Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1) PENGERTIAN.
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan
oleh agen infeksius. (Smeltzer, 2001 : 571)
Pneumonia adalah peradangan akut yang biasanya berasal dari suatu infeksi
(Price, 2005 : 804)
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru biasanya berhubungan dengan
pengisian alveoli dengan cairan (Doenges, 1999 : 164)

2) EPIDEMIOLOGI
ISPA masih merupakan masalah kesehatan yang penting karena menyebabkan
kematian bayi dan balita yang cukup tinggi yaitu kira-kira 1 dari 4 kematian yang
terjadi. Setiap anak diperkirakan mengalami 3-6 episode ISPA setiap tahunnya. 40 %
-60 % dari kunjungan diPuskesmas adalah oleh penyakit ISPA. Dari seluruh
kematian yang disebabkan oleh ISPA mencakup 20 % -30 %. Kematian yang terbesar
umumnya adalah karena pneumonia dan pada bayi berumur kurang dari 2 bulan
(4,5).

Hingga saat ini angka mortalitas ISPA yang berat masih sangat tinggi. Kematian
seringkali disebabkan karena penderita datang untuk berobat dalam keadaan berat
dan sering disertai penyulit-penyulit dan kurang gizi (3). Data morbiditas penyakit
pneumonia di Indonesia per tahun berkisar antara 10 -20 % dari populasi balita. Hal
ini didukung oleh data penelitian dilapangan (Kecamatan Kediri, NTB adalah 17,8 %
; Kabupaten Indramayu adalah 9,8 %). Bila kita mengambil angka morbiditas 10 %
pertahun, ini berarti setiap tahun jumlah penderita pneumonia di Indonesia berkisar
2,3 juta .Penderita yang dilaporkan baik dari rumah sakit maupun dari Puskesmas
pada tahun 1991 hanya berjumlah 98.271. Diperkirakan bahwa separuh dari penderita
pneumonia didapat pada kelompok umur 0-6 bulan (6).
(Rasmaliah, 2004 : 1)
Di Indonesia, penyebab yang paling umum dari pneumonia adalah bakteri
Streptococcus pneumoniae. Pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri ini,
biasanya didapatkan suatu gejala tiba-tiba seperti menggigil, demam, dan produksi
dari suatu sputum yang berwarna karat (pekat). Infeksi menyebar ke dalam darah
pada 20%-30% dari kasus, dan jika ini terjadi 20%-30% dari pasien-pasien ini
meninggal dunia.
(Kurniawan, 2009 : 1)
3) PENYEBAB/ FAKTOR PREDISPOSISI
Penyebab paling sering pneumonia yang didapat dari masyarakat dan nosokomial
Lokasi sumber
Masyarakat

Penyebab
Sterptococcus pneumonia
Mycoplasma pneumonia
Haemophilus influenza
Legionella pneumophila
Chamydia pneumonia
Anaerob oral (aspirasi)
Influensa tipe A dan B

Rumah sakit

Adenovirus
Basil usus gram negatif (misal, Escheria coli,
Klebsiella pneumonia)
Peudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus

Anaerob oral (aspirasi)


(Price, 2005 : 806)
Penyebab Pneumonia :
1) Pneumonia bakterial
Penyebab yang paling sering :
-

Streptoccocus pneumonia menyebakan pneumonia streptokokus

Jenis yang lain :


