Anda di halaman 1dari 37

Gus Priyono - BKPP Kab.

Bangka

APLIKASI SEDERHANA UNTUK PENYUSUNAN SK


DAN PENILAIANNYA (LENGKAP)
PUSKESMAS WONOKERTO II

M E

Format Isian Data


Pegawai

N U

Petunjuk
Pengisian

Pengukuran Capaian
Kinerja/SKP

Catatan Peril
Pegaw

Aplikasi ini dipersembahkan oleh Puskesmas Wonokerto II Kabupaten Pekalongan

www.puskesmaswonokerto2.blogspot.com
silahkan klik tombol-tombol navigasi tersebut untuk menuju formulir-formulir / informasi yang Anda but

Form Penilaian Prestasi Kerja PNS yang Sedang Tugas


Belajar

www.sasarankerjapegawai.info

Gus Priyono - BKPP Kab. Bangka

ENYUSUNAN SKP
ENGKAP)
RTO II

M E

N U

U T A M A

Formulir Sasaran Kerja


Pegawai
Catatan Perilaku Kerja
Pegawai

o II Kabupaten Pekalongan

spot.com
-formulir / informasi yang Anda butuhkan

Daftar JFT &


Peraturannya

Formulir Penilaian
Prestasi Kerja

S yang Sedang Tugas

www.sasarankerjapegawai.info

PENGETAHUAN DASAR
1 SKP tidak berfungsi Mengganti DP3
2 SKP adalah Sasaran Kerja Pegawai, yaitu rencana kerja dan target
(kontrak kerja) yang akan dicapai oleh seorang PNS dalam satu tahun
Penilaian.
3

Penilaian prestasi kerja PNS adalah suatu proses penilaian secara


sistematis yang dilakukan oleh pejabat penilai terhadap sasaran kerja
pegawai dan perilaku kerja PNS.

Prestasi kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh setiap PNS pada
satuan organisasi sesuai dengan sasaran kerja pegawai dan perilaku
kerja.

Dalam menetapkan SKP, pejabat penilai harus mempertimbangkan


usul bawahan dan waktu penyelesaian beban kerja unit yang
bersangkutan

PETUNJUK PENGISIAN
1 Bagian I Diisi dengan data Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil
2

Bagian II Diisi dengan data Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Bagian III (Kegiatan/Tugas Jabatan) Diisi dengan:


- kegiatan tugas jabatan dan target yang harus dicapai
dalam kurun waktu penilaian yang bersifat nyata dan dapat diukur
(measurable). Setiap kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan
harus didasarkan pada tugas dan fungsi, wewenang' tanggung
jawab, dan uraian tugasnya yang secara umum telah ditetapkan
dalam struktur organisasi dan tata kerja (SoTK)
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon I
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus
mengacu pada rencana strategis dan RKT (Rencana Kinerja
Tahunan) yang dijabarkan sesuai dengan tugas dan fungsi,
wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai
kegiatan dalam SKP pejabat struktural eselon I
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon II
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus
mengacu pada SKP pejabat struktural eselon I dijabarkan
sesuai dengan tugasdan fungsi, wewenang, tanggung
jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP
pejabat struktural eselon II.
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon III
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus
mengacu pada SKP pejabat struktural eselon II dijabarkan
sesuai dengan tugas dan fungsi, wewenang, tanggung
jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP
pejabat struktural eselon III
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon IV
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus
mengacu pada SKP pejabat struktural eselon III dijabarkan
sesuai dengan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP pejabat
struktural eselon IV.
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon V
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus
mengacu pada SKP pejabat struktural eselon IV dijabarkan
sesuai dengan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
uraian tugasnya menjadi SKP pejabat struktural eselon V.
- penyusunan SKP bagi Jabatan Fungsional Umum
Penyusunan SKP pejabat fungsional umum, kegiatan tugas
jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada SKP
pejabat struktural eselon IV atau eselon V dijabarkan sesuai
dengan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan uraian
tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP pejabat fungsional
umum.
- penyusunan SKP bagi PNS Jabatan Fungsional Tertentu (lihat
web Menpan dan RB: www.menpan.go.id) atau tab Daftar JFT
di aplikasi ini
Penyusunan SKP pejabat fungsional tertentu, kegiatan
tugas jabatannya disesuaikan dengan butir-butir kegiatan
berdasarkan
peraturan
perundang-undangan
yang
mengatur tentang jabatan fungsional tertentu. Misalnya,
guru untuk menyusun SKP harus merujuk kepada
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008,
Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN No
03/V/PB/2010 dan No 14 Tahun 2010, Peraturan
Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 tahun 2010;
Jabatan fungsional Dokter Gigi harus merujuk kepada
Kepmenpan No 141 Tahun 2003, dsb. (Sumber Perka BKN
No 1 Tahun 2013
*) Kolom AK (Angka Kredit) diperuntukkan bagi PNS Jabatan
fungsional tertentu.
Kalimat/kata kerja yang menunjukkan kegiatan/tugas
jabatan Manajerial TIDAK dapat DIMASUKKAN dalam SKP;
Kegiatan-kegiatan/tugas yang bersifat manajerial misalnya:
Memimpin Dinas/Badan dst, Membagi tugas kepada
bawahan dst., Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas ....
dst
TARGET
- Adalah jumlah beban kerja yang akan dicapai dalam
pelaksanaan tugas jabatan

