Anda di halaman 1dari 11

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx
Kep

Waktu
Tgl/Jam

Paraf
(Nama
Perawat)

Tindakan

Waktu
Tgl/Jam

Catatan Perkembangan (SOAP)

Paraf
(Nama
Perawat)

Rabu, 25-05-2016 SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Dx. 1

08.30
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Manajemen nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
4. Melakukan Distraksi Latihan pernafasan
-Teknik relaksasi (dengan cara menarik nafas
melalui hidung dan mengeluarkannya melalui
mulut secara perlahan)
5. Melakukan tindakan untuk menurunkan nyeri
selama mengganti balutan (Membimbing klien
melakukan terapi relaksasi selama pengganti
popok, atau sprei saat pagi hari atau saat
memandikan klien)
6. Memberikan dorongan pada klien untuk terlibat
dalam perawatan luka jika memungkinkan.
(Memberikan perhatian dan perlahan saat
melakukan pergantian popok dibagian luka agar
klien tidak mengalami kesakitan saat proses
pergantian)

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
klien mengatakan masih Nyeri:
P : pada saat klien benjolan tertekan
Q : nyeri sekali
R : pantat kiri dan alat kelamin
S : sedang 5 (1-10)
T : nyeri apabila benjolan tertekan
Klien
mengatakan nyerinya tidak
berkurang
Klien mengatakan
belum terbiasa
mengontrol nyerinya dengan tarik nafas
dalam
O:
Klien mampu mengenali nyeri
(penyebab, kualitas, regio, skala dan
waktu)
Klien belum mampu mengontrol
nyerinya
Klien masih tampak meringis
Klien tidak banyak berbicara
Klien tampak sulit merubah posisi badan
klien dikarenakan nyeri yang dirasakan

A:
Nyeri kronis teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

nyeri no 1,2,3,4,5,6
Dx. 6

08.30
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Manajemen area penekanan
1. Menganjurkan klien menggunakan pakian
longgar.
2. Menghindari kerutan dari tempat tidur
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Melakukan mobilisasi klien (keluarga untuk
memobilisasi /ubah posisi pasien setiap 2 jam)
5. Melakukan monitor kulit akan adanya
kemerahan.
6. Memonitor aktivitas dan mobilitas klien.
7. Melakukan perawatan luka pada klien.

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
Klien dan keluarga mengatakan paham
dengan penjelasan yang diberikan dan
akan melakukan anjuran yang diberikan
(memakai sarung longgar, menghindari
kerutan di sprei, menyeka klien)
Keluarga klien mengatakan klien tidak
mampu merubah posisi setiap 2 jam
sekali. Karena pada sebelah kiri ada
benjolan, jadi klien hanya bisa berbaring
terus-menerus ke kanan, dan sesekali
telentang jika penat.
O:
Integritas jaringan klien pada bagian
luka nampak mengalami kerusakan.
(terdapat slough atau jaringan kuning
pada lubang benjolan, nampak ada
jaringan nekrotik hitam sedikit pada
bagian luka)
Perfusi jaringan klien baik, pada luka
nampak sedikit mengeluarkan darah
Klien dan keluarga menunjukkan
pemahaman dalam proses perawatan
luka dengan memperhatikan perawat
dalam proses perawatan luka
A:

P:

Kerusakan integritas jaringan teratasi


sebagian

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

Dx. 5

08.30

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Manajemen area penekanan
1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering dan menutup luka lecet dengan kassa steril
sebagai bantalan luka dan perlindungan luka
2. Melakukan monitor kulit akan adanya
kemerahan.
3. Mengoleskan minyak bayi (baby oil) pada
sekitar daerah yang tertekan.
4. Memonitor status nutrisi pasien

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

10.00
WITA

Dx.3

09.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


1.
Menimbang popok klien

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

10.00
WITA

2.

Mempertahankan catatan intake dan output


yang akurat

Lanjutkan intervensi manajemen area


penekanan no 1,2,3,4,5,6,7

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
keluarga mengatakan luka lecet terjadi
sejak klien berada kurang lebih 1
minggu di RS karena klien selalu
berbaring ke kanan.
Keluarga mengatakan masih kurang mau
makan.
O:
Nampak luka derajat I pada pinggul
klien.
Nampak 2 Luka lecet kemerahan pada
pinggul kanan.
Luka sudah tertutup dengan kassa steril
Telah dilakukan mengolesan Baby oil
pada daerah yang tertekan
A:
kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen area
penekanan no 1,2,3,4,5,6,7
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
S:

Klien mengatakan memang banyak


minum
Klien mengatakan sejak kemarin

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ayu, Ita)

3.

Memonitor vital sign ( TD,N,RR,T )

4.

Memonitor masukan makanan / cairan dan


hitung intake kalori harian

5.

Memonitor status nutrisi dan menyarankan


keluarga untuk mengatur masukan nutrisi dan
cairan klien

O:

A:

sampai pagi ini sudah minum sekitar


1000 ml air (hampir sebotol air mineral
ukuran besar)
Keluarga klien mengatakan selama 24
jam terakhir klien sudah mendapat 3
botol infus.
Berat popok klien: 500 gr
Bibir klien tampak lembab
Klien mendapat terapi IV FD RL:D5%
TD: 100/70 mmHg
N: 86 x/menit
RR : 18 x/menit
T: 36,50C
Hasil laboratorium tanggal 19-05-2016:
Albumin :1,8 g/dL
Edama ekstremitas bawah dan tangan
kiri
Pitting edema kaki kanan: derajat III
(kedalaman 5 mm kembali dalam 6
detik), pitting edema kaki kiri: derajat
IV (kedalaman 7 mm kembali dalam
>10 detik), pitting edema tangan kiri
derajat II (kedalaman 3 mm kembali
dalam 5 detik)
Kelebihan volume cairan belum
teratasi

P:
Lanjutkan intervensi perawatan diri no 1,2,3,
4, 5.
Dx. 8

09.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


1.

Identifikasi penyebab inkontinensia multifactorial

Kelompok
Peminatan
KMB

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
Klien mengatakan kadang merasa

Kelompok
Peminatan
KMB

2.

Melakukan perawatan inkontinensia urin


(membantu pengosongan bladder secara manual
dengan menekan bladder yang penuh sampai urin
keluar)

(Ayu, Ita)

O:

Dx.9

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


1.
2.
3.

4.

5.
6.

Memantau keadaan umum klien dan TTV klien


Mengkaji Pola Tidur yang saat ini menjadi
kebiasaan klien.
Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan
tidur (nyeri, stress, ansietas, imobilitas,
gangguan eliminasi, lingkungan yang asing,
temperature ruangan, aktivitas yang tidak
adekuat)
Menciptakan suasana nyaman, Kurangi atau
hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan
tidur dengan mengajak klien mengobrol
bersama keluarga ketika pagi/siang hari agar
klien terdistraksi untuk tidak tidur ketika pagisiang hari.
Membatasi pengunjung selama periode istirahat
yang optimal (mis; setelah makan).
Meminta klien untuk membatasi asupan cairan
pada malam hari dan berkemih sebelum tidur.

Kelompok
Peminatan
KMB
(Tifah,
Sari)

13.00
WITA

kalau kencing, tapi kadang juga tidak,


dan kadang tidak bisa kencing.
Keluarga Klien mengatakan kandung
kemih
klien
selalu
penuh
membendung

(Ayu, Ita)

Nampak bladder membendung penuh


Urine keluar saat dibantu dengan
penekanan pada daerah bladder
Nampak Urin keluar bersama kotoran
Nampak wajah klien meringis
menahan perih saat BAK

A:
Inkontinensia urin teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi (no: 1,2)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
S:
Klien mengatakan tidak tidur jika ada
teman bicara seperti saat ini
Keluarga Klien mengatakan tidak bisa
selalu mengajak klien bicara karena
klien pasti akan bosan
Klien mengatakan pola tidur berubah
karena siang hari terlalu banyak tidur,
dan ketika malam hari susah untuk
tidur kembali.
Keluarga klien mengatakan akan
mencoba memijat klien ketika malam
hari agar klien mudah tidur
O:
Klien nampak mengantuk dan selalu
menguap
TTV:
TD : 120/80 mmHg

Kelompok
Peminatan
KMB
(Tifah,
Sari)

7.

Dx.7

09.00
WITA

Menganjurkan keluarga pada petang hari


memberikan perawatan (mis; hygienepersonal,
linen dan baju tidur yang bersih).
8. Menganjurkan keluarga untuk menggunakan
alat bantu tidur (misal; air hangat untuk
kompres rilaksasi otot, pijatan di
punggung,music yang lembut, dll).
9. Mengajarkan relaksasi distraksi (tarik nafas
dalam, mengobrol ketika merasa selalu
mengantuk di pagi atau siang hari)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga perawatan
diri yang benar.
2. Membantu meningkatkan harga diri klien dengan
membantu merawat kebersihan tubuh klien
3. Hilangkan dan bersihkan bau, kurangi kekeringan
serta sel yang mati denagn cara perawatan kulit.
4. Rangsang sirkulasi darah, kendorkan otot, buat
rasa nyaman denagn cara mandikan atau
menyeka klien.
5. Perawatan oral dilakukan dengan cara gosok gigi
dan mulut secara teratur.
6. Cegah rasa tidak nyaman karena kelembapan
pada daerah kepala dengan cara perawatan
rambut seperti mencuci, menyisir rambut.

N : 100 kali/menit
RR : 23 kali/ menit
T: 36,9 oC
A:

P:

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

10.00
WITA

Gangguan pola tidur belum teratasi


Lanjutkan intervensi (no: 1,4, 5, 7, 8,
9)

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:

O:

A:

Klien mengatakan merasa nyaman dan


segar setelah dibersihkan seluruh
badannya dan dibantu dalam
menggosok giginya.
Keluarga klien mengatakan
terimakasih karena telah merawat klien
sampai mau membantu membersihkan
tubuh klien.
Klien mengatakan kesulitan dalam
merubah posisi ketika badan
dibersihkan karena menahan nyeri
pada luka.
Klien nampak terlihat lebih segar dari
sebelumnya
Tidak ada aroma atau bau tidak sedap
lagi pada tubuh dan mulut klien.
Klien diseka setiap pagi, gigi klien
digosok dengan sikat gigi serta
berkumur dengan menggunakan obat
kumur, popok klien diganti.
Defisit perawatan diri teratasi
sebagian.

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

P:
Lanjutkan intervensi perawatan diri no 1,2,3,
4, 5.

Dx. 4

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Terapi latihan fisik: mobilitas sendi, ROM
1. Memberikan motivasi kepada klien untuk
melakukan mobilisasi secara bertahap.
2. Memonitoring vital sign sebelum dan sesudah
ROM dan lihat respon pasien saat latihan.
3. Mengkaji kemampuan mobilitas klien termasuk:
mobilitas di bed, dukungan untuk duduk
4. Mendampingi dan membantu klien saat
mobilisasi dan bantu pemenuhan ADLs
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
6. Melatih ROM pasif dan aktif 2 kali sehari ( pagi
hari dan malam hari saat sebelum tidur)
7. Melatih peningkatan masa otot.

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

11.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
Klien mengatakan kurang mampu
mobilisasi di tempat tidur apabila tanpa
bantuan.
Klien mengatakan nyeri apabila
semakin banyak bergerak.
Klien mengatakan mau belajar setiap
hari agar bisa bergerak merubah posisi
secara mandiri
Keluarga mengatakan, keluarga terus
melatih
dan
membantu
klien
menggerakkan anggota badannya.
O:
Klien nampak belum mampu
melakukan perubahan posisi secara
mandiri
Tidak ada perubahan signifikan pada

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

massa otot
Skla TTV sebelum latihan
- TD : 90/70 mmHg
- N : 80 kali/menit
- T : 36,5 oC
- RR : 18 kali/menit
TTV setalah latihan
- TD : 110/70 mmHg
- N : 90 kali/menit
- RR : 20 kali/ menit
- T: 36,9 oC
Skala kekuatan otot

5555
4444

5555
4444

A:

Hambatan mobilitas fisik teratasi


sebagain

P:
Lanjutkan intervensi terapi latihan fisik
no 2,4,6,7
Dx. 2

10.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Manajemen nutrisi
1.
Mengkaji status nutrisi klien
2.
Menganjurkan untuk selalu menjaga
kebersihan mulut, (melalukan oral hygiene)
3.
Memberikan informasi yang tepat terhadap
pasien tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan
sesuai
4.
Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau
5.
Berkolaborasi dalam pemberian cernevit
1x1 vial (5 mL)
Manajemen mual
1.
Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat
keparahan, faktor frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual.

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

13.00
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


S:
Klien mengatakan hari ini hanya 2
sendok makan
Klien mengatakan masih mual apabila
mencium bau makanan RS.
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan apabila diberikan
vitamin, ada sedikit nafsu makan yang
muncul
Klien mengatakan tidak pernah alergi
dengan makanan.
O:
Klien terlihat kurus
BB klien SMRS: 48 Kg: BB klien saat

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

2.

Menganjurkan pasien makan sedikit demi


sedikit tapi sering.
3.
Menganjurkan pasien untuk makan selagi
hangat
Manajemen Berat Badan
1.
Mendiskusikan dengan keluarga dan pasien
pentingnya intake nutrisi dan hal-hal yang
menyebabkan penurunan berat badan.

Dx. 10

10.30
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


1.
2.
3.
4.

Mengkaji interaksi antara klien dan keluarga


Menentukan jenis hubungan keluarga
Memantau hubungan keluarga saat ini
Menentukan gangguan dalam jenis proses
keluarga
5. Mengidentifikasi prioritas konflik diantara
anggota keluarga
6. Mengajari keterampilan merawat klien yang
diperlukan oleh keluarga(misalnya, manajemen
waktu dalam menunggu klien selama dirawat dan
dalam pengobatan)
7. Memberikan perawatan berkelanjutan dengan
mempertahankan komunikasi yang efektif antara
anggota staf melalui catatan keperawatan dan
rencana perawatan
8. Membantu merencanakan pertemuan klien dan
keluarga untuk bertemu dengan ahli bidang lain
(dari bagian psikolog dan rohis)
9. Membantu keluarga dalam mengidentifikasi
perilaku yang mungkin menghambat pengobatan
yang dilakukan
10. Membantu keluarga dalam mengidentifikasi
kekuatan personal

A:

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

11.00
WITA

ini 45 Kg; BB ideal 58,5 Kg


Terjadi penurunan berat badan yang
berarti semenjak klien sakit
Tidak ada muntah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Manajemen nutrisi (no: 1,2,4, 5)
Manajemen mual (no: 1,2,3)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
S:
Keluarga klien mengatakan selalu
berkomunikasi secara terbuka dalam
setiap
pengambilan
keputusan
terutama keputusan untuk perawatan
klien
Klien mengatakan selalu kepikiran
dengan keadaannya yang membuatnya
tidak bisa bekerja dan mencari nafkah
lagi
Keluarga mengatakan akan selalu
sabar dalam merawat klien
Keluarga mengatakan akan selalu
mendukung dalam segala tindakan
dan perawatan yang terbaik untuk
klien
Keluarga mengatakan kadang bingung
bagaimana mengajak klien mengobrol
apabila klien mulai khawatir dengan
keadaan kesehatannya dan kepikiran
anaknya.
O:
Interaksi antar keluarga (suami-isteri)

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

11. Mendukung keluarga untuk menyatakan perasaan


dan masalahnya secara verbal
12. Mendukung keluarga untuk berpartisipasi dalam
perawatan klien dan bantu merencanakan
perawatan saat rawat inap
13. Memberikan jam berkunjung yang fleksibel
untuk mengakomodasi kunjungan keluarga
14. Mempertahankan rutinitas atau ritual
keluarga(misalnya, makan bersama atau mebuat
keputusan keluarga bersama)
15. Memberikan penguatan positif terhadap
penggunaan mekanisme koping yang efektif
16. Memberikan privasi untuk keluarga
17. Memfasilitasi komunikasi terbuka diantara
anggota keluarga
Dx. 14

10.30
WITA

SHIFT Pagi (08.00-14.00)


Dukungan Keluarga
Mengkaji sumber fisik, emosi, dan pendidikan
dari keluarga.
2. Mengidentifikasi pengaruh budaya keluarga
3.
Mengidentifikasi adanya defisit perawatan diri
pada klien
4. mengidentifikasi struktur dan peran keluarga
5. mengkaji reaksi emosi keluarga terhadap kondisi
klien
6. menentukan beban psikologi keluarga dari
prognosis
7. mengidentifikasi sifat dukungan spiritual untuk
keluarga
8. mengajarkan rencana asuhan keperawatan dan
medis kepada keluarga
9. memberikan pengetahuan yang dibutuhkan
tentang pilihan-pilihan kepada keluarga yang
akan membantu mereka dalam membuat
keputusan tentang perawatan klien
10. mengidentifikasi sumber komunitas yang dapat
1.

A:

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

11.00
WITA

nampak baik
Keluarga nampak pasrah dengan
masalah yang ada
Klien nampak tidak banyak bicara
Keluarga
nampak
memahami
permasalahan yang terjadi
Keluarga menggunakan koping positif
dalam menghadapi permasalahan yang
ada
Gangguan proses keluarga teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi (no: 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 14, 15, 16, 17)
SHIFT Pagi (08.00-14.00)
S:
Keluarga klien mengatakan keluarga
hanya berasal dari pendidikan yang
seadanya (suaminya lulusan SMA dan
istrinya lulusan SD)
Keluarga mengatakan klien jarang
beribadah sebelum sakit atau saat sakit
Keluarga mengatakan akan selalu
sabar dalam merawat klien
Keluarga mengatakan penyakit klien
ini adalah beban yang sangat berat
bagi keluarga namun keluarga pasrah
dan menyerahkan semuanya kepada
Tuhan
O:
Nampak koping yang digunakan
keluarga dalam menghadapi masalah
adalah koping positif
Perawat mulai memprioritaskan tujuan

Kelompok
Peminatan
KMB
(Ita, Ayu)

11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.

digunakan untuk meningkatkan status kesehatan


pasien dengan anggota keluarga.
Memberikan dukungan emosi dan ketersediaan
terhadap anggota keluarga selama implementasi,
evaluasi, dan revisi rencana.
Membantu
anggota
keluarga
dalam
mengidentifikasi dan memprioritaskan tujuan
personal.
Menganjurkan
anggota
keluarga
untuk
membandingkan respons awal terhadap krisis
dengan situasi saat ini untuk mengenali adanya
perubahan
Memberikan kesempatan kepada anggota
keluarga untuk memimikirkan dampak penyakit
klien terhadap struktur dan dinamika keluarga.
Memberikan jaminan kepada keluarga bahwa
perawatan yang diterima klien adalah yang
terbaik.
Menerima nila-nilai keluarga dengan sikap yang
tidak menghakimi
mendengarkan keluhan, perasaan dan pertanyaan
keluarga.

keperawatan dalam hal psikologis


klien
dan
keluarga
dalam
mengahadapi masalah yang ada
A:

Kesiapan
meningkatkan
keluarga teratasi sebagian

koping

P:
Lanjutkan intervensi (no: 1-17)
Rencanakan untuk pertemuan dengan tim
rohis dan psikolog.