-

staphiloccocus aureus menyebakan pneumonia stapilokokus

Klebsiella pnemoniae menyebabkan pneumonia klebsiella

Pseudomonas aerugilnosa menyebabkan pneumonia pseudomonas

Haemophilus influenzae menyebabkan Haemophilus influenza

2) Pneumonia atipikal
Penyebab paling sering :
- Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma
Jenis lain :
- Legionella pneumophila menyebakan penyakit legionnaires
- Mycoplasma penumoniae menyebabkan pneumonia mikoplasma
- Virus influenza tipe A, B, C menyebakan pneumonia virus
- Penumocyctis carini menyebakan pneumonia pnemosistis carinii (PCP)
- Aspergillus fumigates menyebakan pneumonia fungi
- Cipittaci menyebabkan pneumonia klamidia (pneumonia TWAR)
- Mycobacterium tuberculosis menyebabkan tuberculosis
(Smeltzer, 2001 : 568-570).
3) Pneumonia juga disebabkan oleh terapi radiasi (terapi radisasi untuk kanker
payudara/paru) biasanya 6 minggu atau lebih setelah pengobatan selesai ini
menyebabkan pneumonia radiasi. Bahan kimia biasanya karena mencerna kerosin
atau inhalasi gas menyebabkan pneumonitis kimiawi (Smeltzer, 2001 : 572).
Karena aspirasi/inhalasi (kandungan lambung) terjadi ketika refleks jalan nafas
protektif hilang seperti yang terjadi pada pasien yang tidak sadar akibat obatobatan, alkohol, stroke, henti jantung atau pada keadaan selang nasogastrik tidak

berfungsi yang menyebabkan kandungan lambung mengalir di sekitar selang yang


menyebabkan aspirasi tersembunyi. ( Smeltzer, 2001 :637)
4) PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi
inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan
eksudat, yang menggangggu gerakan difusi oksigen serta karbon dioksida. Sel-sel
darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi
ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang
cukup karena sekresi, edema mukosa dan bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial
bronchi atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar.
Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan
keluar ke sisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya darah, darah
terpirau dari sisi kanan ke sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan
tidak teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial. (Smeltzer,
2002:574).

Gambar 2. Distribusi dari paru meliputi bronkial pneumonia dan lobar pneumonia.
Pada bronkopneumonia (kiri) terjadi konsolidasi pada area yang
berbercak. Pada pneumonia lobar (kanan) konsolidasi terjadi pada
keseluruhan lobus.

Pohon masalah
Jamur

Bakteri

Virus

Masuk ke saluran pernafasan


atas melalui udara dan makanan

Bronkiolus

Alveoli
Terjadi interaksi antara
virus/bakteri dengan Antibodi
Alveoli tidak meradang

Imun bagus
Imun tidak bagus
Reaksi radang pada alveoli

Akumulasi Sekret
Perubahan struktur membrane alveoli
Obstruksi jalan nafas
Atelektasis
Gangguan ventilasi
Gangguan difusi O2 dan CO2
BERSIHAN
BERSIHAN JALAN
JALAN
NAFAS
NAFAS INAFEKTIF
INAFEKTIF

Suplai O2 ke jaringan
berkurang

GG.
GG. PERTUKARAN
PERTUKARAN GAS
GAS

leukosit, makrofag, dan


limfosit memfagosit bakteri
melepaskan
interleukin 1 ke cairan
tubuh (pirogen)

Menuju
Hipotalamus

Hipoksia
jaringan

Bahan baku
untuk
metabolisme
terbatas

Aktivitas
metabolik
menurun

produksi
energi
menurun

Mempengaruhi
Termostat

Metebolisme
anaerob

Meningkatnya As. laktat

Merangsang
reseptor nyeri
(saraf aferen)
Cornu
medula
spinalis

Terganggunya pengaturan
suhu tubuh

Mengaktifasi peningkatan
suhu tubuh

Sel Point

Demam

Saraf eferen

NYERI
NYERI AKUT
AKUT

HIPERTERMI

kelemahan
Bagan 1. Patofisiologi & masalah keperawatan
pada Pneumonia dimodifikasi dari Price, Doeges (
1999), Nanda ( 2005)
INTOLERANSI
AKTIVITAS

5) KLASIFIKASI
Klasifikasi pneumonia berdasarkan inang dan lingkungan
Klasifikasi
Pneumonia komunitas

