Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro
vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah
yang terganggu.
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif
terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di
dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga
meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah :
1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang
menutupi otak.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
menekankan

dinding

arteri

sampai

pecah.

Penyebab

lain

terjadinya stroke

hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
kulit, dan tiroid.

4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding


arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
6. Overdosis narkoba, seperti kokain.
B. Tanda Dan Gejala
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan
sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahanlahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari
visi).
C. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark
disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan
embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau
2

mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui
sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,
maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan
tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi
nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,
diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang
tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu
kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,
kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),
gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral
sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan
kematian jaringan otak.
D. Pathways :

E. Faktor-Faktor Resiko
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
3.
4.
5.
6.

penyakit jantung kongestif)


Kolesterol tinggi
Obesitas
Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar


estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
-

menunjukan adanya tekanan normal


-

tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya


perdarahan

4.
5.
6.
7.

MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.


EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G. Penatalaksaan Medis
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu
dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang
ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke
infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges
(1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk
beristirahat.
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan
penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia
Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan
5

EKG
3. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.
Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.
5. Makan / Minum
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan
tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak
dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan, obesitas.
6. Neurosensori
Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun,
penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan
kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran,
kekakuan muka dan kejang.
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8. Pernafasan
Gejala : merokok
Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,
suara nafas terdengar ronkhi.
9. Keamanan
Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan
regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap
keamanan.
10. Interaksi sosial.
Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi
11. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk
mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu
dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji
status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan

kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah


baring.
I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai
darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan, paralisis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan.
4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit
motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam masuk
Ruang
No. Register
Diagnosa Medis
Tanggal Pengkajian
1. Identitas

: 20 November 2012
: Pkl. 12.00 Wita
: ICU
: 313875
: Stroke Hemoragik + HT Grade II
: 26 November 2012

a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
b. Identitas Penanggung
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Hubungan Dengan Klien

: Tn. MT
: 65 tahun
: Laki-laki
: SD
: Petani
: Islam
: Bugis
: Desa Siwalempu, Kec. Sojol
: Ny. W
: 48 tahun
: Perempuan
: SD
: URT
: Islam
: Bugis
: Desa Siwalempu, Kec. Sojol
: Isteri

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.
b. Riwayat keluhan utama :
Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi
sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak
gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November
2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke
ruang ICU.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu dari klien menderita penyakit yang sama
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
3. Genogram

Keterangan :
: Klien
: Menderita Penyakit Yang sama
: Laki-laki
: Perempuan

: Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :


No.
Keterangan
1.
Persepsi kesehatan
2.
Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan makanan
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari
3.
Pola Istirahat/Tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4.
Pola Kebersihan diri :
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5.
Pola Eliminasi :
- BAB :

Sebelum Sakit
Tidak bisa dikaji

Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji

Baik
3 x sehari
1-2 porsi habis
Tidak ada

Makan dan minum


melalui NGT,
3 x sehari/tiap shift

7-8 gelas/hari
Jarang
Di atas Pkl.22.00
Kadang susah tidur

Bedrest total

2 x sehari
Rajin/tiap mandi
Pakai shampoo
Baik

Dimandikan di
tempat tidur setiap
pagi dan sore

Frekuensi
Warna
Konsistensi
- BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah urine
6.
Pola Aktivitas

7.
8.

9.

10.

2-3 x sehari
Coklat
Lunak
4-5 x sehari
Kuning

Pola Persepsi Diri


(Konsep diri)
Pola Hubungan Peran

Pola Koping-Toleransi
Stress

Pola Nilai Kepercayaan


Spiritual

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit
Kesadaran
Tanda-tanda vital

Terpasang pampers
dan kateter tetap,
Produksi urine ratarata : 500 cc/hari,
warna kuning muda.

