigi,

tidak ada gigi

tidak ada gigi

berlubang

berlubang

Frekuensi defekasi

1-2 kali sehari

Tidakpernah

Frekuensi berkemih

4-5 kali sehari

BAK > hanya 2

mulut

Kondisi gigi/gusi

Eliminasi

kali sejak ibu


di rawat di
rumah sakit
5

Sirkulasi dan
pernapasan
Tekanan darah

150/100

Riwayat peningkatan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Edema/varises

Tidak ada

Ada

Pusing

Kadang-kadang

pasien mengeluh

tekanan darah

Riwayat penyakit
jantung

32

pasien merasa

pusing

pusing

Kesulitan bernapas
6

Tidak ada

Tidak ada

Kebersihan tubuh

Bersih

Kurang bersih

Kebersihan gigi dan

Cukup bersih

Cukup bersih

Keadaan kulit

Lembab

Lembab

Kebiasaan mandi

2 kali sehari

Tidak pernah

selama hamil
Hygiene

mulut

mandi
Cara berpakaian dan

Biasanya

Menggunakan baju

berpenampilan

menggunakan baju

dan sarung

dan celana,
kadang-kadang
menggunakan
sarung.

Vulva hygiene

Biasanya

Belum pernah

dibersihkan saat

dibersihkan

mandi

33

Kekuatan otot

Normal

Normal

Seksualitas
Perubahan pola

Pasien

Pasien tidak

menstruasi

mengalami

mengalami

menstruasisecara

menstruasi

teratur

HPHT : lupa

Status pernikahan

Menikah

Menikah

Tinggal serumah

Suami dan anak

Suami dan anak

Komunikasi verbal

Baik

Baik

Orang terdekat

Suami dan anak

Suami dan anak

Intoleransi sosial

dengan

G. PemeriksaanFisik
Keadaanumum

: lemah

Kesadaran

: Composmentis

Tekanandarah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 88x/menit

RR

: 20x/menit

34

Suhu

: 37 C

Berat badan

: Tidak terkaji

Tinggibadan

: 160 cm

HEAD TO TOE
Mata

Kelopakmata:
Tidak tampak oedema, tidak ada nyeri tekan

Gerakan mata:
Gerakan bola mata aktif

Konjungtiva:
Berwarna merah muda, tidak anemis

Sclera:
Berwarna putih, tidak tampak ikterus
Hidung

Reaksi alergi:
Tidak Ada, bentu ksimetris, polip (-)

35

Mulutdantenggorokan
Gigi Geligi:
Bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi berlubang
Kesulitan Menelan:
Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran tonsil
Pernapasan
Jalan Nafas:
Bersih, tida kada sputum
Suara Nafas:
Vesikuler (+/+), tidak ada suara napas tambahan
Menggunakan alat bantu pernafasan:
Terpasang alat bantu pernafasan O2 2-3 lpm
Sirkulasi Jantung
Kecepatan Denyut Apical

88 x/menit
Irama:
Teratur
Sakit Dada :
Tidak ada nyeri dada saat bernapas
Abdomen
Inspeksi:
Perut

Tampak

Membesar

sesuai

Striae Gravidarum

36

dengan

usia

kehamilan,

Tampak

H. Kala Persalinan
a. Kala I
- Mulaipersalinan
-

Tgl08/11/2016

09.35Wita
VT n 2 cm, His (+), DJJ(+) 152 x/menit
Lama kala I
: 8 jam
Pengobatan yang didapat :
Infus
RL

jam

20tetes/

menitdengan drip Oxitosin.


b. Kala II
Mulai

persalinan : Tgl : 08/11/2016 jam 17.35

Lama kala II

: 5 menit

Pengobatan yang didapat


Penyulit

: inj.oxytocin 10 IV/IM

: -

Cara mengatasi : Keadaan bayi


Lahir tanggal : 14 November 2016
Jam

: 17.40wita

Jenis kelamin : Perempuan


Apgar score I : 7
Apgar score II : 9
c. Kala III
Mulai persalinan :
Tanggal 14/11/2016, jam 17.45 wita
TFU

: 1 jari di bawah pusat,


kontraksi uterus baik

37

Lama kala III

: 5 menit

Cara kelahiran plasenta

: spontan

Kotiledon

: lengkap

Selaput

: lengkap

Perdarahan selama persalinan


Pengobatan yang didapat

: 100 cc

:-

d. Kala IV
Keadaan umum

: sedang

Keadaan vital
TD :140/90 mmHg
RR : 20x/menit
N

: 88x/menit

: 37C

Kontraksi uterus : baik


Perdarahan

: tidak

Perineum

ruptur

heating

I. Keadaan Bayi
a. BB : 3200 gr

38

jumlah : 10 cc
spontan

dilakukan

b. PB : 50 cm
c. Pusat

: normal

d. Perawatan tali pusat : e. Anus

: berlubang

f. Suhu

: 36.6C

g. Lingkar kepala

: 32 cm

h. Kelainan kepala

: tidak ada

J. RencanaPerawatanBayi
Klien ingin merawat bayinya

sendiri tanpa

bantuan dari orang lain.

