Anda di halaman 1dari 59

KADAR ASAM URAT SERUM PADA IBU MENYUSUI

HIPOTIROID DAN NON-HIPOTIROID DI DAERAH


ENDEMIK GANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN YODIUM
(GAKY)
Karya Tulis Ilmiah
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Memperoleh
Derajad Sarjana Kedokteran Pada Fakultas Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh
ADITYA HUMAR PRADIPTA
20100310218

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013

KADAR ASAM URAT SERUM PADA IBU MENYUSUI HIPOTIROID DAN


NON-HIPOTIROID DI DAERAH ENDEMIK GANGGUAN AKIBAT
KEKURANGAN YODIUM (GAKY)
Karya Tulis Ilmiah
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Memperoleh
Derajad Sarjana Kedokteran Pada Fakultas Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh
ADITYA HUMAR PRADIPTA
20100310218

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013
2

KATA PENGANTAR
Pertama tama, penulis memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah S.W.T yang telah memberi
rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Penelitian ini dengan sebaikbaiknya. Dalam proposal penelitian ini, penulis menyajikan

informasi yang diharapkan dapat

menambah wawasan para pembaca.


Tak lupa, penulis mengucapkan terima kasih untuk dosen pembimbing yang telah membimbing
dan orang tua yang telah memberi bantuan baik moral maupun materil. Penulis berharap, proposal
penelitian ini dapat bermanfaat bagi seluruh pihak yang membacanya serta dapat membantu kegiatan
perkuliahan di FKIK UMY khususnya.
Akhir kata, bagai gading yang tak retak, maka apabila dalam penulisan kata-kata ada yang tidak
berkenan, penulis memohon maaf sebelumnya.

Yogyakarta, 25 April 2013

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL KTI..................................................ii


KATA PENGANTAR................................................................................... iii
DAFTAR ISI............................................................................................. iv
DAFTAR TABEL....................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR.................................................................................. vii
BAB I...................................................................................................... 1
A.

Latar Belakang Masalah.......................................................................1

B.

Perumusan Masalah............................................................................ 4

C.

Tujuan Penelitian...............................................................................4

D.

Manfaat Penelitian.............................................................................. 4

E.

Keaslian Penelitian.............................................................................5

BAB II..................................................................................................... 6
Perumusan Masalah............................................................................ 6

A.
1.

Hormon Tiroid...............................................................................6

2.

Hipotiroidisme............................................................................. 14

3.

Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)...................................16

4.

Asam Urat.................................................................................. 19

B.

Kerangka Konsep............................................................................. 23

C.

Hipotesis....................................................................................... 24

BAB III.................................................................................................. 25
A.

Desain Penelitian............................................................................. 25

B.

Populasi dan Sampel.........................................................................25

C.

Lokasi dan Waktu Penelitian...............................................................27

D.

Variabel dan Definisi Operasional.........................................................27

E.

Instrumen Penelitian.........................................................................28

F.

Jalannya Penelitian...........................................................................29
4

G.

Analisa Data...................................................................................30

H.

Etik Penelitian................................................................................. 31

BAB IV.................................................................................................. 32
Hasil Penelitian............................................................................... 32

A.

B.

1.

Gambaran Umum Wilayah.......................................................32

2.

Gambaran Umum Penelitian....................................................33


Pembahasan...................................................................................... 3

BAB V..................................................................................................... 8
A.

Kesimpulan...................................................................................... 8

B.

Saran.............................................................................................. 8

DAFTAR PUSTAKA................................................................................... 9

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral (HS)15
Tabel 2. Keluhan dan tanda klinik pada Hipotiroidisme dari satu seri kasus........16
Tabel 3. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan Hiperurikemia dan Mekanisme Penyebabnya
................................................................................................................................23
Tabel 4. Kriteria Responden...................................................................................34
Tabel 5. Kelompok hipotiroid (sampel).................................................................35
Tabel 6. Kelompok non-hipotiroid (kontrol)..........................................................35
Tabel 7. Uji Normalitas kelompok ibu menyusui hipotiroid dan non-hipotiroid dengan kadar asam urat
serum........................................................................................................................2
Tabel 8. Uji beda Independent Sampel T-Test antara kelompok hipotiroid dan non-hipotiroid dengan
kadar asam urat serum..............................................................................................2

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Rumus bangun asam urat (Rodwell, 2005)..........................................19
Gambar 2. Kerangka konsep..................................................................................23
Gambar 3. Tahapan pelaksanaan penelitian...........................................................29
Gambar 4. Efek dari hipotiroidisme dalam fungsi fisiologis ginjal.........................4
Gambar 5. Kerja hormon Triiodothyronine pada sel myosit...................................6

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Hasil survey nasional pemetaan GAKY pada tahun 1998 menunjukkan
bahwa 33% kecamatan di seluruh indonesia termasuk kategori endemik, 21%
endemik ringan, 5% endemik sedang dan 7% endemik berat. Berdasarkan data
tersebut diperkirakan 53,8 juta penduduk tinggal di daerah endemik GAKY
dengan rincian 36,8 juta penduduk tinggal di daerah endemik ringan, 8,2 juta
penduduk tinggal di daerah endemik sedang, dan 8,8 juta penduduk tinggal di
daerah endemik berat (Santoso, 2006).
Gondok Endemik hingga kini merupakan masalah kesehatan yang penting
di Indonesia maupun negara berkembang yang lain. Gondok endemik dapat
mengenai semua usia, sejak fetus hingga dewasa. Manifestasi ganggguan
fungsional yang menyertainya yaitu, hipotiroidisme, kretin endemik, serta
gangguan perkembangan mental serta rendahnya IQ (Djokomoeljanto, 2004).
Berat ringannya endemik dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium
dalam urin. Dalam keadaan seimbang Yodium yang masuk tubuh dianggap sama
dengan yang diekskresikan lewat urin (Djokomoeljanto, 2004).
Pada berbagai observasi di lapangan dan klinis, terlihat bahwa defisiensi
yodium (terutama di daerah endemik GAKY), memberikan manifestasi
berdampak negatif, antara lain: 1) gondok, merupakan reaksi adaptasi terhadap
kekurangan yodium 2) kanker tiroid, 3) defisiensi tiroid dan hubungannya dengan

kesuburan dan menstruasi, 4) hipotiroidisme, 5) kretin endemik dengan berbagai


kelainan susunan sistem syaraf pusat (Djokomoeljanto, 2004).
Hipotiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid tidak memproduksi
hormon tiroid dalam jumlah yang cukup. Pada orang dewasa, hormon tiroid
sangat dibutuhkan dalam metabolisme tubuh. Apabila hipotiroid tidak tertangani
dengan baik dapat menyebabkan sejumlah masalah kesehatan seperti obesitas,
nyeri sendi, infertilitas, dan penyakit jantung dan gangguan metabolisme yang
lain.
Berdasar disfungsi organ yang terkena, hipotiroid dibagi dua yaitu
hipotiroid primer dan hipotiroid sentral. Hipotiroid primer berhubungan dengan
defek pada kelenjar tiroid itu sendiri, sedangkan hipotiroid sentral berhubungan
dengan penyakit-penyakit yang mempengaruhi produksi hormon thyrotropin
relasing hormone (TRH) oleh hipotalamus atau produksi tirotropin (TSH) oleh
hipofisis (Roberts & Ladenson, 2004).
Hormon tiroid mempunyai peran sentral dalam fungsi-fungsi glandula
mammae (Anguiano, 2004). Ketika proses laktasi berlangsung, hormon tiroid
berperan pada regulasi prolaktin maupun oksitoksin. Hipotiroidisme dapat
mempengaruhi produksi air susu dari glandula mammae, sehingga pada wanitawanita hamil dengan hipotiroidisme tak terkontrol muncul faktor resiko untuk
penundaan laktasi atau produksi air susu yang tidak adekuat. Meskipun demikian,
studi terhadap efek dari disfungsi tiroid terhadap laktasi belum banyak dilakukan
(Marasco, 2006).
Hiperurikemia merupakan kondisi dimana terjadi kelebihan urat dalam
serum. Hubungan antara hipotiroidisme dan hiperurikemia pertama kali
dipublikasikan pada tahun 1955 oleh Kuzell dan kolega (Kuzell et al, 1955), yang

meneliti 520 pasien dengan gout dan menemukan hipotiroidisme pada 20% pasien
laki-laki dan 30% pasien wanita. Penelitian lebih lanjut melaporkan bahwa
hiperurikemia dalam hipotiroid kemungkinan disebabkan oleh penurunan renal
plasma flow dan ekskresi urat (McLanghlin, 1994).
Pada wanita menyusui, penurunan estrogen dalam darah mencetuskan
laktasi.

Prolaktin

dan

estrogen

bersikap

sinergis

dalam

menyebabkan

pertumbuhan payudara, tetapi estrogen melawan efek prolaktin membentuk susu


pada payudara.
Kondisi rendah estrogen pada wanita menyusui ini mirip dengan keadaan
wanita menopause. Pada wanita menopause, ovarium tidak responsif terhadap
gonadotropin karena penurunan jumlah folikel primordial. Ovarium tidak
mensekresikan progesteron dan 17- estradiol dalam jumlah yang bermakna dan
estrogen hanya dibentuk dalam jumlah kecil. (Ganong, 2008)
Alasan peneliti memilih asam urat sebagai variabel dalam penelitian ini
karena salah satu manifestasi klinis hipotiroid adalah nyeri sendi yang disebut
hypothyroid myopathy yang dikarenakan menumpuknya konsentrasi asam urat
yang larut dalam darah ( > 6.8 mg/dl), keadaan yang disebut dengan
hiperurikemia.
Alasan peneliti memilih wanita menyusui sebagai subyek penelitian ini
karena kondisi rendah estrogen pada wanita menyusui. Estrogen meningkatkan
ekskresi asam urat pada ginjal, sehingga keadaan rendah estrogen berhubungan
dengan hiperurikemia (Said & McClory, 2009).
Seperti yang telah diuraikan di atas, terjadi perubahan kadar asam urat
pada gangguan hipotiroid dan penelitian mengenai perubahan parameter tersebut
sudah banyak diteliti, tetapi demikian sepengetahuan peneliti belum ada penelitian
yang subyeknya ibu menyusui di daerah endemik GAKY. Pada penelitian ini akan

diteliti kadar asam urat pada ibu menyusui di daerah endemik GAKY.
Sebagaimana firman Allah dalam surat Al Hijr ayat 21:

Artinya: Dan tidak ada sesuatupun melainkan pada sisi Kami-lah khazanahnya,
dan Kami tidak menurunkannya melainkan dengan ukuran yang tertentu.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang permasalahan diatas, masalah yang peneliti
rumuskan adalah apakah ada perbedaan kadar asam urat pada ibu menyusui
hipotiroid dan non-hipotiroid di daerah endemik GAKY?
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar asam urat pada
ibu menyusui hipotiroid dan non-hipotiroid di daerah endemik GAKY.
D. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi :
1. Ilmu kedokteran
Dapat dijadikan referensi ilmiah untuk penelitian lebih lanjut mengenai
hubungan antara status tiroid dengan kadar asam urat pada ibu menyusui
di daerah endemik GAKY.
2. Masyarakat

Diharapkan penelitian ini dapat menjadi bahan masukan kepada


masyarakat, puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam penyusunan program

dalam mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pada penderita


hipotiroid di daerah endemik GAKY khususnya.
E. Keaslian Penelitian

Sepengetahuan peneliti, penelitian tentang status tiroid dengan kadar asam


urat sudah beberapa kali dilakukan. Salah satunya Giordano et al (2001) meneliti
tentang hiperurikemia dan gout pada gangguan endokrin tiroid. Subjek penelitian
ini adalah 28 pasien dengan hipotiroid primer dan 18 pasien dengan hipertiroid
primer. Subjek diberikan perlakuan uji TSH, fT4, urea darah, kreatinin serum,
dan asam urat darah. Hasil penelitian menunjukkan peningkatan signifikan kadar
asam urat pada pasien hipotiroid primer.
Perbedaan penelitian peneliti dengan penelitian tersebut adalah penelitian
ini untuk mengetahui perbedaan kadar asam urat antara ibu menyusui hipotiroid
dan non-hipotiroid di daerah endemik GAKY.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Perumusan Masalah
1. Hormon Tiroid

a. Anatomi dan Histologi Kelenjar Tiroid

Hormon Tiroid dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang tergolong sebagai


kelenjar endokrin, dan terletak di bawah laring di bagian anterior leher.
Normalnya kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus, kanan dan kiri, dan
dihubungkan oleh bagian yang bernama isthmus. Setiap lobus tebalnya sekitar
2 sampai 2.5 cm dan panjangnya 4 cm, berat totalnya sekitar 25-40 gram. Pada
kelenjar tiroid dapat saja terjadi pembesaran oleh karena suatu penyakit,
pembesaran kelenjar tiroid ini dinamakan goiter (Larsen et al, 2003).

Kelenjar tiroid diperdarahi oleh dua arteri yaitu (1) arteri tiroidea
supertior, berasal dari arteri carotis externa, dan (2) arteri tiroidea inferior,
berasal dari arteri subclavia. Aliran darah kelenjar tiroid berkisar antara 4 6
ml/menit per gram, melebihi aliran darah ke ginjal yaitu 3 ml/menit (Larsen et
al, 2003).

Pada kebanyakan kelenjar endokrin, sejumlah terbatas hormon


disimpan dalam granul sekresi intrasel. Tiroid ini unik karena memiliki
susunan histologik yang mengadakan penyimpanan ekstrasel bagi produknya
dalam lumen folikel mirip kista. Pada manusia diperkirakan folikel-folikel ini
berjumlah (2-3) x 107 dan mereka mengandung hormon cukup untuk beberapa
minggu. Pada sediaan mereka hampir bulat dan berdiameter antara 0,2 sampai
0,9 mm. Folikel dibatasi epitel selapis kuboid. Sel-selnya terpolarisasi
terhadap lumen,yang terisi substensi mirip gelatin atau semi cair yang disebut
koloid. Hormon tiroid (tiroksin dan triiodotironin) disimpan dallam koloid
sebagai unsur pembentuk sebuah glikoprotein sekresi besar disebut
tiroglobulin (BM 660.000). Setiap folikel dibungkus lamina basal tipis,yaitu
jalinan serat retikular halus, dan sebuah pleksus kapiler (Fawcett, 2002).

Epitel folikel tiroid mamalia terdiri atas dua jenis sel: sel prinsipal
yang terbanyak pada epitel itu dan sel parafolikel (sel C) yang terdapat satusatu atau dalam kelompok kecil diantara basis sel prinsipal. Sel prinsipal
memiliki inti bulat atau lonjong, sedikit heterokromatin dan mengandung datu
atau dua nukleoli. Sitoplasma selnya basofilik, sedangkan koloidnya terpulas
dengan eosin dan memberi reaksi kuat terhadap karbohidrat dengan asam
periodat Schiff. Pada sediaan mikrograf elektron, permukaan lumen dari selsel prinsipal memiliki banyak mikrovili pendek. Membran pada dasar selnya
licin dan duduk diatas lamina basal tipis yang mengelilingi folikel secara
lengkap. Retikulum endoplasma kasar berkembang sedang dan sisternanya

cenderung melebar oleh isinya yang hilang dalam pembuatan sediaan.


Kompleks golgi yukstanuklear terdiri atas tumpukan sisterna gepeng atau
sedikit melembung dan banyak vesikel kecil terkait. Sel parafolikel (Sel C)
menghasilkan suatu hormon yang disebut kalsitonin, hormon ini berperan
dalam metabolisme kalsium. Sel parafolikel besar yang pucat terletak di dalam
epitel namun tidak mencapai permukaan bebasnya, terpisah darinya oleh
bagian melengkung sel-sel prinsipal disebelahnya. Sel-sel parafolikel dua
sampai tiga kali lebih besar daripada sel prinsipal, namun pada manusia hanya
merupakan 0,1 % dari massa epitelial kelenjar. Sel-sel parafolikel cenderung
lebih banyak di bagian pusat lobus tiroid (Fawcett, 2002).

b. Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

Proses pembentukan hormon tiroid melibatkan beberapa tahapan:


(Murray et al, 2000).

1) Konsentrasi yodida (I-): kelenjar tiroid bersama dengan beberapa jaringan


epitel lainnya, mampu memekatkan I- dengan melawan gradien
elektrokimia yang kuat. Proses ini tergantung pada energi dan berkaitan
dengan pompa Na+ / K+ yang tergantung ATP ase. Aktivitas pompa I- tiroid
dapat dipisahkan dari tahap biosintesis hormon berikutnya melalui
penghambatan organifikasi I- dengan obat-obat golongan tiourea. Rasio
yodida dalam tiroid terhadap yodida dalam serum (rasio T : S) pada
manusia dengan diet yodium yang normal adalah sekitar 25 : 1 yang

merupakan pencerminan aktivitas pompa atau mekanisme pemekatan.


Aktivitas ini terutama dikendalikan oleh TSH.

2) Oksidasi I- : Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat


mengoksidasi I- hingga menccapai status valensi yang lebih tinggi. Proses
oksidasi ini merupakan suatu tahapan yang wajib ada dalam organifikasi Idan biosintesis hormon tiroid. Tahapan ini melibatkan enzim peroksidase
yang mengandung hem dan terjadi pada permukaan lumen sel folikuler.
Sejumlah senyawa akan menghambat oksidasi I- dan dengan demikian
menghambat

pula

proses

penyatuan

selanjutnya

kedalam

MIT

(Monoiodotirosin) serta DIT (Diiodotirosin).

3) Yodinasi Tirosin: Yodida yang teroksidasi akan bereaksi dengan resido


tirosil dalam tiroglobulin di dalam suatu reaksi yang mungkin pula
melibatkan enzim tiroperoksidase. Posisi 3 pada cincin aromatik
merupakan bagian yang pertama kali mengalami yodinasi dan kemudian
baru posisi 5-nya hingga terbentuk masing-masing MIT dan DIT. Reaksi
ini yang kadang-kadang disebut organifikasi, terjadi dalam waktu beberapa
detik saja di dalam tiroglobulin luminal. Begitu yodinasi terjadi, yodium
tidak segera meninggalkan kelenjar tiroid. Tirosin bebas dapat mengalami
yodinasi tetapi tidak disatukan ke dalam protein mengingat tidak adanya
tRNA yang mengenali tirosin teryodinasi itu.

4) Perangkaian Yodotirosin: Perangkaian dua molekul DIT untuk membentuk


T4 atau perangkaian MIT dengan DIT untuk membentuk T3 akan terjadi di
dalam molekul tiroglobulin, sekalipun hal ini tidak berarti bahwa
kemungkinan penambahan MIT dan DIT bebas pada DIT yang terikat
sudah bisa disingkirkan. Enzim tersendiri untuk perangkaian tersebut
masih belum ditemukan, dan karena reaksi perangkaian ini merupakan
proses oksidasi, kita memperkirakan bahwa enzim tiroperoksidase yang
sama mengkatalisasi reaksi ini dengan merangsang pembentukan radikal
bebas yodotirosin.

Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan ekstrasel yaitu di


lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga Yodium disimpan sebagai T3 dan T4
dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen
sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan
hormon maupuniodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.
Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di
ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg
oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah
endopeptidase katepsin C, B dan L,dan beberapa eksopeptidase.Hasil
akhirnya ialah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT
dan Tg-DIT tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh iodotirosin
deiodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid
sebagai upaya untuk konservasi yodium (Djokomoeldjanto, 2006).

Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding


protein). Hanya 0,35% T4 total dan 0,25% T3 total berada dalam keadaan
bebas. Ikatan T3 dengan protein tersebut kurang kuat dibandingkan T4, tetapi
karena efek hormonnya lebih kuat dan turnovernya lebih cepat maka T3 ini
sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini maksin melemah berturutturut TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin
disebut juga transtiterin), serum albumin. Waktu paruh T 4 di plasma ialah 6
hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami
konversi lewat proses monodeyodinasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai
kapasitas mengadakan konversi ini ialah jaringan hati, ginjal,jantung dan
hipofisis. Dalam proses konversi terbentuk juga rT 3 (reversed T3, 3,3,3
triidotironin)yang secara metabolik tidak aktif. Karena hormon aktif adalah
T3 bukan T4 maka harus terjadi dulu konversi menjadi T 3 supaya mampu
berfungsi dengan baik. Dengan adanya deiodinase, hormon aktif dpaat
dipertahankan guna mendukung kebutuhan manusia. Dikenal 3 macam
deiodinase utama: DI, DII, DIII. DI berfungsi dalam konversi T4 menjadi T3
di perifer dan tidak berubah pada waktu hamil, DII mengubah T 4 menjadi T3
secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat), DIII mengubah T 4
menjadi rT3 dan T3 menjadi T2 khususnya diplasenta dan dimaksudkan
mengurangi

masuknya

hormon

berlebihan

(Djokomoeldjanto, 2006).

c. Efek Metabolik dan Fisiologik Hormon Tiroid

dari

ibu

ke

fetus

Menurut Djokomoeljanto (2006) efek metabolik hormon tiroid antara


lain:

1) Termoregulasi dan kalorigenik.

2) Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat


anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.

3) Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik, karena resorpsi


intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis demikian pula
glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat.

4) Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi


proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata
jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah.
Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan
fosfolipid meningkat.

5) Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati


memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat
dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

6) Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan


miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik,

sehingga sering terjadi diare: gangguan faal hati; anemia defisiensi Fe


dan hipertiroidisme.

Menurut Djokomoeljanto (2006) efek fisiologik hormon tiroid antara


lain:

1) Pertumbuhan fetus. Sebelum minggu 11 tiroid fetus belum bekerja,


juga TSHnya. Dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta
hormon tiroid bebas yang masuk fetus amat sedikit, karena di
inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanyahormon
yang cukup menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental dan
cebol).

2) Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal


bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat
Na+K+ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa.
Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar
superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida
meningkat.

3) Efek kardiovaskular. T3 menstimulasi a) transkripsi miosin hc-


akibatnya kontraksi otot miokard menguat b) transkripsi Ca2+ATPase
di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik c) mengubah
konsentrasi protein G, reseptor adrenegik, sehingga akhirnya hormon

tiroid ini punya efek ionotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai
naiknya curah jantung dan takikardia.

4) Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta


miokard, otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan
menurunnya reseptor adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas
terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya
pada hipotiroidisme.

5) Efek hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme


menyebabkan eritropoiesis dan produksi eritropoietin meningkat.
Volume darah tetap namun red cell turn over meningkat.

6) Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme terjadi obstipasi dan


transit lambung melambat. Hal ini dapat menyebabkan bertambah
kurusnya seseorang.

7) Efek pada skelet. Turn over tulang meningkat, resorpsi tulang lebih
terpengaruh

daripada

pembentukannya.

Hipertiroidisme

dapat

menyebabkan osteopenia. Dalam keadaan berat mampu menghasilkan


hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan penanda hidroksiprolin dan crosslink piridium.

8) Efek neuromuskular. Turn over yang meningkat juga menyebabkan


miopati disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan.
Kontraksi serta relaksasi meningkat (hiperrefleksia).

9) Efek endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic


turn-over banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh: waktu
paruh kortisol adalah 100 menit pada orang normal tetapi menurun
jadi 50 menit pada hipertiroidisme dan 150 menit pada hipotiroidisme.

2. Hipotiroidisme

a. Konsep Hipotiroidisme

Definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal tiroid


berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormon
tiroid di jaringan kurang. Secara dikenal 1) Hipotiroidisme sentral, karena
kerusakan hipofisis/hipotalamus; 2) Hipotiroidisme primer apabila yang rusak
kelenjar tiroid dan 3) karena sebab lain ; sebab farmakologis, defisiensi
yodium, kelebihan yodium dan resistensi perifer. Yang paling banyak adalah
hipotiroidisme primer, oleh karena itu umumnya diagnosis ditegakkan
berdasar atas TSH meningkat dan dT4 turun. Hipotiroidisme lebih dominan
pada wanita (Djokomoeljanto, 2006).

Hipotiroidisme muncul dalam 1 dari 4000 kelahiran. Kemunculan


tersebut dikatakan hipotiroidisme sementara apabila ibu memiliki antibodi
TSH-R bloker atau telah mengkonsumsi obat antitiroid. Mayoritas kasus
hipotiroidisme

neonatal

berujung

pada

hipotiroidsime

permanen.

Hipotiroidisme neonatal sebesar 80-85% disebabkan karena kegagalan


tumbuh glandula tiroid dalam masa gestasi, 10-15% disebabkan karena
kegagalan sintesis hormon tiroid, dan 5% disebabkan karena efek dari
antibodi TSH-R. Mutasi yang menyebabkan hipotiroidisme neonatal semakin
teridentifikasi, namum mayoritas kasus tetap idiopatik (Jameson et al, 2012).

b. Sebab terjadinya Hipotiroidisme

Berbagai penyebab terjadinya hipotiroidisme dapat dilihat di tabel 1.

Tabel 1. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral (HS)


Penyebab Hipotiroidisme Sentral (HS)

Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP)

Lokalisasi hipofisis atau hipotalamus

1. Hipo- atau agenesis kelenjar tiroid

1. Tumor, infiltrasi tumor,

2. Destruksi kelenjar tiroid

2. Nekrosis iskemik (sindrom Sheehan


pada hipofisis)

a. Pasca operasi
b. Tiroiditis autoimun, Hashimoto

3. Iatrogen (radiasi, operasi)


c. Tiroiditis De Quervain
4. Infeksi (sarkoidosis, histiosis)

d. Postpartum tiroiditis
3. Atrofi (berdasar autoimun).
4. Dishormogenesis sintesis hormon
5. Hipotiroidisme transien (sepintas)
Sumber: Djokomoeldjanto, 2006

c. Gejala serta tanda tanda Hipotiroidisme

Gejala hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok: 1) Yang


bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan 2) Spesifik,
disebabkan karena penyakit dasarnya (Tabel 2). Keluhan utama yaitu kurang
energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban bicara, mudah lupa, obstipasi.
Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tak tahan dingin, berat badan
naik dan anoreksia. Psikologis : depresi, meskipun nervositas dan agitasi
dapat terjadi. Reproduksi: oligomenorea, infertil, aterosklerosis meningkat.
Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral. Pada tumor
hipofisis mungkin ada gangguan visus, sakit kepala, muntah. Sedangkan dari
gagalnya fungsi hormon tropiknya misalnya dari ACTH kurang dapat terjadi
kegagalan faal korteks adrenal dan sebagainya (Djokomoeldjanto, 2006).

Tabel 2. Keluhan dan tanda klinik pada Hipotiroidisme dari satu seri kasus
Keluhan

Rel %
99
92
88
88
88
81
76
74
68
68
64
64
61
60

Keluhan
Obstipasi
Edema ekstremitas
Kesemutan
Rambut rontok
Pendengaran kurang
Anoreksia
Nervositas
Kuku mudah patah
Nyeri otot
Menorrhagia
Nyeri sendi
Angina Pectoris
Dysmenorrhea
Eksolftalmos

Rel %
58
56
56
49
45
43
43
41
36
33
29
21
18
11

Tanda klinik

Rel %

Tanda klinik

Rel %

Kulit kering
Gerak lamban
Edema wajah
Kulit dingin
Alis lateral rontok
Rambut rapuh
Fase relaksasi refleks Achilles
menurun
Bicara lamban

88
88
88
82
81
76
76

Suara serak
Kulit pucat
Otot lembek, kurang kuat
Obesitas
Edema perifer
Esoftalmos
Bradikardia
Suhu rendah

64
63
61
59
56
11
?
?

Rasa Capek
Intoleransi terhadap dingin
Kulit terasa kering
Lamban
Muka seperti bengkak
Rambut alis mata lateral rontok
Rambut rapuh
Bicara lamban
Berat meningkat
Mudah lupa
Dispnea
Suara serak
Otot lembek
Depresi

Sumber : Djokomoeldjanto, 2006

3. Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

a. Pengertian GAKY

Sejak tahun 1970, GAKY (Gangguan Akibat Kekurangan Yodium)


disepakati sebagai pengganti istilah Gondok Endemik (GE), serta mencakup
semua akibat kekurangan yodium terhadap pertumbuhan dan perkembangan
yang dapat dicegah dengan pemulihan kekurangan yodium. GAKY adalah
sekumpulan gejala klinis yang timbul karena tubuh seseorang kekurangan
unsur iodum secara terus menerus dalam jangka waktu cukup lama
(Djokomoeldjanto, 2002).

Yodium merupakan salah satu unsur kelumit yang sangat dibutuhkan


oleh tubuh manusia, walaupun dalam jumlah yang relative sangat kecil, tetapi
kekurangan yodium dapat menimbulkan efek negatif pada kehidupan
seseorang. Pengertian defisiensi yodium saat ini tidak hanya terbatas pada
gondok dan kretinisme saja, tetapi juga pada kualitas sumber daya manusia
secara luas, yang meliputi tumbuh kebang, termasuk perkembangan otak, hal
ini menunjukkan luasnya pengaruh defisiensi yodium tersebut (Almatsier,
2004).

b. Dampak Defisiensi GAKY

Yodium (I) adalah suatu zat gizi mikro dengan bilangan atom 53
dengan bobot atom 126,91. Kelarutan dalam air sangat rendah, akan tetapi
molekul yodium berkombinasi dengan iodide membentuk poliiodida yang
menyebabkannya mudah larut dalam air. Yodium di dalam tanah dan laut
terdapat sebagai iodida. Yodium alam mempunyai sifat mudah menguap

(volatile) bila terkena panas. Ion-ion iodida dioksida oleh sinar matahari
menjadi unsur yodium elementer yaitu yodium bebas yang mudah menguap
di udara bebas. Yodium di udara dikembalikan ke bumi oleh air hujan
(Hetzel, 2005).

Yodium ada di dalam tubuh dalam jumlah yang sangat sedikit, yaitu
sebanyak 0,00004% dari berat badan atau 15-23 mg. Sebanyak 75% dari
yodium ini ada di dalam kelenjar tiroid. Sisanya ada di dalam jaringan lain,
kelenjar ludah, payudara, lambung, dan ginjal. Di dalam darah, yodium
terdapat dalam bentuk iodum bebas atau terikat dengan protein (Almatsier,
2004).

Kekurangan yodium timbul ketika konsumsi jauh di bawah standar


yang direkomendasikan. Ketika konsumsi yodium jauh dibaah standar yang
mencukupi, kelenjar tiroid tidak akan mampu mensekresika hormon tiroid
yang cukup. Jumlah hormon tiroid yang rendah di dalam darah merupakan
faktor utama yang menyebabkan kerusakan pada perkembangan otak dan
egek-efek yang merusak secara kumulatif yang dikenal dengan nama Iodine
Deficiency Disorder (IDD), (WHO: Assessment of Iodine Deficency, 2001).

Defisiensi yodium yang berlangsung lama akan mengganggu fungsi


kelenjar tiroid. Sinesa hormon tiroid berkurang sehingga menguras cadangan
yodium serta mengurangi produksi tiroksin, akibatnya produksi T4 dan T3 di
dalam darah memicu sekresi TSH yang selanjutnya menyebabkan kelenjar

tiroid bekerja lebih giat sehingga secara perlahan kelenjar ini membesar
(hiperplasi).

Pengaruh

kekurangan

yodium

nyata

sekali

terlihat

pada

perkembangan otak selama pertumbuhan berlangsung dengan cepat, yaitu


masa janin, bayi atau anak kecil (balita). Kretin merupakan dampak terberat
pada anak yang timbul manakala asupan yodium kurang dari 25 g/hari dan
berlangsung lama (asupan normal 100 150 g/hari). Kretin ditandai dengan
keterbelakangan mental disertai :satu atau lebih kelainan saraf seperti
gangguan pendengaran, gangguan bicara, serta gangguan sikap tubuh dalam
berdiri dengan berjalan, atau gangguan pertumbuhan (cebol) (Hetzel, 2005).

Kretin dapat diderita oleh anak-anak dalam usia pertumbuhan dan


perkembangan, yaitu sejak dalam kandungan hingga usia akil balik. Makin
muda usia anak makin rentan terhadap kretin dan menderita hipotiroid.

Menurut Depkes (2003) adanya satu saja penderita kretin di salah satu
wilayah merupakan indikator beratnya masalah GAKY, dan dapat
diasumsikan pada wilayah tersebut kualitas sumber daya manusianya rendah.

4. Laktasi
a. Pengertian Laktasi

Laktasi adalah suatu proses produksi, sekresi dan pengeluaran ASI


yang membutuhkan calon ibu yang siap secara psikologi dan fisik, kemudian
bayi yang cukup sehat untuk menyusu, serta produksi ASI yang telah
disesuaikan dengan kebutuhan bayi, dimana volume ASI 500-800 ml/hari.
Ketika bayi menghisap payudara, hormon oksitosin membuat ASI
mengalir dari dalam alveoli melalui saluran susu menuju ke reservoir susu
yang berlokasi di belakang aerola lalu ke dalam mulut bayi. Pengaruh
hormonal sejak bulan ketiga kehamilan dimana tubuh wanita memproduksi
hormon yang menstimulasi munculnya ASI dalam sistem payudara.
ASI adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktosa, dan
garam-garam organik yang disekresikan oleh kedua payudara ibu sebagai
makanan utama bagi bayi. Perawatan payudara dimulai dari kehamilan bulan
7-8 memegang peran penting dalam menentukan berhasilnya menyusui bayi.
b. Hormon yang Mempengaruhi Laktasi
Hormon hormon yang mempengaruhi pembentukan ASI adalah
sebagai berikut:
1) Progesteron: mempengaruhi pertumbuhan dan ukuran alveoli.
Tingkat progesteron dan estrogen menurun sesaat setelah
melahirkan.

2) Estrogen: menstimulasi sistem saluran ASI untuk membesar.


Tingkat estrogen menurun saat melahirkan dan tetap rendah untuk
beberapa bulan selama tetap menyusui.
3) Prolaktin: berperan dalam membesarnya alveoli dalam kehamilan.
Prolaktin merupakan hormon yang disekresi glandula pituitari dan
meningkat selama kehamilan.
4) Oksitosin: mengencangkan otot halus dalam rahim pada saat
melahirkan dan setelahnya. Setelah melahirkan, oksitosin juga
mengencangkan otot halus di sekitar alveoli untuk memeras ASI
menuju saluran susu.
5) Human placental lactogen (HPL): sejak bulan kedua kehamilan,
plasenta mengeluarkan banyak HPL yang berperan dalam
pertumbuhan payudara, puting, dan areola sebelum melahirkan.
Pada bulan keluma dan keenam kehamilan, payudara siap
memproduksi ASI.
5. Asam Urat

a. Definisi

Asam urat merupakan komponen organik dengan rantai karbon,


nitrogen, oksigen, dan hidrogen dengan rumus molekul C 5H4N4O3. Nama
sistemik asam urat adalah 7,9-dihydro-1H-purine-2,6,8(3H)-trione atau 2,6,8

Trioxypurine. Asam urat merupakan asam lemah (pK 5,8) dan bergantung
pada pH, terdapat sebagai asam yang relatif tidak larut (pada pH asam) atau
sebagai garam natrium urat yang lebih larut (pada pH mendekati netral)
(Rodwell, 2005).

Gambar 1. Rumus bangun asam urat (Rodwell, 2005)


b. Sintesis, Metabolisme, dan Eliminasi

Asam urat merupakan produk akhir metabolisme purin (bagian


penting dari asam nukleat). Manusia mengkonsumsi asam nukleat dan
nukleotida dari makanannya, tetapi kelangsungan hidupnya tidak memerlukan
penyerapan

dan

pemanfaatan

unsur-unsur

tersebut.

Manusia

dapat

mensintesis nukleotida purin secara de novo (dari intermediet amfibolik).


Basa purin dari makanan tetap tidak disatukan ke dalam asam nukleat
jaringan tubuh, ATP, NAD+, koenzim A dan lain-lain dari senyawa-antara
amfibolik (Rodwell, 2005).

Asam nukleat yang dilepaskan dari hasil pencernaan nukleoprotein


dalam traktus gastrointestinal akan diuraikan menjadi mononukleotida oleh
enzim ribonuklease, deoksiribonuklease, dan polinukleotidase. Enzim

nukleotidase

dan

fosfatase

menghidrolisis

mononukleotida

menjadi

nukleotida yang kemudian bisa diserap atau diuraikan lebih lanjut oleh enzim
fosforilase intestinal menjadi basa purin dan pirimidin (Rodwell, 2005).

Biosintesis nukleotida purin sebagian besar terjadi di dalam hati


(Richard et al, 2003). Ada tiga proses yang memiliki kontribusi pada
biosintesis nukleotida purin: (1) sintesis dari senyawa-antara amfibolik
(sintesis de novo), (2) fosforibosilasi purin, (3) fosforilasi nukleosida purin.
Biosintesis purin merupakan peristiwa yang diatur secara akurat serta
dikoordinasikan melalui mekanisme umpan balik yang menjamin ketepatan
kuantitas produksi senyawa tersebut dan kadang-kadang, disesuaikan menurut
beragam kebutuhan fisiologik (misal, pembelahan sel) (Rodwell, 2005).

Pergantian (turnover) purin dalam tubuh berlangsung kontinyu dan


menghasilkan asam urat walaupun tidak adanya intake makanan yang
mengandung asam urat. Intake purin normal melalui makanan akan
menghasilkan 0,5 1 gr/hari.

c. Hubungan Asam Urat dengan Fungsi Ginjal

Asam urat sebagian besar diekskresi melalui ginjal dan hanya sebagian
kecil melalui saluran cerna. Ketika terjadi penurunan fungsi ekskresi cairan
dan elektrolit pada ginjal, kadar asam urat dalam serum meningkat.
Hiperurikemia adalah gangguan metabolik yang mendasari terjadinya gout

didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat dalam serum yang lebih dari 2 SD
di atas rata-rata (untuk pria > 7 mg/dl) diukur dengan metode enzimatik
otomatis (Dincer et al., 2002).

Hiperurikemia secara praktis dibagi menurut penyebabnya karena


produksi asam urat berlebihan, karena penurunan ekskresi ginjal atau karena
kombinasi keduanya (Wortmann, 2005). Kenaikan kadar asam urat serum
ditemukan pada 25% pasien dengan hipertensi yang tidak diterapi, pada 50%
pasien diterapi dengan diuretik dan 75% pada pasien dengan hipertensi
maligna (Fields, 2003).

Adapun ekskresi asam urat yang berkurang dapat menunjukkan adanya


gangguan fungsi ginjal. Asam urat difiltrasi oleh glomerulus. Setelah
difiltrasi, 98%-100% nya akan direabsorbsi. Sebanyak 50% dari asam urat
yang direabsorbsi tersebut akan dibawa ke tubulus proksimal untuk kemudian
dibuang (10%), dan 50%nya akan direabsorbsi kembali. Sehingga, sejatinya
asam urat yang diekskresi hanyalah 10% (Wortmann, 1998).

Baru-baru ini ditemukan adanya transporter spesifik (Transporter urat


1/URAT-1) yang diidentifikasi pada tubulus proksimal, dan diketahui
bertanggung jawab dalam proses reabsorbsi asam urat (Enomoto et al, 2002).
Saat ekspresi transporter itu turun, maka reabsorbsi asam urat oleh tubulus
proksimal akan menurun pula. Sebaliknya, saat ekspresi transporter
meningkat, maka reabsorbsi asam urat oleh tubulus proksimal akan

meningkat. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi ekspresi transporter


URAT-1, salah satunya adalah estrogen. Hal ini dapat menjelaskan mengapa
pada wanita paska menopause, kadar asam urat dalam darahnya cenderung
meningkat (Mandell, 2008).

Normalnya, kadar asam urat dalam serum pada pria dewasa adalah 7,0
mg.dl, sedangkan pada wanita dewasa adalah 6,0 mg/dl (Prince dan Wilson,
2006).

Pada tabel di bawah ini mencantumkan beberapa kondisi yang dikenal


luas berhubungan dengan hiperurikemia dan mekanisme penyebabnya.

Tabel 3. Beberapa kondisi yang berhubungan dengan Hiperurikemia dan


Mekanisme Penyebabnya
Kondisi Klinis
Mekanise Penyebab
Wanita pasca Menopause

Kekurangan estrogen yang bersifat


urikosurik

Gangguan Ginjal

Penurunan glomerulofiltrasi

Diuretik

Penurunan volume cairan, reabsorbsi


asam urat meningkat.

Obesitas, resistensi insulin

Peningkatan reabsorbsi natrium, yang


erat berhubungan dengan reabsorbsi asam
urat

Peminum alkohol

Peningkatan produksi dan reabsorbsi


asam urat

Hipertensi

Peningkatan tahanan vaskuler ginjal akan


meningkatkan reabsorbsi asam urat

B. Kerangka Konsep

Daerah Endemik GAKY


(Ibu Menyusui)

Gangguan fungsi tiroid

Penurunan kadar hormon tiroksin bebas (Free T4)

Kondisi hipotiroid

Gangguan fungsi ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus

Peningkatan kadar asam urat

Gambar 2. Kerangka konsep

C. Hipotesis
Terdapat perbedaan kadar asam urat serum pada ibu menyusui hipotiroid
dan non-hipotiroid di daerah endemik GAKY yang digambarkan dengan
peningkatan rata rata kadar asam urat serum pada ibu menyusui dengan
hipotiroid, dibandingkan dengan pada ibu menyusui tanpa hipotiroid

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN
A. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental. Peneliti tidak


melakukan intervensi terhadap sampel, sedangkan rancangan penelitian yang
dilakukan adalah cross-sectional. Subyek penelitian ini dibagi menjadi 2
kelompok yaitu kelompok uji dan kelompok kontrol. Yang disebut kelompok uji
adalah kelompok ibu menyusui yang penderita hipotiroid, dan kelompok kontrol
adalah kelompok ibu menyusui yang tidak menderita hipotiroid. Kedua kelompok
diperiksa kadar asam urat nya.
B. Populasi dan Sampel
1. Populasi
a. Populasi target
Populasi target dalam penelitian ini adalah semua ibu menyusui di
daerah endemik GAKY Kecamatan Srumbung, Kabupaten Magelang.
b. Populasi terjangkau
Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah semua ibu menyusui
di daerah endemik GAKY Desa Ngargosoko, Kecamatan Srumbung,
Kabupaten Magelang.
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah ibu menyusui hipotiroid dan nonhipotiroid. Penentuan sampel dengan metode purposive sampling.
3. Kriteria Inklusi
a. Kelompok Sampel
1) Wanita menyusui usia subur (usia produktif), yaitu usia 15-45
tahun

