PERSATUAN PERAWAT NASIO (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION (INNA)

DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

KABUPATEN LUWU UTARA
Sekretariat : Jl.Syuhada No.174 Masamba (Kompleks UPTD Puskesmas Masamba)

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap

: Irawati

Tempat dan Tanggal Lahir

:Rompu 13 januari 1986

NIRA PPNI aktif

: .......................................................

No. Registrasi (STR)

: .......................................................

Tgl/Bln/Thn. STR

: 13 januari 2017

AlamatRumah

: Desa sassa kec.baebunta

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 085230738286

Nama dan alamat tempat kerja/praktek: RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA, JLN.SULTAN
HASANUDDIN,KEL.KASIMBONG
...................................................................................................
No. Telp./ Fax tempat kerja

: .......................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No

Komponen

Berkas Pendukung

Pengalaman kerja
mengelola pasien

Pengalaman sebagai
Dosen pembimbing
klinik

Surat Tugas,
Laporan kasus kelolaan
minimal 2 kasus
Surat Tugas,
Absensi Mahasiswa,
Program Bimbingan

Pengalaman sebagai
pengelola pelayanan
keperawatan (kepala
ruangan/ ketua tim
Pengalaman praktik
mandiri keperawatan

2012

2013

Tahun
2014
2015

2016

Surat Tugas sebagai

Karu/Ka.Tim,
Laporan program kerja
Fotokopi STR Lama, SIPP,
Laporan kasus hasil
kunjungan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada
berkas pendukungnya.

C. Data Kegiatan Ilmiah

No

Komponen

Berkas Pendukung
1

Workshop/Lo
kakarya

Salinan Sertifikat
Seminar dan workshop
Kesehatan
Nasionalmeningkatkan
pengetahuan tenaga kesehatan
dalam penanganan
kegawatdaruratan
kardiovaskuler07 februari 2016

Salinan Sertifikat
Seminar dan Workshop
Kesehatan nasional
management urine CATH dan
POST PARTUM haemorage 16
oktober 2016
Salinan Sertifikat
Seminar dan workshop
perawatan luka akut dan kronik
serta SIMK 08 desember 2016

Salinan Sertifikat
Seminar and
Workshoppreventing colorectal
cancer,save the Indonesian
ostomate
Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

5
3

Pelatihan

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

Salinan sertifikat

5
Catatan

2012

2013

Tahun
2014

2015

2016

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No

Komponen
Meneliti
(pengembangan
pelayanan atau
penyelesaian masalah di
pelayanan)
Mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal
1 Jurnal Internasional
2

Berkas Pendukung

2013

Tahun
2014

2015

2016

Surat Tugas,
Manuskrip hasil
penelitian

Surat Tugas,
Jurnal Internasional
Surat Tugas,
Jurnal Nasional

Jurnal Nasional

Buku
1 Menulis buku

Surat Tugas, Buku

Menerjemahkan
buku

Surat Tugas, Buku

Menyunting buku

Surat Tugas, Buku

Presentasi oral

2012

Surat Tugas,

Poster
Procedeen
(internasional)

Catatan:
1. TuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjanganSTR
2. Berilahtandasilang(X)padakolomsetelahdituliskantahunyangsesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya

E. Data kegiatanpengabdianmasyarakat
N
o
1.

Komponen

Berkas Pendukung

Kegiatan sosial
masyarakat,
memberikan
penyuluhan

Surat Tugas

Penanggulangan
bencana

Salinan laporan kegiatan

yang disahkan oleh
penanggungjawab kegiatan
Surat Tugas

Anggota Pokja
Kegiatan
Keprofesian

2012

Pengembangan
Profesi

2013

Tahun
2014

2015

2016

Salinan laporan kegiatan

yang disahkan penanggung
jawab kegiatan
Salinan Surat keputusan
atau surat tugas dari
atasan
Salinan laporan kegiatan
yang disahkan penanggung
jawab kegiatan
Salinan Surat keputusan

Catatan:
KhususuntukSebagaiPengurusPPNIsesuaitingkatannya(DPPPPNI,DPWPPNIProvinsi,DPDPPNIKab/Kota,DPKPPNI,
DPLNPPNI,IkatandanHimpunandalamsatuperiodekepengurusan.
Berkaspendukung:
1.SalinanSuratkeputusansebagaipengurus(dalamsatuperiodekepengurusan)
2.Salinansurattugasmengikutikegiatanrapatkerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/KonggresyangdiselenggarakanolehPPNI
atauBadanKelengkapanPPNI

Mengetahui,
VerifikatorDPDPPNIKab/Kota

(DIANA,S.Kep)
NIRA:73220115418

Pemohon,

(IRAWATI)
NIRA:

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION (INNA)

DEWAN PENGURUS DAERAH (DPD)

KABUPATEN LUWU UTARA
Sekretariat : Jl.Syuhada No.174 Masamba (Kompleks UPTD Puskesmas Masamba)

CEKLIS VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

BUKTI
ADA
TIDAK

Komponen
Identitas (Nama,Tempat tanggal lahir ) / fotocopy KTP
Fotocopy NIRA / Kartu Anggota PPNI
Tanda Bukti Pelunasan Iuran Anggota
Memiliki STR yang lama
Memiliki Sertifikat kompetensi dan sertifikat Profesi
Memiliki Surat Keterangan sehat fisik dan Mental
Membuat pernyataan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan Etika Profesi
Surat Keterangan lama Bekerja
Data Kegiatan Praktik Profesional
Data Kegiatan Ilmiah
Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Data Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Makassar,.... .........................20
Verifikator PPNI Propinsi
Kab/Kota

(________ ______________ ____)

NIRA:

Verifikator PPNI

(_________________________)

NIRA:

NAL INDONESIA