Anda di halaman 1dari 10

PORTOFOLIO I

KASUS MEDIK
BRONKOPNEUMONIA +
GASTROENTERITIS AKUT +
ANEMIA

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship


oleh :
dr. Grandis Aji Pamungkas

Pembimbing:
dr. Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes
Pendamping :
dr.Boni Lambang Pramana, M.Kes

RSUD KABUPATEN KONAWE SELATAN


PROVINSI SULAWESI TENGGARA
2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama peserta

: dr. Grandis Aji Pamungkas

Dengan judul/topik

: Bronkopneumonia + Gastroenteritis Akut + Anemia

Nama pembimbing

: dr.Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes

Nama pendamping

: dr.Boni Lambang Pramana, M.Kes

Nama wahana

: RSUD Kabupaten Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara

No

Nama Peserta Presentasi

No

dr. Grandis Aji Pamungkas

dr. Dewi Trie Yuliasari

dr. Titi Nur Indrawati

dr. M.Bayumi

dr. Supiyanti

dr. Bram Rangga Jaya

dr. Shintia Devi Arum Sari

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

(dr.Dianti Maya Sari, Sp.A, M.Kes)

BORANG PORTOFOLIO I

Pendamping

(dr.Boni Lambang Pramana, M.Kes)

No. ID dan Nama Peserta : dr.Grandis Aji Pamungkas


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Konawe Selatan
Topik
: Bronkopneumonia + Gastroenteritis Akut + Anemia
Tanggal (kasus)
: 6 Mei 2015
Presentan
: dr.Grandis Aji Pamungkas
Tanggal presentasi : 18 September 2015 Pendamping : dr.Boni L. Pramana, M.Kes
Tempat presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Konawe Selatan
Obyektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak
Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : Bayi usia 7 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan sesak sejak 7 hari
SMRS, batuk sesekali sejak 2 minggu, dahak (+) warna putih, darah (-),
pilek (-). Demam tinggi (+) sepanjang hari. Bayi pucat, malas menyusu dan
kurang aktif. Sejak 3 hari SMRS, bayi mengalami BAB cair 5x/hari,
Tujuan

air>ampas, lendir (+), darah (-), muntah 3x/hari berisi susu yang diminum.
: Menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan sesuai etiologi dan
riwayat penyakit, menurunkan morbiditas serta mencegah komplikasi

penyakit.
Bahan bahasan : Kasus
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Cara membahas : Diskusi
Presentasi dan diskusi E-mail
Pos
Data pasien :
Nama :An.GK
No. Registrasi : 023164
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Bayi usia 7 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan sesak sejak 7 hari SMRS, batuk
sesekali sejak 2 minggu, dahak (+) warna putih, darah (-), pilek (-). Demam tinggi (+)
sepanjang hari. Bayi pucat, malas menyusu dan kurang aktif. Sejak 3 hari SMRS, bayi
mengalami BAB cair 5x/hari, air>ampas, lendir (+), darah (-), muntah 3x/hari berisi
susu yang diminum.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kongenital, asma, kejang, alergi dan penyakit
serupa.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit serupa dengan anak (-), TB (-), ibu memiliki riwayat penyakit asma.
4. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
5. Riwayat Kehamilan & Perinatal :
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara, pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung
menangis, ditolong oleh bidan, BBL 3500 g, penyakit ibu selama hamil (-), selama
hamil, ibu 4x kontrol ke bidan, konsumsi tablet fe (+) pada trimester ke 3.
6. Riwayat Imunisasi :
Pasien telah mendapatkan imunisasi BCG (bulan ke-2), hepatitis B (hari ke-1), polio 4x
(bulan ke-0, 2, 4 & 6), DPT 3x (bulan ke-2, 4 & 6). Kesan : imunisasi lengkap sesuai

usia.
7. Riwayat Asupan Makanan :
Saat ini pasien mengkonsumsi ASI & MPASI.
8. Riwayat Tumbuh Kembang :
Saat ini pasien sudah bisa duduk dan merangkak, mengambil benda, mengucapkan
kata-kata yang belum jelas & menoleh jika dipanggil. Kesan : tumbuh kembang sesuai
usia.
9. Riwayat Sosial Ekonomi & Habituasi Keluarga :

Pasien berasal dari keluarga kurang mampu. Ayah perokok namun tidak pernah
merokok di dekat pasien. Di sekitar rumah pasien banyak terdapat industri kopra,
banyak asap yang masuk ke dalam rumah, pasien tidak memakai masker. Banyak
tetangga yang menderita keluhan serupa (batuk, sesak, demam & diare). Pasien
tidak pernah kontak dengan penderita batuk lama (TB).
Daftar Pustaka :
- Raharjoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI. 2010. hal. 350 -365.
- Sherwood L. Human Physiology. 6th ed.China : Thomson Brooks/Cole; 2007. hal. 451
455.
- Pusponegoro HD, Hadinegoro SRS, Firmanda D, Tridjaja B, Pudjadi AH, Kosim MS,
et. al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
2004. hal. 351 - 354.
- Priyanti ZS, Lulu M, Bernida I, Subroto H, Sembiring H, Rai IBN, et al. Pneumonia
Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2002.
- Behrman, Kliagman: Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Vol2Jakarta 2000.
- Budiarso, Aswita.dkk. Pendidikan Medik Pembatasan DiareBuku Ajar Diare Pegangan
Mahasiswa . Jakarta: Departement Kesehatan R.I PPM & PLP. 1999.
- Depatemen Kesehatan. Diare PadaAnak . Kamis, 31 desember. 2006. www.depkes.go.
id.
- Ganna, Herry. Melinda, Heda. Ilmu Kesehatan Anak Pedoman Diagnosis dan Terapi.
Edisi 3. Bandung : 2005.
- Bakta, Prof. Dr. I. Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
- Bain B.J. 1995. Blood Cells: A Practical Guide, 2nd edn. Oxford: Blackwell Science.
- Irwin JJ, Kirchner JT. Anemia in Children. Am Fam Physician 2001;64:1379-86.
Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui definisi, etiologi & manifestasi klinis penyakit bronkopneumonia,
gastroenteritis & anemia.
2. Menegakan diagnosis bronkopneumonia, gastroenteritis & anemia.
3. Mengetahui tatalaksana bronkopneumonia, gastroenteritis & anemia.
4. Mengetahui pencegahan & komplikasi penyakit bronkopneumonia, gastroenteritis
& anemia.

5. Edukasi kepada pasien tentang penyakit bronkopneumonia, gastroenteritis &

anemia.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif :
Keluhan Utama : Sesak sejak 7 hari SMRS.
RPS
: Bayi usia 7 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan sesak sejak 7
hari SMRS, batuk sesekali sejak 2 minggu, dahak (+) warna putih, darah (-), pilek (-).
Demam tinggi (+) sepanjang hari. Bayi pucat, malas menyusu dan kurang aktif. Sejak 3
hari SMRS, bayi mengalami BAB cair 5x/hari, air>ampas, lendir (+), darah (-), muntah
3x/hari berisi susu yang diminum.
2. Obyektif :
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang, lemah
Tanda-Tanda Vital
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 120 x/menit, reguler, isi & tegangan cukup

Suhu

: 40,6 oC

RR

: 66 x/mnt

BB

: 9,6 kg

PB

: 70 cm

Status gizi

: Normoweight

Status Generalis

Kepala

: Simetris, deformitas, rambut hitam tipis, wajah tampak pucat.

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+),


tidak ada secret, refleks cahaya (+/+).

Telinga

: simetris, tidak ada deformitas, otorhea (-).

Hidung

: simetris, napas cuping hidung (+), terpasang O2 kanul, lendir (-).

Mulut

: Bibir pucat (+), sianosis (-), tampak kering (-).

Leher

: Pembesaran KGB (-).

Thorax

: Simetris, retraksi (+) subcostal.

Cor

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Pulmo

: Bronkoveesikuler (+/+), rhonki nyaring (+/+), wheezing (-/-).

Abdomen

: Datar, turgor baik, tymphani (+), bising usus (+) meningkat.

Ekstremitas

: Akral hangat, palmar tampak pucat (+/+), CRT < 3 detik.

Skor dehidrasi FK Unhas : 11 (ringan-sedang)


Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin
WBC
: 24.000 /l (6.000-12.000)
RBC
: 4,08 juta/L (4,4-5,9)

HB
: 7,3 gr/dl (minimal 11)
HCT
: 22,6 % (33-38)
MCV
: 55,4 fl (80-95)
MCH
: 17,9 pg (27-34)
MCHC
: 31 % (32-36)
PLT
: 505.000/L (150.000-450.000)
GDS
: 110 mg/dl (60-100)
LED
: 33 mm/jam (0-8)
3. Assessment
Bronkopneumoni
Pneumonia adalah inflamasi dari parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan
interstisial. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia
di bawah 5 tahun. Diperkirakan hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, kurang
lebih 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia. Bronkopneumonia
merupakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada anak anak. Sebagian besar
pneumonia disebabkan oleh infeksi mikroorganisme ( virus, bakteri, jamur, parasit ) dan
sebagain kecil disebabkan oleh hal lain, seperti aspirasi makanan dan asam lambung, benda
asing, senyawa hidrokarbon, reaksi hipersensitivitas, dan drug or radiation induced
pneumonitis.

Gambaran klinis bronkopneumoni meliputi gejala umum dan gejala sistem respirasi.
Gejala umum meliputi demam, nyeri kepala, malaise, gelisah, penurunan nafsu makan &
keluhan saluran cerna. Gejala sistem respirasi meliputi batuk (dari kering menjadi
produktif), sesak, & nyeri dada. Pada vital sign dapat ditemukan takikardi, takipneu dan
demam. Pemeriksaan fisik pasien dapat ditemukan pada hidung yaitu pernafasan cuping
hidung, bibir sianosis, inspeksi paru ditemukan retraksi, palpasi menunjukkan vokal
fremitus meningkat pada area infeksi, perkusi pekak atau redup pada area infeksi &
auskultasi didapatkan vesikuler menurun, bronkial, atau ronki nyaring (khas).
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien bronkopneumoni meliputi

darah rutin, C-reactive protein, uji serologis, LED, pemeriksaan mikrobiologis, analisa gas
darah dan rontgen thorax. Diagnosis banding bronkopneumoni meliputi pneumonia lobaris,
bronkiolitis, aspirasi benda asing, TB paru dan atelektasis.
Tatalaksana bronkopneumoni meliputi terapi kausal dan terapi suportif. Terapi kausal
yaitu pemberian antibiotik jika etiologinya adalah infeksi atau menangani sebab lain yang
bukan infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan meliputi golongan beta laktam, sefalosporin
generasi III, aminoglikosida dan makrolid. Terapi suportif meliputi terapi simptomatis,
asupan nutrisi cukup, cairan intravena, oksigen, koreksi gangguan asam-basa dan elektrolit
serta gula darah. Komplikasi yang dapat terjadi pada bronkopneumoni adalah empiema
thorax, perikarditis, pneumothorax, miokarditis dan infeksi ekstrapulmoner.
Gastroenteritis
Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara
berkembang. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Penyebab utama diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan
elektrolit melalui tinjanya.
Diare didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana seseorang BAB-nya (buang air
besar) ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja melembek sampai mencair
dan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya, lazinnya 3 kali atau lebih dalam satu
hari. Diare dikatakan akut jika berlangsung <14 hari, kronis jika >14 hari dan bukan
disebabkan oleh infeksi, persisten jika >14 hari dan disebabkan oleh infeksi. Sedangkan
disentri adalah diare yang disertai darah pada tinja. Diare dapat disebabkan oleh infeksi,
malabsorbsi, faktor makanan dan faktor psikologis. Kuman penyebab diare biasanya
menyebar melalui fecal oral antara lain melalui makanan/minuna yang tercemartinja dan
atau kontak langsung dengan tinja penderita.

Manifestasi klinis yang perlu dicermati pada penderita diare adalah tanda-tanda
dehidrasi. Dengan mengetahui derajat dehidrasi, maka kita bisa menentukan tatalaksana
selanjutnya yang paling tepat terhadap pasien.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien diare adalah feses rutin,
darah rutin, gula darah, elektrolit & kultur tinja. Untuk tatalaksana diare, Kemenkes
menetapkan lima langkah tuntaskan diare, yaitu pemberian oralit, pemberian zinc selama
sepuluh hari, teruskan ASI dan makanan, antibiotik selektif dan edukasi terhadap pasien.
Anemia
Anemia merupakan masalah medik yang sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di
samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang.
Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tetapi merupakan
gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Oleh karena itu, dalam
diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat
ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut.
Secara umum anemia adalah berkurangnya volume sel darah merah yang dapat dilihat
dari menurunnya konsentrasi hemoglobin atau hematokrit di bawah nilai normal sesuai usia
dan jenis kelamin. Keadaan ini mengakibatkan kapasitas pengangkutan oksigen oleh sel
darah merah menurun.

Penyebab dari anemia adalah gangguan produksi sel darah merah, proses hemolisis dan
perdarahan. Berdasarkan gambaran morfologik eritrosit, anemia dibedakan menjadi anemia
mikrositik hipokromik misalnya pada anemia karena penyakit kronik dan defisiensi fe,
anemia normositik normokromik misalnya pada anemia hemolitik dan makrositik misalnya
pada anemia defisiensi B12. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien
anemia diantaranya pemeriksaan MCV, MCHC, besi serum, TIBC, saturasi transferin, besi
sumsum tulang, protoporfirin eritrosit, feritin serum, Hb elektroforesis, retikulosit, apus
sumsum tulang, LED, radiologis, serum cobalamin, serum folat, dll. Kadar Hb <7 g/dl atau
7-10 g/dl dengan hipoksia adalah indikasi untuk dilakukannya transfusi darah. Jenis
transfusi yang bisa digunakan adalah whole blood jika anemianya hipovolemik dan packed
red cell jika anemianya normovolemik. Dosis whole blood adalah 20 ml/kgbb untuk
menaikkan kadar Hb 1g/dl, sedangkan packed red cell adalah 5-10 ml/kgbb untuk
menaikkan kadar Hb 1g/dl.

4. Plan :
Diagnosis :

Bronkopneumonia + gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang + anemia ec


penyakit kronik dd defisiensi.
Pengobatan :

O2 0,5-1 L/menit via nasal kanul


IVFD RL 18 tpm (makrodrips)
Inj. Ampicillin + Sulbactam 500 mg/12 jam/IV
Inj. Gentamycin 25 mg/12 jam/IV
Inj. Paracetamol 100 mg/6 jam/IV (bila suhu >380C)
Inj. Ondancetron 2 mg/8 jam/ IV (bila muntah)
Zinc 20 mg/24 jam/oral
L-Bio 1 sachet/12 jam/oral
Ambroxol syrup 3,7 ml/8 jam/oral
Nebul Combivent : 2x dengan Nacl 0,9%, 2x tanpa Nacl 0,9%
Observasi tiap 6 jam
Rencana transfusi PRC 140 cc, setelah transfusi Inj.
Furosemide 9,6 mg/IV
Konsultasi :
Terapi yang diberikan sudah sesuai dengan instruksi dari dokter spesialis anak di RS.
Edukasi :
Menjelaskan prognosis pasien serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harus ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.