Anda di halaman 1dari 8

C.

Contoh Dokumentasi Keperawatan Perioperatif


ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI
RSUD Lawang
Identitas Klien
Nama

No RM

Umur

Tanggal Masuk

JK

Tanggal Pengkajian

Alamat

Tindakan

Status Pernikahan

Operator/Ass

Agama

Anastesi

Pendidikan

Perawat OK

Pekerjaan

Sumber Info

R. Rawat

Keluarga yang bisa


dihubungi

Diagnosa Medis

Status
Keluhan Utama saat MRS

Keluhan saat Pengkajian

PRE OPERASI

Diagnosa
Keadaan Umum

CM
TD

TTV
Pernafasan

Apatis
Samnolen
Nadi

Stupor
Suhu

RR

Spontan

Canula

O2 =

Tenang

Cemas

Tidak Sadar

Informed Concent
Protese (gigi palsu,
cat kuku, kontak)
Perhiasan

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Folly Cateter / drain

Ya

Tidak

Persiapan Kulit/cukur

Ya

Tidak

Huknah, Gliserin, yall

Ya

Tidak

Hasil Laboratorium

Koma

Ya

lpm

Tidak

Waktu :

Persediaan darah

Ya

Tidak

Contoh darah
Hasil Rontgen, USG,
CT-Scan, MRI, Lainlain

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Alergi obat

Ya

Tidak

Obat premedika

Ya

Tidak

Infus

Obat yang diberikan

Pernah dioperasi
Penkes
Marker Area Op

Ya
> 6 Bulan

< 6 Bulan

Dalam
Ya

Batuk

Nafas

Tidak

LatihanMiring
Tidak

Lain-lain

GCS
Respon Membuka Mata

Respon Verbal

Respon Motrik

4 (spontan)

5 (Orientasi penuh)

6 (mengikuti perintah)

3 (diajak bicara)

4 (Bingung)

5 (respon nyeri)

2 (rangsang sakit)

3 (Bicara kacau)

4 (fleksi)

1 (tidak berespon)

2 (menggumam)

3 (fleksi abnormal)

1 (tidak bicara)

2 (ekstensi)
1 (tidak berespon)

INTRA OPERASI
Anestesi

Pembedahan

Jenis anestesi

SAB

Lokal

GA

Posisi Canul

Tangan ka / ki

Arteri Line

Kaki ka / ki

Posisi Operasi

terlentang

Jenis operasi

bersih

Posisi tangan

terlentang

Folly chateter

miring

tengkurap / lithotomi
tengkurap

ya
Nomor

ket

tidak

Betadine
7,5%
Mediana

Betadine
10%

Alkohol

Pemasang
Disinfeksi Kulit
Insisi kulit
Diatermi
Code Diatermi

pranmetial

ya
monopolar
valley lap

Microsil

tidak

bipolar
aspen

martin

erbe

lainnya

Dipasang oleh
Lokasi

Bokong

tungkai

Monitor anestesi

ya

Sebelum

menggelembg
Tidak

Mesin Anestesi

ya

Tidak

Pemeriksaan

Unit pemanas
Torniquet

utuh

ya

bahu

paha

utuh

Sesudah

menggelembg
standbay
standbay

tidak

Ternamed

termoquet

ya

Mulai :
tidak

lengan

paha

Mulai:

ya

tidak

Lokasi :

Jenis :

Irigasi Luka

ya

tidak

Cairan

NaCl

Implant

Tampon

Antibiotik

H2O2

Sebelum Operasi

Diawasi:

RL
Sesudah Operasi

Kassa
Jumlah jarum
Bisturi

Ukuran

ukuran

Roll kassa
Depper
Pemeriksa
Instrumen
Lengkap
Cairan

ya

tidak

Masuk:

Keluar:

Total :

PA

Kultur

Sitologi

Balance
Jaringan
Analisa
Nama Jaringan
Jumlah

POST OPERASI
Masuk RR

Jam :

TTV

TD

Meninggal

Ya

RR

Suhu

Tidak

Sirkulasi

CM
Apatis
Stupor
Koma
Samnolen
tersumbat
Spontan
Nasal
Oral
O2
Merah muda
Sianosis

Turgor kulit

elastis

tidak elastis

Mukosa mulut

Lembab

kering

Ekstremitas

Hangat

Dingin

Posisi

Supine

Keadaan umum
Pernafasan

Fowler

Miring ka / ki

Perdarahan
Folly Chateter
Keadaan Emosi

Ya

Tidak

Warna:

Jumlah:

Tenang

Gelisah

Ruangan
Resep

Penerima
Ya

Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

Kesadaran
Tanda-tanda Vital

TD:

Tinggi Badan
II.
Kepala

Kepala dan Leher

Hidung

Mulut dan
Tenggorokan

Telinga

Leher

Jantung

Thorax dan Dada


Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Paru

T ax:
Berat Badan

Mata

III.

N:

Inspeksi
Palpasi

Perkusi

RR:

Auskultasi
IV.

Payudara dan Ketiak

V.

Punggung dan Tulang Belakang

VI.

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
VII.

Genetalia

Inspeksi
Palpasi
VIII.

Ekstremitas

Atas

Bawah

IX.

Sistem Neurologi

X.
Kulit

Kuku

Kulit dan Kuku

DATA PSIKO SOSIAL SEPIRITUAL


Pola Toleransi-Koping Stres
Pengambilan Keputusan
Masalah utama terkait
perawatan di RS atau
penyakit

Yang biasa dilakukan ketika


mengalami stres
Harapan setelah Menjalani
Perawatan
Perubahan yang dirasa
setelah sakit
Konsep diri
Gambaran diri
Ideal diri
Harga diri
Peran
Identitas diri

Sendiri

dibantu orang lain, sebutkan