NAMA MADRASAH

Logo
madrasah /
sekolah ybs

Alamat :

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap
NIP (jika PNS)
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat Madrasah

: .
: .
: . (jika PNS)
: Kepala Madrasah .
: .

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama lengkap
NIP (jika PNS)
Pangkat/Golongan
Jabatan

: .
: .
: . (jika PNS)
: Guru .

Berdasarkan Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor 4377

Tahun 2014 tanggal 8 Agustus 2014 * tentang Penetapan Guru Profesional dalam Binaan
Direktorat Pendidikan Madrasah terhitung mulai tanggal 2 Januari 2015 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru pada satuan kerja .. (nama madrasah
bertugas) . dan diberi tunjangan sebesar Rp 1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu
rupiah).
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
negara.
, Maret 2015
Kepala

Nama lengkap, ttd, cap

NIP. (jika PNS)

*) SK Dirjen disesuaikan dengan guru ybs termaktub