Klien tidak suka


berolahraga, hanya
bekerja di kebun

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Klien sangat dekat


dengan isteri dan anakanak
Klien dalam
pandangan keluarga
termasuk pribadi yang
penyabar
Klien rajin shalat 5
waktu

Tidak bisa dikaji

Suka emosional

Tidak dapat
melakukan ibadah

: 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm


: Somnolen
: TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 C,
P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %

a. Kepala dan Rambut


Inspeksi
: Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi
: Tidak teraba adanya hematoma
b. Telinga
Inspeksi
: Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi
: Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi
: Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik
Palpasi
: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi
: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm
Palpasi
: Tidak ada kelainan tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi
: Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret
f. Leher
Inspeksi

: Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada


peningkatan JVP
10

Palpasi
: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi
: Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi
: Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi
: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi
: Terdengar bunyi gurgling
h. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa
Perkusi
: Bunyi tymphani
Auskultasi
: Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi
: Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi
: Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi
: teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
: Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4
Palpasi
: teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas :
5
1
5
1
l. Kulit
Inspeksi
: warna sawo matang
Palpasi
: teraba elastis, turgor baik
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan
- Ureum
- Kreatinin
- K+
- Na+
- Cl

Hasil Pemeriksaan
71 mg/dl
1,28 mg/dl
3,91 g/dl
139,57 g/dl
114.57 g/dl

Nilai Rujukan/Normal
10.0 50.0 mg/dl
L : 0.70 1.20 mg/dl
3,48 5,50 g/dl
135,37 145,00 g/dl
96,00 106,00 g/dl

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan)
Kesan
:
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah
-

masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri


Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri
11

c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
- Bedrest total
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg
- ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
- Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
- GCS : E3 V2 M3
- Dypnea
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
- Terpasang NGT
- Terpasang infus pada kaki kiri
- Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Hemiparese sinistra
- Terpasang kateter tetap
- Conjungtiva anemis
12

TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 38 C
P : 32 x/menit
SPO2 : 81 %
Klien tampak gelisah
Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
Klien tidak ada refleks batuk

C. ANALISA DATA
DATA
DS
D

: : - Bunyi gurgling pada

O
-

DS
D
O

saluran pernapasan
Bedrest total
Klien tampak gelisah
SPO2 : 80%
Tidak ada batuk
Terpasang nasal kanul 2

lpm
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
: : - Bedrest total
- CT-scan : hemoragik
stroke lobus parietalis
kanan, thalamus
kanan dan darah
masuk ke cornu

PENYEBAB
Hemoragik
Defisit motorik

MASALAH
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

Refleks batuk
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

Hemoragik
Ggn fungsi motorik

Hambatan Mobilitas
fisik

Kelemahan anggota gerak


Hemiplegi
Paraplegi
Tetraplegi
13

posterior ventrikel
lateralis kanan dan

Gangguan Mobilitas Fisik

kiri
- Tingkat mobilisasi fisik
pada tingkat 4
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

14

E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU

No.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan sekresi yang
tertahan pada jalan napas.

PERENCANAAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam klien akan memilki
kepatenan jalan napas.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. SPO2 dalam batas
normal 95-100%
3. Klien tampak tenang

1.

Observasi dan
dokumentasikan TTV
setiap 3 jam

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1.

Pkl. 11.30
Mengobservasi dan
mendokumentasikan TTV
setiap 3 jam, hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 38 C
P : 20 x/menit

2.

Mengobservasi ketat dan


mendokumentasikan
SPO2

3.

Melakukan pembersihan
jalan napas dengan
suction bila sekret
menumpuk

2.

Observasi ketat dan


dokumentasikan SPO2

3.

Lakukan pembersihan
jalan napas dengan
suction bila sekret
menumpuk

4.

Pertahankan posisi
semifowler

5.

Ubah posisi klien setiap 2 5.


jam

4.

