LAPORAN KASUS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun Oleh :
Agni Adhilla Rogawa
30101206833

Pembimbing :
dr. Nurul A., Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN

NAMA

: Agni Adhilla Rogawa

NIM

: 30101206833

FAKULTAS

: Kedokteran

UNIVERSITAS

: Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA)

TINGKAT

: Tingkat Pendidikan Profesi Dokter

BAGIAN

: Ilmu Penyakit Dalam

Semarang, November 2016 Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Pembimbing

dr. Nurul A., Sp. PD

I.

IDENTITAS
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku

: tn. P
: 58 tahun
: laki-laki
: islam
: Jawa

f.
g.
h.
i.
j.
II.

Pekerjaan
Alamat
Ruang Rawat
No. CM
Tanggal Masuk

: swasta
: Pancakarya Blok B-33 4/6 Rejosari Semarang Timur
: Dahlia
: 082352
: 27 Oktober 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : kaki dan tangan sebelah kiri lemah
Keluhan tambahan : pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh kaki kiri dan tangan sebelah kiri lemas sejak kemarin sore.
Pasien juga mengeluh pusing namun tidak ada mual muntah. Makan minum +,
BAB dan BAK masih baik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit serupa

: 4 bulan yang lalu mengeluh sakit

yang sama
Riwayat Magh
: tidak
Riwayat penyakit jantung
: tidak
Riwayat hipertensi
: tidak
Riwayat diabetes melitus
: ya
Riwayat penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit jantung
: Riwayat hipertensi
: Riwayat diabetes melitus
: Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung asuransi Jamsostek. Kesan ekonomi cukup.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 222/118 mmHg
b. Nadi
: 102x/menit
c. Suhu
: 370C
d. Pernafasan
: 22x/menit
e. Kesadaran
: Compos Mentis
f. GDS
: 173
Kesan
: hipertensi
2. Status Generalis
I.
Mata
: sklera ikterik (-/-)
II.
Kulit
: Hiperpigmentasi (-) di seluruh tubuh
a. Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi
:
o Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra
o Batas kanan bawah ICS V parastenalis dextra

o Batas pinggang ICS III linea parasternalis sinistra

o Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula dextra
Auskultasi
: bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
1. Paru paru
Inspeksi :
o Statis
: simetris, pelebaran ICS (-)
o Dinamis
: pergerakan didnding
dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, retraksi
intercostalis (-), retraksi supraklavikula

(-), retraksi

infraklavikula (-)

o
o

Palpasi :
Statis : simetris, pelebaran ICS (-)
Dinamis
: pergerakan dinding dada kanan sejajar dengan kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi : wheezing (-), ronkhi (-) suara nafas menjauh pada apex paru

I.

kanan.
Abdomen
1. Inspeksi

: rata, tidak tegang , sikatrik (-), striae (-),

umbilicus normal tertutup dan tidak di temukan

II.
III.
IV.

hernia umbilicus
2. Auskultasi
: peristaltik normal
3. Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran
4. Palpasi
: nyeri tekan (-), tekan lepas di seluruh kuadran (-)
Hepar Khusus : tepi bawah teraba 2 cm dibawah arcus costa dektra
Lien
: area troube perkusi timpani (normal)
Ginjal
: nyeri ketok vertebra (-)

V.

Ekstremitas

Penilaian

Superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/+

-/+

Akral dingin

-/-

-/-

Pelebaran vena

-/-

-/-

Capillary refill time

<2/<2

<2/<2

Kekuatan Motorik

5/4

5/4

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan
Pemeriksaan Darah Lengkap
Kimia Darah
o Ureum, creatinin, kolesterol
o GDP, GD2PP, HBA1c
Serologi
o Tes Widal
Urinalisa
Elektrolit

V.

DATA ABNORMALITAS
1. Anamnesis :
RPS :
- Lemah anggota gerak kiri
RPD :
- DM
2. Pemeriksaan Fisik :
- Edem anggota gerak kiri
- Kekuatan motorik superior 5/4 inferior 5/4
3. Pemeriksaan penunjang :
a. CT-Scan
b. GDP, GD2PP, HBA1C
c. Serologi (Tes widal)
d. Ureum creatin, kolesterol

VI.

PROBLEM
1. Lemah anggota gerak kiri
Pusing
DD :
- Suspect SNH
- HT
2. IP. DX :
CT Scan
Kimia darah
Serologi
3. IP. Tx :
IVFD RL 20 tpm
Amlodipin 10mg subling
Lisinopril 10mg p.o
4. IP. Mx :
Pantau vital sign
Pantau keluhan pasien

Pantau GDS
IDENTITAS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
Ruang Rawat
No. CM
Tanggal Masuk

: tn. P
: 58 tahun
: laki-laki
: islam
: Jawa
: swasta
: Pancakarya Blok B-33 4/6 Rejosari Semarang Timur
: Dahlia
: 082352
: 27 Oktober 2016

HARI PERTAMA (27-10-16) PUKUL 11.30 WIB

Tanda vital :
a. Tekanan Darah
: 220/108 mmHg
b. Nadi
: 102x/menit
c. Suhu
: 38,20C
d. Pernafasan
: 22x/menit
e. Kesadaran
: Compos Mentis
S : kaki dan tangan kiri lemah, pusing
O : tekanan darah tinggi, demam, GDS : 173
A : Hipertensi, suspect SNH
P : IP. DX :
Urinalisa
Kima darah (ureum, creatinin, Cholesterol, Trigliserid)
PDL
Serologi (Widal)

o
o
o
o
IP. Tx :