ANALISA DATA

N
o
1

Data

Etiologi

DS :ibu mengeluh sakit

Autoimun,

kepala,nyeri pada perut

Primigravida,

DO :
-

Ibu tampak meringis


Ibu tampak memegang

Genetik,Toksemia
Preeklamsia
Resiko

perutnya

39

Masalah
Resiko
terjadin
ya
kejang

TTV
TD :150/100 mmHg
Nadi:88 x/menit
RR : 20 x/menit
- Suhu: 37 C
- HIS (-)
- DJJ (+)

terjadinya
kejang

DS :

Pasienmengatakannyeri

perut bagian bawah


Pasienmerasa
mules:
keluar

air

Prostaglandin,

Gangguan

prolaktin,

rasa

oksitosin

estrogen dan
progesterone

darijalanlahir
P : His/kontraksi
uterus
Q : Sepertiditusuk-

His/kotraksi
uterus

tusuk
R :
Perutmenjalarkepingga

Rangsangan sel

ng
S : Padaangka 07 (010)
T: Nyeridatangtibatiba,

alfa

Rangsangan
diantar ke sel

makinseringdankuatden
gan interval yang

saraf medulla
spinalis di

semakinpendek

batang otak dan

DO :

korteks serebri

Pasientampakmeringis
Pasientampakmemegang

perutnya
TFU:

Nyeri
32

cm,

40

nyaman
nyeri

kepalasudahmasuk

PAP

4/5

his

bagian,

(+) , DJJ (+)


TTV
TD:150/100 mmHg
Nadi:88 x/menit
RR:20 x/menit
Suhu: 37 C
DS :
-

Ketuban pecah

cemas

klien mengatakan cemas


akan persalinan, mules

His/ kontraksi

disertai keluar air


dari jalan lahir

preeklamsi

DO :
-

K/U baik
Pasiengelisah
TTV
TD:150/100 mmHg
Nadi:88 x/menit
RR:20 x/menit
Suhu: 37 C

ringan

kram perut

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resikotinggiterjadinyakejangpadaibuberhubungandenganpe
nurunanfungsi organ
(vasospasmedanpeningkatantekanandarah)
2) Gangguan rasa nyamannyeriberhubungandengan
his/kontraksi uterus
3) Cemasberhubungandenganperubahankondisiibudan proses
kelahiran

41

RENCANA KEPERAWATAN
No dx

Tujuan

1). Resiko

Setelah

tinggi

dilakukan

terjadinya

tindakan

kejang pada

perawatandiha

ibu

rapkan

berhubungan

terjadi

dengan

kejang

penurunan
fungsi organ
(vasospasme

Intervensi

Rasional

a. Monitor

a.

tekanan

darah

tiap 4 jam
b. Catat tingkat
tidak

kesadaran
pasien
c. Kaji

pada

Tekanan

diastole

110 mmHg dan


sistole
atau

adanya

160
lebih

merupkan

tanda-tanda

indikasi

ibu

eklampsia

dari PIH

Kriteria

b.

reflek patella

Penurunankes

Kesadaran :

dalam,

adaran

peningkatan

compos

penurunan

sebagai

tekanan

mentis, GCS

nadi,dan

indikasi

dan

Hasil :

hiperaktif,

>

42

darah)

: 15 ( 4-5-

respirasi,

penurunan

6 )
Tanda-tanda

nyeri

aliran darah

epigastrium

otak

vital :
Tekanan

dan oliguria )
d. Monitor adanya

Darah: 100-

tanda-tanda

120/70-80

dan

mmHg

atau

C
Nadi:60-80
x/mnt

gejala

medis

x/mnt

43

manifestasi

perubahan
pada

uterus
e. Kolaborasi

RR :16-20

tersebut

dari

adanya

kontraksi

dengan

Gejala

merupakan

persalinan

Suhu: 36-37

c.

otak,

ginjal,
tim

dalam

jantung
paru

dan
yang

pemberian anti

mendahului

hipertensi dan

status

SM

kejang

d.Kejang
akan
meningkatkan
kepekaan
uterus

yang

akan
memungkinkan
terjadinya
persalinan
e. Anti
hipertensi untuk
menurunkan
tekanan darah dan
SM untuk mencegah
2). Gangguan

setelah

a. Kaji

44

skala

terjadinya kejang
a.mengetahui

rasa nyaman

dilakukan

nyeri

tindakan

berhubungan

keperawatan

dengan

diharapkan

his/kontraksi

nyeri

uterus

berkurang

nyeri
b. Pertahankan

intensitasnyeri
b.
meminimalkan

tirah baring
c. Ajarkan taknik

stimulasi/

relaksasi

distraksi
d. Anjurkanpasien
untuk

/menghilang

relaksasi
c.
membantumenghilan
gkannyeri
d. Posisi

hposisi miring

kiri

kiriatau

tekanan

miring

pada

kanansesuaiken

tetapi

pengubahan

yamanan
e. Kolaborasidala

posisi

secara

hasil : wajah tidak


tidak

pusing,
danklientampaktenan
g

miring

meningkatkan

kiriataumeruba

Kriteria

meringis,

dan

m
pemberianobat
analgetik

45

miring

menurunkan
uterus

vena

cava

periodik

mencegah

iskemia

jaringan

dan atau kekakuan

sesuai

otot

dan

indikasi

meningkatkan
kenyamanan
e.
menurunkan
nyeri

dan

menurunkan
rengsang

system

saraf simpatis.

