Anda di halaman 1dari 2

AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Tanggal

____________________________________

Petugas Audit :

Ruangan
Petugas yang diaudit

:
:

____________________________________
Dokter / Perawat / TPK

____________

(tidak menyebut
nama)

No
1.
2.
3.

Pernyataan
Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien
Cuci tangan setelah kontak dengan pasien
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif

4.

(pasang infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka)


Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang

Ya

Tidak

Keterangan

infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka) atau


5.

setelah kontak dengan cairan tubuh pasien


Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar

6.
7.

pasien
Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan
handrub 5x

PROSEDUR :

1. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien.
Masing-masing ruangan terdiri atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
2. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar
dan pada 5 moments of hand hygiene
3. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan

AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN


RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Tanggal

____________________________________

Petugas Audit :

Poliklinik
Petugas yang diaudit

:
:

____________________________________
Dokter / Perawat / TPK

____________

(tidak menyebut
nama)

No

Pernyataan
1. Cuci tangan sebelum kontak dengan pasien

Ya

Tidak

Keterangan

2. Cuci tangan setelah kontak dengan pasien


3. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan invasif
(pasang infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka)
4. Cuci tangan setelah melakukan tindakan invasif (pasang
infus / kateter, memberikan obat iv, rawat luka) atau
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Cuci tangan setelah menyentuh lingkungan sekitar
pasien
6. Cuci tangan sesuai dengan standar 6 langkah
7. Cuci tangan dengan air mengalir setelah menggunakan
handrub 5x

PROSEDUR :

4. Petugas audit memilih petugas yang akan melakukan kontak / tindakan kepada pasien.
Masing-masing ruangan terdiri atas :
- 2 perawat setiap shift
- 1 dokter pada shift pagi dan 1 dokter pada shift malam
- 1 TPK pada shift pagi dan 1 TPK pada shift malam
5. Perhatikan setiap gerakan petugas, apakah sudah melakukan cuci tangan secara benar
dan pada 5 moments of hand hygiene
6. Petugas kesehatan yang diaudit boleh tahu bahwa ia sedang diperhatikan