PANDUAN PRAKTIKUM

1.PENGKAJIAN LUKA
2.TOPIKAL TERAPI
3.PROSEDUR DEBRIDEMENT
CLINICAL STUDY 1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Petunjuk Penggunaan

FORMAT PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

Petunjuk Umum :
Isilah lembaran rating pada lampiran ini untuk mengkaji status luka setelah
membaca definisi dan metode penggunaan pengkajian yang digambarkan
dibawah ini. Evaluasi dilakukan sekali hari atau jika terjadi perubahan pada
luka. Angka yang dipilih pada tiap item merupakan respon yang ada pada luka
dan masukkan skor pada kolom sesuai tanggal. Nilai tertinggi menunjukkan
keparahan luka. Letakkan skor total pada Status Luka Kontinuum untuk
menentukan perkembangan luka.
1. Nama Klien
: Tuliskan nama klien
2. Umur
: Tuliskan umur klien
3. Jenis kelamin
: Tuliskan sesuai klien
4. Kadar gula darah
: Tuliskan kadar gula darah terakhir diperiksa
5. Lama menderita ulkus diabetikum
: Tuliskan berapa lama menderita ulkus
6. Lama terdiagnosa DM
: Tuliskan berapa lama menderita ulkus
7. Sellulitis
: Centang salah satu sesuai keadaan klien
8. Antibiotik
: Tuliskan jenis antibiotik yang saat ini
digunakan
9. Riwayat merokok
: Centang salah satu sesuai keadaan klien,
tambahkan berapa batang setiap harinya

10. Sensasi
11. Nadi area distal

TIM MSN JK FKUB untuk CS

: Periksa dengan kapas pada area berikut ini

: Centang salah satu sesuai keadaan klien
= Nadi tidak teraba
1 = Nadi sulit didapat dan teraba sangat
lemah
2 = Nadi teraba lemah - sedang
3 = Nadi teraba normal dan mudah didapat
4 = Nadi teraba sangat kuat

12. Grade luka

: Centang salah satu sesuai keadaan klien

2 = Ulser dalam sampai tendon, atau tulang
3 = Ulser dalam dengan abses, osteomelitis dan infeksi

persendian
4 = Gangren lokal kaki depan atau tumit
5 = Gangren pada seluruh kaki

Petunjuk Khusus :
1. Ukuran : Gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan luas luka pada
permukaan luka, dalam centimeter; buat perkalian panjang x lebar.
2. Kedalaman : Tentukan kedalaman, dan ketebalan yang sesuai tampilan
luka, sesuai deskripsi berikut :
1 = ada kerusakan jaringan tetapi kulit utuh
2 = terdapat kawah/ lubang superfisial, abrasi, lepuh atau dangkal. Bisa juga
adanya peningkatan permukaan kulit (misalnya hiperplasia).
3 = kawah dalam dengan atau tidak adanya terowongan
4 = visualisasi lapisan jaringan bukan karena nekrosis
5 = tampak jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi
3. Tepi luka : gunakan petunjuk dibawah ini
Kabur, tidak jelas = tidak jelas menggambarkan tepi luka
Dempet
= menyatu dengan dasar luka, tidak terdapat sisi luka;
datar
Batas tegas
= batas luka jelas; dasar luka lebih dalam dari tepi luka
Berlekuk, menebal = lembut sampai fleksibel saat disentuh
Hiperkeratosis
= terbentuknya jaringan seperti kalus di sekitar luka &
tepi luka
Fibrotik, parut
= keras, kaku saat disentuh
4. Terowongan : Kaji dengan menggunakan kapas aplikator sampai ke dalam
luka; lakukan tanpa tekanan; angkat kapas aplikator sehingga dapat
dirasakan pada permukaan kulit; tandai permukaan dengan pena; ukur
jarak dari tanda pena sampai tepi luka. Lakukan di sekeliling luka. Lalu
gunakan metrik transparan dengan konsentris memutar yang terbagi dalam
4 kuadran lingkaran (25 % tiap kuadran) untuk menentukan prosentase
luka yang terdapat terowongan.
5. Jenis jaringan Nekrotik : Tentukan jenis jaringan nekrotik yang
predominan pada luka, disesuaikan dengan warna, konsistensi, dan
perlengketan, sesuai petunjuk ini :
Jaringan putih/ keabuan
: luka terbuka; permukaan luka putih atau abuabu
Kekuningan, tidak lengket : tipis, substansi mukus; menyebar pada dasar
luka; mudah terpisah dari jaringan luka
Lengketan terpisah, kekuningan
: tebal, berserabut, debris; ditemui pada
luka
Lengket, lembut, eschar hitam
: jaringanlembab, paling tampak
pada dasar luka
Sangat lengket, eschar hitam : jaringan krusta, tegang; paling tampak pada
dasar luka dan tepi luka (seperti keropeng).

TIM MSN JK FKUB untuk CS

6. Jumlah jaringan Nekrotik : Gunakan metrik transparan dengan konsentris

memutar yang dibagi dalam 4 kuadran lingkaran untuk menentukan
prosesntasi luka yang terkena.
7. Tipe eksudat : Beberapa balutan berinteraksi dengan drainase luka untuk
menghasilkan bercak cairan atau gel. Sebelum mengkaji jenis eksudat,
terlebih dahulu cuci dengan NaCl atau air. Tentukan jenis eksudat yang
tepat pada luka sesuai dengan warna dan konsistensi, sesuai petunjuk
dibawah ini :
Berdarah
= tipis, merah terang
Serosanguineous
= tipis, pucat kemerahan berair sampai pink
Serous
= tipis, berair, jernih
Purulen
= tipis atau tebal, kecoklatan tak tembus cahaya sampai
kuning
Purulen berbau = tebal, kuning sampai kehijauan tak tembus cahaya
dengan bau menyengat
8. Jumlah eksudat :Gunakan metrik transparan dengan konsentris memutar
yang dibagi dalam 4 kuadran lingkaran untuk mnentukan prosentase luka
yang terkena.
No
= jaringan luka kering
Sedikit = jaringan luka lembab; eksudat tidak dapat diukur
Kurang = Jaringan luka basah; lembab pada luka; drainase pada balutan
25%
Sedang
= jaringan luka tersaturasi; drainase pada sebagian atau seluruh
luka; drainase pada balutan > 25%
Besar
= jaringan luka basah oleh cairan; drainase balutan basah .>75%
9. Warna kulit sekitar luka : Kaji jaringan sampai 4 cm dari tepi luka. Orang
dengan kulit gelap memperlihatkan warna merah terang dan merah
kehitaman seperti warna kulit etnik normal atau ungu bercorak. Saat
penyembuhan terjadi pada orang dengan kulit gelap, kulit baru berwarna
pink dan tidak pernah menjadi lebih gelap.
10. Edema jaringan perifer dan Indurasi : kaji jaringan sampai 4 cm dari
tepi luka. Non-pitting eema tampak pada kulit yang berkilau dan tegang.
Identifikasi pitting edema dengan dengan menekan melakukan penekanan
dengan jari pada jaringan dan tunggu 5 detik; saat tekanan dilepaskan,
jaringan gagal untuk kembali ke posisi sebelumnya dan terjadi indentasi.
Indurasi adalah kondisi ketegasan jaringan dengan batas luka. Kaji dengan
mencubit jaringan. Indurasi terjadi saat jaringan tidak dapat dicubit.
Gunakan pengukuran metrik transparan untuk menentukan seberapa jauh
edema atau indurasi terjadi.
11. Jaringan granulasi : jaringan granulasi adalah pertumbuhan pembuluh
darah kecil dan jaringan konektif untuk mengisi ketebalan luka. Jaringan
granulasi yang sehat berwarna merah terang, berkilau, dan tampak
berbulir (granulasi). Vaskularisasi yang buruk ditunjukkan dengan pink
pucat atau merah kehitaman.
12. Epitelisasi : Epitalisasi adalah proses kembalinya epidermis yang tampak
dalam warna pink atau kuit kemerahan. Pada luka dengan ketebalan
setengah, epitelisasi terjadi di dasar luka sama seperti dari tepi luka. Pada

TIM MSN JK FKUB untuk CS

luka dengan ketebalan penuh, epitelisasi terjadi hanya dari tepi luka.
Gunakan pengukuran metrik transparan dengan konsentris melingkar yang
terbagi menjadi 4 kuadran (25% tiap kuadran) untuk menentukan
prosentase luka yang mengalami epitelisasi dan untuk mengukur seberapa
jauh epitelisasi terjadi pada luka.

FORMAT PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

Ruang Rawat :

Nama Perawat :

Tanggal Pengkajian :

Lengkapi lembar observasi berikut untuk mengkaji status luka.

Evaluasi tiap item dengan memilih respon terbaik yang tampak pada
luka dan masukkan skor pada kolom skor sesuai tanggal.
1. Nama Klien

:....................................
Sellulitis
: Ada
Tidak ada

2. Umur

: ...................................
Antibiotik
: ...............................

3. Jenis kelamin

Riwayat merokok
: Ya Tidak
4. Kadar gula darah

:
Sensasi
: Ada

TIM MSN JK FKUB untuk CS

Tidak ada

5. Lama terdiagnosa DM

:
Nadi area distal
: 0, 1, 2, 3; 4

6. Lama menderita ulkus diabetikum:

Grade luka
: 2, 3, 4, 5; 6
Perawatan Luka

Item

Kriteria

1. Ukuran

2.
Kedalaman

1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh

2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis
3 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan atau nekrosis
subkutan; dapat meluas ke bawah tetapi tidak melewati
fascia; dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit
dan/atau lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi.
4 = kabur oleh nekrosis
5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis
jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif

3. Tepi luka

1
2
3
4
5

=
=
=
=
=

panjang
panjang
panjang
panjang
panjang

x
x
x
x
x

lebar
lebar
lebar
lebar
lebar

......
..
Skor

......
..
Skor

Kabur/ tidak jelas, tidak terlihat

Jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka
batas tegas, tidak mencapai dasar luka
batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal
batas tegas, fibrotik, parut atau hiperkeratosis

1 = Tidak ada
2 = Terowongan < 2 cm pada area mana saja
3 = Terowongan 2 4 cm yang mengenai , 50% dari keliling
luka
4 = Terowongan 2 4 cm yang mengenai > 50% dari keliling
luka
5 = Terowongan > 4 cm pada area mana saja

Item
5. Jenis
Jaringan

......
..
Skor

< 4 cm2
4 16 cm2
16,1 - 36 cm2
36,1 - 80 cm2
> 80 cm2

1
2
3
4
5

4.
Terowongan

=
=
=
=
=

......
..
Skor

Kriteria
1 = Tidak terlihat

TIM MSN JK FKUB untuk CS

Nekrotik

6. Jumlah
Jaringan
Nekrotik

7. Jenis
Eksudat

8. Jumlah
Eksudat

2
3
4
5

=
=
=
=

Putih/ keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket

Kurang begitu lengket, kekuningan
Lengket, lunak, eschar hitam
Sangat lengket, keras, eschar hitam

1 = tidak terlihat
2 = < 25% menutupi luka
3 = 25% - 50% menutupi luka
4= >50% - 75% menutupi luka
5 = 75% - 100 % menutupi luka
1
2
3
4
5

= Tidak ada
= Berdarah
= Serosanguineous : encer, berair, merah pucat/pink
= Serous: encer, berair, jernih
= Purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/ kuning,
dengan atau tanpa bau

1
2
3
4

= Tidak ada, kulit kering

= Sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka
= Kurang, luka basah, drainase balutan 25%
= Sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,
drainase pada balutan > 25%
5 = Banyak, luka basah oleh cairan, balutan > 75%

Item
9. Warna
sekitar
luka

10. Edema
jaringan
perifer

11. Indurasi
jaringan
perifer

Kriteria
1=
2=
3=
4=
5=

1
2
3
4
5

Ping
Merah terang dan/ atau memucat jika disentuh
Putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi
Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat
Hitam atau hyperpigmentasi

=
=
=
=
=

Tidak ada edema

Non pitting edema < 4 cm sekitar luka
Non pitting edema >= 4 cm sekitar luka
Pitting edema < 4 cm sekitar luka
Krepitus dan/ atau edema >= 4 cm sekitar luka

1 = Tidak ada
2 = Indurasi, < 2 cm sekitar luka
3 = Indurasi 2 4 cm meluas < 5% sekitar luka

TIM MSN JK FKUB untuk CS

......
..
Skor

......
..
Skor

4 = Indurasi 2 4 cm meluas>= 50% sekitar luka

5 = Indurasi > 4 cm pada area mana saja

12. Jaringan
Granulas
i

1 = Kulit utuh
2 = Merah terang ; 75% - 100% luka terisi dengan granulasi
3 = Luak < 75% berwarna merah terang, >25% luka terisi
jaringan granulasi
4= Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau 25% luka
terisi jaringan granulasi
5 = Tidak terdapat granulasi

Item

13.
Epitelisasi

Kriteria
1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh
2 = 75% - < 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas
> 0,5 cm ke dasar luka
3 = 50% - 75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas
< 0,5 cm ke dasar luka
4 = 25% - 50% luka tertutup
5 = < 25% luka tertutup
TOTAL SKOR
TANDA TANGAN
NAMA PERAWAT

TIM MSN JK FKUB untuk CS

......
..
Skor

......
..
Skor

PROSEDUR PERAWATAN LUKA

DEBRIDEMENT
DESKRIPSI
Debridement adalah tindakan pengangkatan jaringan nekrotik, sel-sel
debris atau materi asing dari luka. Tindakan ini bertujuan untuk
mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi melalui
pencegahan proliferasi bakteri di bawah escar. Escar adalah sel kulit mati
yang mengelupas dan menutupi jaringan luka, escar ini akan menghalangi
pertumbuhan sel-sel kulit sehat. Dalam melakukan atau memilih teknik
debridement harus memperhatikan etiologi luka, jenis luka, dan faktorfaktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka, Faktor-faktor
tersebut adalah perfusi jaringan, venous return, intake protein, glukosa
darah, tingkat infeksi bakteri dan tingkat kelembaban area luka.
Kontra indikasi debridement :
-

Luka dengan perdarahan yang tidak dapat di kontrol

Insufiensi aliran arteri pada jaringan yang terluka

Ada 4 Macam Debridement, yaitu :

1. Surgical/ Sharp Debridement
Teknik ini di indikasikan pada luka yang besar dan dalam, luka
dengan skala nyeri tinggi, atau pada kondisi khusus seperti luka
bakar. Prosedur ini akan menimbulkan peningkatan nyeri sehingga di
butuhkan pengontrol nyeri atau anestesi ketika melakukan tindakan
ini.
2. Mechanical debridement
Teknik ini di indikasikan pada luka dengan jaringan nekrosis yang
melekat. Metode yang dapat di lakukan adalah dengan menggunakan
whirpoll (pusaran air), air dengan tekanan tinggi. Alat yang dapat di
gunakan pada teknik ini adalah syringe dan kateter. Debridemen
mekanik juga dapat dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan
gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar.
Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari
tindakan debridemen mekanik.
3. Autolytic debridement
Teknik ini di indikasikan pada luka dengan jaringan nekrotik yang
lunak . Prinsip kerja balutan ini adalah dengan menjaga tingkat
kelembaban pada luka, dan meningkatkan aktivitas fagosit. Beberapa
bahan yang biasa digunakan adalah: transparant film, hidrocholoid,
gel sheet dan amorphous gel.
4. Enzimatic debridement
Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan
menggunakan preparat enzym topical. Produk-produk ini secara
selektif mencerna jaringan yang nekrotik, dan mempermudah
Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

pengangkatan eschar. Teknik ini di indikasikan untuk luka nekrosis

dan luka bakar. Metode ini lebih cepat di banding autolitic
debridement. Bahan yang biasa di pakai adalah collagenase & papain
urea. Collagenase akan mendegradasi lapisan collagen tanpa
merusak jaringan yang hidup.

PENGKAJIAN

Hal-hal yang perlu di kaji sebelum di lakukan tindakan adalah sebagai

berikut :

Apakah klien mempunyai riwayat alergi terhadap agen atau bahan

yang di gunakan untuk rawat luka

Bagaimana tampilan atau ukuran luka yang akan kita rawat

Seberapa jumlah dan karakteristik eksudat dari luka

Apakah ada keluhan nyeri

Kapan terakhir mengkonsumsi obat-obat untuk nyeri/ analgesik

Adakah tanda-tanda infeksi sistemik

PROSEDUR DEBRIDEMENT
Persiapan

Perawat harus memahami indikasi perawatan luka

Perawat

Perawat harus memahami teknik yang akan digunakan

dalam perawatan luka

Persiapan Alat

Perawat harus memahami keyakinan pada diri klien

Alat non steril

Bengkok 2

Lab badan atau handuk jika diperlukan

Sarung tangan bersih

Bahan atau obat -obatan

Normal salin

Kapas alkohol

Savlon

Plester (bila diperlukan)

Gunting plester

Korentang dan tempatnya

Perlak dan alasnya

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

Alat Steril

Pinset anatomis 2, pinset cirurrgis 1

Gunting nekrotomi (bila diperlukan)

Sarung tangan steril

Kom kecil

Kassa sesuai dengan hsil pengkajian

Lidi wotten

Kapas kering

Bak instrument

Persiapan Klien

Jelaskan pada klien prosedur yang akan di kerjakan

dan

Jelaskan pada klien progress penyembuhan luka

Lingkungan

Berikan lingkungan yang nyama

Berikan pencahayaan yang cukup

Identifikasi tingkat nyeri, berikan analgesik bila

diindikasikan sebelum perawatan luka

Implementasi

Siapkan peralatan yang dibutuhkan

Tutup korden atau pintu

Jelaskan prosedur pada klien

Cuci tangan, pakai gown

Memasang alas pada area yang akan di rawat

Mendekatkan bengkok

Melepas plester pada balutan lama dengan kapas

alcohol

Memakai sarung tangan bersih (disposible)

Melepas kassa / pembalut lama ke bengkok

Mengkaji luka : lokasi & ukuran, tipe (warna &

konsistensi), bau

Melepas sarung tangan

Menata peralatan steril

-

membuka bak instrumen dengan korentang

menyiapkan kassa pada kom

menuangkan cairan normal salin pada kom

menyiapkan obat atau bahan perawatan luka

menuangkan savlon pada salah satu bengkok,

campur dengan air steril

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

Memakai sarung tangan steril

3

Membersihkan luka
-

dengan menggunakan kasa yang telah dibasahi

normal salin

bisa secara langsung menggunakan tangan

yang sudah memakai sarung tangan atau
dengan menggunakan pinset

gunakan satu kasa untuk satu kali usapan

bersihkan dari arah dalam ke luar

bersihkan eksudat atau pus (jika ada) sampai

bersih

lakukan nekrotomi bila diperlukan, bersihkan

kembali

keringkan dengan menggunakan kasa kering

Gunakan bahan-bahan yang diperlukan secara

khusus untuk penyembuhan luka

Menutup luka dengan kasa kering

Melepas sarung tangan

Memasang plester pada balutan

Membereskan alat

Mencuci tangan

Jelaskan pada klien tindakan sudah selesai di

kerjakan

Dokumentasi

Catat hasil pengkajian terhadap keadaan luka

Tulis tanggal, jam, nama lengkap dan tanda tangan

perawat

DAFTAR PUSTAKA

Kozier, Barbara, et all. 2004. Fundamental of nursing : concepts, process

and practice. Seventh edition. New Jersey : Pearson Prentice hall

Smith, Jean, et all. 2006. Nurses guide to clinical procedures.

Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PERAWATAN LUKA

DEBRIDEMEN
NO
1

TINDAKAN
Persiapan klien dan lingkungan

Jelaskan pada klien prosedur yang akan di kerjakan

Jelaskan pada klien progress penyembuhan luka

Berikan lingkungan yang nyama

Berikan pencahayaan yang cukup

Identifikasi tingkat nyeri, berikan analgesik bila diindikasikan sebelum

perawatan luka
Persiapan Alat

3
4
5
6

Alat non steril

Bengkok 2

Lab badan atau

handuk jika
diperlukan

Sarung tangan bersih

Bahan atau obat

-obatan

Normal salin

Kapas alkohol

Savlon

Plester (bila
diperlukan)

Gunting plester

Korentang dan
tempatnya

Perlak dan alasnya

Pelaksanaan
Siapkan peralatan yang dibutuhkan
Tutup korden atau pintu
Jelaskan prosedur pada klien
Cuci tangan, pakai gown

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

YA

TIDAK

Alat Steril

Pinset anatomis 2, pinset

cirurrgis 1

Gunting nekrotomi (bila

diperlukan)

Sarung tangan steril

Kom kecil

Kassa sesuai dengan hsil

pengkajian

Lidi wotten

Kapas kering

Bak instrument

7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Memasang alas pada area yang akan di rawat

Mendekatkan bengkok
Melepas plester pada balutan lama dengan kapas alcohol
Memakai sarung tangan bersih (disposible)
Melepas kassa / pembalut lama ke bengkok
Mengkaji luka : lokasi & ukuran, tipe (warna & konsistensi), bau
Melepas sarung tangan
Menata peralatan steril
membuka bak instrumen dengan korentang
menyiapkan kassa pada kom
menuangkan cairan normal salin pada kom
menyiapkan obat atau bahan perawatan luka
menuangkan savlon pada salah satu bengkok, campur dengan air
steril
Memakai sarung tangan steril
Membersihkan luka
dengan menggunakan kasa yang telah dibasahi normal salin
bisa secara langsung menggunakan tangan yang sudah memakai sarung
tangan atau dengan menggunakan pinset
gunakan satu kasa untuk satu kali usapan
bersihkan dari arah dalam ke luar
bersihkan eksudat atau pus (jika ada) sampai bersih
lakukan nekrotomi bila diperlukan, bersihkan kembali
keringkan dengan menggunakan kasa kering
Gunakan bahan-bahan yang diperlukan secara khusus untuk penyembuhan
luka
Menutup luka dengan kasa kering
Melepas sarung tangan
Memasang plester pada balutan
Membereskan alat
Mencuci tangan
Jelaskan pada klien tindakan sudah selesai di kerjakan
Dokumentasi

Catat hasil pengkajian terhadap keadaan luka

Tulis tanggal, jam, nama lengkap dan tanda tangan perawat

SKOR NILAI :
Yang dicapai x 100
24

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR PENGKAJIAN LUKA

NO
1
2

TINDAKAN

YA

TIDA
K

Persiapan klien dan lingkungan

Persiapan Alat
Alat non steril

Bengkok 2

Lab badan atau

handuk jika
diperlukan

Sarung tangan bersih

Bahan atau obat

-obatan

Normal salin

Kapas alkohol

Savlon

Plester (bila
diperlukan)

Gunting plester

Korentang dan
tempatnya

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012

Alat Steril

Pinset anatomis 2, pinset

cirurrgis 1

Gunting nekrotomi (bila

diperlukan)

Sarung tangan steril

Kom kecil

Kassa sesuai dengan hsil

pengkajian

Lidi wotten

Kapas kering

Bak instrument

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Perlak dan alasnya

Pelaksanaan
Siapkan peralatan yang dibutuhkan
Tutup korden atau pintu
Jelaskan prosedur pada klien
Cuci tangan, pakai gown
Memasang alas pada area yang akan di rawat
Mendekatkan bengkok
Melepas plester pada balutan lama dengan kapas alcohol
Memakai sarung tangan bersih (disposible)
Melepas kassa / pembalut lama ke bengkok
Mengkaji luka : lokasi & ukuran, tipe (warna & konsistensi), bau
Melepas sarung tangan
Menata peralatan steril
membuka bak instrumen dengan korentang
menyiapkan kassa pada kom
menuangkan cairan normal salin pada kom
menyiapkan obat atau bahan perawatan luka
menuangkan savlon pada salah satu bengkok, campur dengan air
steril
Memakai sarung tangan steril
Membersihkan luka
dengan menggunakan kasa yang telah dibasahi normal salin
bisa secara langsung menggunakan tangan yang sudah memakai sarung
tangan atau dengan menggunakan pinset
gunakan satu kasa untuk satu kali usapan
bersihkan dari arah dalam ke luar
bersihkan eksudat atau pus (jika ada) sampai bersih
lakukan nekrotomi bila diperlukan, bersihkan kembali
keringkan dengan menggunakan kasa kering
Gunakan bahan-bahan yang diperlukan secara khusus untuk penyembuhan
luka
Menutup luka dengan kasa kering
Melepas sarung tangan
Memasang plester pada balutan
Membereskan alat
Mencuci tangan
Jelaskan pada klien tindakan sudah selesai di kerjakan
Dokumentasi

Catat hasil pengkajian terhadap keadaan luka

Tulis tanggal, jam, nama lengkap dan tanda tangan perawat

SKOR NILAI :
Yang dicapai x 100
24

Tim MSN JK FKUB untuk CS 2012