3). Cemas

Setelah dilakukan

berhubungan

tindakan

faktoreksternalma

mengetahui

dengan

keperawatan selama

upun internal

faktor-faktor

perubahan

1x30 menit

yang dapat

pencetus

kondisi ibu

diharapkan cemas

menimbulkan

terjadinya

dan proses

berkurang s/d

kecemasan
Anjurkan keluarga

kecemasan

Kajifaktor-

46

Untuk

kelahiran

hilang dengan

ibuu ntuk tetap

kriteria hasil:

mendampingi ibu

- Ibu

Pengetahuan

dan

keluarga

ndanmeningkatka

perawataan/persal

ibu

nmekanismekopin

inan
Motivasiibuberpik

Untukmengurangi
tingkatkecemasa

selama proses

tidakmerasacemas
-

gpadaibu.

irtenangdanpositi

meningkat

f
-

Ajarkan

relaksasi
untuk

tehnik

progresif
menurunkan

ketegangan

Untuk
mengurangi

-Untuk

kecemasan
meningkatkan
nyaman.

47

mengurangi
dan
rasa

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.

HARI/TGL

JAM

IMPELEMENTASI

RESPON HASIL

14/11/2016

10.30

a. memonitor

tekanan

a.klientampakkoop

wita

darah tiap 4 jam


b. mengkaji
adanya

eratif
b.klientampakpusi

Dx
1

tanda-tanda
eklampsia
c. Memonitor

48

ng
c.klientampakmeri
adanya

ngis
d.dapatmembantuda

tanda-tanda
gejala

dan

lampenanganan

persalinan

atau

adanya

kontraksi uterus
d. berkolaborasi
2

14/11/2016

11.30
wita

dalampemberianobat
a. mengKaji skala nyeri
b. memPertahankan tirah
baring
c. mengajarkan
relaksasi

taknik
dan

distraksi
d. menganjurkanpasienun
tuk

miring

a) klien
kooperatif
dalam
menanggapi
rasa
nyerinya
b) nyeri
dapat

kiriataumerubahposis

diminimalisi

rkan

miring

kiriatau

miring
kanansesuaikenyamana

49

c) nyeri

n
e. berkolaborasidalampe
mberianobat
analgetik

berkurang
d) posisi
miring

sesuai

indikasi

mencegah
penekanan
pada

vena

cava
e) analgesik
dapat
membantu
dalam
penanganan
rasa nyeri

8/11/2016

12.00
WITA

1. Menggunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Menjelaskan semua

50

1. Pasienmerasanya
mandenganperawa
t

prosedur dan apa yang


dirasakan selama
2. Pasienmengertis
prosedur
emuaprosedurdan
3. Mendorong keluarga
apa yang
untukmenemanianak
dirasakanselama
4. Mendengarkan dengan
prosedur
penuh perhatian
3. Pasienmerasanya
5. Membantu pasien mengenal
man
situasi yang menimbulkan
kecemasan
4. Pasienmengungka
pkanperasaannya
6. Mendorong pasien untuk
5. Pasien merasa
mengungkapkan perasaan,
cemas pada saat
ketakutan, persepsi
air ketuban
keluar dan
7. Menginstruksikan pasien
nyeri
menggunakan teknik
6. Pasien
relaksasi
mengatakan
tetap takut dan
cemas walaupun
persalinan yang
ketiga
7. Pasien belajar
mengatur nafas

51

EVALUASI
No.

HARI/TGL

JAM

14 November

19:00

EVALUASI

PARAF

Dx
1

2016

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu


berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah)
S

klien

tampak

sehat,

sudah

tidak

pusing dan menjerit kesakitan.


O : skala nyeri 4 (sedang), TD :130/90

14 November
2016

19:20

RR : 21x/menit, suhu 36,5o C


A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan

dengan His/ kontraksi uterus


S : klien tampak sehat, sudah

tidak

menjerit kesakitan.
O : skala nyeri

RR

21x/menit, suhu 36,5o C


52

(sedang),

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
3

14/november
/16

19:45

S:
- Klien Mengeluh keluar cairan dari jalanlahir.
- Klien mengatakan tidak bias beraktivitas dengan
baik.
- Klien tampak gelisah dan cemas menghadapi
persalinan.
- Klien mengatakan polatidur terganggu.
O:
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 22x/menit,
Suhu: 37 C
A: masalahteratasisebagian
P: intervensidilanjutkan

53

54