Anda di halaman 1dari 4

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJALANKAN TUGAS

SEBAGAI PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU


PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN
TAHUN __________
( Diisi dalam 2 salinan )

Kepada ;
Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur
SEKOLAH TUANKU ABDUL RAHMAN
JALAN SULTAN AZLAN SHAH
31400 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN.

BAHAGIAN 1 ( Diisi Oleh Pemohon )


A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama

2. No. Kad Pengenalan

3. Nama Jawatan Yang Disandang

4. Gred Jawatan

5.

Gaji Bulanan

: RM

(b)

No. Akaun

(c)

Nama dan Alamat Bank

(d)

Elaun Memangku (jika ada) :

: (a)

6. Nama Kementerian /Jabatan /Agensi :


7. Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi :

8.

No. Telefon Bimbit

9.

Emel

10.

Alamat Kediaman

B.
Bil.

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
Nama Jabatan Yang
Menganjurka
n
Kursus/Cera
mah

Tarikh & Masa


Kur
sus/
Cera
mah

Tempoh
(Dalam jam)

Kadar

Jumlah
K
e
l
a
y
a
k
k
a
n

T
u
nt
ut
a
n
(RM)

1 Jam
(RM)
1.
2.
3.
4.
JUMLAH TUNTUTAN

# TUNTUTAN MAKSIMUM x GAJI BULANAN


x RM ...................... = RM
2.

Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan kelayakan

saya seperti ditetapkan di perenggan 2.1 dalam 1Pekeliling Perbendaharaan


WP1.8/2013;
Atau
3.

Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya

seperti ditetapkan di perenggan 2.1 dalam 1Pekeliling Perbendaharaan WP1.8/2013


dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu
sebanyak

RM...........................

kepada

Kementerian/

Jabatan/

Agensi..............................................................Bil.................................bertarikh....................

C.

PERAKUAN

Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar:

Tarikh:.

........
Tandatangan Pemohon
Nama :
No.K/P:

BAHAGIAN II
A. Ulasan Ketua Jabatan:
Tarikh.

...
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :.
Jawatan:..
CopJabatan :..
B. Pengesahan Ketua Jabatan :
Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan
pakar *
Tarikh :..

.
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :.
Jawatan :.
Cop Jabatan :.
*Potong yang mana tidak berkenaan

BAHAGIAN III

(Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur)

1. Keputusan Permohonan
Diluluskan/Tidak diluluskan*
Tarikh :..

.
Tandatangan Ketua Jabatan

Nama :.
Jawatan :.
Cop Jabatan :.

* Potong yang mana tidak berkenaan.


* Sila sertakan bersama salinan yang telah disahkan surat lantikan sebagai penceramah/fasilitator (sila pastikan mengandungi tarikh,
tempat dan bilangan jam), salinan kad pengenalan dan salinan penyata bank yang jelas.