103.

Sekolah/Madrasah telah merumuskan dan menetapkan visi

lembaga

NO

DOKUMEN YANG DIMILIKI

Dokumen Proses Penyusunan Visi

(notulen rapat)

Rumusan visi

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

Hasil wawancara dan observasi

terhadap warga sekolah untuk
membuktikan
bahwa
visi
sekolah/madrasah
telah
diimplementasikan
Surat
Keputusan
kepala/sekolah/madrasah
atau
yayasan bagi swasta tentang
penetapan hasil penyusunan visi
Notulen rapat sosialisasi, foto
sosialisasi dan tulisan visi di
tempaat yang mudah dibaca oleh
warga sekolah dan masyarakat
JUMLAH NILAI

104. Sekolah/Madrasah

merumuskan

dan

menetapkan

misi

lembaga

NO
1
2
3

DOKUMEN YANG DIMILIKI

SK
Kepala
Sekolah
tentang
penetapan misi sekolah
Berita acara tentang perumusan
misi sekolah
Daftar hadir tentang pelaksanaan
sosialisasi misi sekolah kepada
seluruh warga sekolah

Dokumen yang berisi misi sekolah

Undangan rapat

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

JUMLAH NILAI
105. Sekolah/Madrasah

merumuskan

dan

menetapkan

tujuan

lembaga

NO
1
2
3
4
5

DOKUMEN YANG DIMILIKI

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

SK
Kepala
Sekolah
tentang
penetapan tujuan sekolah
Berita acara tentang perumusan
tujuan sekolah
Daftar hadir tentang pelaksanaan
sosialisasi tujuan sekolah kepada
seluruh warga sekolah
Dokumen
yang
berisi
tujuan
sekolah
Undangan rapat

JUMLAH NILAI
106.Sekolah memiliki rencana kerja jangka menengah (empat
tahunan) dan rencana kerja tahunan
NO
1
2

DOKUMEN YANG DIMILIKI

Rencana kerja jangka menengah
(empat tahunan 2012 - 2015)
Rencana kerja tahunan
a. 2012 / 2013
b. 2013 / 2014
c. 2014 / 2015
Bukti sosialisasi berupa undangan
sosialisasi
dan
daftar
hadir
sosialisasi

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

JUMLAH NILAI

107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan

NO

DOKUMEN YANG DIMILIKI

KTSP

Kalender Pendidikan / Akademik

3
4

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

Struktur
organisasi sekolah
/
madrasah
Pendayagunaan
pendidik
dan
tenaga kependidikan

Peraturan akademik

Tata tertib sekolah / madrasah

Kode etik sekolah / madrasah

Biaya operasional sekolah /

madrasah
JUMLAH NILAI

108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah / madrasah

NO

DOKUMEN YANG DIMILIKI

Struktur organisasi sekolah /

madrasah
lengkap
dengan
tugasnya masing-masing

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

JUMLAH NILAI

109. Pelaksanaan kegiatan sekolah / madrasah sesuai rencana kerja

tahunan

NO
1
2
3

DOKUMEN YANG DIMILIKI

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

Program kerja tahunan

Pelaksanaan
Program
kerja
tahunan
Laporan
pelaksanaan
Program
kerja tahunan

JUMLAH NILAI

110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan Sekolah/Madrasah

N
O

NAMA KEGIATAN

DOKUMEN YANG
DIMILIKI

Penerimaan siswa baru

Dokumen PPDB

Pelayanan konseling

Program pelayanan
BK

ADA

TIDA
K
ADA

NILAI

3
4
5

Program
kegiatan
Kegiatan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler
dan
dan kokurikuler
kokurikuler
Pembinaan
prestasi Program peningkatan
mutu
unggulan
Pelacakan
terhadap
Buku alumni
alumni

JUMLAH NILAI
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran

NO
1

NAMA KEGIATAN
Berita acara KTSP
Berita

3
4
5

DOKUMEN YANG
DIMILIKI

NILAI

KTSP
acara

pelaksanaan

Kalender pendidkan

penjabaran

kalender

pendidikan
Penyusunan

program Program

pembelajaran
Evaluasi

ADA

TIDA
K
ADA

pembelajaran
hasil Penilaian hasil

pembelajaran siswa
pembelajaran siswa
Perumusan
peraturan
Peraturan akademik
akademik

JUMLAH NILAI

112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga

kependidikan

N
O

JENIS PROGRAM
PENDAYAGUNAAN

Pembagian tugas

Penentuan
penghargaan

Pengembangan profesi

Promosi dan penempatan

Mutasi

DILAKUKA
N

TIDAK
DILAKUKA
N

NILAI

sistem

JUMLAH NILAI
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran
NO

JENIS PROGRAM SARANA

DAN PRASARANA

DILAKUKA
N

TIDAK
DILAKUKA
N

NILAI

Perencanaan, pemenuhan dan

1

pendayagunaan
pendidikan
Evaluasi dan

sarpras

sarpras
pemeliharaan

dalam

mendukung

proses pendidikan
Perlengkapan
3

pembelajaran
tingkat kelas
Penyusunan

fasilitas

pada
skala

pengembangan

setiap
prioritas
fasilitas

pendidikan
Pemeliharaan seluruh fasilitas
fisik dan peralatan pendidikan
JUMLAH NILAI

