Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KOTA BEKASI


Jl. Markisa Raya II Taman Wisma Asri teluk Pucung Bekasi Utara
Telp. (021) 8882771, Fax (021) 8882771
FORMULIR DAFTAR ULANG
SISWA KELAS XI DAN XII MAN 1 KOTA BEKASI TAHUN PELAJARAN 2015-2016
SISWA :
1. Nama Lengkap Sesuai STTB
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. No. Induk
5. NISN
6. Nomor Peserta UN SMP/ MTs
7. No. Kartu Keluarga
8. Kelas Asal
9. Kelas
10. Alamat lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Kode Pos ___________ Telp/ HP _____________________

ASAL SEKOLAH
1. SLTP/ MTs
2. Alamat Sekolah

:
:

_________________________________________________
_________________________________________________

ORANG TUA
1. Nama Lengkap (Ayah Kandung)
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan Tertinggi
5. Pekerjaan
6. Alamat Lengkap
7. Penghasilan Rata-Rata/ Bulan
8. Nama Lengkap (Ibu Kandung)
9. Umur
10. Agama
11. Pendidikan Tertinggi
12. Pekerjaan
13. Alamat Lengkap
14. Penghasilan Rata-Rata/ Bulan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

PERSYARATAN DAFTAR ULANG


1. Buku Raport
2. Foto Copy Ijazah (STTB) SMP/ MTs Rangkap 2
3. Foto Copy SKHUN SMP/ MTs Rangkap 2
4. Foto Copy Kartu Keluarga
Petugas Daftar Ulang

______________________________
Catatan :
Data Harus Diisi Dengan Lengkap

SUDAH/ BELUM
SUDAH/ BELUM
SUDAH/ BELUM
SUDAH/ BELUM
Bekasi,

Juni 2015
Siswa

______________________________