Anda di halaman 1dari 5

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SORONG
DENGAN
PUSKESMAS DISTRIK KOKAS

TENTANG

PENYELENGGARAAN PRAKTEK PUSKESMAS BAGI


MAHASISWA PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKFAK
DI PUSKESMAS KOKAS KABUPATEN FAKFAK

KABUPATEN FAKFAK
2012

PERJANJIAN KERJA SAMA


ANTARA
DIREKTUR POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SORONG
Nomor : KS.02.02/1.02/
/2012
DENGAN
PUSKESMAS DISTRIK KOKAS KABUPATEN FAKFAK
Nomor :
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTEK PUSKESMAS BAGI MAHASISWA
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKFAK DI PUSKESMAS KOKAS
KABUPATEN FAKFAK
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Belas Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di Kantor Dinas Kesehatan Fakfak beralamat di Kabupaten Fakfak, kami
pihak-pihak yang mengadakan kesepakatan :
NAMA
NIP
JABATAN
SATUAN KERJA

: Ariani Pongoh, S.ST, M.Kes


: 196601011985032005
: Direktur
: Poltekkes Kemenkes Sorong

beralamat di Kota Sorong dan selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
N AM A
NIP
JABATAN
SATUAN KERJA

: Soraya Uswanas
: 196005131988032001
: Kepala Puskesmas
: Puskemas Distrik Kokas Kabupaten Fakfak

beralamat di Kabupaten Fakfak dan selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA
Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
Politeknik Kesehatan Kemenkes Sorong dan Puskesmas Distrik Kokas Kabupaten
Sorong, menyadari bahwa dalam melaksanakan fungsinya masing-masing mempunyai
persamaan kegiatan dibidang kesehatan, kewajiban menyelenggarakan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan sebaik-baiknya dan saling membutuhkan dalam
usaha mencapai kemajuan dibidang kesehatan.
Politeknik Kesehatan Kemenkes Sorong dan Puskesmas Distrik Kokas
Kabupaten Fakfak berada dalam instansi induk berbeda, dimana mempunyai fungsi
utama, organisasi, kegiatan operasional, dan pengelolaan administrasi. Politeknik

Kesehatan Kemenkes Sorong dan Puskesmas Distrik Kokas Kabupaten Fakfak


berkeyakinan akan adanya keharusan memikul tanggung jawab yang seimbang dalam
kerjasama yang sehat dan serasi.
Menimbang :
1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan dibidang kesehatan,
dipandang perlu mengatur program kerjasama antara Politeknik Kesehatan
Kemenkes Sorong dalam hal ini Program Studi D-III Keperawatan Fakfak dan
Puskesmas Kokas Kabupaten Fakfak.
2. Bahwa dalam rangka mewujudkan kerjasama yang sehat dan serasi perlu ditetapkan
perjanjian kerjasama.
Mengingat :
Kurikulum Pendidikan Politeknik Kesehatan Kemenkes Sorong Tahun 2013 dan
Rencana Srategis Kementerian Kesehatan 2015-2019.
Memperhatikan :
Hasil pembicaraan antara Politeknik Kesehatan Kemenkes Sorong dan Puskesmas
Distrik Kokas Kabupaten Fakfak mengenai kerjasama yang diarahkan kepada
peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja sesuai dengan kedudukan dan fungsi
masing-masing.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kedua belah pihak menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam suatu
surat perjanjian kerja sama pelaksanaan penyelenggaraan praktek dengan ketentuanketentuan dan persyaratan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal di bawah ini :
BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
Maksud dan Tujuan melaksanakan perjanjian kerja sama ini adalah :
1. Menyelenggarakan proses pendidikan Keperawatan secara optimal untuk
mencapai kemampuan kompetensi sebagaimana ditentukan dalam kurikulum.
2. Mengkoordinasikan terselenggaranya kegiatan Praktek Klinik Puskesmas sebagai
bagian dari program kesehatan.
3. Memanfaatkan kegiatan praktek Klinik Puskesmas yang ada tersebut sebagai
bagian dari pelayanan kesehatan.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah :
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan peserta didik dalam proses
praktek Puskesmas guna tercapainya tingkat profesionalisme Tenaga Keperawatan.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Wewenang Dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA
1. Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan Praktek Keperawatan
Klinik kepada PIHAK KEDUA.
2. Mengirim peserta didik sesuai dengan jumlah dan waktu yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak.
3. Mematuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku dilingkungan PIHAK
KEDUA yang berkaitan dengan kegiatan Praktek Keperawatan Klinik baik yang
bersifat teknis maupun administratif.
4. Membayar sewa lahan sebagai dukungan biaya operasional bagi tenaga
pembimbing praktek dan tenaga yang terlibat pada PIHAK KEDUA sesuai aturan
yang berlaku.
5. Menggunakan supervisi dan bimbingan serta memonitor kegiatan praktek
Keperawatan Klinik di Puskesmas .
6. Mengganti setiap kerusakan sebagai akibat kelalaian peserta didik selama
melakukan kegiatan praktek di Puskesmas Distrik Kokas Klasaman di Wilayah
Kabupaten Fakfak.
7. Memberikan evaluasi atau masukan untuk perbaikan sistem pengajaran dan
bimbingan praktek di Puskesmas Distrik Kokas Wilayah Kabupaten Fakfak kepada
PIHAK KEDUA.
8. Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik dari PIHAK KEDUA.
Pasal 4
Wewenang Dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA
1. Mengijinkan dan menyediakan lahan praktek Puskesmas.
2. Menyediakan tenaga Pembimbing/Dosen/Instruktur Klinik (CI) serta penunjukan
lahan didik adalah tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Melaksanakan penilaian terhadap peserta didik tentang kegiatan Praktek di di
Puskesmas Distrik Kokas di Wilayah Kabupaten Fakfak.
BAB IV
KETENTUAN DAN ATURAN PERUBAHAN
Pasal 5
Ketentuan Lain
1. Selama berada di PIHAK KEDUA, peserta didik dan pembimbing PIHAK
PERTAMA harus mentaati peraturan dan prosedur yang berlaku dilingkungan
PIHAK KEDUA.
2. Bilamana terjadi perbuatan yang melanggar peraturan yang menyangkut masalah
perdata dan atau pidana, akan diselesaikan oleh kedua pihak secara :
a. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai sepakat.

b. Apabila tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah, maka akan


diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku.
c. Apabila penyelesaiannya melalui jalur hukum, maka akan diselesaikan di
Pengadilan Negeri atau instansi yang terkait.
Pasal 6
Aturan Perubahan
1. Kedua pihak akan mengadakan evaluasi pelaksanaan kerja sama ini sedikitnya satu
kali dalam satu tahun.
2. Perjanjian kerja sama ini berlaku dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama.
3. Apabila ada perubahan dalam kerja sama ini, kedua pihak akan mengadakan
musyawarah untuk mencapai kesepakatan.
BAB V
PENUTUP
Pasal 7
Penutup
1. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini, akan diatur kemudian
melalui musyawarah untuk mencapai mufakat oleh kedua pihak.
2. Bilamana terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam perjanjian ini kedua pihak
sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk mengadakan perbaikan
bersama.
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani kedua pihak.
PIHAK KEDUA,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Fakfak;

Juni 2015
PIHAK PERTAMA,
Direktur Poltekkes Kemenkes
Sorong;

Soraya Uswanas
NIP. 196005131988032001

Ariani Pongoh, S.ST, M.Kes


NIP 196601011985032005