Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 107 - Agosto/2001

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DIAGNOSTICO DE LAS ANEMIAS

Prof. Dr. Vctor Jos Villanueva

La anemia es un sndrome producido por mltiples causas de significado

pronstico y tratamiento diferentes. No es una enfermedad por si misma
aunque con frecuencia es considerada como tal y medicada en forma
automtica, sin ningn estudio diagnstico previo, con hierro y/o vitamina B12
y/o cido flico con lo cual lo nico que se consigue es retrasar el hallazgo de
su causa y su tratamiento adecuado. No es privativa de las personas con bajo
nivel socioeconmico (desnutricin, parasitosis, etc.), tambin puede afectar
personas con buen status. No afecta solamente a personas que se dedican a
las tareas agropecuarias como en las parasitosis sino tambin puede hacerlo a
gente que vive en la ciudad y con tareas puramente intelectuales. Ataca tanto a
los nios, como los adolescentes, adultos y ancianos.
La mayora de las veces, (alrededor del 75% de los casos), con una buena
historia clnica y algunos estudios bsicos de laboratorio es posible encontrar el
mecanismo principal y la causa del sndrome sin necesidad de recurrir al auxilio
del hematlogo.
El diagnstico positivo de anemia se define por medio del hemograma al
encontrar disminucin del valor de la hemoglobina, hematocrito o de los
hemates. Normalmente estos valores son menores en la mujer que en el
hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones
standard de mediciones efectuadas en poblaciones sanas.
Hematocrito:
Mujeres: 36-48%.
Hombres: 40-52%.
Hemoglobinemia:
Mujeres: 12-16 g%.
Hombres: 13, 5-17, 7 g%.
Hemates:
Mujeres: 4-5 millones por mm3.
Hombres: 4, 5-6 millones por mm3.
Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya
que a veces los valores tomados aisladamente, aunque normales, pueden
indicar una anemia (por ejemplo un paciente que acostumbra a tener un
hematocrito de 49 a 50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer
anemia aunque esta cifra sea normal). De la misma forma, un individuo que
vive en zonas de grandes alturas es normalmente policitmico o el fumador
crnico igualmente as que en ellos un hematocrito "normal" puede significar
anemia. Debe considerarse que el hematocrito y la hemoglobinemia relacionan
los hemates con el plasma de modo que si por cualquier motivo aumenta el
volumen plasmtico (hemodilucin) puede encontrarse un hematocrito bajo

simulando anemia como sucede en un hipoproteinmico, insuficiente cardaco,

etc. Lo opuesto tambin puede suceder en un caso de deshidratacin en que la
contraccin del volumen plasmtico aumenta artificialmente el que ocupan los
hemates de modo que una anemia con deshidratacin tiene posibilidades de
tener valores hematimtricos normales.
Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general:
La funcin primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos
por lo que la consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin
se desarrolla en forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que
tratan de mantener la oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el aumento
del volumen plasmtico por pasaje de agua al compartimiento intravascular
para que aumente la perfusin en la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el
aumento del difosfoglicerato eritrocitario que aumenta la capacidad de
disociacin de la oxihemoglobina liberando mayor cantidad de oxgeno en los
tejidos que en condiciones normales. El mecanismo compensador ms
importante es la estimulacin cardaca que aumenta la fuerza de contraccin
ventricular y la frecuencia de la misma al tiempo que se produce una
vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con vasoconstriccin cutnea y
muscular esqueltica. Todo ello produce una hiperkinesia circulatoria que se
manifiesta en la clnica (palpitaciones, taquicardia con pulso saltn, soplos
cardacos funcionales, aumento de la presin arterial diferencial, cefaleas
pulstiles) y que sumada a la disnea, mareos y palidez cutaneomucosa
permiten el diagnstico del sndrome que nos ocupa. Tambin los pacientes
suele aquejar astenia, cansancio fcil con tareas habituales, torpeza mental y si
hay desnutricin, nefropatas o hepatopatas acompaantes, edema
subcutneo.
En los ancianos, la suma de la hipoxemia por la anemia ms la estenosis de
las arterias por arteroesclerosis, puede desarrollar manifestaciones de
isquemia como sucede en la cardiopata coronaria (angor o infarto de
miocardio). Lo mismo puede suceder en la demencia vascular o en la
arteriopata de los miembros inferiores en que el deterioro cognitivo o el dolor
isqumico pueden ser desencadenados por la anemia.
En las anemias de instalacin aguda como las hemorrgicas, la hipovolemia
brusca origina un cuadro de shock, diferente del sndrome hiperkintico de la
anemia crnica.
Etiopatogenia de la anemia:
Las anemias pueden producirse por tres mecanismos:
1) Prdidas de sangre: anemias posthemorrgicas
2) Destruccin de eritrocticos: anemias hemolticas
3) Falla de la mdula sea en la produccin de hemates: anemias
arregenerativas.
Posthemorrgicas
Anemias:
Hemolticas
Arregenerativas
Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que
la mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento

compensador de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer

grupo, por definicin no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de
anemias regenerativas y arregenerativas son importantes porque se pueden
mensurar y nos sirven para orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles,
no son absolutos por cuanto dos o ms mecanismos pueden combinarse en
determinados casos y originar cuadros mixtos.
Anemias post hemorrgicas:
Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis hemorrgicas ocasionan
este tipo de anemia. Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.
Anemias
post hemorrgicas