Infus RL 20 tpm
Amlodipin 2x10 mg
Lisinopril 2x10 mg
Atenolol 1x25mg
Drip Rectal 15cc
Extra Lasix 1 amp (i.v)
Ceftriaxon 2x2 gr (i.v)
Pyogenta 2x80 mg (i.v)

Konsul bag neuro :

- Inj. Citicholin 2x1 gr
- Neurozid 3x1 tab
- Pletaal 2x100 g

IP. Mx :
o Pantau vital sign
o Pantau keluhan pasien
HARI PERTAMA (27-10-16) PUKUL 14.00 WIB
S : Lapor hasil lab urine
O : hasil lab urine :

URIN
Kekeruhan : Keruh

KIMIA DARAH
Kolesterol : 244,3
(>>)
Ureum : 87,1 (>>)

Protein positif : 2+
Reduksi positif : 2+

Kreatinin : 3,1
(>>)

Silinder granulakasar :
2+
Kristal urat amorf : 1+

HEMATOLOGI
Kadar Hb : 10,2 (<<)

WIDAL
Widal S Typhi O (-)

Hitung Leukosit :
P.Typhi A-O (-)
10,800 (>>)
Hematokrit : 29,3
P.Typhi B-O (-)
(<<)
Hitung Eritrosit : 3,32 P.Typhi C-O (-)
(<<)
Widal S Typhi H (-)

Squamus 2-3

P.Typhi A-H (-)

Bacteri positif +

P.Typhi B-H (-)

Benang mucus positif +

P.Typhi C-H (-)

Kesan : hiperkolesterol, hiper ureum, hiper kreatinin, anemia ringan,

leukositosis
A : Hipertensi, Susp. SNH
P : IP. DX :
-

Kimia darah (GDP, GD2PP, HBA1C)

Elektrolit

IP. Tx :

Amlodipin 2x10 mg
Inj. Citicholin 2x1 gr
Lisinopril 2x10 mg
Neurozid 3x1 tab
Atenolol 1x25mg
Pletaal 2x100 g

Ceftriaxon 2x2 gr (i.v)

Pyogenta 2x80 mg (i.v)
Neotal
Urinter 3x1
Probenid 2x1

IP. Mx :
o Pantau vital sign
o Pantau keluhan pasien
HARI KEDUA (28-10-16) PUKUL 05.00 WIB
Tanda vital :
Kesadaran
: compos mentis
TD
: 140/80 mmHg
NADI
: 90 x/menit
RR
: 20 x/menit
SUHU
: 36.5 C
S : nyeri pada punggung, lemas
O : Hasil Lab
Kimia Darah
GDP : 130(>>)
GD2PP : 200 (>>)

Elektrolit
Kalium : 4,13
Natrium : 136,4
Clorida : 89,5 (<<)

Kesan : DM, hipochloridemia

A : HT, SNH,
P : IP. DX :

Cek HBA1C

IP. Tx :

Neurozid 3x1 tab

Pletaal 2x100 mg
Citicholin
Acarbose
Metformin
Reotal 15cc
Ceftriaxone 2x2 gr
Pyogenta 2x50 mg

IP. Mx :
o Pantau vital sign
o Pantau keluhan pasien

HARI KETIGA (29-10-16) PUKUL 06.00 WIB

Tanda vital :
Kesadaran
TD
NADI
RR
SUHU
S : TAK

: compos mentis
: 140/80 mmHg
: 84 x/menit
: 18 x/menit
: 36 C

O : nyeri pinggag, mual, lemas

Hasil Lab :

HBA1C : 6,8 (>>)

A : Susp.SNH
P : IP. DX :
IP. Tx :

Metformin 3x1
Acarbose 3x1

IP. Mx :
o Pantau vital sign
o Pantau keluhan pasien
HARI KEEMPAT (31-10-16) PUKUL 06.00 WIB
Tanda vital :
Kesadaran
TD
NADI
RR
SUHU

: compos mentis
: 140/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36 C

S : Tidak bisa tidur

O : Darah Tinggi
A : SNH, Hipertensi
P : IP. DX :
o GDS
IP. Tx :
IP. Mx :

o Pantau vital sign

o Pantau keluhan pasien
HARI KELIMA (1-11-16) PUKUL 06.00 WIB
Tanda vital :
Kesadaran
TD
NADI
RR
SUHU

: compos mentis
: 140/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36 C

S : Tidak bisa tidur

O : Darah tinggi
A : SNH, Hipertensi
P : IP. DX :
o GDS
IP. Tx :
IP. Mx :
o Pantau vital sign
o Pantau keluhan pasien
HARI KEENAM (2-11-16) PUKUL 06.00 WIB
Tanda vital :
Kesadaran
TD
NADI
RR
SUHU

: compos mentis
: 140/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36 C

S : Tidak bisa tidur

O : Hipertensi
A : GNC duplex
P : IP. DX :
o GDS
IP. Tx :
IP. Mx :
o Pantau vital sign

o Pantau keluhan pasien