114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan

N
O

JENIS PROGRAM
KEUANGAN DAN
PEMBIAYAAN
Sumber
pemasukan,

dan

NILAI

tangung

jawab

kepala

sekolah/madrasah

dalam

membelanjakan

TIDAK
DILAKUKA
N

pengeluaran dan jumlah dana

yang dikelola
Kewenangan

DILAKUKA
N

anggaran

pendidikan
Pembukuan

semua

penerimaan dan pengeluaran

Penggunaan anggaran untuk
dilaporkan

kepada

komiite

sekolah/madrasah

dan

institusi di atasnya
JUMLAH NILAI
115.Bentuk
penciptaan
suasana,
iklim
dan
lingkungan
pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah
NO
1
2
3

DOKUMEN PELAKSANAAN
KEGIATAN SEKOLAH/MADRASAH
YANG DIMILIKI
Program pembiasaan 7K
Program pelaksanaan kegiatan dalam
rangka penanaman nilai perjuangan
Pelaksanaan upacara bendera
Program

pelatihan

penegakkan

dalam

disiplin

rangka

(pelatihan,

seminar)

JUMLAH NILAI

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

116.Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan

dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah
N
O
1

DOKUMEN PELAKSANAAN
KEGIATAN SEKOLAH/MADRASAH
YANG DIMILIKI
Bukti kerjasama pengadaan jaringan

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

internet dengan PT. TELKOM

Bukti
kerjasama
pemeriksaan
kesehatan

dengan

puskesmas

kecamatan
Bukti kerjasama dengan Yayasan Al
3

Ichsan tentang pengadaan sarana

pendidikan/gedung

JUMLAH NILAI
117.Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan
tenaga kependidikan
a. Program pemantauan
b. Program supervisi
c. Evaluasi program supervisi
d. Program pelaporan
e. Tindak lanjut catatan dan saran
Kepemilikan dokumen program pengawasan
N
O

JENIS DOKUMEN
PROGRAM PENGAWASAN

Pemantauan

Supervisi

Evaluasi

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

Pelaporan

Tindak lanjut
JUMLAH NILAI

118.Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah

N
O
1
2

JENIS KEGIATAN EVALUASI DIRI

YANG DILAKUKAN
SEKOLAH/MADRASAH
Laporan
pelaksanaan
kegiatan

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

evaluasi diri madrasah/sekolah (EDS)

Analisis SWOT

JUMLAH NILAI
119.Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
N
O

JENIS KEGIATAN EVALUASI

KINERJA PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN YANG DILAKUKAN
SEKOLAH/MADRASAH
Data keadaan guru berdasarkan
pembagian

tugas

dan

kualifikasi

akademik
2

SK Pembagian tugas mengajar

Kinerja

Pendidik

Kependidikan
tugas
Pencapaian

dalam
prestasi

Tenaga Kependidikan

dan

Tenaga

pelaksanaan
Pendidik

dan

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

JUMLAH NILAI

120.Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi

N
O
1

BAHAN DAN/ATAU KEBUTUHAN

AKREDITASI YANG DISIAPKAN
SEKOLAH/MADRASAH
Dokumen yang diperlukan oleh

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

instrument akreditasi
Team
penanggungjawab
pelaksanaan akreditasi/pendamping
assessor

3
4

Bukti fisik non dokumen

Sarana

dan

prasarana

yang

mendukung pelaksanaan akreditasi

JUMLAH NILAI

121.Sekolah

memiliki

struktur

kepemimpinan

sesuai

standar

pendidik dan tenaga kependidikan

NO
1
2

NAMA
Struktur Organisasi Sekolah
SK Kepala Madrasah dan Wakil-wakil
kepala madrasah

JUMLAH NILAI

ADA

TIDAK
ADA

NILAI

122.

NO

4
5

Sistem Informasi Manajemen (SIM) untuk mendukung

administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus
JENIS KEGIATAN SIM YANG
DILAKUKAN SEKOLAH/MADRASAH
Penetapan petugas khusus Sistem
Informasi Manajemen (SIM) dengan SK
Kepala Sekolah
Fasilitas sistem informasi yang efisien,
efektif dan mudah diakses seperti
website, dokumen-dokumen, foto-foto,
papan informasi dll
Sistem informasi untuk mendukung
administrasi
pendidikan,
seperti
rekapitulasi data sekolah, aplikasi,
software dll
Sistem kegiatan untuk melayani
informasi/pengaduan dari luar, seperti
kotak saran,layanan pengaduan dll
Media
komunikasi
antar
warga
madrasah, seperti gathering, jumat
bersih, telepon, e-mail, website dll
JUMLAH NILAI

ADA

TIDAK
ADA

NILAI