Anda di halaman 1dari 9
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 198201092008012013
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 198201092008012013

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015 I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 198201092008012013 GELAR
I. DATA UTAMA Kolom Perbaikan NIP BARU 198201092008012013 GELAR DEPAN NAMA SUSAN AYUNINGTYAS (tidak disingkat
I. DATA UTAMA
Kolom
Perbaikan
NIP BARU
198201092008012013
GELAR DEPAN
NAMA
SUSAN AYUNINGTYAS
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
GELAR BELAKANG
A.Md.Keb
TEMPAT LAHIR
TANGGAMUS
TANGGAL LAHIR
09-01-1982
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
AGAMA
Islam
JENIS KELAMIN
Wanita
TMT CPNS
01-01-2008
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT PNS
01-01-2009
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
II/d / 01-10-2013
Diploma III/Sarjana Muda
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS
2003
KEDUDUKAN HUKUM
Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
ALAMAT
null
NIK
KARPEG
P.279269
NPWP
Nomor Telepon/ HP
II. DATA POSISI DAN JABATAN   Kolom   Perbaikan INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Tanggamus

II. DATA POSISI DAN JABATAN

 

Kolom

 

Perbaikan

INSTANSI INDUK

Pemerintah Kab. Tanggamus

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Tanggamus

LOKASI KERJA

TANGGAMUS

   
LOKASI KERJA TANGGAMUS    

SATUAN KERJA

Pemerintah Kab. Tanggamus

 
SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Tanggamus  

UNIT KERJA

UPT PUSKESMAS MARGOYOSO (SUMBEREJO) DINAS KESEHATAN

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS MARGOYOSO (SUMBEREJO) DINAS KESEHATAN

JENIS JABATAN TERAKHIR

FUNGSIONAL_TERTENTU Bidan Pelaksana

 

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

01-01-2008

VERIFIKATOR LEVEL 1

JABATAN TMT JABATAN 01-01-2008 VERIFIKATOR LEVEL 1 Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

III. DATA RIWAYAT KELUARGA RIWAYAT SUAMI ISTRI Suami ke- NIP BARU* PNS NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke-

NIP BARU*

PNS

NAMA

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

TANGGAL MENINGGAL

TANGGAL CERAI

NO. BPJS KESEHATAN

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

0

NO. BPJS KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK :

null

KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN
KESEHATAN *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS 0 null KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN
KETERANGAN STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK : - Anak Kandung = AK - 01
KETERANGAN
STATUS ANAK :
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri
= AT
- 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat
= AA
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
Anak dari
NIP BARU*
JENIS
STATUS
STATUS
PENDIDIKAN TERAKHIR
PNS
NAMA
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
NO. BPJS KESEHATAN
ALASAN TIDAK SEKOLAH
*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
KELAMIN
ANAK
PENDIDIKAN ANAK
ANAK/ SEDERAJAT
1

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN NO GOLONGAN AWAL GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK MASA KERJA    

NO

GOLONGAN AWAL

GOLONGAN

NOMOR SK

TANGGAL SK

MASA KERJA

     

JENIS KP

PENGANGKATAN CPNS

TAHUN

BULAN

TMT GOLONGAN

NOMOR BKN

TANGGAL BKN

1

     

II/d

823.3/1249/20/2013

25-08-2013

11

11

01-10-2013

FG-21802000732

30-07-2013

Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)

2

 

X

 

II/c

813/052/11/2008

16-05-2008

6

2

01-01-2008

FF.21802000318

03-09-2010

Reguler

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

 

NO

Pendidikan Awal

         

GELAR

GELAR

Pengangkatan CPNS

PENDIDIKAN*

TANGGAL LULUS

NOMOR IJAZAH

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN

JUDUL PENULISAN ILMIAH

DEPAN

BELAKANG

1

1 D-III KEBIDANAN 26-12-2003         A.Md.Keb

D-III KEBIDANAN

26-12-2003

       

A.Md.Keb

 
               
             
 
               
             

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERANGAN

JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL

= 1

- FUNGSIONAL TERTENTU

= 2

- FUNGSIONAL UMUM

= 4

NO

INSTANSI KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN*

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

TANGGAL SK

NOMOR SK

1

Pemerintah Kab. Tanggamus

UPT PUSKESMAS MARGOYOSO

2

Bidan Pelaksana

01-01-2008

25-08-2013

823.3/1249/20/2013

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL KETERANGAN TIPE
VI.
DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO
NOMOR SERTIFIKAT
TANGGAL
TAHUN
NAMA DIKLAT STRUKTURAL
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI.
DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
= 1
- NON FORMAL
= 2
TIPE
LAMA DIKLAT
NO
JENIS DIKLAT
NAMA DIKLAT
TANGGAL DIKLAT
NO SERTIFIKAT
INSTANSI
INSTITUSI PENYELENGGARA
DIKLAT *
(JAM)
VI. DATA RIWAYAT DOKTER

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN*

*) Centang salah satu

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER*

*) Centang salah satu

RUMAH SAKITsatu NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

PUSKESMASKESEHATAN JENIS DOKTER* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM

POLIKLINIKJENIS DOKTER* *) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER

BALAI*) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN*) Centang salah satu RUMAH SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG

SAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

DOKTER UMUMSAKIT PUSKESMAS POLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH

DOKTER GIGIPOLIKLINIK BALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN

DOKTER SPESIALISBALAI KANTOR KESEHATAN PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN /

BIDANG SPESIALIS

PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN

PELABUHAN DOKTER UMUM DOKTER GIGI DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR STUDI *
JENIS BIDANG
NO
NAMA SEKOLAH INDUK
NAMA SEKOLAH MENGAJAR
MATA PELAJARAN
TMT MENGAJAR
STUDI *
*) Jenis Bidang Studi
1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU

SUDAH BELUM / JAM
SUDAH
BELUM
/ JAM
IX. STAKEHOLDER

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
STAKEHOLDER BPJS KESEHATAN NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YAPESERTA BAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? BELUM   Y A 2a. APAKAH LAYANAN

BELUMBAPERTARUM PNS 1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH? YA   Y A 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

 

Y A YA

2a.

APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

 
 

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

APAKAH ANDA PERNAH

 

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

 

2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

BELUM2. MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

 
 

YA  3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM

3a.

BAGAIMANA

  YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT? ATM

BAIK

3B.

BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?

ATM

 

KONDISI KPE

 

ABSENSI

ANDA?

RUSAK

3.

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE?

HILANG

DEBIT

BELUMKONDISI KPE   ABSENSI ANDA? RUSAK 3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE? HILANG DEBIT IDENTITAS

IDENTITAS