Inang dan lingkungan


Sporadis atau endemik; muda atau orang

Pneumonia nosokomial
Pneumonia rekurens

tua
Didahului perawatan di RS
Terjadi
berulangkali,

Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada gangguan imun

penyakit paru kronik


Alkoholik, usia tua
Pada pasien transplantasi,

berdasarkan

onkologi,

AIDS
(Sudoyo, 2006: 966)
Pneumonia digolongkan berdasarkan patologi, mikrobiologi, dan klinis
1) Klasifikasi berdasarkan patologi :
- Bronkopneumonia
Corak pneumonia bakteri ini ditandai oleh konsolidasi parenkim paru yang
eksudatif dan berbercak, paling sering disebabkan oleh Stafilokokus,
pneumokokus, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa dan bakteri
koliform. Secara makroskopik, paru menunjukkan fokus konsolidasi dan
supurasi yang tersebar dan menimbul. Gambaran

histologik terdiri atas

eksudat akut (neurofilik) supuratif mengisi ruang dan saluran udara, biasanya
sekitar bronkus dan bronkiolus. Resolusi eksudat biasanya normal, tetapi
organisasi dapat terjadi dan berakibat pembentukan jaringan parut fibrotik
pada beberapa kasus, atau pada penyakit yang agresif mungkin menimbulkan
abses. Corak peradangan yang predominan interstisium terlihat pada infeksi
pediatrik, seperti pada Escheria coli atau streptokokus hemolitik grup B.
- Pneumonia Lobaris
Corak infeksi bakteri akut ini meliputi bagian besar atau seluruh lobus paru.
Kebanyakan pneumonia lobaris disebabkan oleh pneumokokus yang masuk ke
dalam paru melalui saluran udara. Kadang-kadang disebabkan oleh
mikroorganisme lain (Klebsiella pneumonia, stafilokokus, streptokokus,
hemophilus influenzae). Urutan stadium adalah klasik tetapi jarang terlihat
karena terapi antibiotic. Namun berbagai stadium menggambarkan riwayat
pneumonia lobaris tanpa komplikasi :

Kongesti terlihat nyata pada 24 jam pertama.

Hepatisasi merah (konsolidasi) menggambarkan jaringan paru dengan


eksudat akut yang berpadu, mengandung neutropil dan sel darah
merah, memberikan penampakan makroskopik merah, padat, seperti
hati.

Hepatisasi kelabu

menyusul, ketika sel darah merah pecah dan

tertinggal eksudat fibrinosupuratif, memberikan penampakan kelabu


coklat.

Resolusi adalah stadium akhir yang diharapkan, ketika eksudat padat


mengalami degradasi enzimatik dan selular dan pembersihan. Struktur
normal kembali lagi.

(Price, 2005 : 813; Robbins , 1999 : 442)


2) Klasifikasi mikrobiologis berdasarkan organisme penyebab yang diidentifikasi
dengan mikrobiologi
Agen penyebab pneumonia bakteri dibagi menjadi organisme gram-positif
atau gram negatif. Streptococcus pneumonia (pneumokokus) adalah. Satu
organisme gram positif, merupakan penyebab pneumonia bakteri yang paling
sering. Organisme penyebab tidak diidentifikasi pada lebih dari 50%
pneumonia dan kasus-kasus tersebut diobati secara empiris
3) Klasifikasi klinis berdasarkan pada keadaan yang mengelilingi perkembangannya
- Pneumonia yang didapat dari populasi dengan didapat dari rumah. Sakit
(nosokomial).
- Aspirasi.
- Penyakit pada pasien dengan tanggap imun lemah.
(Price, 2005 : 813)
6) GEJALA KLINIS
Pneumonia bakterial/pneumokokus
-

Awitan menggigil

Demam yang timbul dengan cepat (39,50C 40,5 0C ( 1020F-105 0F).

- Nyeri dada yang terasa tertusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk
-

Takipnea ( 25-45 x/menit).

Pernafasan mendengkur, cuping hidung,.

Penggunaan otot-otot bantu aksesori pernafasan.

Pneumonia atipikal.
Beragam dalam gejalanya, tergantung pada organism penyebab. Banyak pasien
mengalami infeksi saluran pernafasan atas (kongesti anasal, sakit tenggorok), dan
awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang menonjol :
-

Sakit kepala.

Demam tingkat rendah.

Nyeri pleuritus.

Mialgia.

Ruam.

Faringitis.

Setelah beberapa hari, sputum mukoid atau mukopurulen dikeluarkan .

Nadi cepat

Gejala lainnya:
-

Pipi berwarna kemerahan.

Warna mata menjadi lebih terang

Bibir serta bidang kuku sianotik.

Berkeringat.