Agudas
Crnicas

Anemias hemolticas:
La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos mecanismos:
1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias
hemolticas intracorpusculares.
2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
Anemias hemolticas extracorpusculares.
Intracorpusculares
Anemias hemolticas:
Extracorpusculares
1) Anemias intracorpusculares:
Los hemates se vuelven frgiles por :
a) Falla en la funcin de la membrana celular: Anemia microesferoctica
hereditaria de Chauffard Minkovski
b) Defectos enzimticos del citoplasma eritrocitario que alteran el
metabolismo: favismo (anemia por la ingestin de habas), porfiria.
c) Hemoglobinas anormales, inestables que no se mantienen en
suspensin en el citoplasma celular, precipitan y llevan a la hemlisis:
talasemia, anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica.
2) Anemias extracorpusculares:
Los hemates son normales pero existe un medio ambiente a su alrededor
que los destruye por:
a) Agentes txicos: plomo, venenos de serpientes, toxinas bacterianas
(clostridium perfringens), parsitos (plasmodios del paludismo).
b) Factores mecnicos: irregularidades y anfractuosidades en el aparto
circulatorio que traumatizan los eritrocitos y los rompen: anemia
hemoltica microangioptica de algunas vasculitis y anemia hemoltica
por prtesis cardacas o vasculares.
c) Anticuerpos que se unen a antgenos eritrocticos y los destruyen:
Autoanticuerpos como en la anemia hemoltica autoinmune primaria y
anemia hemoltica secundaria a Lupus eritematoso sistmico.
Anticuerpos inducidos por drogas que funcionan como haptenos de
constituyentes del hemate e inducen la produccin de anticuerpos:

antibiticos betalactmicos o macrlidos, alfa metil dopa, fenotiazinas,

ranitidina, sulfas, isoniazida, etc.
d) Secuestracin de hemates en el bazo: hiperesplenismo. Cualquier
enfermedad que produzca esplenomegalia puede producir este tipo de
anemia como por ejemplo las cirrosis hepticas.
Anemias arregenerativas:
La mdula sea es incapaz de producir hemates por:
1) Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o
de todas las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia
aplstica por: txicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol,
dipirona, AINES, citostticos antineoplsicos) radiaciones ionizantes) y
de causa desconocida (anemia aplstica primaria).
2) Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las
clulas progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas,
granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo
fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptsicas.
3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian
a hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis
ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se
puede producir por drogas antineoplsicas o radiaciones. En
circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o
idioptica.
4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material
suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las
carencias pueden ser de:
a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero
incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades
crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide,
enfermedad inflamatoria intestinal, TBC, osteomielitis )
b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas.
c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo,
hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.
Aplsticas
Anemias Mieloptsicas
arregenerativas Mielodisplsicas
Carenciales
Sintomatologa particular de las anemias:
Anamnesis:
Fecha de comienzo y antecedentes familiares:
Un cuadro iniciado en la infancia o adolescencia, incluso en la adultez, y que
haya afectado a antecesores y hermanos del paciente orienta a anemias
hemolticas hereditarias (microesferoctica, drepanoctica, talasemia).
Antecedentes personales:
Episodios de clico heptico, ictericia u operaciones en las vas biliares
llevan a sospechar anemia hemolticas hereditarias.
Ingestin de drogas o exposicin a txicos son sospechosos para anemias
arregenerativas medulares. En el caso de alcoholismo puede pensarse en
anemia posthemorrgica por vrices esofagogstricas, megaloblstica,

hemoltica o crnica simple por hepatopata aunque no exista vrices

sangrantes.
Anemias recidivantes de varios aos de existencia, se ve en los casos de
carencia de hierro, cianocobalamina o cido flico.
Antecedentes de parestesias, ataxia o paresias espsticas existe en las
anemia perniciosa (carencia de cianocobalamina).
Ardor o dolor en la lengua, en el caso de anemias megaloblsticas y
ferropnica.
Pica (deseo de alimentos condimentados o picantes) y malasia (deseo
caprichoso y excesivo por determinados alimentos) existen en las anemias
ferroprivas.
Antecedentes de diarrea grasosa con deposiciones voluminosas (sprue)
orientan a anemias megaloblsticas o ferropnicas.
El interrogatorio se debe completar buscando sntomas de hepatopatas,
nefropatas y endocrinopatas.
Examen fsico:
Lengua roja y despapilada (brillante) indica carencia de hierro, cido flico o
vitamina B12.
Marcha taloneante (por ataxia), hiporreflexia osteotendinosa y apalestesia
(falta de sensibilidad vibratoria) u otra sensibilidad profunda abolidas
(batiestesia=sensibilidad a la posiciones del cuerpo, barognosia y
barestesia=sensibilidad a la presin, y al dolor profundo) deponen a favor de
anemia perniciosa (falta de B12). La polineuropata distal y simtrica tambin
se suele ver en este caso.
Ictericia flavnica (amarillo limn por combinacin de anemia con ictericia) se
ve en las anemias hemolticas. A sta se pueden agregar lceras crnicas
maleolares y esplenomegalia en el caso de las hemlisis hereditarias. Las
orinas suele ser de color marrn claro (urobilinuria) y las heces marrn
negruzco (hipercolia por exceso de estercobilina).
Petequias y equimosis con fiebre e infecciones por bacilos gram negativo u
hongos oportunistas hablan de aplasia medular.
Laboratorio:
Los anlisis bsicos ms tiles para el diagnstico etiolgico o patognico de
la anemia son:
Hemograma
Recuento de reticulocitos
Recuento de plaquetas
Estudio morfolgico de las clulas sanguneas en un extendido coloreado
ndices hematimtricos (el ms importante es el volumen corpuscular medio:
VCM)
Ferremia
Transferrina: concentracin y porcentaje de la misma saturado con hierro (este
anlisis se suele llamar capacidad total de unin al hierro que se abrevia por la
sigla inglesa TIBC).
Respuesta hormonal a la anemia:
La hipoxia inducida por la anemia estimula la produccin por el rin de
eritropoyetina que acta sobre la clula madre primitiva (hemocitoblasto)

