Raport de caz

Strategii clinice pentru reabilitarea orala totala a unui pacient cu boala Parkinson si
control neuromuscular scazut

Medicul stomatolog are un rol important n ngrijirea sntii geriatrice pentru populaia
n vrst tot mai mare care prezinta tulburri fizice i neurologice asociate . Boala Parkinson este
boala progresiva neurologice cu tremur de repaus , bradikinezie , akinezie , i instabilitate
postural . Componentele psihologice ale bolii includ: depresia , anxietatea , i deficiena
cognitiv . Igien oral deficitar , susceptibilitatea crescut pentru carii dentare i boli
parodontale i predispun la pierderea unitatilor odonto-parodontale de la o varsta tanara.Numarul
de pacienti cu Parkinson, care vin la clinici dentare pentru protezare totala,este in crestere.
Acest raport de caz reliefeaza paii implicai n reabilitarea pacientilor parkinsonieni care sunt
protezati total. Proteza efectiv va ajuta la atenuarea dizabilitatilor funcionale , estetice i
psihologice ale pacientului .

Introducere

Prevalena bolii Parkinson este n cretere in ultimele decenii, datorit speranei de via,
mai bun n ntreaga lume . Parkinson este a doua cea mai comuna boala neurodegenerativa dup
boala Alzheimer. Acesta este o boala genetica, cu vrsta medie de debut de 57 de ani , i o
uoar predilecie pentru barbate.Aceasta are patru semne cardinale precum, tremur de repaus ,
bradikinezie , akinezie , i instabilitate posturala. Caracteristicile orofaciale ale acestor pacienti
includ, o fata lipsita de expresie din cauza akinezie , tulburari de vorbire , xerostomie , si
disfagie cu salivare necontrolata in colul gurii.Cu toate ca pacientii ce prezinta Parkinson
saliveaza , ei produc de fapt, mai puin saliv dect indica statisticile pentru vrsta lor , crescnd
astfel riscul de formare a cariilor , ceea ce duce la o nevoie crescut de aparate protetice.
Deplasarea pacientului este lenta, cu flexia partii superioare a corpului inainte . Igiena oral este
grav compromis din cauza lipsei de control muscular , depresiei si problemelor cognitive.
Pacienii parkinsonieni sunt predispusi la dezvoltarea patologiilor parodontale , cariilor dentare ,
si pierderea precoce a dintilor ,din cauza igienei precare. Protezele bine fixate contribuie n mod

semnificativ la realizarea alimentaiei i integrarii sociale. Succesul reabilitarii complete depinde

n mare parte de capacitatea pacientului de a controla proteza cu ajutorul musculaturii orale.
Retenia protezei i controlul acesteia sunt compromise din cauza salivei concentrate ,
xerostomiei , i muchiilor rigizi,caracteristici ale pacientilor ce prezinta boala Parkinson .
Componenta psihologica, cum ar fi depresia , problemele cognitive , i apatia pun n pericol
fabricarea i utilizarea protezei totale,cu succes. Medicamentele anticolinergice , uneori utilizate
pentru tremur sau pentru hiperactivitatea vezicii urinare,evidentiaza ca si efecte secundare gura
uscat , care trebuie s fie luata n considerare n planificarea oricarei intervenii orale . Strategia
planului de tratament ar trebui s ia n considerare provocrile att fizice, ct i psihologice
asociate cu aceasta boala . Managementul pacientului trebuie sa cuprinda compasiune i
ngrijire, i ar trebui s includ gestionarea eficient a timpului . Acest raport de caz descrie
strategia si procedura de reabilitare complet a pacientului.

Studiu de caz

Pacient in varsta de 65 de ani, edentat total, de sex masculin,cu boala Parkinson, s-a
prezentat la o clinica de specialitate pentru reabilitare orala prin realizarea unei protezari
totale..El a fost diagnosticat la varsta de 61 de ani cu Parkinson si a urmat tratament cu
Levodopa.Istoricul pacientului cuprinde o interventie chirurgicala asupra unui chist localizat la
nivelul mandibulei de partea dreapta,un urma cu 10 ani. Dup intervenia chirurgical , pacientul
s-a plns de o uoar parestezie a buzei superioare pe partea operata . Pacientul a prezentat un
mers sacadat insotit de flexia inainte a corpului. El a cerut asistena pentru a putea merge si
pentru a se putea aseza in scaunul dentar ceea ce indic un nivel mai sczut al coordonarii
musculare.Discursul pacientului a fost moale , grbit , i monoton.