Sputum pirulen, berbusa, bersemu darah sering dihasilkan pada pneumonia


pneumokokus, stafilokokus, Klebsiella, dan streptokokus, Pneumonia
Klebsiella juga mempunyai sputum kental, sputum H. influenza biasanya
berwarna hijau.

(Smeltzer, 2001 : 574-575).


7) PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik difokuskan pada area dada
Inspeksi

: pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi


dada, pipi berwarna kemerahan, warna mata menjadi lebih terang,
bibir serta bidang kuku sianotik.

Palpasi

: taktil fremitus meningkat dengan konsolidasi

Perkusi

: pekak diatas area yang konsolidasi

Auskulatasi

: suara ronki nyaring, suara pernafasan bronchial.

8) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium
-

Darah lengkap: leukositosis umunya menandai adanya infeksi bakteri ;


leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau
pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit orang tua atau
lemah. Leukopeneia menunjukan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada
infeksi kuman Gram negative atau S. aureus pada pasien dengan keganasan
dan gangguan kekebalan.

LED: meningkat.

GDA/ nadi oksimetri: tidak normal mungkin, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada

Elektrolit: natrium dan klorida mungkin rendah.

Bilirubin: mungkin meningkat.

Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah: dapat diambil dengan biopsi jarum,
aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsy pembukaan paru untuk
mengatasi organisme penyebab.
Pemeriksaan serologi misalnya titer virus atau legionella, aglutinin dingin:
membantu dalam membedakan diagnosa organisme khusus.
Pemeriksaan fungsi paru: Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan complain menurun.
Mungkin terjadi perembesan (hipoksemia).
Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka: dapat menyatakan intranuklear
tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV); karakteristik sel raksasa (rubeolla).
Pemeriksan radiologi
-

Sinar X: Mengidentifikasi distribusi structural (mis., lobar, bronchial); dapat


juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococus); infiltrasi
menyebar atau terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate
nodul (lebih sering virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar X dada
mungkin bersih.

( Sudoyo, 2006 : 966; Doenges : 199: 165-166)

Gambar 3. Pemeriksaan sinar X memperlihatkan infiltrasi


9) THERAPY/TINDAKAN PENANGANAN
Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti
ditetapkan hasil pewarnaan Gram. Pinisilin G merupakan antibiotik pilihan untuk
infeksi oleh S. Pneumoniae. Medikasi efektif lainnya termasuk eritromisin,
klindamisin, sefalosporin generasi kedua dan ketiga, pinisilin lainnya dan
trimetoprim sulfametoksazol (Bactrim) Pengobatan untuk pneumonia adalah
Pneumonia
Pneumonia bakterialis
Pneumonia
Pinisilin G IV
streptococcus

Obat

Pinisilin V PO. Terapi antibiotik bergantian, seperti


sefuroksim atau sefalosporin generasi ketiga, eritomosin,
setriakson), eritomisin, klindamisin, pemisilin lain,

Pneumonia

timetoprim-sulfametoksazol(bactrim)
Nafcilin, metisilin, oksasilin, vankomisin

stapilococus

organisme yang resisten terhadap metisilin atau pasien

Pneumonia

yang alergi terhadap penisilin


Gantamisin, tobramisin, sefalosporin, generasi ketiga

klebsiella
Pneumonia

( sefotaksim, seftizoksim, seftriakson)


Piperasilin, tikarsilin dikombinasi dengan gentamisin atau

pseudomonas
Haemophilus

ortobramisin
Amphisilin,

influenza

sefuroksim. Trimethoprim-sulfametaksozal bagi pasien

amoksilin,

augmenti

sefaklor

untuk

atau

yang alergi terhadap pinisilin.


Pneumonia atipikal
Penyakit

Eritromisin, rifampin

legionnaires
Pneumonia

Eritromisin, derivat tetrasiklin ( Doxycycline)

mikoplasma
Pneumonia virus
Pneumonia

Amatadine, rimantadine. Diobati secara simptomatis.


Trimetoprim-sulfametoksazol, dapsone, pentamidin

pnemosistis carinii
(PCP)
Pneumonia fungi

Flusitoasin dengan ampotensin B pada pasien non-

neurotropenik. Ketotanazol, Lobektomi dari bola fungus.