induciendo su diferenciacin a proeritroblasto y su proliferacin. Tambin

estimula la proliferacin y maduracin de clulas ms evolucionadas de la serie
roja (eritroblastos, normoblastos).
Otras hormonas (testosterona, cortisol, tiroxina) producen el mismo efecto
aunque con menor intensidad y se cree que lo hacen a travs de la induccin
de descarga de la eritropoyetina renal.
Para que este mecanismo funcione debe haber riones funcionantes y
mdula sea con efectores (clulas progenitoras rojas) que respondan. Su falla
explica la anemia de la insuficiencia renal y la aplstica.
El indicador ms fiel de la actividad eritropoytica es el reticulocito, estado
previo al eritrocito maduro. Conocer su cantidad en sangre aporta un dato
importante sobre la suficiencia medular. Su valor se suele expresar en
porcentaje de ellos del total de los hemates y sus valores normales son de 0, 5
al 1% de eritrocitos pero se debe dar tambin en valores absolutos y lo normal
es de 50. 000 a 100. 000 por ml. Es importante este valor porque si bien el 1%
de reticulocitos sobre los cinco millones de glbulos rojos es normal, el 1% de
reticulocitos en una anemia de dos millones de hemates arroja un resultado de
veinte mil por ml. que es un valor bajo e indica insuficiencia medular (anemia
arregenerativa). En cambio un 10% de reticulocitos equivale a doscientos mil
por ml. y ello significa que hay una buena respuesta medular (anemia
regenerativa).
Orientacin diagnstica:
Ante un paciente anmico solicitamos un contaje de reticulocitos expresados
en valores absolutos y de acuerdo con el resultado podemos encasillar nuestro
paciente en uno de los siguientes grupos:
a) Anemias arregenerativas: con reticulocitos por debajo de 50. 000 o entre
este valor y 100. 000 (se supone que por la hipoxia de las anemias debe
aumentar la eritropoyesis). Existe una insuficiencia medular como sucede en la
anemia aplstica o mieloptsica.
b) Anemias regenerativas: con reticulocitos por encima de 100. 000. Existe una
buena respuesta medular como sucede en las anemias hemorrgicas y
hemolticas.
a) Anemias arregenerativas:
El primer paso es la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM)
que nos dir como es el tamao del glbulo rojo del paciente. El VCM normal
oscila entre 80 y 100 micrones cbicos o fentolitros (fl).
Una anemia cuyos hemates tengan un tamao menor que 80 fl. se
denomina microctica. Si el VCM oscila entre 80 y 100 fl. es normoctica y si el
parmetro es mayor que 100 fl. se trata de una anemia macroctica.
Resumiendo:
normoctica
Anemia arregenerativa: microctica
macroctica
Anemias arregenerativas normocticas:
Anemias de las enfermedades crnicas: infecciones prolongadas como TBC,

osteomielitis, bronquiectasias. Inflamaciones crnicas no infecciosas como la

artritis reumatoide, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Neoplasias malignas
aunque no haya metstasis medulares. Hepatopatas crnicas. Insuficiencia
renal crnica. Endocrinopatas.
Se postula que estas anemias se producen por incapacidad del organismo
de utilizar el hierro que es aportado y absorvido en forma normal. En lugar de
ser utilizado por los eritroblastos para sintetizar hemoglobina, es captado y
almacenado en los macrfagos medulares y no son liberados. Se postula
tambin una disminucin de la vida media eritrocitaria y una mala respuesta a
la eritropoyetina, aparte de su falta en el caso de la insuficiencia renal.
Tambin la aplasia medular, la mieloptisis o la mielodisplasia por las causas
que enumeramos anteriormente, pueden producir sta anemia.
Por ltimo, la carencia de hierro para la eritropoyesis, sobre todo cuando
comienza en cuyo momento el hematocrito y la hemoglobinemia bajan antes
que el tamao de los hemates, se manifiestan por anemia normoctica. Lo
habitual en las ferropenias en perodo de estado o avanzado es que haya
microcitosis e hipocroma cuando los hemates producidos por la mdula sea
son pequeos.
En estas anemias, adems del VCM normal hay normocroma (Hemoglobina
corpuscular media normal: 28 a 32 pg. %).
La carencia de hierro se investiga con la ferremia (normal: 60 a 120 mg%), la
transferrinemia (normal: 250 a 300 mg%) y el porcentaje de saturacin de la
transferrina (del 20 al 30% de la misma). En esta circunstancia habr
hipoferremia, la sntesis heptica de transferrina aumenta para tratar de
compensar la carencia de modo que encontraremos hipertransferrinemia y
como el hierro srico est bajo, hallaremos menos del 20% de saturacin de la
protena con hierro. En caso de tratarse de un aporte normal de hierro pero
incapacidad medular para utilizarlo para la eritropoyesis, encontraremos
valores de hierro normales o altos, transferrina normal o baja y aumento del
porcentaje de saturacin por encima del 30%. La ferritina es una protena unida
al hierro en los depsitos (sistema retculoendotelial), y una pequea cantidad
de ella pasa a la sangre expresando como estn los depsitos. Su valor normal
es de 12 a 325 ng. por ml. Un valor por debajo de 10 ng. indica carencia de
hierro y un valor normal o alto expresan incapacidad para utilizarlo en la
eritropoyesis. Otra forma de estudiar el papel del hierro en la anemia es
efectuar una puncin aspiracin de mdula sea y colorear el material obtenido
con azul de Prusia que pone en evidencia el hierro intracelular vindosele como
grnulos de color azul oscuro. Si vemos que el hierro es escaso en los
eritroblastos pero abundante en los macrfagos debemos pensar en un
mecanismo de falta de utilizacin de un aporte de hierro normal a la mdula
sea. Si observamos falta de hierro o escasez tanto en los eritroblastos como
en los macrfagos debemos diagnosticar falta de aporte de hierro a la mdula
sea.
El estudio morfolgico de la sangre nos puede aportar datos de valor, por
ejemplo clulas blsticas anaplsicas en las leucemias, hemates en forma de
lgrima y nucleados en la mielofibrosis. En la puncin de la mdula sea se
observar las alteraciones tisulares que producen anemia normoctica en caso
de aplasia, mielodisplasia o mieloptisis.
El cuadro clnico y los estudios complementarios correspondientes permitirn
el diagnstico de anemia de las enfermedades crnicas.