Examinarea extraoral a demonstrat lipsa expresiei faciale i clipirea lenta . Micarea

mandibular a artat un uor tremur i micarea limitat a buzelor n timpul conversaiei .
Pacientul este fost depresiv si prezinta disfunctie cognitiva . Examinarea intraoral a relevat un
flux salivar redus , cu plaga postchirurgicala, n regiunea celui de -al treilea molar inferior de pe
hemiarcada dreapta . Ambele crestele reziduale maxilare i mandibulare sunt inalte, rotunjite ,
cu bolta palatinal profund i gradul III al jonctiun palatului dur. De asemenea , s-a observant si
o uoara dificultate la nghiire din cauza stadiului iniial al bradikineziei. Examinarea
articulatiei temporomandibulare nu a prezentat patologie semnificativa.S-a realizat un examen
radiologic pentru a exclude reaparitia chistului . Opinia neurologului a fost solicitat cu privire la
aptitudinea i msurile de precauie n timpul tratamentului.Obiectivul a fost reabilitarea
completa a pacientului pentru a mbunti statutul su de nutriie , prin mbuntirea eficientei
masticatorii.Insa, a inclus , de asemenea, si mbuntirea n vorbire i consolidarea statutului su
psihologic . Optiunile de tratament au fost discutate cu pacientul i sotia acestuia.Au fost
explicate avantajele unei proteze sustinute pe implant ; din cauza constrngerilor socioeconomice ale pacientului planului de tratament conventional a fost finalizat . Planul de
tratament a fost explicat pacientului , i a fost obinandu-se consimmntul. Pacientul a fost
sftuit s ia medicamentul ( Levodopa ) cu o or nainte de nceperea tratamentului stomatologic.
Programarile au fost fixate n timpul dimineaa pe durata scurt, de 45 de minute . Pacientul a
fost solicitat sa realizeze golirea vezicii urinare nainte de inceperea tratamentului, pentru a evita
urgente urinare si incontinenta . S-a prezentat o atenie deosebit de a trata pacientul intr-un
mediu linistit ,cu un grad de compasiune, pentru a atenua anxietatea i eventuala fustrare . Soia
pacientului a fost rugata s stea lng pacient pentru a reduce anxietatea i pentru a ajuta n
interpretarea discursului pacientului .De asemenea,aceasta abordarea a fost urmata si pentru a
permite rata de raspuns lent al pacientului n timpul comunicrii . Scaunul stomatologic a fost
nclinat la 45 de grade pentru a facilita nghiirea , cu excepia procedurilor de relaie
intermaxilare . Avnd n vedere c pacientul nu a putut s deschid gura pentru o lung perioad
de timp, amprentarea primar a fost realizat din compus.

S-a dovedit a avea dublu avantaj, de setare rapid i corectarea ulterioar . Tava speciala a
fost fabricat din acrilat autopolimerizabil pentru metoda amprentarii selective cu presiune .