Mempertahankan posisi
semifowler, kepala lebih
tinggi 15 dari kaki
Mengubah posisi klien
setiap 2 jam sekali

Pkl. 14.00
S:

O :-

TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,8C
P : 22 x/menit
SPO2 : 99%
Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
- Klien tampak lebih tenang
- Posisi tidur sementara
miring ke kiri

- Tidak terdengar bunyi


napas tambahan
SPO2
: 99 %
A:
- Klien tampak tenang
- Lanjutkan suction bila
terdapat penumpukan
lendir
P : - Ubah posisi setelah 2 jam

15

6.Lanjutkan instruksi medis


6.
pada lembar observasi
dan beri tanda bila telah
dilaksanakan :
- Paracetamol 3 x 500
mg
- ISDN (SL) 1 x 1 tablet
- Ranitidine 1 amp/8
jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV

1.
2.

Hambatan mobilitas fisik


berhubungan dengan
penurunan kendali otot
(kerusakan
neuromuskular)

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam klien akan
mempertahankan posisi
optimal dari fungsi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
2. Keluarga mengerti dan
mampu melakukan
mobilisasi klien di tempat
2.
tidur

1.

Kaji tingkat mobilisasi


klien :
0 : mandiri penuh
1 : memerlukan
penggunaan alat
bantu
2 : dengan bantuan dari
orang lain untuk
pertolongan,
pengawasan dan
pengajaran
3 : dengan bantuan orang
lain dan peralatan
4 : Ketergantungan, tidak
ada partisipasi
2.
Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam (miring

Melanjutkan instruksi
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan
Paracetamol 500 mg
ISDN 1 tablet (SL)
Inj.Ranitidine 1
amp/IV
Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV

Pkl. 11.30
Mengkaji tingkat
mobilisasi klien :
Klien berada pada tingkat
4

Mengubah posisi tidur


klien setiap 2 jam sekali

6
- Observasi tanda-tanda
vital

Pkl. 14.00
S : - Keluarga dapat
menjelaskan dan
melakukan tindakan
mobilisasi fisik pada
klien
O :- Tingkat mobilisasi klien
pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke
sebelah kiri
- Rentang pergerakan sendi
masih dalam batas
normal
- Terpasang bantal di bawah
aksilla

16

kiri/kanan)
A:

3.

Bantu klien melakukan 3.


pergerakan sendi (ROM)

Membantu klien
melakukan pergeraakan
sendi (ROM)

4.

Tempatkan bantal di
bawah aksilla

Menempatkan bantal di
bawah aksilla untuk
melakukan abduksi tangan

5.

6.

Berikan HE pada
keluarga tentang caracara melakukan
mobilsasi pada klien

- Tidak ada tanda-tanda


kontraktur

4.

5.

Memberikan HE kepada
keluarga tentang cara-cara
melakukan mobilisasi
pada klien

Lanjutkan therapy sesuai


instruksi tim medis pada 6. Melanjutkan therapy
medis pada lembar
lembar observasi dan
observasi dan memberi
berikan tanda setelah
tanda setelah dilaksanakan
dilaksanakan :
Inj. Piracetam 1 gr/IV
- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV

P:

Keluarga paham dan


mampu melakukan
mobilisasi fisik pada
klien

Kaji tingkat
kemampuan
mobilisasi klien
Ubah posisi setelah 2
jam
Awasi keluarga saat
memberikan tindakan
mobilisasi pada klien
Lanjutkan terapi
sesuai instruksi pada
lembar observasi

17

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Hari/Tanggal
No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 1

: 27 November 2012
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 14.30
1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan
sekret pada jalan napas.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta
mendokumentasikan pada lembar observasi
- TD : 110/70 mmHG
- N : 80 x/menit
- S : 37,8C
- P : 20 x/menit
- SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

Pkl. 15.00
S:

O: -

TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,8C
P : 20 x/menit
SPO2 : 99 %
Tidak ada bunyi napas tambahan
Posisi tidur miring ke kanan

- Tidak terdengar bunyi napas tambahan

A : - SPO2 : 99 %

- Klien tampak tenang


Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)

18

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Hari/Tanggal
No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 2

: 27 November 2012
IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 14.30
1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil :
Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan
mobilisasi pada klien
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan

Pkl. 15.00
S : - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik
pada klien
O : - Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke kanan
A:

Tidak ada tanda-tanda kontraktur

Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)

19

20

DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba
Medika, 2008, Jakarta
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,
2006, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

21