Anemias arregenerativas microcticas:

Cursan con VCM menor que 80 fl. En general son hipocrmicas (HbCM
menor que 25 pg. ). La causa ms frecuente es la no disponibilidad de la
mdula sea de hierro para la eritropoyesis y esta alteracin es mucho ms
frecuente que la anemia normoctica. Todas las consideraciones diagnsticas
diferenciales hechas en el tema de anemias normocticas son vlidas para este
tipo de anemia pero en la cual nos encontramos con hemates pequeos y
poco teidos. Debido a su forma de disco bicncavo, los hemates normales,
vistos de frente, aparecen circulares con un color rojo en forma de anillo grueso
en su periferia y un color rosado, ms plido en el centro y de menor tamao
que el anillo rojo. En los hemates microcticos hipocrmicos se los ve ms
pequeos pero adems, con el anillo rojo muy fino y sin el ncleo rosado
central.
La falta de aporte de hierro a la mdula puede ser producida por falta del
mismo en los alimentos (rara), falta de absorcin del hierro por sndrome de
mala absorcin o aquilia gstrica y prdida de hierro en las hemorragias
crnicas (enfermedades sangrantes del tubo digestivo, metrorragias, etc.).
Otra causa de este tipo de anemia es la no utilizacin del hierro en las
enfermedades crnicas.
Un tercer mecanismo de microcitosis es el de algunas anemias hemolticas
(talasemia, microesferocitosis hereditaria) en las cuales la mdula es incapaz
de reponer los hemates destruidos por incapacidad de los eritroblastos para
sintetizar hemoglobina. Las anemias hemolticas, en general, cursan con una
buena respuesta medular con reticulocitosis pero si la mdula sea se agota
por no disponer de cantidades suficientes de factores de maduracin
eritroblstica (cido flico y vitamina B12) produce una anemia arregenerativa
microctica. En este tipo de anemia el manejo del hierro y por lo tanto las
determinaciones que lo expresan son normales. Los hemates, si bien
microcticos, suelen ser normocrmicos (entre 25 y 32 pg. de HbCM).
Anemias arregenerativas macrocticas:
Se caracterizan por un VCM mayor que 100 fl. Suelen ser normocrmicas.
Los hemates son gigantes, ovales y frecuentemente nucleados
(megaloblastos). La carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de cido flico
interfiere con la sntesis del DNA de los eritroblastos de modo que falla la
maduracin y multiplicacin celular que origina anemia con hemates deformes.
La falta de vitamina B12 puede ser ocasionado por aquilia gstrica debida a
una gastritis autoinmune en la anemia perniciosa, por gastrectoma total y por
mala absorcin intestinal. La carencia de cido flico puede ser ocasionada por
mala absorcin y alcoholismo crnico. Algunas drogas antineoplsicas del
grupo de los antimetabolitos como para el metotrexate, o antibacterianas
(trimetoprima), compiten con estas vitaminas para la sntesis de DNA llevando
a la produccin de un cido nucleico anormal y no utilizable. Todas estas
anemias macrocticas arregenerativas se denominan anemias megaloblsticas
por que la clula anormal producida es el megaloblasto
Como la cobalamina es tambin necesaria para la sntesis de mielina, su
carencia ocasiona manifestaciones de desmielinizacin. Si la prdida de
mielina ocurre en la mdula espinal (cordones posteriores y parte prxima de
los laterales) de la mdula se producir paraparesia espstica, ataxia (marcha
taloneante, signo de Romberg), arreflexia osteotendinosa y alteraciones de la

sensibilidad profunda con dolores intensos superficiales. Adems, se

comprueba diversas alteraciones psiquitricas como depresin, confusin
mental, demencia, paranoia, etc. Si la desmielinizacin predomina en los
nervios perifricos se producir una polineuropata distal y simtrica de los
miembros
Ambas vitaminas son necesarias para el trofismo de la mucosa lingual de
modo que su carencia originar ardor y dolor lingual y el aspecto del rgano
ser de color rojo, liso, brillante, sin papilas.
En el extendido de sangre se observar ovalocitos o megalocitos (hemates
grandes y ovales o hemates redondos u ovales grandes, a veces con ncleos
= megaloblastos). Adems habr granulocitos hipersegmentados. Normalmente
los granulocitos tiene ncleos con dos tres lbulos mientras que en esta
anemia tiene cuatro, cinco o seis lobulaciones. En el hemograma, adems de
anemia, se comprueba granulocitopenia porque estas vitaminas tambin son
necesarias para la granulopoyesis. Los granulocitos son gigantes. Incluso
puede haber trombocitopenia con macroplaquetas. Si ninguno de estos datos
de sangre perifrica aparece, se puede recurrir a la puncin aspiracin de la
mdula sea en cuyo caso encontraremos una hiperplasia para las tres series
de clulas pero adems en la progenie roja se ver clulas gigantes
(megaloblastos) en lugar de las normales (normoblastos). Otros elementos de
ayuda diagnstica en este tipo de anemia es la determinacin de la
concentracin de cobalamina y folato en sangre. Los valores normales de la
vitamina B12 oscilan entre 200 y 900 pg. /ml. y los de folato, 2, 5 a 20 ng. /ml.
En este tipo de anemias si bien la eritropoyesis est normal o aumentada en
cuanto a intensidad y rapidez, es inefectiva por que las clulas son anormales,
frgiles y se destruyen antes de salir de la mdula sea hacia la sangre. Este
hecho tiene su expresin en forma de hemlisis intramedular con sus
correspondientes manifestaciones en sangre perifrica (aumento de la
bilirrubina indirecta y LDH, disminucin de la haptoglobina).
Cabe mencionar que el cido flico no es requerido para la sntesis de
mielina de modo que su carencia no produce sintomatologa neuropsiquitrica.
b) Anemias regenerativas:
Cursan con valores de reticulocitos altos (ms de 100. 000 por ml. ). El VCM
es normal en algunos casos, pero si la reticulocitosis es muy marcada (los
reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve
macrocitosis. Igualmente si la hiperactividad medular consume y agota los dos
factores de maduracin eritroblstica, se producir macrocitosis. En otras
circunstancias (talasemia y anemia microesferoctica) puede haber microcitosis
porque sus hemates son pequeos.
Pueden deberse a hemlisis o hemorragias.
Anemias regenerativas hemolticas:
Ante un paciente anmico, presuntamente hemoltico, debemos contestar
dos preguntas:
a. Existe hemlisis?
b. Cul es la causa de la hemlisis?

a. Diagnstico de hemlisis:
Los hemates se pueden destruir dentro de los vasos sanguneos o fuera de
ellos en las clulas del sistema retculoendotelial.
1) La hemlisis intravascular libera la hemoglobina eritrocitaria que se une con
una globulina alfa del plasma, la haptoglobina, sintetizada por los hepatocitos.
Esta transporta la Hb. hasta el hgado donde es captada por las clulas de
Kupfer (macrfagos) que se encarga de hidrolizar el pigmento para reutilizar su
hierro y globina. Si la liberacin de Hb. es muy intensa por una hemlisis
severa, la unin con haptoglobina excede la capacidad de sntesis heptica del
transportador con lo que los valores de haptoglobina libre (no unida a Hb) en
plasma disminuye. Sus valor normal es de 100 mg. %. El remanente de Hb.
liberado, no unido a haptoglobina (porque ya no hay ms) queda libre en el
plasma y filtra en el glomrulo renal y circula por los tubos contorneados. Una
parte de sta se excreta con la orina dando positiva las pruebas de sangre en
orina con la particularidad de que hay hemoglobina en orina pero no se ve
hemates en el sedimento. Si la hemoglobinuria es intensa, la orina aparecer
coloreada de rojo, marrn o negruzco. Otra parte de la hemoglobina filtrada es
captada por las clulas tubulares y metabolizada a hemosiderina y ferritina.
Estas clulas se descaman y se eliminan con la orina y son evidenciables en el
sedimento colorendolo con el azul de Prusia que tie el pigmento frrico. Los
hemates poseen gran cantidad de lacticodeshidrogenasa (LDH) en el
citoplasma y cuando son destruidos masivamente, liberan la enzima que eleva
sus valores en el plasma (N: 60-160 U. I. /ml. ).
2) En la hemlisis extravascular los hemates anormales son secuestrados en
los capilares sinusoides del bazo e hgado y fagocitados por los macrfagos
donde se los destruye. Una pequea cantidad de hemoglobina puede pasar a
la sangre circulante y unirse a la haptoglobina (si la hemlisis es prolongada
durante semanas o meses) pudiendo disminuir los valores de sta aunque no
mucho como en el caso anterior. La LDH puede pasar a la sangre y elevar
levemente sus valores en ella si la enfermedad fue prolongada. Otras veces, la
haptoglobina y la LDH son normales (hemlisis de poca intensidad o
intermitente). El hem liberado de la Hb. en el macrfago es catabolizado a
bilirrubina (indirecta) que se une a la albmina y circula hasta llegar al hgado
donde es conjugada y excretada a la bilis. Todo este proceso induce una
hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con la correspondiente ictericia que
por estar combinada con anemia es amarillo claro, amarillo limn (ictericia
flavnica). Si el parnquima heptico es suficiente puede captar un exceso de
bilirrubina no conjugada para conjugarla y permitir un pasaje mayor que lo
normal de bilirrubina directa, conjugada, a la sangre contribuyendo a la ictericia,
pero siempre esta fraccin bilirrubnica ser mucho menor que la indirecta o no
conjugada en la sangre.
El exceso de bilirrubina que pasa al intestino con la bilis origina una
sobreproduccin de estercobilina que tie de marrn oscuro, negruzco las
materias fecales (hipercolia).
En las hemlisis extravasculares prolongadas existe una hiperplasia de las
clulas retculoendoteliales con estasis de la sangre que circula por los
capilares todo lo cual determina un agrandamiento de los rganos