Pneumonia klamidia Doksisklin, eritromisin, klarifomisin, azitromisin
(pneumonia TWAR)
Tuberculosis

Rimfampi, streptomisin, atambutol, isoniazid (INH),

pirazinamid
Terapi oksigen untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 %
berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah
Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat
disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.
Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak
Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia
adalah :
-

Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan


menggunakan masker.

Gagal nafas yang ditandai oleh peningkatan CO2 didapat asidosis, henti
nafas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif

Tirah baring sampai infeksi menunjukan tanda-tanda penyembuhan. Jika pasien


di rawat di rumah sakit, pasien diamati dengan cermat dan secara kontinu sampai
kondisi klinis membaik.
(Smeltzer, 2005 588-571, 575; Sudoyo ; 2006 : 969)
10) DIAGNOSA/KRITERIA DIAGNOSA
Ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang sesuai
dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya, disertai pemeriksaan penunjang.
Diagnosa etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan atau serologi.

Karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat


dilakukanpun kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan, WHO mengajukan
pedoman diagnosis dan tatalaksana yang lebih sederhana.
Berdasarkan pedoman tersebut, pneumonia dibedakan atas :
- Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum,
harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.
- Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis, dan masih sanggup minum,
harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.
- Pneumonia : bila tidak ada retraksi, tetapi nafas cepat, tidak perlu dirawat, cukup
diberi antibiotik oral.
- Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu
dirawat. ( Mansjoer, 2000: 467)
11) KOMPLIKASI
Hipotensi dan syok.
Gagal pernafasan
Atelektasis.
Efusi pleural
Delirium.
Superinfeksi
(Smeltzer, 2005 : 579)

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN


1) PENGKAJIAN
Aktivitas/istirahat
Gejala

: kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda

: letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

Sirkulasi
Gejala

: riwayat adanya/ GJK kronis

Tanda

: Takikardia, kulit kemerahan atau pucat.

Integritas Ego
Gejala

: banyaknya stressor, masalah financial

Makanan/Cairan
Gejala

: kehilangan napsu makan, mual/muntah, riwayat diabetes mellitus.

Tanda

: distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor


buruk, penampilan kakeksia (malnutrisi)

Neurosensori
Gejala

: sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda

: perubahan mental (bingung, somnolen).

Nyeri/Kenyamanan
Gejala

: sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk ; nyeri dada
substernal (influenza), mialgia, artralgia.

Tanda

: melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi yang
sakit untuk membatasi gerakan).

Pernafasan
Gejala

: riwayat adanya ISK kronis, PPOM, merokok sigaret. Takipnea,


dispnea progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori,
pelebaran nasal.

Tanda

: Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen.


Perkusi : pekak diatas area yang konsolidasi,
Fremitus: taktil dan fokal bertahap meningkat dengan konsolidasi
(ronki nyaring, suara pernafasan bronchial.)
Gesekan friksi pleural, bunyi nafas menurun, batuk kering, dan ada
daerah dada yang retraksi (saat inspirasi), warna pucat atau sianosis
bibir/kuku.

Keamanan

Gejala

: riwayat gangguan system imun, misal SLE, AIDS, penggunaa steroid


atau kemoterapi, institusionalisasi, ketidak mampuan umum. Demam
(misal 38,5-39,6 0C)

Tanda

: berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada


paa kasus rubella dan varicella.

(Doenges, 1999 : 164-165)


2) DIAGNOSA
(1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan penurunan suara nafas, suara nafas ronchi, produksi sputum,
sianosis
(2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi ditandai dengan takikardi, kelelahan, dispnea, sianosis.
(3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh diatas rentang normal (misal 38,5-39,6 0C).
(4) Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan takikardia,
melindungi area yang sakit, melaporkan nyeri baik verbal maupun non verbal.
(5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara kebutuhan
dan dan suplai oksigen ditandai laporan verbal kelelahan, dipsnea dan
ketidaknyamanan yang sangat.