PERHATIAN:
Mohon tidak menghilangkan / merubah
formula yang telah disetting dalam cell, sehingga
menyebabkan disfungsi formula/aplikasi ini
Baris/row pada aplikasi dapat ditambah sesuai
kebutuhan, namun formula yang sudah disetting
juga harus diadaptasi dengan cara copy dan paste
baris yang sudah ada
Saran Penggunaan
1. Berdoalah terlebih dahulu sebelum memulai pekerjaan
2. Bacalah Petunjuk Pengisian
3.
3. Isilah
Isilah lebih
lebih dulu
dulu form
form Data
Data Pegawai
Pegawai ->
-> klik
klik tab
tab Data
Data Pegawai
Pegawai
4.
4. Aplikasi
Aplikasi ini
ini sudah
sudah diformat
diformat untuk
untuk kebutuhan
kebutuhan latihan/simulasi
latihan/simulasi
maupun
maupun implementasi
implementasi

Target dalam SKP pada prinsipnya berlaku bagi setiap


pegawai pemegang jabatan struktural maupun fungsional,
dengan ketentuan sebagai berikuit:
1

Bagi pemegang jabatan struktural maupun fungsional


umum dengan sifat tugas/kegiatan yang input atau
bahan kerjanya berasal dari unit organisasi
bersangkutan, maka penetapan target didasarkan pada
r e n c a n a k e r j a tahunan (RKT) yang telah
ditetapkan.

Bagi pemegang jabatan struktural maupun fungsional


umum dengan sifat tugas/kegiatan yang input atau
bahan kerjanya berasal dari output/hasil kerja unit
organisasi lain, maka penetapan target didasarkan
pada a s u m s i , trend, atau rata-rata tahun
sebelumnya.

Bagi pemegang jabatan fungsional tertentu (dokter,


dokter gigi, perawat, bidan, sanitarian, nutrisionis, dll),
URAIAN TUGAS/KEGIATAN penetapan target
berdasarkan pada angka kredit yang dipersyaratkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
mengatur jabatan fungsional tertentu yang
bersangkutan.

Petunjuk lebih lengkap dapat dilihat pada Perka BKN Nomor 1


Tahun 2013 dan Penjelasan PP 46 Tahun 2011

kembali ke halaman Navigasi

bah
sehingga
asi ini

sesuai
disetting
dan paste

egawai
egawai
mulasi
mulasi

klik

NO

INSTANSI PEMBINA

Kementerian Dalam Negeri

2
3

Kementerian Luar Negeri


Kementerian Pertahanan

Kementerian Hukum Dan Ham

Kementerian Keuangan

Kementerian ESDM

Kementerian Perindustrian

Kementerian Perdagangan

Kementerian Pertanian

10

Kementerian Kehutanan

11

Kementerian Perhubungan

12

Kementerian Kelautan dan Perikanan

13

Kementerian Tenaga Kerja

No. Urut

DAFTAR JABATAN FUNG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

14

15

16

INSTANSI PEMBINA

Kementerian Pekerjaan Umum

Kementerian
Kesehatan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

17

Kementerian Sosial

18

Kementerian Agama

No. Urut

NO

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

19

20

INSTANSI PEMBINA

Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

Kementerian Komunikasi dan Informatika

21

Kementerian Lingkungan Hidup

22

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS)

23

Lembaga Administrasi Negara (LAN)

24

Arsip Nasional (ANRI)

25

Badan Kepegawaian Negara (BKN)

26

Perpustakaan Nasional (PERPUSNAS)

27

Badan Pusat Statistik (BPS)

28
29
30

Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)

31

Lembaga Sandi Negara (LEMSANEG)

32
33
34
35

Badan Koodinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)

36

Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)

37
38
39
40
41
42

Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM)

Badan Tenaga Nuklir Nasional (BATAN)


Badan Intelijen Negara (BIN)

Badan Koordinasi Survei dan Pemetaan Nasional (BAKORSURTANAL)


Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP)
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI)

Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika (BMKG)


Kejaksaan Agung
Sekretariat Negara
BPK
LKPP

Keterangan :
P = Instansi Pusat
D = Instansi Daerah

No. Urut

NO

87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

DAFTAR JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU DI INDONESIA


JABATAN FUNGSIONAL

NAMA JABATAN FUNGSIONAL

Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah (P2UPD)


Diplomat
Kataloger
Pemeriksa Merek
Pemeriksa Paten
Perancang Peraturan Perundang - undangan
Penilai Pajak Bumi dan Bangunan
Pemeriksa Bea dan Cukai
Pemeriksa Pajak
Penyuluh Pajak
Pengamat Gunung Api
Penyelidik Bumi
Inspektur Ketenagalistrikan
Inspektur Tambang
Inspektur Minyak dan Gas Bumi
Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan
Penguji Mutu Barang
Penera
Medik Veteriner
Paramedik Veteriner
Pengawas Benih Tanaman
Pengawas Bibit Ternak
Pegawas Mutu Hasil Pertanian
Pengawas Mutu Pakan
Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan
Penyuluh Pertanian
Analis Pasar Hasil Pertanian
Penyuluh Kehutanan
Polisi Kehutanan
Pengendali Ekosistem Hutan
Pengendali Frekuensi Radio
Teknisi Penerbangan
Pengawas Keselamatan Pelayaran
Penguji Kendaraan Bermotor
Pengendali Hama dan Penyakit Ikan
Pengawas Perikanan (penggabungan dgn Pengawas Benih Ikan )
Penyuluh Perikanan
Pengawas Ketenagakerjaan
Instruktur
Mediator Hubungan Industrial
Pengantar Kerja
Penggerak Swadaya Masyarakat

JABATAN FUNGSIONAL

NAMA JABATAN FUNGSIONAL

Teknik Pangairan
Teknik Penyehatan Lingkungan
Teknik Jalan dan Jembatan
Teknik Tata Bangunan dan Perumahan
Penata Ruang
Administrator Kesehatan
Apoteker
Asisten Apoteker
Bidan
Dokter
Dokter Gigi
Epidemiolog Kesehatan
Entomolog Kesehatan
Fisioterapis
Fisikawan Medis
Nutrisionis
Okupasi Terapis
Ortosis Prostesis
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Perawat
Perawat Gigi
Perekam Medis
Pranata Laboratorium Kesehatan
Psikolog Klinis
Radiografer
Refraksionis Optisien
Sanitarian
Teknik Elekromedis
Teknisi Gigi
Terapis Transfusi Darah
Terapis Wicara
Dokter Pendidik Klinis
Pembimbing Kesehatan Kerja
Dosen
Guru
Penilik
Pamong Belajar
Pengawas Sekolah
Pengembangan Teknologi Pembelajaran
Pranata Laboratorium Pendidilkan
Pekerja Sosial
Penyuluh Sosial
Penghulu
Penyuluh Agama

JABATAN FUNGSIONAL

NAMA JABATAN FUNGSIONAL

Pamong Budaya
Adikara siaran
Teknisi Siran
Andalan Siaran
Pranata Hubungan Masyarakat
Pengendali Dampak Lingkungan
Pengawas Lingkungan Hidup
Perencana
Widyaiswara
Analis Kebijakan
Arsiparis
Analis Kepegawaian
Auditor Kepegawaian
Assessor SDM Aparatur
Pustakawan
Statistisi
Pranata Komputer
Pengawas Radiasi
Pranata Nuklir
Agen
Sandiman
Operator Transmisi Sandi
Penyuluh Keluarga Berencana
Surveyor Pemetaan
Auditor
Peneliti
Teknisi Penelitian dan Perekayasaan
Perekayasa
Pengawas Farmasi dan Makanan
Pengamat Meteorologi dan Geofisika
Jaksa
Penerjemah
Pemeriksa
Pengelola Pengadaan Barang/Jasa

