KEMOTERAPI A. Definisi Terapi kemoterapi menggunakan obat-obatan dari berbagai kelas berbeda untuk menghancurkan sel-sel yang berada di stadium S, M, atau G pada awal siklus sel (Corwin, J Elizabeth 2009). Tujuan penggunaan terapi ini terhadap kanker adalah untuk mencegah multiplikasi sel kanker dan menghambat invasi dan metastase pada sel kanker. Jadi terapi ini cenderung diberikan bila sel kanker sudah bermetastase luas sehingga menimbulkan efek sistemik (Prawirodihardjo, 2006). B. Syarat kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan jika memenuhi syarat antara lain: keadaan umum baik skala karnofsky >70), fungsi hati, ginjal dan sistem homeostatik (darah) baik dan masalah finasial dapat diatasi. Syarat untuk hemostatik yang memenuhi syarat adalah ; 1. HB > 10 2. Leukosit > 4.000/dl 3. Trombosit > 100.000/dl C. Prinsip pemilihan obat kemoterapi 1. Obat yang digunakan diketahui aktivitasnya sebagai single agent, terutama obat yang mempunyai complete remission 2. Obat dengan mekanisme kerja yang berbeda untuk menghindari efek aditif atau sinergis 3. Obat dengan toksisitas yang berbeda untuk mendapatkan dosis yang maksimal atau mendekati maksimal 4. Obat harus digunakan pada dosis optimal dan sesuai schedule 5. Obat harus diberikan pada interval yang konsisten 6. Obat mempunyai pola resistensi yang berbeda harus dikombinasi untuk meminimalkan resistensi silang.
D. Tujuan Penggunaan Kemoterapi
Penggunaan kemoterapi menurut Otto pada tahun 2003 dapat melalui
empat cara yaitu antara lain : 1. Terapi adjuvant adalah suatu sesi kemoterapi yang digunakan sebagai modalitas
atau
pembedahan
terapi dan
tambahan
radiasi
untuk
yang
terapi
bertujuan
lainnya untuk
misalnya mengobati
mikrometastasis. 2. Kemoterapi neo adjuvan yaitu pemberian kemoterapi yang bertujuan untuk mengecilkan tumor sebelum dilakukan pengangkatan tumor melalui pembedahan. 3. Terapi primer yaitu terapi pada pasien dengan kanker lokal dikarenakan alternative terapi lain tidak terlalu efektif. 4. Kemoterapi induksi yaitu terapi primer pada pasien kanker karena tidak memilki alternative terapi lain. 5. Kemoterapi kombinasi yaitu pemberian dua atau lebih obat kemoterapi dalam terapi kanker yan obat tersebut bersifat sinergis atau saling memperkuat aksi obat lainnya. E. Penggunaan obat kemoterapi Obat-Obat Anti Proliferasi Obat untuk menghambat
perkembangbiakan
sel
kanker
disebut
SITOSTATIKA Obat Sitostatika Yang bekerja pada fase M (antimikotik) 1. Vincristin 2. Vinblastin Yang bekerja pada fase S ( antimetabolit ) 1. 5-FU (fluorurasil) 2. Metotreksat (MTX) 3. 6-merkaptopurin 4. Cytocin Yang bekerja pada molekul DNA ( Alkylating Agent ) 1. Cyclofosfamide (endoxan) 2. Chlorambucil Golongan yang membentuk ikatan kompleks dengan molekul DNA (antibiotik) 1. Daunorubicin 2. Mytomycin C 3. Adriamycin Yang belum jelas titik tangkapnya kerjanya. 1. Procarbazine
2. Cisplatin Hormon dapat mempengaruhi pertumbuhan sel kanker yang hormon sensitif
yaitu
sel
kanker
yang
mempunyai
reseptor
hormon
yang
bersangkutan dengan memblok reseptor hormon (kompetitif inhibitor)
Kita harus perhatian ketika agen vesicant IV dimasukkan. Vesicant adalah agen yang apabila terkumpul akan masuk dalam jaringan subcutan (ekstravasasi). Ekstravasasi menyebabkan nekrosis pada jaringan dan kerusakan tendon, syaraf, dan pembuluh darah. Diketahui pH dari antineoplastik berhubungan dengan reaksi inflamasi berat, dan ini seiring dengan kemampuan obat dalam mengikat jaringan DNA. Beberapa obat yang bisa menyebabkan kerusakan jaringan (ulcer), obat tersebut dinamakan vesicant, yaitu dactinomycin, daunorubicin, nitrogen mustard, mitomycin, vinblastin, vincristin, dan vindesine. Hanya dokter atau perawat yang telah mendapatkan pelatihan khusus yang bisa memasukkan vesicant. Pemilihan vena perifer yang perlu diperhatikan, ketrampilan venipuncture, dan perhatian khusus saat memasukkan obat. Indikasi ekstravasasi selama pemasukan agen vesicant meliputi: a. Darah dapat kembali dari IV kateter b. Resistance to flow of IV fluid c. Bengkak, nyeri, atau kemerahan pada sisi bagian yang diinfus. Jika terjadi ekstravasasi, segera hentikan pemasukan obat dan segera berikan es pada bagian yang mengalami ekstravasasi (kecuali pada ekstravasasi yang disebabkan karena agen vinca alkaloid). Dokter akan mengaspirasi obat infiltrate dari jaringan dan menyuntikkan cairan penetralisir ke area yang mengalami ekstravasasi, hal ini digunakan untuk mengurangi kerusakan jaringan. Pemilihan cairan
penetralisir
ekstravasasi.
tergantung
Contohnya
pada
cairan
agen
penetralisir
vincant yaitu
yang
menyebabkan
sodium
thiosulfate,
hyaluronidase, dan sodium bicarbonate. Rekomendasi dan petunjuk mengenai
management vesicant ekstravasasi harus dibahas lebih lanjut. F. Efek samping pemberian kemoterapi
1. Efek samping pada saluran gastrointestinal
Efek samping pada saluran gastrointestinal yang sering diderita oleh pasien adalah mual dan muntah yang dapat menetap hingga 1 hari setelah pemberian obat kemoterapi.
Sel-sel
epitelium yang melapisi
rongga mulut dapat dengan cepat memperbaharui diri sehingga
membuatnya rentan terhadap efek obat kemoterapi. Akibat yang umum terjadi pada pasien adalah diare. Mual, muntah, dan diare yang berat dapat mengakibatkan pasien mengalami dehidrasi. Berbagai keluhan yang menjadi tanda dehidrasi pada pasien adalah kekeringan pada membran mukosa (mulut kering), merasa haus, dan urin yang keluar sedikit 2. Efek samping pada sistem Hematopoitic Myelosupresi ditandai dengan menurunnya jumlah sel-sel darah merah
(anemia),
sel
darah
putih
(leukopenia),
dan
trombosit
(trombositopenia). Berbagai keluhan yang berhubungan dengan anemia,
yaitu pasien mudah mengalami kelemahan atau lelah, peningkatan denyut jantung, merasa pusing jika melakukan perubahan posisi dengan cepat.
Bila bertambah parah maka kulitnya akan sering tampak
pucat. Leukopenia dapat menyebabkan pasien mengalami infeksi.
Beberapa tanda infeksi diantaranya adalah adanya kemerahan pada kulit. Infeksi harus segera ditangani bila didapati berbagai keluhan, yaitu: demam, menggigil, sakit pada tenggorokan, luka pada mulut, adanya infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan merasa panas ketika berkemih atau adanya darah dalam urin. Tanda jika pasien megalami trombositopenia adalah mudah memar, adanya petekie (bintik-bintik merah dibawah kulit), mudah berdarah biasanya dari hidung, gusi, atau 3.
rektum Efek samping pada sistem neurologis Golongan obat kemoterapi yang sering menyebabkan gangguan pada sistem neurologis adalah alkaloid tumbuhan, terutama vinkristin. Efek samping ini biasanya reversibel dan dapat menghilang setelah selesainya kemoterapi.
Beberapa gejala dari neuropati perifer yaitu
numbness dan tingling (merasa seperti tertusuk peniti atau kesemutan)
pada tangan dan kaki, nyeri pada ekstremitas, mati rasa, dan bisa juga menyebabkan ileus paralitik seperti kesulitan dalam menelan. 4. Efek samping pada sistem Kardiopulmonal Beberapa obat kemoterapi seperti daunorubicin dan doxorubicin diketahui dapat menyebabkan penumpukan cardiac toxicity yang bersifat irreversible, terutama ketika total dosis mencapai 550mg/m 2. Cardiac ejection fraction (volume darah yang dikeluarkan oleh jantung setiap satu detakan) dan tanda dari CHF harus diobservasi secara mendalam. Bleomycin, carmustin (BCNU) dan busulfan diketahui dapat berefek racun pada paru-paru jika terakumulasi. Pulmonary fibrosis dapat terjadi karena efek jangka panjang dari agen ini. Oleh karena itu pasien harus dimonitor perubahan fungsi paru-paru, termasuk hasil fungsi paru-paru. Total kumulatif dosis dari bleomycin tidak lebih dari 400 unit. 5. Efek samping lainnya Obat kemoterapi juga berpengaruh terhadap sistem reproduksi, yaitu fungsi testiskular dan ovarium yang berakibat kemungkinan terjadi sterilitas. Pada pasien wanita akan mengalami menopause dini, sedangkan pada pasien pria akan mengalami azoosperma (tidak adanya spermatozoa) terjadi secara temporer atau permanen. Obat kemoterapi juga dapat merusak ginjal karena mempunyai efek langsung terhadap sistem ekskresi. Oleh sebab itu, diperlukan pemeriksaan fungsi ginjal secara rutin untuk menghindari adanya kerusakan pada ginjal. G. PERAWATAN PASIEN DENGAN POST KEMOTERAPI : 1. ANOREKSIA Penanganan yang bisa dilakukan adalah dengan mengajarkan kepada pasien cara mengatur makanan: Kebutuhan karbohidrat, sebagai sumber energi harus dikonsumsi secara teratur, bisa diperoleh dari tepung, sereal, pasta dan roti, tetapi hindari yang terlalu manis seperti permen dan kue-kue basah. Kebutuhan protein, penting karena banyak mengandung vitamin dan mineral. Bisa dengan mengkonsumsi suplemen nutrisi seperti ensure, sustacal, resource, bisa juga dengan osmolit, isocal, isosource. Untuk menambah masukan protein bisa juga dengan makan telur rebus, daging, yoghurt. 2. PERUBAHAN INDRA PENGECAP 1) Hindari makanan yang pahit 2) Makanan lunak berprotein ( susu, ikan,ayam )
3) 4) 5) 6) 7)
Pertahankan rasa manis
Konsumsi makanan tambahan Lakukan tes pengecapan Karbohidrat pada pasien yang tidak suka manis Gunakan tambahan bumbu
3. STOMATITIS DAN ESOFAGITIS
Untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya stomatitis dan esofagitis : a) Melakukan pemeriksaan gigi 14 hari sebelum kemoterapi pertama b) Gosok gigi 30 menit setelah makan dan sebelum tidur, gunakan sikat gigi yang lembut, gunakan air hangat untuk kumuran pertama kemudian bilas dengan air dingin. Kemudian letakkan sikat gigi di tempat yang kering. c) Gunakan pasta gigi berflouride atau yang mengandung baking d) e) f) g)
soda. Jaga bibir tidak kering Minum air 3 l perhari, kecuali merupakan kontra indikasi. Hindari rokok dan alcohol Hindari makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin, terlalu
banyak mengandung zat kimia.
h) Kontrol gigi setelah selesai semua sesi kemoterapi. 4. MUAL DAN MUNTAH Untuk mencegah atau meminimalkan mual dan muntah : a) Makan makanan yang dingin atau yang disajikan dengan suhu ruangan karena makanan panas meningkatkan sensasi mual. b) Minum segelas jus apel, lemon, gelatin, teh atau cola untuk meredakan mual. c) Hindari makanan yang terlalu manis, berlemak dan telalu pedas. d) Hindari makan dan minum 1-2 jam sebelum dan setelah kemoterapi. e) Gunakan teknik distraksi ( musik,radio,televisi ) f) Gunakan untuk tidur saat terasa mual 5. KONSTIPASI a) Sediakan waktu untuk BAB secara teratur b) Minum jus buah atau makan buah setelah waktu makan c) Minum air hangat d) Minum 3l air kecuali merupakan kontraindikasi e) Usahakan agar diet yang dikonsumsi mengandung serat f) Hindari produk yang banyak mengandung tepung g) Tingkatkan aktivitas fisik 6. DIARE a) Hindari makanan yang mengiritasi lambung, seperti : sereal, roti dari tepung, kacang, biji-bijian, coklat, buah segar atau yang
dikeringkan, jus buah (pisang, avocado, apel dan anggur
diperbolehkan),
sayur
mentah,
makanan
yang
banyak
mengandung gas, makanan dan minuman yang mengandung
b) c) d) e) f)
kafein. Gunakan untuk beristirahat. Minum 3 l perhari kecuali merupakan kontraindikasi. Makan sedikit tapi sering. Hindari makanan yang terlalu panas atau dingin. Hindari susu atau produk susu
7. ALOPECIA Penanganan untuk meminimalkan alopecia adalah : a) Gunakan sampho bubuk atau yang lembut, sampho dengan bahan dasar protein, diikuti dengan penggunaan minyak rambut atau kondisioner setiap 3-5 hari. b) Minimalkan penggunaan hair dryer, jika memang diperlukan gunakan dengan panas rendah. c) Hentikan penggunaan mesin dengan listrik seperti alat pelurus rambut. Selain itu hentikan pula penggunaan roll rambut, bandana yang menekan rambut, hair spray, semir rambut karena akan menyebabkan kerapuhan rambut. d) Hindari menggosok rambut dan menyisir rambut terlalu keras. e) Hindari manipulasi rambut yang berlebihan seperti mengikatnya f)
ekor kuda. Gunakan bantal yang lembut
Diagnosa yang mungkin muncul
Diagnosa Nyeri akut bd agen
NOC Level nyeri
injuri biologi,
Setelah dilakukan Asuhan 1. Lakukan pegkajian nyeri
chemical
keperawatan
15
NIC Manajemen nyeri menit
secara
komprehensif
tingkat kenyamanan klien
termasuk
lokasi,
meningkat dg indikator :
karakteristik,
durasi,
1.
frekuensi,
Ekspresi wajah tenang
2.
dan
faktor presipitasi. klien
istirahat dan tidur
3.
kualitas
v/s dbn
dapat 2. Observasi nonverbal nyamanan.
reaksi dari
ketidak
3. Gunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
klien
sebelumnya. 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
tindakan keperawatan. 4. Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai
alat
pelindung. 5. Pertahankan yang
aseptik
lingkungan selama
pemasangan alat. Proteksi terhadap infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. 2. Monitor hitung granulosit dan WBC. 3. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi. 4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. 5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas,
drainase. 6. Dorong
istirahat
yang
cukup. 7. Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi. 8. Laporkan
kecurigaan
infeksi. Risk for vascular
Integritas Jaringan:
Terapi intravena
trauma bd efek
Kulit dan membran
1. Pertahankan teknik
cairan infuse
mukosa Setelah 1 jam perawatan pasien tidak muncul gejala : Nekrosis, kemerahan pada kulit dan jaringan sekitar daerah insersi terkait kemoterapi
aseptic dan universal
precaution 2. Periksa cairan kemoterapi yang akan diberikan, terkait 5 benar dan efek sampingnya 3. Periksa kepatenan iv line sebelum pemberian kemoterapi. 4. Guyur sebelum dan
sesudah pemberian kemoterapi sesuai dengan protokol 5. Monitor tetesan infuse sesuai protocol 6. Kaji tanda-tanda phlebitis pada daerah insersi 7. Monitor adanya perubahan warna kulit disekitar insersi
DAFTAR PUSTAKA American Cancer Society. (2011). Cancer Facts and Figures 2011. American Cancer Society, Inc Baradero dan Koleganya.(2007). Seri asuhan Keperawatan Klien Kanker. Jakarta: EGC Brannon & Feist.(2007). Health Psycology. USA: Thomson Wadsworth Brunner & Suddarth. (2001). Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta. Penebit Buku Kedokteran EGC. Joyce.,
1993, Nursing Management of Symptoms Associated with
Chemotherapy, 3rd edition, Profesional Service by Farmitalio Carlo Erba.
Kuswibawati, L. 2000. Buku Apa Itu Kanker. Yogyakarta: Penerbit Universitas
Sanata Dharma.
Min, Y.,& Finn, O.J., 2006. DNA vaccines for cancer too. Cancer Imunology and Imunotherapy 55, 119.130 National Cancer Control Programme. England: WHO Copyright Jong, Wim De. (2004). North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002. Philadelphia. Otto, Sherly E. 2003.Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Potter & Perry.(2005). Fundamental Keperawatan (terjemahan, edisi 4, vol 1-2 Price & Wilson.(2005).Patofisiology (Edisi 6, Vol 2). Jakarta: EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka d/a Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah., Brunner and Suddarth. (8th edition): editor, Suzame. C. Smeltzer, Brenda G. Bare; Ahli Bahasa, Agung Waluyo, dkk, editor bahasa Indonesia, Monica Ester, Ellen Pangabean: EGC World Health Organization 2009 NMH Fact sheet January 2010