Periferia a fost realizata cu ajutorul compusului de modelare din plastic. Pentru cea de-a doua
amprentare s-a utilizat material de silicon.
Inaltimea vertical de ocluzie a fost stabilita puin mai mic dect n mod normal .
Exerciiile de micare au fost explicate i demonstrate atat pacientului ,cat si sotiei lui.De
asemenea,i s-a cerut s practice la domiciliu micarile mandibulei , nainte de programarea
destinata relatiilor intermaxilare .Pentru inregistrarea relatiilor intermaxilare s-a folosit ceara tip
Alu . Un alt set de blocuri similare de nregistrre, a fost realizat din compusul de modelare din
plastic pentru a nregistra zona neutr . Compusul de o consistenta mai moale a fost plasat n
gura pacientului , el fiind solicitat s efectueze funciile musculare fiziologice cum ar fi suptul ,
nghiirea , i de fonetic . Procedura a fost repetat din cauza activitii musculare slab a
pacientului . Indicele de divizare chit a fost realizat din compus pentru a ghida tehnicianul n
aranjarea dinilor n la nivelul zonei neuter.Dintii au fost montati asfel incat sa se formeze o
ocluzie lingualizata .Verificarea relatiilor si a esteticii s-au realizat cu autorul unei machete cu
dinti.Corectiile ce tin de ocluzie s-au realizat dupa dou ntlniri, eliminandu-se interferenele
ocluzale . Proteza a fost fabricata din material de baza din rasina cu rezistenta sporita la impact .
Recptuirea de linie a fost fcut la nivelul zonei defectului chirurgical corespunztor .
Pacientul a fost sftuit s bea n mod frecvent ap . Dup consultarea cu neurologul su, a fost
recomandat un substitute salivar artificial,precum carboximetilceluloza . Cu toate c proteza era
retentiva n mod adecvat ,s-a prescris un adeziv pe baz de ap ( Fixodent) pentru a spori
ncrederea pacientului . De asemenea ,s-au prescris si tablete de curare a protezelor pentru a
imbunatati igiena acesteia . Au fost subliniate aspectele legate de importanta igienei protezei si
indepartarea ei in timpul somnului.S-au stability intalniri pentru eventualele corectari ale protezei
si evaluarea starii pacientului.

Dezbateri
Departamentul de ngrijire a sntii geriatrice este o parte critica a sistemelor de
sanatate din intreaga lume, din cauza cresterii populatiei in varste.Medicul dentist joaca un rol
important n ngrijirea sntii geriatric si pot contribui semnificativ la restabilirea calitii
vieii acestora O caracteristica a persoanelor in varsta este faptul ca acestia sunt predispusi
tulburarilor neurologice Boala Parkinson este o boala progresiva neurologica care afecteaza
numeroase funcii motorii i nonmotorii . Simptomele motorii ale bolii Parkinson includ tremur
de repaus , micri involuntare , rigiditate feei i membrelor , bradikinezie , i ataksie .

Principalele simptome nonmotorii includ salivare necontrolata , dificulti la nghiire ,

xerostomie , disfuncii ale vezicii urinare , depresie , anxietate , tulburri cognitive i
hipotensiune arterial ortostatic
Aceste simptome complica planurile de tratament stomatologic , executia lui , si
rezultatul final.Aceste dizabilitati trebuie luate n considerare n timpul tratamentului pentru un
prognostic favorabil. Abordarea insotita de compasiune , grija este important pentru pacient in
a depi anxietatea i o mai bun complianta din partea pacientului . Tulburarile cognitive ,
demen , i dificultatile de comunicare ar trebui tratate cu nelegere . Prin urmare, este
recomandat pentru medic sa se introduca la inceputul fiecarei programari. Este cunoscut faptul
ca stresul exacerbeaza tremurul i micarile necontrolate din timpul tratamentului . Zambetul ,
contactul vizual direct , i atingere delicat sunt cunoscute pentru a atenua anxietatea . Prezena
apartinatorului lng pacient este , de asemenea, util pentru increderea acestuia si pentru
interpretarea vorbirii lui.Programarile realizate in cursul diminetii,insa nu foarte devreme sunt
ideale pentru acesti pacienti . Tremurul se manifesta mai puin dimineaa i efectul
medicamentatie este maximum la 60- 90 minute dup consumul su. Comunicarea cu pacientul
este mbuntit prin utilizarea ntrebrilor scurte i permiterea unui timp suficient pentru
pacient s rspund . Comunicarea eficient este important pentru motivarea pacientului in a
accepta rigorile de tratament i utilizarea eficient a viitoarei proteze .Este recomandata
ridicarea lent a scaunului stomatologic in poziie vertical pentru a preveni hipotensiunea
ortostatic. Succesul protezei totale este predominant dependent de controlul neuromuscular al
musculaturii orale . Micarea mandibular este moderat de raspunsul ligamentului parodontal ,
articulaiei temporomandibulare i receptorilor musculari.Pacientii edentati total care prezinta si
Parkinson sunt compromisi grav n acest feedback ; prin urmare, implantul sau un dinte de
sprijin peste proteza sunt avantajoase pentru un mai bun control proprioceptiv i al micarilor
maxilarului . Micarile musculare involuntare , xerostomia , i musculatur rigid compromit
retenia i controlul protezei .In formele severe de boala parkinsoniana este avantajos s se
utilizeze material de amprentare cu prize rapida . Compusul de fuzionare mica a fost utilizat
pentru a forma delimitarile protezei . Acesta ofer o ans de corectare i ajuta pacientul s se

concentreze pe o singur micare musculara o data. Poziia scaunului la 45 de grade in timpul

amprentarii este avantajoas pentru a evita saliva in exces i riscul de sufocare . Din moment
ce pacientul nu a putut efectua micarea mandibular funcional , nu am putut aplica metoda
arcului Gotic pentru a nregistra relaia orizontal . In schimb ,a fost utilizata tehnica bilateral
pentru a ghida mandibular in relaie centrica .S-a analizat zona neutra pentru a spori stabilitatea
protezei i a retentiei si de asemenea, s-a observ c dinii din zona neutr nu interfereaz cu
micarea muscular involuntar n cazul pacientilor cu boala Parkinson.Pentru a acomoda
miscarile mandibulare neregulate la pacienii cu controlul muscular scazut se vor indica dinti
medio-cuspidati.In cazul pacientului prezentat a fost folosita schema de ocluzie lingualizata
datorit avantajului su pentru o eficienta masticatorie mai accentuata , denaturare mai mica , i
deplasarea lateral limitat a protezei . Cercetatorii au raportat c ocluzie lingualizata este
potrivita si in cazul pacientilor cu bruxism.Prin faptul ca dintii inferiori sunt mici se doreste
accentuarea raspunsului mucoasei si muschiului maseter, prin urmare, mbuntirea micarii
mandibulare . Sindromului gurii arse este frecventa la pacientii cu Parkinson din cauza
xerostomiei,fiind agravat de purtarea protezelor dentare . Sorbitul frecvent de ap i
substituientii artificiali de saliv sunt utilizati la astfel de pacieni .Adezivul pentru proteza pe
baza de apa si de asemenea, produsele de igienizare vor ajuta la pastratea unei igiene
corespunzatoare si ii ofera pacientului incredere in a o purta.Tratamentele post protetice sunt
critice pentru o reabilitare de succes.Acestea sunt utile pentru o monitorizare continu ,
evaluarea i corectarea protezei.
Realizarea unei proteze totale,cu redarea functiilor morfo-functionale ,va ajuta pacientul
cu boala Parkinson in atenuarea slabiciunilor intr-o msura semnificativa, atat psihologice ,cat si
fizice.

Concluzii
Un numar semnificativ de pacieni cu boala Parkinson solicita protezare totala pentru
reabilitatea funcionala si estetica.Pe langa abordarea delicata , simpatizand cu pacientul,planul
de tratament ar trebui s includ o strategie pentru a infrange dizabiliti fizice ale acestuia.
Motivarea pacientului, educatia si evaluarile post- tratament sunt critice pentru reusita unui
tratamen protetic total .

Referinte
[1] G. Alves, E. B. Forsaa, K. F. Pedersen, M. D. Gjerstad, and J. P. Larsen, Epidemiology of Parkinsons
disease, Journal of Neurology,vol.255,supplement 5,pp.1832, 2008.

[2] A.H.Friedlander, M.Mahler,K.M.Norman, andR.L.Ettinger, Parkinson disease systemic and oro facial
manifestations, medical and dental management, Journal of the American Dental Association, vol.140,no.6,pp.658
669,2009.
[3] J.Jankovic,Parkinsonsdisease:clinicalfeaturesanddiagnosis, Journal of Neurology,Neurosurgery and
Psychiatry,vol.79,no.4, pp.368376,2008.
[4] J.MeirelesandJ.Massano,Cognitive impairment and dementia in Parkinsons disease: clinical features,
diagnosis, and management,Frontiers in Neurology,vol.3,article88,2012.
[5] S. J. Dirks, E. D. Paunovich, G. T. Terezhalmy, and L. K. Chiodo, The patient with Parkinsons
disease, Quintessence International,vol.34,no.5,pp.379393,2003.
[6] J. Massano and K. P. Bhatia, Clinical approach to Parkinsons disease: features, diagnosis, and
principles of management, Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine,vol.2,no.6,Article IDa008870,2012.
[7] P. Srivanitchapoom, S. Pandey, and M. Hallett, Drooling in Parkinsons disease: a review,
Parkinsonism & Related Disorders,vol.20,no.11,pp.11091118,2014.
[8] C. A. Davie, A review of Parkinsons disease, British Medical Bulletin,vol.86,no.1,pp.109127,2008.
[9] S.L.Debowes,S.L.Tolle,andA.M.Bruhn,Parkinsonsdisease: considerations for dental hygienists,
International Journal of DentalHygiene,vol.11,no.1,pp.1521,2013.
[10] S.GroverandN.L.Rhodus,Dental management of Parkinsons disease,Northwest
Dentistry,vol.90,no.6,pp.1319,2011.
[11] A.DougallandJ.Fiske,Access to special care dentistry,part9. Special care dentistry services for older
people, British Dental Journal,vol.205,no.8,pp.421434,2008.
[12] M.Packer,V.Nikitin,T.Coward,D.M.Davis,andJ.Fiske,The potential benefit s of dental implants on the
oral health quality of life of people with Parkinsonsdisease,Gerodontology, vol. 26, no.1,pp.1118,2009.
[13] F.C.S.Chu,F.L.Deng,A.S.C.Siu,andT.W.Chow,Implant tissue supported,magnet-retained mandibular r
over denture for anedentulous patient with Parkinsonsdisease:aclinicalreport, The Journal of Prosthetic Dentistry,
vol. 91, no. 3, pp. 219222, 2004.
[14] M. E. Kantor, S. I. Silverman, and L. Garfinkel, Centric relation recording techniquesa
comparative investigation, The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 28, no. 6, pp. 593600, 1972.
[15] V.E.BeresinandF.J.Schiesser,Theneutralzoneincomplete dentures,The Journal of
ProstheticDentistry,vol.36,no.4,pp. 356367,1976.
[16] H. E. Clough, J. M. Knodle, S. H. Leeper, M. L. Pudwill, and D. T. Taylor, A comparison of
lingualized occlusion and monoplane occlusion in complete dentures, The Journal of
ProstheticDentistry,vol.50,no.2,pp.176179,1983.
[17] S. Inoue, F. Kawano, K. Nagao, and N. Matsumoto, Anin
vitrostudyoftheinfluenceofocclusalschemeonthepressure distribution of complete denture supporting
tissues,TheInternationalJournal of Prosthodontics,vol.9,no.2,pp.179187,1996.
[18] T. Ohguri, F. Kawano, T. Ichikawa, and N. Matsumoto, Influence of occlusal scheme on the pressure
distribution under a complete denture,The International Journal of Prosthodontics, vol.12,no.4,pp.353358,1999.
[19] A. F. Sutton and J. F. McCord, A randomized clinical trial comparing anatomic, lingualized, and
zero-degree posterior occlusal forms for complete dentures,TheJournalofProsthetic Dentistry,vol.97,no.5,pp.292
298,2007.
[20] M. Inada, T. Yamazaki, O. Shinozuka, G. Sekiguchi, Y. Tamamori, and T. Ohyama, Complete denture
treatments for a cerebral palsy patient by using a treatment denture. A case report, Journal of Medical and Dental
Sciences, vol. 49, no. 4, pp.171177,2002.
[21] T.J.Clifford, M.J.Warsi, C.A.Burnett andP.J.Lamey,
BurningmouthinParkinsonsdiseasesufferers,Gerodontology,vol. 15,no.2,pp.7378,1998.
[22] T.Stober,D.Danner,F.Lehmann,A.C.Seche,P.Rammelsberg, andA.J.Hassel,Association between
patient satisfaction with complete dentures and oral health-related quality of life: two year longitudinal assessment,
Clinical Oral Investigations, vol. 16,no.1,pp.313318,2012.

Student:
Pintilie Cezara Teodora
Grupa 9, Seria A, anul IV
Facultatea de Medicina Dentara Iasi