L TERTENTU DI INDONESIA

PERMENPAN&RB (Nomor/Tahun)

KET

JABATAN FUNGSIONAL

Nomor 15 Tahun 2009

Baru 2009

Nomor PER/87/M.PAN/8/2005
Nomor PER/07/KEP/M.PAN/5/2007
Nomor 46/KEP/M.PAN/6/2003
Nomor 47/KEP/M.PAN/6/2003
Nomor 41/KEP/M.PAN/12/2000
Nomor 30/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor 18 Tahun 2013

Rev 2013

Nomor 31/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor PER/04/M.PAN/2/2006
Nomor 136/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 01 Tahun 2013

Rev 2013

Nomor 21/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 22/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 23/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 129/KEP/M.PAN/12/2002 jo. KEP/04/M.PAN/ 1/2005
Nomor 131/KEP/M.PAN/12/2002 jo. Kep/05/M.PAN/1/2005
Nomor 128/KEP/M.PAN/12/2002 jo. KEP/03/M.PAN/1/2005
Nomor 52 Tahun 2012
Nomor 53 Tahun 2012

Rev 2012
Rev 2012

Nomor 57/KEP/MK. WASPAN/9/1999 jo KEP/137/M.PAN/9/2004


Nomor 2 TAHUN 2011

Rev 2011

Nomor PER/17/M.PAN/4/2006
Nomor KEP/31/M.PAN/3/2004
Nomor PER/10/M.PAN/05/2008
Nomor PER/02/MENPAN/2/2008
Nomor 06 Tahun 2012

Rev 2008
Rev 2008
Baru 2012

Nomor 130/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 17 TAHUN 2011
Nomor 50 Tahun 2012

Rev 2011
Rev 2012

Nomor KEP/51/M.PAN/4/2004 jo PER/27/M.PAN/5/2006


Nomor KEP/192/M.PAN/11/2004
Nomor KEP/195/M.PAN/12/2004
Nomor 150/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 22 TAHUN 2010
Nomor 1 TAHUN 2011
Nomor PER/19/M.PAN/10/2008
Nomor 19 Tahun 2010

Rev 2010
Rev 2011
Baru 2008
Rev 2010

Nomor 36/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor PER/06/M.PAN/4/2009
Nomor 06/KEP/MK. WASPAN/2/2000
Nomor KEP/58/M.PAN/6/2004

Rev 2009

PERMENPAN&RB (Nomor/Tahun)

KET

JABATAN FUNGSIONAL

Nomor 63/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 66/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 64/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 65/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor PER/10/M.PAN/6/2007
Nomor 42/KEP/M.PAN/12/2000
Nomor 140/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 07/KEP/K.WASPAN/12/1999
Nomor 01/PER/M.PAN/1/2008

Rev 2008

Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 141/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 17/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor 18/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor KEP/04/M.PAN/1/2004
Nomor PER/12/M.PAN/5/2008

Rev 2008

Nomor 23/KEP/M.PAN/4/2001
Nomor PER/123/M.PAN/12/2005
Nomor PER/122/M.PAN/12/2005
Nomor 58/KEP/M.PAN/8/2000
Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001
Nomor 22/KEP/M.PAN/4/2001
Nomor 135/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/08/M.PAN/3/2006
Nomor PER/11/M.PAN/5/2008

Baru 2008

Nomor 133/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/47/M.PAN/4/2005
Nomor 19/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor 41/KEP/M.PAN/4/2003
Nomor PER/05/M.PAN/4/2007
Nomor PER/06/M.PAN/4/2007
Nomor PER/48/M.PAN/4/2005
Nomor PER/17/M.PAN/9/2008
Nomor 13 Tahun 2013
Nomor 17 Tahun 2013
Nomor 16 Tahun 2009
Nomor 14 TAHUN 2010
Nomor 15 TAHUN 2010
Nomor 21 TAHUN 2010
Nomor PER/2/M.PAN/3/2009
Nomor 3 Tahun 2010

Baru 2008
Baru 2013
Rev 2013
Rev 2009
Rev 2010
Rev 2010
Rev 2010
Baru 2009
Baru 2010