3) RENCANA TINDAKAN
(1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan penurunan suara nafas, suara nafas ronchi, produksi sputum,
sianosis
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.x..menit, bersihan
jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil :
-

pasien melaporkan sesak berkurang

pernafasan teratur

ekspandi dinding dada simetris

Batuk efektif

Suara nafas abnormal tidak ada ( ronchi)

sputum berkurang atau tidak ada

frekuensi nafas normal (16-24)x/menit

Intervensi :
Intervensi

Rasuional
1. Mengidentifikasi

Mandiri:
1. Auskultasi suara nafas, perhatikan
bunyi nafas abnormal
2. Monitor

pernafasan, 2. Menentukan intervensi yang tepat


dada,

dan

keteraturan
3. Observasi

pernafasan berhubungan dengan


obstruksi jalan napas

usaha

pengembangan

kelainan

dan

mengidentifikasi

derajat

kelainan pernafasan
produksi

sputum, 3. Merupakan indikasi dari kerusakan

muntahan, atau lidah jatuh ke

jaringan otak

belakang
4. Pantau tanda-tanda vital terutama
frekuensi pernapasan

4. Untuk mengetahui keadaan umum


pasien

5. Berikan posisi semifowler jika tidak


ada kontraindikasi

5. Meningkatkan

paru

optimal

6. Ajarkan klien napas dalam dan


batuk efektif jika dalam keadaan
sadar

6. Batuk

efektif

akan

membantu

dalam pengeluaran secret sehingga


jalan nafas kembali efektif
7. Fisioterapi

7. Berikan klien air putih hangat sesuai


kebutuhan

ekspansi

jika

tidak

ada

kontraindikasi

postural
fibrasi

dada

terdiri

dari

drainase,

perkusi

dan

yang

dapat

membantu

dalam pengeluaran sekret klien


sehingga jalan nafas klien kembali
efektif
8. Untuk meningkatkan rasa nyaman

8. Lakukan fisioterapi dada sesuai


indikasi

pasien dan membantu pengeluaran


sekret
9. Membantu

9. Lakukan suction bila perlu

dalam

pengeluaran

sekret klien sehingga jalan nafas


klien kembali

efektif

secara

mekanik
10.Membantu

membebaskan

jalan

10.

Lakukan

pemasangan

selang

napas

orofaringeal

sesuai indikasi
Kolaborasi
11. Berikan O2 sesuai indikasi
12. Berikan

obat

sesuai

11. Memenuhi kebutuhan O2


indikasi 12. Membantu membebaskan jalan

misalnya bronkodilator, mukolitik,


antibiotik, atau

napas secara kimiawi

steroid

(2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi


ventilasi ditandai dengan takikardi, kelelahan, dispnea, sianosis.
Tuhuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x. diharapkan
pertukaran gas kembali efektif.
Dengan kriteria :
-

Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang

Tidak terjadi sianosis.

Tingkat kesadaran komposmentis.

Nadi teratur.

Hipoksemia tidak ada

TTV stabil

Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg, PO2 : 95-100 mmHg)

Hasil pemeriksaan rongten dalam batas normal

Intervensi :
Intervensi
Mandiri
1.

Mengkaji
kedalaman

Rasional
frekuensi
pernafasan.

dan 1. Berguna dalam evaluasi derajat


Catat

penggunaan otot aksesori, napas

distress pernapasan atau kronisnya


proses penyakit

bibir, ketidak mampuan berbicara /


berbincang
2.

Mengobservasi warna kulit,

2. Sianosis

kuku

menggambarkan

vasokontriksi/respon

tubuh

membran mukosa dan kuku, serta

terhadap demam. Sianosis cuping

mencatat adanya sianosis perifer

hidung, membran mukosa, dan

(kuku)

atau

sianosis

pusat

kulit

(circumoral)

sekitar

mulut

dapat

mengindikasikan

adanya

hipoksemia sistemik
3.
3.

Mengobservasi
memburuk.

kondisi

Mencatat

hipotensi,pucat,

yang
adanya

cyanosis,

Mencegah
mengurangi
untuk

kelelahan
komsumsi

dan

oksigen

memfasilitasi

resolusi

infeksi.

perubahan dalam tingkat kesadaran,


serta dispnea berat dan kelemahan.
4.

