Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS
Nama

Umur

Alamat

No Telepon

Agama

Suku

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Status Perkawinan

Berat Badan

Tinggi Badan

Tekanan Darah

Tahun

Pengetahuan
1. Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan hipertensi/darah tinggi?
a. Tahu
Bisa menyebutkan: tekanan darah diatas normal
b. Tidak tahu
2. Apakah anda tahu apa penyebab dari hipertensi?
a. Tahu
Bisa menyebutkan:
-keturunan
-makan makanan asin
-kurang olahraga -merokok, minum kopi & alkohol
b. Tidak tahu
3. Apakah anda tahu gejala dari hipertensi?
a. Tahu
Bisa menyebutkan:
-sakit kepala
-pusing
-leher tegang
-perasaan lelah
b. Tidak tahu

4. Apakah anda tahu makanan/minuman apa saja yang dapat meningkatkan


tekanan darah?
a. Tahu
Bisa menyebutkan:
-makanan asin
-makanan berlemak
-makanan instan -minuman berkafein
b. Tidak tahu
5. Apakah anda tahu bagaimana cara menurunkan tekanan darah?
a. Tahu
Bisa menyebutkan:
-rutin berolahraga -obat-obatan
-makanan sehat -menjaga berat badan ideal
b. Tidak tahu
Sikap:
No
1.
2.

Pertanyaan
Orangtua saya ada yang mengalami darah tinggi
Saya suka makan makanan asin dan memakannya 3

3.

kali dalam seminggu atau lebih


Saya suka makan makanan berlemak seperti
gorengan, jeroan, daging kambing, telur ayam, daging
sapi dan memakannya 3 kali dalam seminggu atau

4.

lebih
Saya suka makan makanan instan atau olahan seperti
mie instan, nugget, ayam kemasan, ikan kaleng dan

5.
6.

memakannya 3 kali dalam seminggu atau lebih


Saya suka menggunakan penyedap rasa saat memasak
Saya suka makan dengan lauk sayur mayor dan

7.

memakannya 3 kali dalam seminggu atau lebih


Saya suka makan buah-buahan dan memakannya 3

8.

kali dalam seminggu atau lebih


Saya suka minum minuman berkafein seperti kopi
atau the dan meminumnya 3 kali dalam seminggu atau

9.
10.
11.
12.
13.

lebih
Saat ini saya merokok
Anggota keluarga saya ada yang merokok
Saya sering terpapar asap rokok
Saya suka minum minuman beralkohol
Saya terbiasa berolahraga secara rutin 2-3 kali setiap

14.

minggu
Setiap berolahraga saya menghabiskan waktu
sebanyak 30-45 menit

Ya

Tidak

Tindakan
1. Apa yang anda lakukan saat anda atau keluarga anda sakit?
a. Berobat ke puskesmas
b. Membeli obat warung
c. Membeli jamu
d. Tunggu hingga sembuh sendiri
2. Apakah anda rutin berobat ke puskesmas?
a. Ya
- 3 hari sekali
- 1 minggu sekali
- 1 bulan sekali
b. Tidak
3. Apakah anda datang kembali ke balai pengobatan setelah anda merasa keluhan
sudah membaik dan obat yang diberikan sudah habis?
a. Ya
b. Tidak