Anda di halaman 1dari 2

POLITEKNIK SEBERANG PERAI

KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

JALAN PERMATANG PAUH


13500 PERMATANG PAUH
PULAU PINANG
MALAYSIA

BORANG RAYUAN
KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR


NAMA
NO.PENDAFTARAN
PELAJAR

NO.KAD PENGENALAN :

SEMESTER

ALAMAT TETAP
NO. TELEFON
BIMBIT
NO.PENDAFTARAN
KENDERAAN

NO. TEL RUMAH


NO.LESEN MEMANDU
SUMBER
BIASISWA/PINJAMAN
HPNM
BLOK KEDIAMAN TERDAHULU
(jika berkenaan)(sertakan kad balik
kampung)

MAKLUMAT KELUARGA
NAMA BAPA
PEKERJAAN BAPA
PENDAPATAN
NAMA IBU
PEKERJAAN IBU
PENDAPATAN
BIL ADIK BERADIK

ANAK KE-

BIL. ADIK BERADIK YANG MASIH BERSEKOLAH

MAKLUMAT SEMASA
ALAMAT SEMASA
(RUMAH YANG DIDUDUKI
SEKARANG)(BAGI YANG
MENYEWA SESI JUN 2016)

NAMA RAKAN-RAKAN SERUMAH


YANG MEMOHON KOLEJ
KEDIAMAN

SILA LEKATKAN
GAMBAR

ALASAN MEMOHON UNTUK TINGGAL DI KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR

Saya mengaku segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya juga berjanji akan mematuhi segala
peraturan kolej yang telah ditetapkan. Sekiranya kegagalan berbuat demikian, saya akur terhadap tindakan
yang akan dikenakan kepada saya.
PERINGATAN: Kegagalan menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan akan menyebabkan
permohonan anda ditolak serta-merta. Borang ini hendaklah diserahkan di Pejabat Kolej Kediaman
Pelajar.

Tandatangan Pelajar

Tarikh :

DOKUMEN SOKONGAN
1. Satu Salinan kad pengenalan pelajar
2. Sekeping gambar berukuran passport.
3. Kad bermalam di luar asrama bagi sesi lepas.
4. Salinan slip gaji/pengesahan pendapatan ibubapa/penjaga oleh Penghulu @ Kumpulan Pengurusan Profesional
5. Salinan sijil kematian bagi kes anak yatim
6. Salinan surat pengesahan / laporan doktor bagi kes masalah kesihatan kritikal.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT KOLEJ KEDIAMAN PELAJAR


Ulasan:
Pengurus KKP/Ketua Felo/AJK Pemilihan

Permohonan ini :Diluluskan

Dipertimbangkan
Tandatangan,Tarikh & Cop
Tidak diluluskan