Menyiapkan untuk dilakukan

4. Shock dan oedema paru-paru

tindakan keperawatan kritis jika

merupakan penyebab yang sering

diindikasikan

menyebabkan

kematian

memerlukan

intervensi

medis

secepatnya.

Intubasi

dan

ventilasi mekanis dilakukan pada


kondisi

insufisiensi

respirasi

berat.
5.

Berikan posisi semifowler jika

5. Meningkatkan

tidak ada kontraindikasi

ekspansi

paru

optimal

Kolaborasi
6.

Memberikan

terapi

oksigen

6. Pemberian terapi oksigen untuk

sesuai kebutuhan, misalnya: nasal

menjaga PaO2 diatas 60 mmHg,

kanul dan masker.

oksigen yang diberikan sesuai


dengan toleransi dengan pasien

7.

Memonitor

ABGs,

pulse

oximetry

7.

Untuk memantau perubahan


proses

penyakit

dan

memfasilitasi perubahan dalam


terapi oksigen
(3) Hipertermi b/d proses penyakit ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas
rentang normal (misal 38,5-39,6 0C).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x hipertermi
dapat diatasi, dengan kriteria hasil :

Pasien melaporkan panas badannya turun.

Kulit tidak merah.

Suhu dalam rentang normal : 36,5-37,70C.

Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit.

Tekanan darah dalam batas normal : 120-100/90-70 mmHg.

RR dalam batas normal : 16-20x/menit.

Intervensi :
Intervensi

Rasional

Mandiri
1.

Pantau TTV.

1. Untuk mengetahui keadaan umum


pasien

2.

Observasi suhu kulit dan catat


keluhan demam.

3.

Berikan masukan cairan sesuai


kebutuhan perhari, kecuali ada

2. Untuk mengetahui peningkatan


suhu tubuh pasien
3. Untuk menanggulangi terjadinya
syok hipovolemi

kontraindikasi.
4. Berikan kompres air biasa/hangat
Kolaborasi

4. Untuk menurunkan suhu tubuh

5.

5. Untuk menanggulangi terjadinya

Kolaborasi pemberian cairan IV.

syok hipovolemi
6.

Kolaborasi pemberian obat


antipiretik

6. Untuk menurunkan suhu tubuh


yang bekerja langsung di
hipotalamus

4) EVALUASI
(1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
ditandai dengan penurunan suara nafas, suara nafas ronchi, produksi sputum,
sianosis
DS : pasien melaporkan sesak berkurang
DO :
- pernafasan teratur
- ekspandi dinding dada simetris

- batuk efektif
- suara nafas abnormal tidak ada ( ronchi)
- sputum berkurang atau tidak ada
- frekuensi nafas normal (16-24)x/menit
(2) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi ditandai dengan takikardi, kelelahan, dispnea, sianosis.
DS : Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang
DO :
-

Tidak terjadi sianosis.

Tingkat kesadaran komposmentis.

Nadi teratur.

Hipoksemia tidak ada

TTV stabil

Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg, PO2 : 95-100
mmHg)

Hasil pemeriksaan rontgen dalam batas normal

(3) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan peningkatan


suhu tubuh diatas rentang normal (misal 38,5-39,6 0C).
DS : Pasien melaporkan panas badannya turun.
DO :
-

Kulit tidak merah.

Suhu dalam rentang normal : 36,5-37,70C.

Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit.

Tekanan darah dalam batas normal : 120-100/90-70 mmHg.

RR dalam batas normal : 16-20x/menit.


DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth..
Volume 1. Jakarta :ECG.
Mansjoer, Arif.dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2. Jakarta. Media
Aesculaplus.
Price, Sylvia, 2005. Patofisiologi konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2.
Jakarta. EGC

Sudoyo, Aru W.dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid II. Jakarta :
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Falkutas Kedokteran Universitas Indonesia..
Robbins, dkk. 1999. Buku Saku Robbins Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5. Jakarta; EGC
Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed. 3, EGC: Jakarta.
Nanda.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 20052006.Editor : Budi Sentosa.Jakarta:Prima Medika
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC
Sacharin Rosa M. 1993. Prinsip Perawatan Pediatri. Edisi 2. Jakarta: EGC
Suriadi, Yuliani R. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto