Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No 6. Kebon Jeruk. Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
Tanda Tangan
Nama : Anestesya Monica
NIM

: 11 2015 411

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Ratna Mardiati, Sp. KJ(K)

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien

: Ny. A

Masuk RS pada tanggal

: 3 Juni 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Di bawa oleh Departemen sosial

Riwayat perawatan

: Pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Ny. A

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 15 Desember 1973


Usia

: 50 Tahun (43 tahun)

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Alamat

: Jalan Petojo Sabangan 2, Nomor 8 Jakarta Pusat

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis pada tanggal 6 Agustus 2016 pukul 09.30 WIB Di Panti Bina Insani
A. KELUHAN UTAMA : Kaki sakit sejak 1 bulan yang lalu
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pasien dibawa oleh petugas departemen sosial ke panti sejak 1 bulan yang lalu. Menurut
pasien, dia mempunyai sebuah rumah di Citayam, Depok dan mempunyai 100 karung barang.
(waham kebesaran) Dikarenakan barangnya yang terlalu banyak, dia terpaksa menyewa sebuah
kostan untuk menempati 20 karung barangnya lagi, barangnya itu berisi surat tanah dan sertifikat
rumah. Namun, di kostan itu dia tidak disukai oleh salah seorang tetangganya yaitu seorang
bapak RT. Saat pemilik kost sedang tidak ada dirumah, pasien mengatakan dia dilapor ke
departemen sosial untuk dibawa ke panti oleh tetangganya itu karena merasakan pasien membuat
bisnisnya kacau dan pasien juga yakin mendengar pembicaraan anak pak RT dengan pak RT
untuk menangkap pasien kembali (waham curiga). Selain itu menurut pasien, dia dilapor karena
tidur dipinggir jalan namun pasien menyangkal tidur di pinggir jalan tersebut.
Saat dibawa kesini, barang-barang pasien seperti dompet dan KTP tidak dibawa dan
pasien terjatuh lalu dia merasakan kakinya sakit dan tidak dapat bergerak. Setelah itu, pasien
ditensi untuk dilihat apakah pasien menderita hipertensi dan menurut pasien dia ditensi itu adalah
akal-akalan pak RT tersebut (waham curiga). Pasien mengatakan pertama kali masuk di panti,
dia ditaruh di lantai atas sendiri karena pasien tidak bisa bergabung dengan orang-orang banyak
dan juga takut karena barangnya hilang. Pasien merasa saudaranya datang dari Bali untuk
menjenguknya tapi tidak bertemu dengan saudaranya karena pasien sedang buang air besar.
Pasien menceritakan barang-barangnya seperti kaos kaki, baju dan cincinnya dicuri oleh orangorang di panti. Oleh karena itu, pasien tidak mau berteman dengan orang lain di panti. Dua
minggu yang lalu, pasien mengatakan telinganya berdarah karena disemprot air oleh petugas
panti. Keluhan pasien tidak disertai dengan adanya melihat bayangan dan mendengar suara-suara
namun tidak ada orangnya.

Pasien menceritakan bahwa dia keturunan kerajaan jawa tengah Yogyakarta (ningrat),
bapak pasien merupakan turunan Sultan Hamengkubuwono 7, dan ibu pasien merupakan turunan
Sultan Hamengkubuwono 3. Pasien juga mengatakan kakak ibunya merupakan dokter pertama
Indonesia yaitu Prof. dr. Upomo di Yogyakarta dan Prof. dr. Udomo sebagai dokter THT dan
juga paranormal. Kakak ibu pasien yang lain adalah dokter Utoyo yang mendarat pertama kali di
Irian Barat. (waham kebesaran). Pasien menceritakan dia pernah menikah dengan orang Jepang
yang merupakan bosnya saat pasien kerja dulu dan mempunyai seorang anak. Namun, anaknya
dibawa ke Jepang oleh suaminya karena hubungan pernikahan mereka tidak direstui.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


1. Gangguan psikiatrik :
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengatakan dia mempunyai riwayat alergi dan kanker di otak. Namun, pasien bisa selamat
karena kankernya disedot dari telinga pasien. Menurut pasien, dia dirawat oleh dokter Udomo.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak
yang diinginkan dan merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Pasien lahir normal,
cukup bulan, langsung menangis dan ditolong oleh dokter. Tidak ada komplikasi persalinan,
trauma lahir, dan cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a. Riwayat masa kanak-kanak ( 0-11 tahun ) :
Pasien berinteraksi dan berkomunikasi baik dengan keluarga, dan pasien dapat
bermain dengan teman sebayanya. Hubungan pasien dengan kakak dan adiknya juga
baik. Prestasi akademik baik.
3

b. Riwayat masa remaja ( 14-18 tahun ) :


Pasien melalui masa remaja mulai mencoba berkomunikasi dengan teman
sebayanya sejak duduk di smp, dan memiliki banyak teman.
c. Riwayat masa dewasa ( > 18 tahun ) :
Pasien berhasil menyelesaikan sekolah SMA. Kemudian pasien

masuk

perkuliahan. Pasien melanjutkan tingkat pendidikan ke jenjang perkuliahan pada bidang


psikologi di Universitas Indonesia namun setelah itu pindah ke Universitas Pancasila
dalam bidang Ekonomi. Hubungan dengan teman-temannya tetap berjalan baik. Pasien
hanya berhubung dengan keluarga dan tidak mempunyai teman baik.
3. Riwayat pendidikan:
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun di Sekolah St Mary dan prestasi
akademik baik. Pendidikan terakhir yang ditempuh pasien adalah S1 di Universitas
Pancasila dalam bidang Ekonomi. Sebelum menempuh SI di Universitas Pancasila, pasien
pernah menjalani kuliah di universitas Indonesia untuk mengambil fakultas psikologi. Pasien
berfikir bahwa fakultas psikologi bisa menjadi dokter dan ternyata itu tidak benar dan
akhirnya pasien keluar dan berkuliah di Universitas Pancasila.
4. Riwayat pekerjaan :
Pasien pernah bekerja di perusahaan jepang yaitu Tanaka.
5. Riwayat kehidupan beragama:
Pasien beragama Islam dan sering beribadah.
6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan:
Pasien menceritakan dia pernah menikah dengan orang Jepang yaitu bosnya saat
pasien kerja dahulu dan mempunyai seorang anak. Namun, anaknya dibawa ke Jepang oleh
suaminya karena hubungan mereka tidak disetujui oleh keluarga.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
Perempuan

Meninggal

Laki-laki

Pasien

F. RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL dan PERKAWINAN:


Pasien menceritakan dia pernah menikah dengan orang Jepang dan mempunyai seorang
anak. Namun, anaknya dibawa ke Jepang oleh suaminya.
III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Postur, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku, marah, ketakutan, apatis, bingung,
merendahkan, tampak lebih tua/muda dibanding usianya, feminin, maskulin, tanda-tanda
kecemasan- telapak tangan lembab, dahi berkeringat, gelisah, postur tegang, suara tertahan,
mata lebar, perubahan derajat kecemasan selama wawancara atau terkait topik tertentu,
kontak mata (50 persen adalah normal). Seorang perempuan berusia 50 tahun dengan
penampilan fisik sesuai usianya. Kulit sawo matang, berpakaian rapi. Pada saat wawancara,
pasien memakai celana panjang berwarna biru muda, kemeja berwarna coklat dan memakai
kantong plastik di kakinya. Kebersihan diri cukup, karena pasien mengganti pakaiannya.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis

: Compos mentis

Kesadaran Psikiatrik

: Tampak tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk dan tampak nyaman

Selama wawancara : Pasien duduk dan tampak nyaman. Pasien menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh dokter muda dengan baik dan ada kontak mata.

Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dengan dokter muda.

4. Sikap terhadap Pemeriksa


Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara

: Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan diajukan.


Pasien berbicara lancar, spontan tanpa harus ditunggu, suara biasa,
dan bahasa mudah dipahami.

b. Gangguan Berbicara

: Tidak terdapat gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN ( EMOSI )


1. Suasana Perasaan ( mood)

: Eutimia
6

2. Afek ekspresi afektif


a. Arus

: Cepat

b. Stabilitas

: Stabil

c. Kedalaman

: Dalam

d. Skala Diferensiasi

: Luas

e. Keserasian

: Serasi

f. Pengendalian

: Cukup

g. Ekspresi

: Normal

h. Dramatisasi

: Ada

i. Empati

: Kurang Empati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi

: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum

: Cukup

3. Kecerdasan

: Sesuai dengan tingkat pendidikan

4. Konsentrasi

: Tidak mudah teralih

5. Orientasi
a. Waktu

: Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu

dengan benar).
b. Tempat : Baik (Pasien tahu tempat sekarang dimana ia berada).
c. Orang

: Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

d. Situasi

: Baik.

6. Daya ingat
a. Tingkat

Jangka panjang

: Tidak baik (Pasien tidak dapat mengingat tanggal lahir

dan beberapa peristiwa penting).

Jangka pendek

: Baik (Pasien dapat menyebutkan siapa yang membawanya

ke panti).

Segera

b. Gangguan

: Baik (Pasien dapat mengulang angka yang disebutkan).


: Tidak ada

7. Pikiran abstraktif

: Baik

8. Intelegensi

: Baik

9. Visuospasial

: Baik

10. Kemampuan menulis dan membaca : Baik


11. Bakat kreatif

: Baik

12. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik


E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

Produktivitas

: Flight of idea

Kontinuitas

: Baik

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

Waham

: Ada (waham kebesaran, dan waham rujukan)

Obsesi

: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Gagasan rujukan

: Ada

Gagasan pengaruh

: Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (masih bisa mengontrol emosinya).


G. DAYA NILAI

Daya nilai sosial

: Tidak baik
8

(Saat pasien diberikan petanyaan jika ibu melihat tetangga ibu yang rumahnya
mengalami kebakaran, apakah ibu akan membantu tetangga ibu? dan pasien
menjawab tidak, saya akan membantu).

Uji daya nilai

: Tidak baik

(jika ada orang yang dirampok di depan mata anda sendiri, apakah yang anda
lakukan dengan situasi tersebut? dan jawaban pasien tidak melakukan apapun
dan biarkan saja).

Daya nilai realitas

: Terganggu

H. TILIKAN :Derajat 1 (pasien tidak mengakui dirinya sakit)


I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

4. Nadi

: 70x/menit

5. Frekuensi pernapasan

: 20x/menit

6. Bentuk tubuh

: Kurus

7. Sistem kardiovaskular

: Tidak dilakukan

8. Sistem respiratorius

: Tidak dilakukan

9. Sistem gastro-intestinal

: Tidak dilakukan

10. Sistem musculo-skeletal

: Tidak dilakukan

11. Sistem urogenital

: Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
1.

Saraf cranial (I-XII)

: Fungsi saraf baik, normal, tidak ada keluhan

2.

Gejala rangsang meningeal : Pemeriksaan tidak dilakukan

3.

Mata

: pada kedua mata, gerakan mata normal kesegala


arah, tidak ada kelainan pada kedua kelopak mata, tidak
ada kelainan pada kedua bagian mata

4.

Pupil

: Reflex pupil cahaya langsung dan tidak langsung (+)

5.

Ofthalmoscopy

: Pemeriksaan tidak dilakukan

6.

Motorik

: Gerak motorik normal

7.

Sensibilitas

: sensibilitas (+) pada seluruh bagian kulit

8.

Sistem saraf vegetative

: normal

9.

Fungsi luhur

: respon komunikasi baik, bahasa verbal lancar, mood

sesuai dengan afek , fungsi kognitif menurun.


10. Gangguan khusus

: tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak di lakukan
Pemeriksaan anjuran
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap dan khusus : CD4, HBsAg, anti-HBs, antiHCV, SGOT/SGPT, Ur/Cr
2. CT-SCAN kranial
3. Foto Rongent Pelvic
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang dibawa oleh departemen social, karena tidur dipinggir jalan namun pasien
menyangkal tidur di pinggir jalan tersebut. Menurut pasien, dia mempunyai sebuah rumah di
Citayam, Depok dan mempunyai 100 karung barang. (waham kebesaran). Pasien mengatakan
dia dilapor ke departemen sosial untuk dibawa ke panti oleh pak RT karena merasakan pasien
membuat bisnisnya kacau dan pasien yakin mendengar pembicaraan anak pak rt dan pak rt
untuk menangkap pasien kembali (waham curiga). Setelah itu, pasien ditensi untuk dilihat
apakah pasien menderita hipertensi dan menurut pasien dia ditensi itu adalah akal-akalan pak RT
tersebut (waham curiga). Pasien menceritakan bahwa dia keturunan kerajaan jawa tengah
Yogyakarta (ningrat), bapak pasien merupakan turunan Sultan Hamengkubuwono 7, dan ibu
pasien merupakan turunan Sultan Hamengkubuwono 3 (waham kebesaran). Pasien
menceritakan dia pernah menikah dengan orang Jepang yang merupakan bosnya saat pasien
kerja dulu dan mempunyai seorang anak. Namun, anaknya dibawa ke Jepang oleh suaminya
karena hubungan pernikahan mereka tidak direstui. Pasien juga melanjutkan tingkat pendidikan
ke jenjang perkuliahan pada bidang psikologi di Universitas Indonesia namun setelah itu pindah

10

ke Universitas Pancasila dalam bidang Ekonomi karena pasien beranggapan bisa menjadi dokter
setelah kuliah di fakultas psikologi.

VII. FORMULIR DIAGNOSTIK


Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermaknanya, pasien adalah skizofrenia paranoid
A. Sesuai dengan pembagian aksis dan data- data yang dimiliki, didapatkan hasil bahwa:

pasien tidak memiliki gangguan kesehatan yang menyebabkan gejala gangguan psikiatrik dan
kesadaran pasien baik dan normal (bukan F00- F09 gangguan mental organic)

pasien mendapatkan gejala psikiatrik bukan disebabkan oleh zat- zat psikotropika (bukan F10F19 gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif)

F20 skizofrenia : pasien masuk sesuai dengan kriteria pasien skizofrenia.


kriteria pasien skizofrenia sesuai PPDGJ III adalah:
-

Harus ada satu gejala yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala- gejala
kurang jelas, yaitu
a. Waham kebesaran ( keyakinan atau kepercayaan biasanya bersifat psikotik bahwa
dirinya adalah orang yang sangat kuat dan berkuasa).
b. Waham rujukan ( delusion of reference ) : suatu kepercayaan yang keliru yang
meyakini bahwa tingkah laku orang lain itu pasti akan memfitnah, membahayakan,
atau menjahati dirinya.
c. Waham menetap (adat istiadat setempat, keyakinan yang ada)

Adanya gejala- gejala khas diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau
lebih

Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa
aspek perilaku pribadi, bermanifestasi hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara social.
Pada pasien kami, ditemukan gejala yang jelas yaitu waham kebesaran, waham
rujukanyang terdapat dalam waham paranoid.

Pasien tidak memiliki gangguan suasana perasaan mood dan afek yang berubah- ubah
( bukan gangguan suasana perasaan F30-F39).

11

Pasien tidak memiliki gejala- gejala klinis pada tubuh akibat gangguan stress yang
dialaminya ( bukan gangguan somatoform dan gangguan terkait stress F40- F49)

Pasien tidak memiliki perubahan perilaku (bukan sindrom perilaku F50-F59)

Pasien tidak memiliki perubahan kepribadian pada dirinya ( bukan gangguan perubahan
kepribadian F60- F69).

Pasien tidak memiliki gangguan perkembangan psikologis ( bukan F80-89)

Pasien tidak memiliki gangguan perilaku yang merusak dan emosional selama anak dan
remaja ( bukan gangguan perilaku dan emosional onset kanak-remaja F90- F98)

Pasien tidak memiliki gejala gangguan jiwa yang tidak terdeteksi ( bukan F99).

B. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal seperti bekerja dan


berkomunikasi baik dengan sesama. Hal itu disebabkan karena harus berpindah dan
membawa semua karung-karungnya.

Gejala kejiwaan berupa: waham kebesaran, dan waham rujukan

Aksis II : Pasien termasuk gangguan kepribadian schizoid, adanya gejala berupa waham Gejala
gangguan kepribadian pasien termasuk dalam kriteria gangguan kepribadian schizoid.
Aksis III : normal, tidak ada gangguan kesehatan pada pasien
Aksis IV : pasien memiliki masalah dengan lingkungan sosialnya dimana pasien tidak memiliki
hubungan baik dengan tetangganya yaitu ketua RT, karena pasien mengatakan bahwa pasien
tersebut membuat usaha pak rt tersebut kacau.
Aksis V : gejala pasien ringan karena tidak adanya halusinasi hanya ada waham menetap. Tetapi
sehingga tidak mengganggu aktivitas pasien seperti mandi, makan dan sebagainya.

12

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


1. Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid [gangguan waham, selama 1 bulan, tidak ada
riwayat gangguan mental organic, tidak memiliki riwayat psikotik].
2. Aksis II: Gangguan kepribadian schizoid.
3. Aksis III: Normal
4. Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan social.
5. Aksis V : Gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik.
IX.

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

:dubia ad bonam

Ad Sanasionam

:dubia ad bonam

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: Tidak ada

Psikologik/ psikiatrik: Waham kebesaran, dan waham rujukan

Sosial / keluarga : Tidak memiliki teman dekat

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi : antipsikotik generasi 1 dan generasi 2
Antipsikotik generasi I (dosis haloperidol tablet 2-3 x 5 mg / hari)
Antipsikotik generasi II ( dosis clozapin tablet 1 x 25 mg/hari)
2. Terapi psikososial : mencangkup berbagai metode untuk meningkatkan kemampuan sosial,
kecukupan diri, ketrampilan praktis, dan komunikasi interpersonal pada pasien skizofrenia.
3. Terapi kejang listrik : dapat juga bermanfaat untuk mengontrol dengan cepat beberapa
psikosis akut. Beberapa pasien skizofrenia yang tidak berespon dengan obat- obatan dapat
membaik dengan terapi kejang listrik.

13