Nomor KEP/03/M.PAN/1/2004
Nomor PER/06/M.PAN/5/2008
Nomor PER/62/M.PAN/6/2005
Nomor 54/KEP/MK.WASPAN/9/1999

Baru 2008

PERMENPAN&RB (Nomor/Tahun)

KET

JABATAN FUNGSIONAL

Nomor PER/09/M.PAN/5/2008

Rev 2008

Nomor 130/M.PAN/1989
Nomor 128/M.PAN/1989
Nomor 129/M.PAN/1989
Nomor PER/109/M.PAN/11/2005
Nomor 47/KEP/M.PAN/8/2002
Nomor 39 Tahun 2011

Baru 2011

Nomor 16/KEP/M.PAN/3/2001
Nomor 14 Tahun 2009
Nomor 5 Tahun 2012
Nomor PER/3/M.PAN/3/2009

Rev 2009
Baru 2012
Rev 2009

Nomor PER/36/M.PAN/11/2006.
Nomor 40 Tahun 2012
Nomor 41 Tahun 2012

Baru 2012
Baru 2012

Nomor 132/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 19 Tahun 2013

Rev 2013

Nomor 66/KEP/M.PAN/7/2003
Nomor 46 Tahun 2012

Rev 2012

Nomor 149/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 31/KEP/M.PAN/5/2002
Nomor 76 Tahun 2012
Nomor 133/KEP/M.PAN/11/2003

Rev 2012

Nomor KEP/120/M.PAN/9/2004
Nomor 134/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/220/KEP/M.PAN/6/2006 jo Nomor 51 Tahun 2012

Rev 2012

Nomor KEP/128/M.PAN/9/2004
Nomor 23/KEP/M.PAN/2/2003
Nomor PER/219/M.PAN/6/2008

Rev 2008

Nomor 48/KEP/M.PAN/8/2002
Nomor KEP/18/M.PAN/2/2004
Nomor 18/M.PAN/1989
Nomor PER/124/M.PAN/5/2006
Nomor 17 Tahun 2010 jo Nomor 79 Tahun 2012
Nomor 77 Tahun 2012

Baru 2010
Baru 2012

DATA PEGAWAI YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI
PRESTASI KERJA PNS

1 PNS YANG DINILAI


a. Nama
b. NIP
c. Pangkat/Gol.Ruang
d. Jabatan
e. Unit Kerja
f. Jangka Waktu penilaian
g. Status Pegawai *)
- Nama Perguruan Tinggi

:
:
:
:
:
:
:
:

- Alamat/No.Telp
:
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol.Ruang
:
d. Jabatan
:
e. Unit Kerja
:
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
:
b. NIP
:
c. Pangkat/Gol.Ruang
:
d. Jabatan
:
e. Unit Kerja
:

ARI ANDRIANI, S.Kep


19830319 200801 2 001
Penata muda, III/a
Perawat
Puskesmas Kesesi I
1 Juni s/d 30 September 2014
2
-

Jalan raya Kaibahan - Kesesi Pekl


YA.SUDIYONO
19640801 198612 1 001
Penata, III/c
Ka.Sub Bag.TU
Puskesmas Kesesi I
dr.NOVAN ADI SETIAWAN
19731125 200604 1 011
Penata TK.I , III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kesesi I
Keterangan *):

Jika pegawai tersebut melaksanakan tugas belajar, maka langsung mengisi Format Penilaian PNS Tugas
Belajar, data yang dibutuhkan adalah Laporan Prestasi Akademik / Penilaian dari
Kampus/Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun yang bersangkutan. Pegawai Negeri Sipil yang sedang
melaksanakan tugas belajar dikecualikan dari Kewajiban Menyusun SKP

Selanjutnya Isilah Formulir

: Aplikasi SKP
kembali ke halaman Navigasi

LAI, PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI


PRESTASI KERJA PNS

ARI ANDRIANI, S.Kep


19830319 200801 2 001
Penata muda, III/a
Perawat
Puskesmas Kesesi I
1 Juni s/d 30 September 2014
Tidak Tugas Belajar
-

Jalan raya Kaibahan - Kesesi Pekl


YA.SUDIYONO
19640801 198612 1 001
Penata, III/c
Ka.Sub Bag.TU
Puskesmas Kesesi I

LAI
dr.NOVAN ADI SETIAWAN
19731125 200604 1 011
Penata TK.I , III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kesesi I
Keterangan *):

an tugas belajar, maka langsung mengisi Format Penilaian PNS Tugas


tuhkan adalah Laporan Prestasi Akademik / Penilaian dari
nggi Tahun yang bersangkutan. Pegawai Negeri Sipil yang sedang
s belajar dikecualikan dari Kewajiban Menyusun SKP
Aplikasi SKP
kembali ke halaman Navigasi

SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI
1
2
3
4
5

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
YA.SUDIYONO
19640801 198612 1 001
Penata, III/c
Ka.Sub Bag.TU
Puskesmas Kesesi I

1
2
3
4
5

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

ARI ANDRIANI, S.Kep


19830319 200801 2 001
Penata muda, III/a
Perawat
Puskesmas Kesesi I
TARGET

NO

KUANT/OUTPUT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3

menyusun rencana kerja tahunan puskesmas


membuat POA tahunan dan bulanan
membuat POA lima tahunan
membuat usulan kebutuhan sarpras
pengawasan dan pembinaan pegawai puskesmas
pelaksanaan dan pengembangan yankesmas
koordinasi,evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
pelaksanaan tugas lain dari atasan sesuai tupoksi

KUALITAS/MUTU

WAKTU

Biaya

0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000

00
00
00
00
1 kali
1 kali
1 kali
2 kali
00
00

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0%
0%
0%
0%
100%
100%
100%
100%
0%
0%

0
0
0
0
1
1
1
1
0
0

0
0
0
0
bulan
bulan
bulan
bulan
0
0

Tugas Tambahan
memberikan pelayanan kesh sbg dokter puskesmas
penanggung jawab BOK
Tim persiapan BLUD pusk

0.000
0.000
0.000

1 kali
1 kali
1 kali

1
1
1

100%
100%
100%

1 bulan
1 bulan
1 bulan

Jumlah

0.000
Kesesi, 1 Sept 2014
Pejabat Penilai,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YA.SUDIYONO
NIP 19640801 198612 1 001

ARI ANDRIANI, S.Kep


NIP 19830319 200801 2 001

Catatan:
Khusus bagi PNS Jabatan Fungsional Tertentu (JFT):
Jumlah AK (Angka Kredit) per item uraian kegiatan/tugas adalah hasil perkalian
jumlah target kuantitas/output dengan besaran Angka Kredit yang telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan.
Misalnya seorang PNS JFT dalam satu tahun menargetkan perolehan STTPL/sertifikat pelatihan
sebanyak 1 sertifikat, dan setiap satu STTPL/sertifikat diberikan nilai AK 2, maka besaran angka kredit
dalam kolom AK diisi 2 (1 sertifikat X 2 AK)
Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Sept s/d 30 Sept 2014

1 Nama
2 NIP
TARGET

NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

:
ARI ANDRIANI, S.Kep
:
19830319 200801 2 001
REALISASI
PENGHITUNGAN

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

13

menyusun rencana kerja tahunan puskesmas

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

membuat POA tahunan dan bulanan

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

membuat POA lima tahunan

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

membuat usulan kebutuhan sarpras

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

pengawasan dan pembinaan pegawai puskesmas

0.000

kali

100%

bulan

0.000

kali

100%

bulan

#VALUE!

pelaksanaan dan pengembangan yankesmas

0.000

kali

100%

bulan

0.000

kali

100%

bulan

#VALUE!

koordinasi,evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas

0.000

kali

100%

bulan

0.000

kali

100%

bulan

#VALUE!

pelaksanaan tugas lain dari atasan sesuai tupoksi

0.000

kali

100%

bulan

0.000

kali

50%

bulan

#VALUE!

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

10

0.000

0%

0.000

0%

#DIV/0!

0.000

Jumlah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Tugas Tambahan
memberikan pelayanan kesh sbg dokter puskesmas
penanggung jawab BOK
Tim persiapan BLUD pusk

Kreativitas
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


Kesesi, 30 Sept 2014
Pejabat Penilai,

#DIV/0!

YA.SUDIYONO
NIP: 19640801 198612 1 001

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai

NILAI CAPAIAN
SKP

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
100
100
50
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
100
100
50
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1

84.67
(Baik)

276

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
76
76
76
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

801 198612 1 001

RW<24
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
76
76
76
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

RW>24
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
100
100
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

RB<24
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

RB>24
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
276
276
176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
276
276
176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
276
276
176
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS


Nama

: ARI ANDRIANI, S.Kep

NIP

: 19830319 200801 2 001

No

Tanggal

Uraian

Nama/NIP dan
Paraf Pejabat
Penilai
4

2 Januari 2014 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =


s.d. 31
84.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
Desember
2014
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan

= 80.00 (Baik)

Integritas

= 80.00 (Baik)

Komitmen

= 87.00 (Baik)

Disiplin

= 88.00 (Baik)

Kerjasama

= 88.00 (Baik)

Kepemimpinan

Jumlah

= 423

Nilai Rata-rata

= 84.60

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai

Ka.Sub Bag.TU

YA.SUDIYONO
NIP 19640801 198612 1 001

(Baik)

8612 1 001

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH
KABUPATEN PEKALONGAN
1

Jangka Waktu Penilaian:


2 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

YANG DINILAI
a. Nama

ARI ANDRIANI, S.Kep

b. NIP

19830319 200801 2 001

c. Pangkat/Gol. Ruang

Penata muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan

Perawat

e. Unit Organisasi

Puskesmas Kesesi I

PEJABAT PENILAI
a. Nama

YA.SUDIYONO

b. NIP

19640801 198612 1 001

c. Pangkat/Gol. Ruang

Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

Ka.Sub Bag.TU

e. Unit Organisasi

Puskesmas Kesesi I

ATASAN PEJABAT PENILAI


a. Nama

dr.NOVAN ADI SETIAWAN

b. NIP

19731125 200604 1 011

c. Pangkat/Gol. Ruang

Penata TK.I , III/d

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi

Puskesmas Kesesi I

R A H A S I A
4

Unsur yang Dinilai

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)


b. Perilaku Kerja

84.67 x 60%

50.80

1. Orientasi Pelayanan

80.00

Baik

2. Integritas

80.00

Baik

3. Komitmen

87.00

Baik

4. Disiplin

88.00

Baik

5. Kerjasama

88.00

Baik

6. Kepemimpinan
Jumlah

423.00

Nilai Rata-rata

84.60

Baik

Nilai Perilaku Kerja

84.60

x 40%

33.84
84.64

NILAI PRESTASI KERJA


(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal.

R A H A S I A
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal.

R A H A S I A
8 REKOMENDASI

Untuk peningkatan kemampuan perlu mengikutsertakan diklat teknis, (misalnya: seperti


diklat komputer, kenaikan pangkat, pensiun, kehumasan, sekretaris, dsb.)

Untuk menambah wawasan pengetahuan dalam bidang pekerjaan: perlu dilakukan


rotasi pegawai dsb.

Untuk kebutuhan pengembangan perlu: peningkatan pendidikan (melalui Tugas


Belajar, Izin Belajar, dsb); peningkatan karier (promosi) dsb.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014


PEJABAT PENILAI

YA.SUDIYONO
NIP. 19640801 198612 1 001

10.

DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

ARI ANDRIANI, S.Kep


NIP.

19830319 200801 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.NOVAN ADI SETIAWAN


NIP. 19731125 200604 1 011

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL TUGAS BELAJAR
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
1

PNS YANG DINILAI


a. Nama

ARI ANDRIANI, S.Kep

b. NIP

19830319 200801 2 001

c. Pangkat/Gol. Ruang

Penata muda, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan

Perawat

e. Unit Kerja/Instansi
g. Jangka Waktu Penilaian

Puskesmas Kesesi I

a. Nama Lembaga/Perguruan
Tinggi
b. Alamat/Telp

1 Juni s/d 30 September 2014


0
Jalan raya Kaibahan - Kesesi Pekl

NILAI PRESTASI KERJA/AKADEMIK


Interval Nilai Yang Diberikan

NILAI YANG DIBERIKAN


ANGKA

SEBUTAN*)

a. 91 ke atas

= Amat Baik

- Amat Baik

b. 76 - 90

= Baik

- Baik

c. 61 - 75

= Cukup

d. 51 - 60

= Kurang

- Kurang

e. 50 ke bawah

= Buruk

- Buruk

76

- Cukup

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014


PEJABAT PENILAI

YA.SUDIYONO
NIP 19640801 198612 1 001

10.

DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

ARI ANDRIANI, S.Kep


NIP 19830319 200801 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.NOVAN ADI SETIAWAN


NIP 19640801 198612 1 001

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai