LAPORAN KASUS

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit
Mata
Di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :
Ario Rinaldo 012106091

Pembimbing :
dr. Sofia Yuniati R. W., Sp. M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Oleh:
Ario Rinaldo 012106091

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata
RSUD Tugurejo Semarang

Semarang,

Juli 2016

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Sofia Yuniati R. W., Sp. M

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: jl Bukit bringin barat blok c no.148, ngaliyan

Tanggal pemeriksaan : 18 juli 2016

II.

ANAMNESA
Anamnesis

: Autoanamnesis

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poli mata RSUD Tugurejo dengan keluhan mata
kanan merah,nyeri dan kemeng 1 minggu .Sebelum ke rumah sakit
pasien berobat ke puskesmas.Oleh dokter ,pasien di anjurkan untuk
mengompres dengan air dingin.Tidak ada keluhan mata berair maupun
keluar lodok. Pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi dan
mengaku kontrol secara rutin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan sakit serupa : disangkal
Hipertensi

: disangkal

DM

: diakui

Alergi

: disangkal

Trauma Mata

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan sakit serupa : disangkal
Hipertensi

: disangkal

DM

: disangkal

Alergi

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga .pasien berobat menggunakan BPJS.
Kesan cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

:130/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,5 C

Laju pernafasan

: 22x/menit

Kepala

:Normocephal

Leher

:dalam batas normal

Badan

: tidak dilakukan

Ekstremitas

:tidak dilakukan

b. Status oftalmologis
Gambar:
OD

OS

Keterangan:
1
1. Kemerahan
tepi kornea dan subkonjungtiva
1

KETERANGAN

OD

OS

0,7

0,6

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Eksoftalmus

(-)

(-)

Endoftalmus

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

Baik

Baik

Warna

Hitam

Hitam

Letak

Simetris

Simetris

1. VISUS
Tajam penglihatan
Koreksi
2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Gerakan mata
3. SUPRA SILIA

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema

(-)

(-)

Tanda radang

(-)

(-)

Ektropion

(-)

(-)

Entropion

(-)

(-)

Hordeolum

(-)

(-)

Kalazion

(-)

(-)

Masa

(-)

(-)

5. KONJUNGTIVA PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis

(-)

(-)

Folikel

(-)

(-)

Papil

(-)

(-)

Injeksi konjungtiva

(-)

(-)

Injeksi siliar

(-)

(-)

Perdarahan subkonjungtiva

(+)

(-)

Pterigium

(-)

(-)

6. KONJUNGTIVA BULBI

Pinguekula

(-)

(-)

Nervus pigmentosus

(-)

(-)

Warna

Putih

Putih

Ikterik

(-)

(-)

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

Kedalaman

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

(-)

(-)

Hipopion

(-)

(-)

Warna

Coklat

Coklat

Kripte

Jelas

Jelas

(-)

(-)

Sentral

Sentral

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

4 mm

4 mm

jernih

Jernih

Nyeri tekan

(-)

(-)

Massa tumor

(-)

(-)

Tensi okuli (digital)

7. SKLERA

8. KORNEA

9. BILIK MATA DEPAN

10. IRIS

Koloboma
11. PUPIL
Letak

12. LENSA
Kejernihan
13. PALPASI

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Px. USG Mata, funduskopi

2. Pemeriksaan Lab (Darah rutin, CT, BT, Ureum, Creatinin, Elektrolit,

SGOT, SGPT, GDS) (Konsul dr. Sp.PD)
V.

RESUME
-

Pasien datang ke poli mata RSUD Tugurejo dengan keluhan mata kanan
merah,nyeri dan kemeng 1 minggu .Sebelum ke rumah sakit pasien
berobat ke puskesmas.Oleh dokter ,pasien di anjurkan untuk
mengompres dengan air dingin.Tidak ada keluhan mata berair maupun
keluar lodok. Pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi dan

VI.

mengaku kontrol secara rutin.

RPD : HT (+), DM (-)
RPK : HT (-), DM (-)
RPSosek
: Kesan ekonomi cukup
Keadaan umum
: Baik
TD
: 130/90
Px Visus
: 0,7 | 0,6
Px. Segmen Anterior : Perdarahan subkonjungtiva (+) |(-)
DIAGNOSIS KERJA

OD perdarahan subkonjungtiva
VII.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS
1. konjungtivitis
2. skleritis

VIII.

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :

Edukasi pasien Kondisi hipertensi memiliki hubungan yang cukup tinggi

dengan angka terjadinya perdarahan subkonjungtiva sehingga diperlukan
pengontrolan tekanan darah pada pasien dengan hipertensi.
-Medikamentosa :

Tetapi untuk mencegah perdarahan yang semakin meluasbeberapa

dokter memberikan vasacon (vasokonstriktor) dan multivitamin.

Air mata buatan untuk iritasi ringan dan mengobati faktor risikonya
untuk mencegah risiko perdarahan berulang

IX.

X.

PROGNOSIS
a. Ad vitam

: dubia ad bonam

b. Ad fungsionam

: dubia ad bonam

c. Ad cometicam

: dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Pasien datang ke poli mata RSUD Tugurejo dengan keluhan mata kanan

merah nyeri dan kemeng 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku mempunyai
riwayat hipertensi dan mengaku kontrol secara rutin.
Pada pemeriksaan fisik didapati pada OD, visus 0,7 Pada OS, visus 0,6
dan OD terlihat kemerahan subkonjungtiva. Pada konjungtiva bulbi terdapat
perdarahan terlokalisir di subkonjungtiva 11mm, nyeritekan (-), kornea jernih
dan intake (+), pupil isokor, tepi regular, diameter 4mm,reflek cahaya normal,
tidak ditemukan edem palpebra, sekret ataupun lakrimasi yang berlebihan.
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, yang mana keluhan dan hasil dari beberapa pemeriksaan fisik
mengarah pada perdarahan subkonjungtiva, antara lain: merah pada mata kanan
yang muncul secara tiba-tiba,disertai nyeri dan kemeng , riwayat trauma disangkal
oleh pasien.
Perdarahan subkonjungtiva sebagian besar terjadi unilateral , Dari segi
usia, perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi di semua kelompok umur, namun
hal ini dapat meningkat kejadiannyasesuai dengan pertambahan umur.
.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan penyebab
timbulnya perdarahan subkonjungtiva pada pasien ini adalah hipertensi, karena
pada

pasien

mempunyai

riwayat

hipertensi.Adapun penyebab

perdarahan subkonjungtiva berdasarkan literatur adalah idiopatik,batuk, tegang,

muntah muntah, bersin, traumatik , hipertensi, gangguan perdarahan:penyakit

hati atau hematologik dan beberapa infeksi sistemik, penggunaan lensa kontak.
Berdasarkan hasil yang diperoleh dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan
hal-hal yang mendukung diagnosis perdarahan subkonjungtiva pada okuli
dextra,yaitu terdapat konjungtiva bulbi okuli dextra hiperemi, kornea tampak
jernih dan intak, pupil isokor, reflek cahaya normal, lensa juga tampak jernih.
Temuan yang mengarah pada diagnosis banding lain seperti konjungtivitis adalah
hiperemi.
Berdasarkan

literatur,perdarahan

subkonjungtiva

sebenarnya

tidak

memerlukan pengobatan karena darah akan terabsorbsi dengan baik selama 3 -4

minggu. Tetapi untuk mencegah perdarahan yang semakin meluas beberapa dokter
memberikan vasacon (vasokonstriktor) dan multivitamin. Airmata buatan untuk
iritasi ringan dan mengobati faktor risikonya untuk mencegah risiko perdarahan
berulang.