hemocaterticos (destructores de glbulos rojos). Su traduccin es la

esplenomegalia.
Cualquiera sea el sitio de hemlisis, la hipoxemia inducida por la anemia
estimula la secrecin de eritropoyetina que a su vez acta sobre la
eritropoyesis produciendo su intensificacin con la consiguiente hiperplasia
eritroide. Esta hiperfuncin eritropoytica, se traduce en un aumento de la
liberacin de reticulocitos a la sangre circulante con la consiguiente
reticulocitosis (ms del 1, 5 % o de 100. 000 de los hemates). A veces la
respuesta medular es tan intensa que no se produce anemia pero siempre
habr reticulocitosis. Si la mdula sea dispone de los materiales para su
hiperactividad se producir los trastornos mencionados pero si hay carencia de
los factores de maduracin o de hierro o hay inhibicin por infeccin, no habr
reticulocitosis y el laboratorio mostrar mayor cada de los valores del
hematocrito, Hb. y hemates.
Otro mtodo para demostrar hemlisis es la determinacin de la vida media
de los hemates incubando sangre venosa del paciente anticoagulada con
cromo radiactivo (Cr51) el cual se introduce en el hemate y combina con la
hemoglobina. Se reinyecta la sangre marcada con el istopo en su circulacin.
Se mide la radiactividad diariamente de la sangre y se observa que en 29 msmenos tres das desaparece el 50% de la misma. En las anemias hemolticas el
50% de la actividad desaparece en menos de 25 das. Efectuando un
centellograma del bazo e hgado se observar que en ellos se concentra la
radiactividad indicando que son los rganos hemolizadores predominantes.
Resumiendo, los datos de hemlisis son los siguientes:

Reticulocitosis
Disminucin de la haptoglobina libre en sangre
Aumento de la LDH en la sangre
Hemoglobinuria sin hemates en el sedimento
Clulas con hemosiderina en el sedimento urinario
Ictericia flavnica (con bilirrubina indirecta predominante).
Hipercolia

b) Diagnstico de las causas de hemlisis:

Las anemias hemolticas intracorpusculares se deben a anomalas de los
hemates que los vuelven frgiles y autodestruibles en su pasaje a travs del
bazo u otro rgano. La mayora de ellas son hereditarias o congnitas de modo
que el paciente registra antecedentes familiares de la misma enfermedad y, l,
a su vez, tiene antecedentes de episodios previos de anemia a lo largo de su
vida. Son ictricos con anemia de varios aos, en forma intermitente o
continua. De la misma forma se recogen antecedentes de litiasis biliar,
esplenomegalia o esplenectoma. Algunas de ellas registran antecedentes
raciales o geogrficos como la anemia drepanoctica o de hemates falciformes
(en media luna) que ataca la raza negra africana. La talasemia (anemia con
hemates en tarjeta de tiro al blanco o de diana) son frecuentes en individuos
que provienen o tienen antecesores que nacieron en pases que rodean al mar
Mediterrneo (espaoles, franceses, italianos del sur, turcos, griegos, rabes
del norte de Africa).
Los paciente que padecen defectos enzimticos de los eritrocitos sufren
procesos de oxidacin de la hemoglobina que precipita y daa la membrana

celular con la consiguiente hemlisis. Aqu el interrogatorio revela la ingestin

de medicamentos oxidantes como los antipaldicos de sntesis (primaquina o
crinaquina, trimetoprima), sulfamidas, cloranfenicol, nitrofuranos. Algunos
alimentos como los habas de fava (unos porotos grandes que existen en
Italia=lupines) pueden producir el mismo efecto.
Los pacientes con hemoglobinopatas como la anemia de clulas falciformes,
tienen aumento de la viscosidad de la sangre por la alteracin de sus hemates
que ocasiona trombosis vasculares e infartos en diversos rganos con
frecuencia en los huesos de los miembros y tronco produciendo cuadros
dolorosos dorsales, torcicos o de los miembros. En la piel ocasionan lceras
maleolares crnicas. A veces son vasos grandes los ocluidos originando
cuadros enceflicos, renales o pulmonares.
Otra hemoglobinopata, la talasemia, cursa con gran hiperplasia del
parnquima eritropoytico que crece a expensas del hueso ocasionando
osteoporosis y tendencia a las fracturas. Radiolgicamente se comprueba un
aumento de la capa esponjosa de los huesos, y en el crneo, una orientacin
radiada de sus trabculas seas. Si el proceso apareci en la infancia y es de
la variedad grave, se comprueba deformaciones de los huesos del crneo
(oxicefala=crneo alargado, en torre).
El examen morfolgico de los hemates revela que en la anemia de clulas
falciformes estos tienen una forma de medialuna u hoz. En la anemia
microesferoctica los eritrocitos son pequeos e hipercrmicos, se tien
uniformemente de rojo en toda su extensin, no tienen un halo perifrico rojo y
una zona central rosada ms clara como en el normal. En la talasemia, los
glbulos adquieren el aspecto de una tarjeta de tiro al blanco con anillos
concntricos de color rojo alternando con anillos de color rosado y son tambin
de pequeo tamao.
Los hemates microesferocticos tienen fragilidad aumentada por debilidad de
su membrana celular porque esta es exageradamente permeable al agua de
modo que si son sometidos a soluciones salinas de diferente osmolaridad se
destruyen ms rpidamente que los hemates normales. La prueba de la
resistencia osmtica consiste en someter hemates centrifugados a soluciones
de cloruro de sodio de diferente concentracin y presin osmtica,
comenzando con la isotnica (9%o) y llegando al agua sin cloruro de sodio. Se
busca que entre agua en las clulas y se "hinchen" hasta explotar para medir la
resistencia a este fenmeno. En los glbulos normales la hemlisis comienza
en la soluciones al 3 o 4 %o. En la anemia microesferoctica la hemlisis
comienza preczmente, a las concentraciones del 6 o 7%o debido a la
fragilidad de la membrana.
En las hemoglobinopatas la hemoglobina de los hemates enfermos son
diferentes a la hemoglobina normal (Hb. A) debido a cambios en su estructura
primaria (secuencia de aminocidos de las cadenas de polipptidos),
secundaria o terciaria (disposicin en el espacio de las cadenas: hlices o
tirabuzones, plegamientos). Todo ello hace que sometidas a un campo elctrico
(electroforesis) migren a diferente velocidad permitiendo su identificacin. As,
en la anemia de clulas falciformes o drepanoctica (hemates en medialuna o
de hoz) es posible identificar la hemoglobina S. "S" es la abreviatura de la
palabra inglesa "sickle" que significa hoz o medialuna. En la talasemia se
identifica hemoglobina "F" (solo existente en el feto y en el recin nacido hasta
el ao de vida) y hemoglobina A2, una variante anormal de la Hemoglobina. A

que es la del adulto normal.

Todos estos pacientes suelen cursar con un estado hemoltico crnico, leve a
moderado, bien tolerado clnicamente. Pero, en oportunidades, pueden sufrir
crisis agudas de agravacin de la anemia que comprometen la vida. Estas
crisis pueden ser de tres tipos:
Crisis hemolticas desencadenadas por infecciones, algunos alimentos o
frmacos.
Crisis aplsticas: por infecciones virales que atacan las clulas madres
medulares progenitoras de las clulas rojas.
Crisis megaloblsticas: por agotamiento de las reservas de cobalamina o
folato.
Cada una de ellas tiene su traduccin clnica, humoral y morfolgica que
permiten su individualizacin.
Todos ellos, en virtud de la hiperproduccin de bilirrubina por la hemlisis y la
consiguiente excrecin del pigmento por la bilis que la vuelve saturada y ms
viscosa, son susceptibles de padecer litiasis biliar con todas sus
complicaciones.
En las anemias hemolticas extracorpusculares los hemates normales son
destruidos por la creacin de un medio ambiente hostil que los suprime.
Sus manifestaciones generales son las mismas que en el caso anterior.
En las anemias hemolticas por secuestracin, la causa es el
hiperesplenismo. Enfermedades por estancamiento de sangre en el bazo
(cirrosis trombosis portal) o por hiperplasia de sus macrfagos (enfermedad de
Banti) y que ocasionan esplenomegalia atrapan los eritrocitos y los destruyen.
En estas circunstancias no solo hay anemia sino tambin neutropenia y
trombocitopenia. Los hemates que escaparon a la hemlisis esplnica suelen
ser microesferocticos por la deformacin que adquirieron al pasar por los
capilares sinusoides del bazo.
En las anemias hemolticas inmunolgicas la destruccin celular ocurre por
la produccin de anticuerpos que se unen a la membrana del corpsculo con
activacin del complemento y la daan llevando a su ruptura con liberacin del
contenido celular. Dichos anticuerpos pueden ser investigados por la prueba de
Coombs. En la reaccin directa se investiga anticuerpos adheridos a los
hemates poniendo en contacto hemates lavados en suspensin en solucin
de cloruro de sodio con suero de conejo antiinmunoglobulina humana. Si se
observa aglutinacin de los hemates con formacin de precipitados o grumos,
la reaccin es positiva. En la reaccin indirecta, se busca evidenciar
anticuerpos en el plasma sanguneo del paciente, no adheridos a los eritrocitos.
Para practicarla se pone en contacto plasma del paciente libre de clulas con
hemates de un individuo sano del mismo grupo sanguneo. y se deja un
tiempo. Luego se separa los hemates y se pone en contacto con el reactivo de
Coombs (inmunoglobulina de conejo antiinmunoglobulina humana). Si hay
aglutinacin de los mismos, la reaccin indirecta es positiva. La creacin de
anticuerpos antieritrocitos puede suceder durante el padecimiento de
enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso diseminado, neoplasias,
infecciones, uso de drogas (antibiticos betalctamicos, sulfamidas Metildopa,
l-dopa). Esta es una anemia autoinmune secundaria. El paciente puede recibir

hemates de grupos sanguneos diferentes, senbilizarse y en posteriores

transfusiones destruirlos creando un sndrome hemoltico que agrava la anemia
que padeca y para la cual fue transfundido. Esta anemia hemoltica es
aloinmune. Por ltimo, un paciente sano, por causas hasta ahora
desconocidas, puede crear inmunoglobulinas antihemates que desencadenan
el proceso. Esta es una anemia hemoltica autoinmune primaria o idioptica.
Algunos pacientes cursando infecciones (mycoplasma, mononucleosis
infecciosa, citomegalovirus, paludismo, tripanosomiasis), leucemia linfoide
crnica o linfomas pueden desarrollar anticuerpos que aglutinan hemates en
"fro" (4C) y no en "caliente". En el organismo pueden hacerlo a los 30- 32C.
La aglutinacin de los hemates crea por un lado, agregados que ocluyen la
microcirculacin, y, por otro, los mismos son captados ms fcilmente por el
bazo y hemolizados. El cuadro clnico aparece con la exposicin al fro, en el
invierno. Se ver acrocianosis (dedos de color azulado en las zonas distales)
con leve anemia e ictericia. Esta crioaglutininas se investigan incubando suero
del paciente con hemates de una persona sana a 4C durante 24 hs. y
observando si se produce aglutinacin de los hemates. Normalmente no hay
aglutinacin o si la hay es con escasa diluciones del suero (menos de 1/32)
indicando que existe poca cantidad de aglutininas. En caso de enfermedad
hemoltica por ellas la aglutinacin se consigue con grandes diluciones (ms de
1/64) indicando la existencia de gran cantidad de anticuerpo.
En muchas anemias hemolticas inmunolgicas los anticuerpos que aglutinan
hemates determinan que estos aparezcan en los preparados de laboratorio
agrupados en pilas de moneda.
Existe dos cuadros clnicos muy raros por este mecanismo que son la
hemoglobinuria paroxstica nocturna y la paroxstica a "frigore" (por fro). Se
caracterizan por hemlisis aguda intravascular, que se manifiestan por la
aparicin brusca de escalofros seguidos de hipertermia, dolor lumbar intenso,
orinas color marrn y poco despus ictericia. Puede haber oliguria o anuria por
obstruccin tubular con la hemoglobina liberada y filtrada en el rin. El cuadro
aparece en las horas de sueo o en la exposicin al fro.
En las anemias hemolticas mecnicas existe alteracin de los vasos
sanguneos pequeos o tienen una prtesis valvular cardaca o vascular. Todas
ellas traumatizan los eritrocitos y los fragmentan produciendo un sndrome
hemoltico, en general intravascular pero moderado. Su caracterstica es la
aparicin en los extendidos de sangre de esquistocitos (fragmentos de
hemates, hemates en forma de casco, hemates deformados). Las
enfermedades microvasculares son la coagulacin intravascular diseminada o
coagulopata por consumo y la prpura trombocitopnica trombtica. Ambas se
caracterizan por mltiples microtrombosis que crean irregularidad y
anfractuosidades en los vasos contra las que chocan los hemates.
La anfotericina B, la toxina del clostridium perfringens (bacilo de la gangrena
gaseosa), venenos de serpientes o de algunas araas pueden producir
hemlisis por accin directa sobre los glbulos rojos. El diagnstico se efectua
cuando en un contexto de anemia hemoltica hay antecedentes de estas
causas o seales en el cuerpo de ellas (lesiones en las extremidades por
mordeduras o picaduras, un miembro con gangrena o antecedentes de micosis
que exigi el uso de anfotericina).

Anemias hemorrgicas:
Las hemorragias pueden ser agudas o crnicas.
Anemias por hemorragia aguda:
En muchas circunstancias la hemorragia es evidente (hematemesis, melena,
ginecorragia, hemptisis, epistaxis, hematuria). Pero a veces la misma no es
evidente (hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, hemotrax, fractura de
cadera o pelvis). La respuesta medular de aumento de la eritropoyesis puede
tardar unas horas o das en manifestarse de manera que es posible no
encontrar reticulocitosis en las primeras hs. de la hemorragia. Por otra parte, la
hemoglobina liberada de los hemates extravasados en los lugares de
acumulacin de la sangre en las hemorragias ocultas, sufre la transformacin
que lleva a la produccin de bilirrubina no conjugada que pasa al sangre y
produce ictericia. Esta, combinada con la anemia y la reticulocitosis puede
simular una anemia hemoltica. Al respecto cualquier seal de hemorragia
como la existencia de una equimosis pequea o grande, dolor, aumento de la
temperatura o una tumoracin puede poner en la pista de una hemorragia
interna oculta. Como no ha habido tiempo de haber carencia de factores
eritropoyticos, los extendidos de la sangre muestran hemates normocticos
normocrmicos. Como no hay hemlisis no se observar disminucin del nivel
de haptoglobina, ni aumento de la LDH. por lo menos en las primeras hs.
Tampoco habr hemoglobina libre en plasma ni orina ni tampoco hemosiderina
en las clulas epiteliales del sedimento urinario. Todo ello las diferencia de las
anemias hemolticas.
En las anemias por hemorragia crnica, a la prdida de hemates se agrega la
prdida de hierro que se encuentra en la hemoglobina lo cual produce un
agotamiento de sus reservas de manera que sta se comporta como una
anemia arregenerativa sin reticulocitosis, microctica e hipocrmica.
Estudio de las clulas de la mdula sea:
La puncin y aspiracin de la mdula sea o su biopsia a cielo abierto puede
ser evitada en muchas circunstancias siguiendo la metodologa indicada en el
transcurso de este escrito. Sin embargo, en alguna circunstancias puede estar
indicada. Ellas son:
a) En las anemias arregenerativas por carencia de hierro para diferenciar falta
de aporte de hierro al organismo (ferropnicas) de la incapacidad de utilizacin
del hierro (enfermedades crnicas) cuando los anlisis para estudiar el manejo
del hierro son de resultado dudoso. Se efectua la tincin con el azul de Prusia.
b) En el mismo tipo de anemia por aplasia medular o por mieloptisis para
descubrir ausencia de clulas eritropoyticas o infiltracin medular y reemplazo
del parnquima por clulas extraas.
c) En las anemias por deficit de factores de maduracin eritropoytica (anemias
megaloblsticas) cuando los estudios son dudosos.
d) En anemias producidas por dos o ms mecanismos combinados.
BIBLIOGRAFIA:

1) Lindenbaum J. Estudio de las anemias. En: Wyngaarden J. B. Smith Ll H. Bennet J. C., ed.
Cecil tratado de medicina interna. 19edicin. Filadelfia: W. B. Saunders Company, 1992. vol 1:
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2) Hernndez Nieto L Hernndez Garca M T. Enfermedades del sistema eritrocitario Anemias.
En: Farreras Valent P Rozman C, ed. Medicina interna. 12 edicin. Barcelona: Ediciones
Doyma, 1992: 1617-1657.