2) Menderita hipotiroid, diukur dengan pemeriksaan tiroksin bebas


(fT4)
3) Berpuasa minimal 8 jam sebelum pengambilan darah dilakukan
4) Bertempat tinggal di daerah endemik GAKY Desa Ngargosoko
Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang
b. Kelompok Kontrol
1) Wanita menyusui usia subur (usia produktif), yaitu usia 15-45
tahun
2) Tidak menderita hipotiroid, diukur dengan pemeriksaan tiroksin
bebas (fT4)
3) Berpuasa minimal 8 jam sebelum pengambilan darah dilakukan
4) Bertempat tinggal di daerah endemik GAKY Desa Ngargosoko
Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang
4. Kriteria Eksklusi
Mempunyai riwayat penyakit ginjal.
C. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di daerah endemik GAKY, yaitu Desa Ngargosoko,
Kecamatan Srumbung, Kabupaten Magelang.
Spesimen diperiksa di laboratorium LPPT Universitas Gajah Mada untuk
pemeriksaan asam urat dan laboratorium Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
untuk pemeriksaan kadar tiroksin (free T4). Pemeriksaan kadar tiroksin ini
penting dilakukan untuk mengetahui apakah responden dalam kondisi hipotiroid
atau non-hipotiroid. Adapun waktu penelitian adalah 8 Juni - 29 Juni 2013.
D. Variabel dan Definisi Operasional
1. Variabel Penelitian
a. Variabel Bebas
Ibu menyusui di daerah endemik GAKY
b. Variabel Tergantung
Kadar asam urat serum
2. Definisi Operasional

a. Kondisi hipotiroid ditegakkan dengan menggunakan pemeriksaan


tiroksin bebas (fT4). Dimana terjadi penurunan kadar free T4 plasma
pada hipotiroid. Kadar T4 normal adalah 0,8-1,8 mg/dL (LPPT
UGM, 2013). Kondisi hipotiroid pada penelitian ini adalah apabila
kadar free T4 <0,8 mg/dL.
b. Kondisi non-hipotiroid pada penelitian ini adalah kondisi eutiroid
atau T4 normal (0,8-1,8 mg/dL).
c. Kadar asam urat serum :
Normal range pada wanita: 2,4 6 mg/dl (Giordano et al, 2001).
Pada penelitian ini kondisi hiperurikemia terjadi apabila kadar asam
urat serum lebih dari 6 mg/dl.
d. Daerah endemik GAKY adalah kawasan dimana konsumsi iodium
penduduknya rata-rata tidak mencukupi kebutuhan tubuh, sehingga
timbul hipotiroidisme. (Djokomoeldjanto, 2006).
e. Ibu menyusui yang digunakan sebagai responden adalah yang
berdomisili di tempat penelitian dan sedang menyusui anak kurang
dari 2 tahun.
E. Instrumen Penelitian
1. Alat yang digunakan
a. Seperangkat alat gelas dan tabung kimia
b. Spuit injeksi
c. Handscoon
d. Kapas steril dan alkohol
e. Vortex
f. Sentrifuge
g. Tabung eppendorf berisi EDTA
h. Microtiter plate
2. Bahan kimia yang digunakan
3. Bahan yang diperiksa
Bahan yang diperiksa adalah darah yang diambil dari vena mediana
cubiti sampel, kemudian di-centrifuge dan diambil serumnya.

Subyek
menyusui di daerah endemik GAKY
3

F. Jalannya Penelitian
Pemeriksaan free T4

\
Kelompok
kontrol (T4 0,8-1,8 mg/dl)

Gambar 3. Tahapan pelaksanaan penelitian

elompok uji (T4 < 0,8 mg/dl)


1. Diambil sampel serum ibu menyusui di daerah endemik GAKY Desa
Ngargosoko Kecamatan Srumbung Kabupaten Magelang. Penentuan
sampel dengan memperhatikan kriteria inklusi dan eksklusi seperti
tersebut di atas.

2. Serum ibu menyusui di kirim ke Klinik Asri Medical Centre Yogyakarta


untuk pemeriksaan kadar tiroksin bebas (free T4) dan di kirim ke
Laboratorium LPPT Universitas Gajah Mada untuk pemeriksaan kadar
asam urat serum.

Pemeriksaan kadar asa

3. Setelah diketahui kadar tiroksin bebas (free T4), kemudian subjek dibagi
menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok hipotiroid untuk kadar free T4
rendah dan kelompok non-hipotiroid untuk kadar free T4 normal.
4. Teknik pemeriksaan dan penghitungan kadar asam urat serum dengan
cara fotometrik THBA.
a. Preparasi sampel: dibuat sediaan
1) Blank akuadest 20 l + reagent mix 1000 l
2) Standart (6mg/dl) 20 l + reagent mix 1000 l
3) Sampel 20 l + reagent mix 1000 l
b. Dicampur hingga homogen
c. Inkubasi 30 menit pada suhu 20 - 25C dan 10 menit pada suhu 37C
d. Pembacaan dengan metode endpoint dan panjang gelombang 540 nm.
e. Penghitungan kadar (otomatis pada spectrophotometer Microlab
300):
Kadar AsamUrat=

|Sampel|
x konsentrasi standart
|Standart|

(6 mg/dl)

Abs = Absorbansi
G. Analisa Data
Data dianalisis dengan seperangkat alat komputer menggunakan metode
Independent Sample T-test. Data hasil pengukuran kadar asam urat serum
dianalisis dengan uji Independent Sample T-test jika persebaran kedua kelompok
data normal. Data diuji dengan Mann Whitney test jika persebaran kedua
kelompok data tidak normal. Analisis data ini bertujuan mengetahui kadar asam
urat serum pada ibu menyusui Hipotiroid dan Non-Hipotiroid di daerah endemik
GAKY.

H. Etik Penelitian

1. Meminta ethical clearance dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran dan


Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta dan surat
pengantar yang akan ditujukan ke Puskesmas dan Posyandu Kecamatan
Srumbung, serta ke Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang sebelum
melakukan penelitian.
2. Setelah dilakukan sosialisasi oleh pakar di bidang kesehatan menegenai
penelitian ini, selanjutnya peneliti meminta persetujuan responden
(informed consent).

3. Semua informasi dan data dalam penelitian ini hanya dipakai untuk
keperluan ilmiah sehingga kode dan identitas responden dijamin
kerahasiaannya.

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Wilayah

Kecamatan Srumbung terletak di lereng gunung Merapi dengan


ketinggian 500-1500 mdpl, dibatasi oleh sungai Blongkeng di sebelah
barat, sungai Krasak di sebelah timur dan sungai Putih di tengah, dengan
batas wilayah sebagai berikut:

a. Sebelah utara berbatasan dengan kecamatan Dukun dan kecamatan


Muntilan.

b. Sebelah barat berbatasan dengan kecamatan Salam

c. Sebelah timur berbatasan dengan kecamatan Tempel Propinsi DIY

d. Sebelah selatan berbatasan dengan kecamatan Tempel Propinsi


DIY

Luas wilayah kecamatan Srumbung adalah 5.317,253 Ha yang terdiri atas


2.722,024 Ha sawah; 2.959,110 Ha tanah kering (termasuk hutan ngara
654,800 Ha) yang terdiri atas 17 desa yaitu Banyuadem, Bringin,
Jerukagung, Kaliurang, Kamongan, Kemiren, Kradenan, Mranggen,

Ngablak, Ngargosoko, Nglumut, Pandanretno, Polengan, Pucunganom,


Srumbung, Sudimoro, Tegalrandu dan terdiri atas 146 dusun.

2. Gambaran Umum Penelitian

Pengambilan sampel penelitian dipilih secara acak pada seluruh ibu


menyusui (total sampel) di daerah endemik GAKY Desa Ngargosoko.
Penelitian dimulai dengan perizinan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Magelang, Puskesmas Srumbung, dan Desa Ngargosoko. Penelitian
dilakukan di PAUD Desa Ngargosoko dalam satu hari:

a. Sosialisasi

Sosialisasi mengenai GAKY, tiroid, endemisitas serta kesehatan ibu


yang bertujuan untuk memberikan pemahaman kepada ibu-ibu
menyusui di daerah Ngarkosoko dan pentingnya penelitian yang
akan dilakukan.

b. Pengisian data

Pengisian data mengenai riwayat penyakit, lama tinggal di daerah


Ngargosoko, usia, berat badan, tinggi badan, dan tekanan darah.

c. Pengambilan darah

Darah diambil dari vena mediana cubiti dengan menggunakan spuit


injeksi 5 cc yang sebelumnya dibersihkan dengan kapas alkohol.
Darah yang sudah diambil dimasukkan ke dalam 2 tabung yang
telah diberi EDTA.

d. Pengujian sampel darah

Tabung pertama yang berisi darah dan EDTA tersebut kemudian


dikirim

ke

laboratorium

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Yogyakarta untuk pengukuran Hormon Tiroksin


(free T4) darah dengan menggunakan metode ELISA. Sedangkan
tabung yang ke dua dikirim ke laboratorium LPPT Universitas
Gadjah Mada untuk pengukuran kadar asam urat serum dengan
metode fotometrik THBA.

e. Penyajian data

Semua data yang telah diperoleh, diolah dan ditampilkan dalam


bentuk tabel. Data antar variabel dianalisis dengan uji perbedaan
yang sesuai, yaitu menggunakan uji Independent Sample T-Test
jika uji normalitas data adalah normal, dan uji Mann Whitney jika
uji normalitas data adalah tidak normal.

Tabel 4. Kriteria Responden


Karakterisrik Responden

25

100

Normal (Eutiroid/Non-hipotiroid)

13

52

Hipotiroid

12

48

25

100

Usia ibu menyusui


15 45 tahun

Kadar tiroksin (rujukan normal dan satuan)

Kadar Asam urat


Normal

Tabel di atas menunjukkan 25 responden (100%) yang termasuk subyek


ibu menyusui dalam usia 15-45 tahun. Terdapat 13 subyek dengan kadar tiroksin
normal (52% ). Terdapat 12 subyek dengan kadar tiroksin rendah (48%). Pada
keseluruhan responden didapatkan kadar asam urat serum dalam batas normal
(100%).

Dari hasil pengukuran kadar free T4 di atas, responden dikelompokkan


menjadi kelompok non-hipotiroid (kadar free T4 normal) sebagai kelompok
kontrol. Kelompok hipotiroid (kadar free T4 rendah) sebagai kelompok sampel,
seperti ditunjukkan dalam tabel 5 dan 6.

Tabel 5. Kelompok hipotiroid (uji)


No.
Free T4
Asam Urat
1
0.523
5.91
2
0.561
2.61
3
0.578
3.97
4
0.597
4.65
5
0.602
3.2
6
0.61
2.56
7
0.642
2.49
8
0.717
4.96
9
0.737
2.39
10
0.748
4.82
11
0.763
3.12
12
0.773
2.88
0.65
3.63
0.088
1.189
Rata-rata
mg/dL
mg/dL
Tabel 6. Kelompok non-hipotiroid
(kontrol)

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Free T4
Asam Urat
0.805
3.1
0.845
3.2
0.863
2.32
0.883
3.41
0.923
2.03
0.987
2.72
1.028
2.61
1.076
3.91
1.149
3.25
1.163
2.8
1.199
2.56
1.225
2.44
1.638
2.17
1.06
2.81
0.224
0.540
Rata-rata
mg/dL
mg/dL
Tabel di atas menunjukkan rata-rata kadar asam urat serum kelompok
hipotiroid (uji) lebih tinggi dibandingkan dengan rata-rata kadar asam urat serum
kelompok non-hipotiroid (kontrol), walaupun peningkatan rata-rata kadar asam
urat serum pada kelompok sampel masih dalam batas normal (<6 mg/dl).
Untuk mengetahui normal tidaknya distribusi data, dilakukan uji
normalitas dan didapatkan hasil perhitungan yang tertera pada tabel 7.

Tabel 7. Uji Normalitas kelompok ibu menyusui hipotiroid dan non-hipotiroid


dengan kadar asam urat serum
Tests of Normality
T4
AsamUrat

Hipotiroid
NonHipotiroid

Kolmogorov-Smirnov(a)
Statistic
,224
,122

df

Shapiro-Wilk

12

Sig.
,097

Statistic
,882

13

,200(*)

,969

df
12

Sig.
,093

13

,887

25 orang subyek digunakan dalam penelitian ini (subyek 50 orang).


Maka uji normalitas yang digunakan adalah Shapiro-Wilk (SW). Uji normalitas
Shapiro-Wilk dilakukan menggunakan seperangkat alat komputer. Hasil uji
normalitas menunjukkan nilai kelompok hipotiroid (uji) adalah 0,093 (>0,05)
berarti distribusi data normal kelompok hipotiroid (sampel) normal. Nilai
normalitas kelompok non-hipotiroid (kontrol) adalah 0,887 (>0,05) berarti
distribusi data kelompok non-hipotiroid (kontrol) normal.
Uji normalitas kelompok hipotiroid (sampel) dan non-hipotiroid (kontrol)
adalah normal, maka uji beda yang digunakan Independent Sample T-Test dan
didapatkan hasil yang tertera pada tabel 8.
Tabel 8. Uji beda Independent Sample T-Test antara kelompok hipotiroid dan nonhipotiroid dengan kadar asam urat serum
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality
of Variances

F
AsamUra
t

Equal
variances
assumed
Equal
variances
not
assumed

12,67
1

t-test for Equality of Means

Sig.

,002

2,25
1
2,19
0

Sig. (2tailed)

Mean
Difference

23

,034

,82077

,36456

,06661

1,57493

15,0
89

,045

,82077

,37473

,02246

1,61908

df

Std. Error
Difference

95% Confidence Interval


of the Difference
Lower

Upper

Berdasarkan tabel di atas, nilai uji beda pada Sig. (2-tailed) yaitu 0,034
(p<0,05) yang berarti bahwa hipotesis awal (H1) diterima sedangkan H0 ditolak.
B. Pembahasan
Pada penelitian ini didapatkan 48% sampel mengalami hipotiroidisme.
Seluruh sampel adalah ibu menyusui dan membutuhkan kondisi baik secara
fisiologis dan psikologis untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi yang

disusui. Selama 6 bulan setelah kelahiran, bayi mendapat yodium terutama dari
ASI. Wang et al (2009) dalam penelitiannya tentang status yodium dan fungsi
tiroid pada ibu menyusui dan bayi, mengemukakan korelasi positif antara yodium
urine pada bayi dengan ASI, menunjukkan status yodium bayi dalam usia
menyusui sangat bergantung pada pasokan yodium ibu. Yodium penting untuk
mencegah bayi mengalami gondok, gangguan pertumbuhan fisik dan mental, dan
hypothyroid juvenile (Djokomoeljanto, 2006).
Rerata pengukuran kadar asam urat serum pada kelompok uji adalah 3.63
1.189 mg/dL lebih besar daripada kadar asam urat serum pada kelompok sampel
2.81 0.540 mg/dL.
Hal ini sesuai dengan teori tentang hubungan antara hormon tiroid dan
fungsi ginjal (Basu & Mohapatra, 2012). Hormon tiroid berperan penting dalam
fungsi fisiologis ginjal, sebaliknya ginjal pun mempengaruhi sintesis, sekresi, dan
metabolisme hormon tiroid (Iglesias & Diez, 2009).
Ginjal mempunyai dua fungsi utama dalam tubuh, yaitu, pertama,
mengekskresikan sebagian terbesar produk akhir metabolisme tubuh dan, kedua,
mengantur konsentrasi unsur cairan tubuh. Unit fungsional terkecil dari ginjal
disebut nefron. Pada dasarnya nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus.
Glomerulus mempunyai fungsi untuk filtrasi cairan dan tubulus untuk reabsorpsi
air dan elektrolit (Guyton, 1996). Kemampuan filtrasi dari glomerulus ini dikenal
dengan istilah GFR (Glomerular Filtration Rate). Asam urat adalah zat sisa dari
metabolisme purin yang diekskresikan oleh ginjal. Jadi, penurunan fungsi GFR
akan menyebabkan kadar asam urat dalam serum meningkat.

Gambar 4. Efek dari hipotiroidisme dalam fungsi fisiologis ginjal


Hormon tiroid mempengaruhi fungsi ginjal melalui dua cara yaitu prerenal effects dan direct renal effects (Basu & Mohapatra, 2012). Pre-renal effects
merupakan pengaruh homon tiroid pada sistem kardiovaskular. Hormon tiroid
menyebabkan peningkatan metabolisme dalam jaringan sehingga penggunaan
oksigen lebih cepat daripada normal dan menyebabkan hasil akhir metabolisme
yang dikeluarkan dari jaringan lebih banyak dari normal. Efek ini menyebabkan
vasodilatasi dan peningkatan cardiac output. Direct renal effect merupakan

pengaruh langsung hormon tiroid pada ginjal yang digambarkan dengan laju
filtrasi glomerulus. Laju filtrasi glomerulus adalah jumlah filtrat glomerulus yang
dibentuk tiap menit oleh seluruh nefron ginjal (Guyton, 1996).
Kondisi hipotiroidisme menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus
pada ginjal (Basu & Mohapatra, 2012) yang dapat disebabkan oleh penurunan
renal blood flow, berkurangnya sekresi renin, dan terganggunya Renin
Angiotensin Aldosteron system (RAAS). Penurunan cardiac output berujung
pada penurunan renal blood flow yang menyebabkan vasokontriksi pembuluh
intrarenal. Apabila arteriol aferen dan eferen berkontriksi, maka jumlah darah
yang mengalir ke glomerulus tiap menitnya dan menyebabkan tertekannya laju
filtrasi glomerulus (Guyton, 1996).
Melalui mekanisme yang lain, penurunan laju filtrasi glomerulus diawali
oleh berkurangnya reseptor -adrenergik pada ginjal. Triiodothyronine yang
bekerja pada sel-sel ginjal dan mentranskripsi reseptor -adrenergik, dijelaskan
dalam gambar 5, berkurang dalam kondisi hipotiroidisme (Klein & Ojamaa,
2001). Menurunnya aktivitas simpatis ini menghambat sekresi renin oleh sel
juxtaglomerular ginjal dan konsekuensinya mengganggu aktivitas RAAS. RAAS
seharusnya meregulasi vasokontriksi arteriol eferen dan vasodilatasi arteriol
aferen dalam kondisi fisiologik sehingga menjaga tekanan filtrasi. Jatuhnya
tekanan filtrasi pada kondisi hipotiroidisme menyebabkan jatuhnya laju filtrasi
glomerulus (Basu & Mohapatra, 2012).

Gambar 5. Kerja hormon Triiodothyronine pada sel myosit


Penurunan laju fltrasi glomerulus berakibat pada meningkatnya reabsorpsi
H2O dan filtrat glomerulus lainnya oleh tubulus ginjal (Iglesias & Diez, 2009).
Sehingga peneliti berasumsi bahwa ekskresi asam urat berkurang, dan sebagai
konsekuensinya terjadi peningkatan kadar asam urat serum, menunjukkan
gangguan fungsi ginjal yang disebabkan oleh kondisi hipotiroidisme.
Peningkatan kadar asam urat serum didefinisikan sebagai konsentrasi asam
urat dalam serum yang di atas batas normal, untuk pria > 7 mg/dL dan wanita > 6
mg/dL. Keadaan ini mendasari terjadinya gout dan keluhan nyeri sendi seperti
dikemukakan oleh Giordano et al (2001) dalam penelitiannya tentang

hiperurikemia dan gout pada gangguan endokrin tiroid, dari 28 sampel hipotiroid
dengan keluhan monoarthrosis, 2 diantaranya menderita monolateral gonarthrosis.
Sehingga disimpulkan kadar asam urat serum adalah marker gangguan fungsi
ginjal yang berhubungan dengan gejala klinis penderita hipotiroidisme seperti
gout atau nyeri sendi.
Peneliti berasumsi tidak adanya kondisi hiperurikemia pada sampel
hipotiroidisme disebabkan sampel tidak mengalami gangguan gangguan klinis
akibat hipotiroidisme seperti nyeri sendi dan gout, atau penurunan laju filtrasi
glomerulus masih dapat diantisipasi oleh autoregulasi laju filtrasi glomerulus yang
merupakan proses kompensasi fisiologik. Sehingga kadar asam urat serum sampel
tidak melebihi batas normal. Dan kemungkinan terdapat faktor lain yang belum
dapat peneliti pahami yang mempengaruhi hubungan antara kadar asam urat
serum dan hormon tiroid.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Penelitian ini menunjukan bahwa kadar asam urat serum kelompok ibu
menyusui hipotiroid lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok ibu menyusui
non-hipotiroid di daerah endemik GAKY. Kesimpulan tersebut diambil dari nilai
uji beda yaitu 0,034 (p<0,05) yang berarti bahwa hipotesis awal (H1) diterima
sedangkan H0 ditolak.
B. Saran
1

Perlu dilakukan tindak lanjut dari penelitian tentang kadar tiroksin (free
T4) darah yang dihubungkan dengan parameter lain yang belum pernah
diteliti.

Pengembangan wawasan dan cara penanggulangan hipotiroid khususnya


ibu menyusui untuk meningkatkan kualitas hidup oleh masyarakat
setempat.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai perubahan kadar asam


urat serum pada penderita hipotiroid dengan kriteria inklusi dan eksklusi
yang lebih detil.

DAFTAR PUSTAKA
Anguiano, B., R. Rojas-Huidobro, G. Delgado et al.(2004). Has the
mammary
gland
a
protective
mechanism
against
overexposure to triiodothyronine during the peripartum
period? The prolactin pulse down-regulates mammary type I
deiodinase responsiveness to norepinephrine. Journal of
Endocrinol. 183. 267-77.
Almatsier, S. (2001). Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Penerbit : PT.
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Basu, G., & Mohapatra, A. (2012). Interactions between Thyroid Disorders and
Kidney Disease. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 16. 20413.
Departemen Kesehatan RI. (2003). Bantuan Teknis Studi Evaluasi
Proyek Intensifikasi Penanggulangan Akibat Kekurangan
Yodium. Direktoran Bima Gizi Masyarakat, Jakarta.
Djokomoeldjanto, R. (2006). Gangguan Akibat Kekurangan Yodium. Dalam Aru
W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata, Siti
Setiadi (Eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (hal. 1966-1969). Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
Djokomoeldjanto, R. (2006). Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan
Hipertiroidisme. Dalam Aru W.Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi,
Marcellus Simadibrata, Siti Setiadi (Eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
(hal. 1956-1961). Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Djokomoeldjanto, R. (2004). Gangguan Akibat Kekurangan Yodium. Dalam
Sarwono Waspadji, A. Muin. Rachman, LA Lesmana, Djoko Widodo, Hary
Isbagio, Idrus Alwi, Unggul Budi Husodo (Eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Fawcett, D.W. (2002). A Textbook of Histology (Jan Tambayong, Trans.) Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC. (Original work published 1994).
Ganong, W.F. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Brahm U. (alih bahasa).
Jakarta: EGC. 469-22

Giordano, N., Santacroce C., Mattii G., Geraci S., Amendola A., Gennari C.
(2001). Hyperuricemia and Gout in Thyroid Endocrine Disorders. Journal
of Clinical and Experimental Rheumatology. 19. 661-665.
Guyton, A.C. (1996). Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Petrus
Andrianto (alih bahasa). Jakarta: EGC. 287-5.
Hetzel, B.S. (2005). An Overview of the Prevention and Control of
Iodine Deficiency Disorder ; in Hetzel, J.T. Dunn and J.B.
Stanbury (ed) Hal. 7-29. Elvsevier Science Plubbisher. New
York.
Iglesias, P., & Diez, J.J. (2009). Thyroid Dysfunction and Kidney
Disease. European Journal of Endocrinology. 160. 503515.
Klein I., Ojamaa K. (2001). Thyroid Hormone and the Cardioascular System. New
England Journal Medicine. 344-7.
Kuzzel, W.C., Schaffarzick, R.W., Naugler, W.E., Peter Koets, Eldon A. M.,
Beverly Brown, Barbara Champlin. (1995). Some observations on 520
gouty patients. Journal of Chronic Diseases. 2. 64-8.
Larsen, P. R., Davies, T.F., Hay, I.D., Schlumberger, M.J.,. (2003). Thyroid
Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders.
H.M. Krenenberg, K.S. Polonsky, P.R.Larsen, S. Melmed (Eds.), Williams
Textbook of Endocrinology (pp. 333). USA : Saunders.
Marasco L. (2006). The Impact of Thyroid Dysfunction on Lactation.
Breastfeeding Abstracts. 25. 9-12.
Murray R K, et al. (2000). Harpers Biochemistry 25th ed. Appleton & Lange.
America. 545 552.
Roberts C.R., Ladeson P.W. (2004). Hypothyroidism. Lancet. 363. 793-803
Rodwell VW. (2005). Metabolisme Nukleotida Purin dan Pirimidin Biokimia
Harper 25th ed. Hartono A (alih bahasa). Jakarta: EGC. (Original work
published 2002). 366 80.
Said N., McClory J. (2009). Gout in Women. Medicine & Health: Rhode Island.
92-11. 363-368.
Wang, Y., Zhang Z., Ge P., Wang Y., Wang S. (2009). Iodine status and thyroid
function of pregnant, lactating women and infants (0-1 yr) residing in areas
with an effective Universal Salt Iodization program. Asia Pacific Journal of
Clinical Nutrition. 18. 34 40.

WHO/NUT. (1993). Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorder and


Their Control Programmes. Report of a joint WHO Unicef/ICCID
Consultation.