Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Sdr. R DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:


HALUSINASI PENDENGARAN
DI WISMA GATOTKACA RSJ GRHASIA DIY

DISUSUN OLEH KELOMPOK :


1. RENI AYUSTIKA

P14040

2. SHINTA TRI W

P14049

3. SULIATIK

P14051

4. TANTRI MEIRA R

P14052

5. TRIYA APRILIANA

P14053

6. YEKTI RETNO EVI

P14054

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2016

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA


PADA Sdr. R DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:
HALUSINASI PENDENGARAN
DI WISMA GATOTKACA RSJ GRHASIA DIY

RUANG RAWAT

: Wisma Gatotkaca

TANGGAL DIRAWAT

: 01 Desember 2016

I.

II.

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Sdr. R

Umur

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal pengkajian

: 07 Desember 2016

No. RM

: 0-08-02-99

Informan

: Pasien dan studi dokumen

ALASAN MASUK
Pasein dibawa ke IGD RSJ Grhasia oleh kakak pasien pada tanggal 01
Desember 2016. Pasien dibawa ke RSJ karena mengalami gangguan
susah tidur, ada bisikan untuk membunuh dan sudah 8 bulan tidak mau
keluar kamar karena takut. Pasien dirawat inap di Wisma Bima
kemudian pada tanggal 03 Desember dipindah ke Wisma Gatotkaca.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
() ya

( ) tidak

2. Pengobatan sebelumnya
() ya

( ) tidak

3.

Pelaku /

korban/

saksi/

Usia

usia

usia

Aniaya fisik

()()

()()

()()

Aniaya seksual

()()

()()

()()

Penolakan

()()

()()

()()

Kekerasan dalam keluarga

()()

()()

()()

Tindakan kriminal

()()

()()

()()

Jelaskan nomor 1,2,3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa


karena putus cinta dan dibawa ke psikiater , kemudian diberikan
obat alprazolam dan sudah dikonsumsi selama 4 tahun.
Masalah keperawatan : depresi
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami ganggaun jiwa
( ) ya

IV.

( ) tidak

Hubungan keluarga

: ibu kandung pasien

Gejala

:-

Riwayat pengobatan / perawatan

:-

FISIK
1. TTV
TD

: 130/90 mmHg

RR

: 16 x/mnt

: 109 x/mnt

: 37 0C

2. Ukur
TB

: 161 cm

3. Keluhan fisik : () ya
Jelaskan

BB

: 42,5 kg

( ) tidak

: pasien tidak mengalami masalah TTV, BB, TB dan

keluhan fisik lainnya.


Masalah keperawatan : -

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: Garis Keturunan
: Tinggal satu rumah

2. Konsep diri
a. Citra tubuh

: pasien mengatakan menyukai semua

bagian tubuhnya.
b. Identitas

: pasien mengatakan berusia 27 tahun,

merasa dirinya biasa saja.

c. Peran

: pasien mengatakan kurang puas perannya

sebagai seorang anak


d. Ideal diri

: pasien mengatakan ingin cepat pulang

karena ibunya dirumah sendiri.


e. Harga diri

: pasien mengatakan kurang puas dengan

hidupnya. Depresi karena ditinggal pacarnya.


Masalah keperawatan

: depresi

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat

: tidak ada

b. Peran serta dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada


c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

: merasa

takut
Masalah keperawatan

: isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

: pasien mengatakan beragama islam

dan selama dirumah sakit sudah memulai sholat lagi.


b. Kegiatan ibadah

: pasien mengatakan selama dirumah

sholat 5 waktu di masjid.


Masalah keperawatan : VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi
( ) penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan : pasien tampak berpakaian tidak rapi.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan
( ) cepat

( ) gagap

( ) apatis

( ) membisu

( ) keras

( ) inkoheren

( ) lambat

( ) tdk mampu memulai pembicaraan

Jelaskan

: pasien tampak berbicara pelan atau lambat tapi

masih sesuai menjawan dengan pertanyaan perawat.


3. Aktifitas motorik
( ) lesu

( )gelisah

( ) tik

( ) tremor

( ) tegang

( ) agitasi

( ) grimasen

( ) kompulsif

Jelaskan

: pasien tampak kurang bersemangat.

Masalah keperawatan : 4. Alam perasaan


( ) sedih

( ) gembira berlebihan

( ) khawatir

( ) putus asa

( ) ketakutan

( ) lain-lain

Jelaskan

: pasien mengatakan merasa nyaman

Masalah keperawatan : 5. Afek


(-) datar

(-) labil

(-) tumpul

(-) tidak sesuai

Jelaskan

: pasien tampak biasa saja saat berespon.

Masalah keperawatan : 6. Interaksi selama wawancara


( ) permusuhan

( ) tidak kooperatif

( ) mudah tersinggung

( ) kontak mata -

( ) defensif

Jelaskan

pasien

( ) curiga
tampak

tenang

() lain-lain
saat

diajak

komunikasi. Kontak mata (+)


Masalah keperawatan : 7. Persepsi
( ) pendengaran

( ) penglihatan

( ) perabaan

( ) pengecapan

( ) penghidu

Jelaskan

: pasien mengatakan dirinya merasa dikejar-

kejar dan ada bisikan untuk membunuh.


Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran.
8. Proses pikir
( ) sirkumstansial

( ) tangensial

( ) kehilangan asosiasi

( ) flight of ideas

( ) blocking

( ) persevasi

Jelaskan

: pasien saat menjawab pertanyaan tiba-tiba

berhenti saat ada orang/ suara lain disekitar dan melihatnya.


Masalah keperawatan : 9. Isi pikir
( ) Obsesi

( ) fobia

( ) hipokondria

( ) depersionalisme

( ) ide yang terkait

( ) pikiran magis

Waham
( ) agama

( ) somatik

( ) nihilistik

( ) sisip pikir ( ) siar pikir

Jelaskan

( ) kebesaran ( ) curiga
( ) kontrol pikir

: pasien mengatakan jika sunyi ia merasa

nadinya hilang dan pasien merasa diikuti oleh orang lain.


Masalah keperawatan : waham curiga

10. Tingkat kesadaran


() bingung

( ) sedasi

( ) stupor

(-) waktu

(-) tempat

(-) orang

Jelaskan

: pasien terkadang merasa bingung, namun

Disorientasi

tidak mengalami disorientasi apapun.


Masalah keperawatan : 11. Memori
( - ) gangguan daya ingat jangka panjang
( - ) gangguan daya ingat jangka pendek
( - ) gangguan daya ingat saat ini
( - ) konfabulasi
Jelaskan

: pasien tidak mengalami ganggaun daya

ingat, dan mengingat semua kisah hidupnya.


Masalah keperawatan : 12. Tingkat konsentrasi berhitung
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu konsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan

: pasien tampak beralih ke orang lain yang

berbicara saat dengan diwawancara.


Masalah keperawatan : 13. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan
Jelaskan

( ) gangguan bermakna
: pasien tampak dapat mengambil keputusan

yang sederhanan dengan bantuan orang lain.


Masalah keperawatan : -

14. Daya tilik diri


( - ) mengingkari penyakit yang diderita
( - ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan

: pasien mengatakan sadar bahwa dirinya

sedang sakit.
Masalah keperawatan : VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
() bantuan minimal

( ) bantuan total

2. BAB/BAK
( ) bantuan minimal

( ) bantuan total

3. Mandi
() bantuan minimal

( ) bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
( ) bantuan minimal

( ) bantuan total

5. Istirahat dan tidur


( ) tidur siang lama : 1 s/d 2 jam
( ) tidur malam lama : 7 s/d 8 jam
( ) aktivitas sebelum dan setelah tidur : cuci muka dan gosok gigi.
6. Penggunaan obat
( ) bantuan minimal

( ) bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
perawatan lanjutan

( ) ya

( ) tidak

sistem dukungan

( ) ya

( ) tidak

Mempersiapkan makanan

() ya

( ) tidak

Menjaga kerapian rumah

() ya

( ) tidak

Mencuci pakaian

( ) ya

( ) tidak

Mengatur keuangan

( ) ya

( ) tidak

8. Aktivitas didalam rumah

9. Aktivitas diluar rumah


Belanja

( ) ya

( ) tidak

Transportasi

( ) ya

( ) tidak

Lain-lain

( ) ya

( ) tidak

Jelaskan

: pasien harus melakukan aktivitas diluar

rumah untuk bersosialisasi dengan orang lain dimasyarakat.


Masalah keperawatan
VIII.

:-

MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif

( ) Bicara dengan orang lain

( ) Minum alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah

( ) Reaksi lambat

( ) Teknik relaksasi

( ) Bekerja berlebihan

( ) Aktifitas konstruktif

( ) Menghindar

( ) Olahraga

( ) Mencederai diri

( ) Lainnya

( ) Lainnya

Masalah keperawatan : IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
( ) Masalah ekonomi, spesifik
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
( ) Masalah lainnya
Masalah keperawatan :Isolasi sosial

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG


( ) Penyakit jiwa II

( ) Penyakit fisik

( ) Sistem pendukung

( ) Koping

( ) Faktor presipitasi

( ) obat-obatan

( ) Lainnya
Masalah keperawatan : XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Gangguan persepsi : Halusinasi Pendengaran
Terapi medik

: Risperidole 1-0-1
TMP

1-0-1

Fluoxefin 1-0-0
CPZ

0-0-1

XII.

ANALISA DATA
Nama : Sdr. R

Diagnosa medik : F25.1

Umur : 27thn

Ruang : Gatotkaca

No. Hari/ Tanggal


1.

Data Fokus

Rabu,7

Ds :

Desember

pasien

2016

Masalah
Keperawatan
Gangguan
mengatakan Persepsi Sensori :

mendengar suara banyak Halusinasi


Pendengaran

orang
pasien mengatakan merasa
takut saat suara itu muncul
pasien mengatakan suara itu
akan muncul saat pasien
berada

diluar

kamar

sehingga pasien sudah 8


bulan hanya diam di kamar
pasien mengatakan ingin
membanting-banting barang
Do :
klien tampak bingung
klien tampak suka senyum
sendiri
klien

tampak

sering

melamun
Ds :

Isolasi

sosial

klien mengatakan dirinya menarik diri


malu, tidak bisa
klien mengatakan malu
Do :

klien tampak lebih suka


sendiri
aktivitas klien menurun
bingung

saat

diberikam

pilihan

POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan ( Akibat)
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran (Core Problem)

Menarik Diri (Penyebab)


DIAGNOSA KEOERAWATAN
1. Gangguan Persepi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

XIII.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Sdr R

Diagnosa Medik : F25.1

Umur : 27 Tahun

Ruangan : Gatotkaca

Hari/Tang

Diagnosa

gal

Keperawatan

Rencana/Intervensi Keperawatan
Tujuan
Intervensi

Kamis, 8

Gangguan

Pasien dapat

a. sapa klien dengan ramah

Desember

persepsi

mengontrol

b. perkenalkan nama dan

2016

sensori:

halusinasinya

halusinasi

TUK 1

c. tanyakan nama klien

pendengaran

Pasien dapat

d. buat kontrak dengan

membina

tujuan perkenalan

jelas

hubungan saling

e. tunjukan sikap empati

percaya

f. beri perhatian pada


pasien

TUK 2

a. adanya kontrak sering

Klien dapat

dan singkat secara

mengenal

bertahap

halusinasinya

b. observasi tingkah laku


pasien
c. klarifikasi tentang
adanya halusinasi,
diskusikan dengan
pasien isi,
waktu,frekuensi
d. diskusikan dengan
pasien apa yang
dirasakan jika
halusinasinya muncul
e. diskusikan dengan
pasien apa yang
dilakukan untuk
mengatasi halusinasi
f. diskusikan dampak yang

akan di alaminya bila


TUK 3

menikmati halusinasinya
a. dentifikasi bersama

Klien

pasien cara atau tindakan

menyebutkan

yang dilakukan jika

tindakan yang

terjadi halusinasi

bisa dilakukan

b. diskusikan cara yang

untuk

diinginkan pasien, jika

mengendalikan

cara yang di berikan

halusinasinya

adaptif beri pujian


c. diskusikan cara untuk
mengontrol halusinasi
dengan cara :
menghardik, bercakapcakap, minum obat,
melakukan aktifitas yang

Isolasi

Pasien dapat

berguna
a. sapa klien dengan ramah

Sosial :

mengatasi

b. perkenalkan nama dan

Menarik Diri

masalah isolasi

tujuan perkenalan

sosialnya

c. tanyakan nama klien

TUK 1

d. buat kontrak dengan

Klien dapat

jelas

membina

e. tunjukan sikap empati

hubungan saling

a. beri perhatian pada

percaya
TUK 2

pasien
a. kaji pengetahuan klien

Klien dapat

tentang perilaku menarik

menyebutkan

diri dan tanda-tandanya

penyebab
menarik diri

b. beri kesempatan klien


untuk mengungkapkan
perasaan penyebab

menarik diri
c. diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta
penyebab yang muncul
d. berikan pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
TUK 3

perasaan
a. kaji pengetahuan klien

Klien dapat

tentang manfaat dan

menyebutkan

keuntungan berhubungan

keuntungan

dengan orang lain

beruhubungan

b. kaji pengetahuan klien

dengan orang lain

tentang kerugian bila

dan kerugian

tidak berhubungan

tidak

dengan orang lain

berhubungan
dengan orang lain
TUK 4
a. kaji kemampuan klien
Klien dapat

membina hubungan

melakukan

dengan orang lain

hubungan sosial

b. dorong dan bantu klien


untuk berhubungan
dengan orang lain
c. beri reinforcement
positif terhadap
keberhasilan yang telah
dicapai
d. bantu klien untuk
mengevaluasi manfaat

TUK 5

berhubungan
a. dorong klien untuk

Klien dapat

mengungkapkan

mengungkapkan

perasaannya bila

perasaannya

berhubungan dengan

setelah

orang lain

berhubungan

b. diskusikan dengan klien

dengan orang lain

tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain
c. beri reinforcement
positif atas kemampuan
klien.

XIV.

Hari/tgl/ja
m
Kamis 08
Desember
2016

CATATAN KEPERAWATAN
Nama

: Sdr. R

Diagnosa medis: f 25.1

Umur

: 27 tahun

Ruangan

Dx
.
Ke
1

Sp

Implementasi

Sp 1 a. Bina hubungan saling


percaya
b. Menjelaskan tujuan
pertemuan

: wisma Gatotkaca
Evaluasi

S:
Pasien Mengatakan
nama, alamat,
setatus, serta umur

Par
af

c. Mengadakan kontrak sering pasien mengatakan


secara bertahap
d. Mengidentifikasi halusinasi

bingung
pasien mengatakan

jenis, isi, waktu, frekuensi,

mau melakukan

situasi yang mencentus

menghardik.

respon klien

O:

e. Mendiskusikan respon klien Pasien menyebutkan


terhadap halusinasi
nama, alamat, status,
f. Menjelaskan cara
umur
mengontrol halusinasi
g. Mengajarkan pasien
menghardik
h. Menganjurkan pasien

Pasien tampak
bingung
Pasien melakukan
cara umtuk

memasukan cara
menghardik dalam jadwal
harian.

menghardik
A:
Klien belum mampu
menghardik dengan
cara mandiri
P:K:Anjurkan klien
melakukan
menghardik,secara
mandiri.

Sp1

a. Mendiskusikan perasaan
klien hari ini
b. Mengevaluasi cara
menghardik
c. Menganjurkan pasien
memasukkan jadwal/
kegiatan harian

P:Evaluasi SP1
S:-Pasien mengatakan
nyaman
-Klien berjabat tangan
-Klien mampu
menghardik secara
mandiri

P:Lanjutkan Sp2
SP2

a. Salam teraupetik
b. Mendiskusikan perasaan
klien hari ini
c. Mengevaluasi jadwal
kegiatan
d. Melatih pasien bercakapcakap dengan orang lain
e. Menganjurkan pasien
memasukkan jadwal harian.

S:Pasien mengatakan
perasaan nya biasa saja
O:-Klien berjabat
tangan
-Pasien
mempraktekan
bercakap-cakap
A:Klien mampu
mengontrol halusianasi
dengan bercakap-cakap.
P:Evaluasi Sp2 lanjut

Sp3

a. Salam terapeutik

Sp3

b. Mendiskusikan perasaan
klien saat ini
c. Mengevaluasi klien cara
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
d. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan melakukan
(kegiatan yang biasa
dilakukan klien)
e. Membuat jadwal harian

S -:Pasien mengatakan
perasaanya senang
-Pasien mengatakan
sudah melakukan
Sp2 secara mandiri
-Pasien mau
melakukan kegiatan
senam
O:-Pasien berjabat
tangan
-Pasien

mendemostrasikan
cara Sp3 melakukan
aktifitas yaitu TTV
A:Pasien mampu
mengontrol
halusinasi secara
mandiri dengan
olahraga.
P:Evaluasi Sp3 lanjut
Sp4

a. Salam terapeutik

Sp4

b. Menanyakan perasaan klien

S:-Klien mengatakan

c. Mengevaluasi jadwal harian

perasaannya senang

d. Mengevaluasi klien

-Pasien mengatakan

mengendalikan (kegiatan

sudah melakukan

yang bisa dilakukan)

Sp3 secara mandiri

e. Memberikan pendkes

O:Pasien berjabat

tentang minum obat secara


teratur.

tangan
A:Pasien mampu
menyebutkan
macam-macam obat
P:Evaluasi Sp4.

Isolasi
Sosial :
Menarik
Diri

SP 1

a. Membina hubungan saling

Sp 1

S:
percaya
b. Mengidentifikasi penyebab Pasien mengatakan
isos
c. Berdiskusi dengan pasien
tentang

keuntungan

berinteraksi dengan orang

namanya sdr. R dan


senang

dipanggil

sdr.R
Pasien mengatakan

lain dan kerugian tidak

jika banyak teman

berinteraksi dengan orang

bisa

lain.
d. Mengajarkan

cara

menambah

wawasan
Pasien mengatakan

berkenalan dengan orang

jika tidak ada teman

lain.

merasa kesepian
Pasien mengatakan

perasaan

Pasien

setelah belajar cara


berkenalan
dan

senang

menambah

ilmu.
O:Pasien mempraktikan
cara berkenalan.
A:

Pasien

mampu

menyadari penyebab

Isolasi Sosial
Pasien
mampu
menjelaskan
keuntungan
kerugian

dan
tidak

berinteraksi dengan

orang lain
Pasien

mampu

mempraktikan cara
berkenalan

dengan

perawat.
P:

Evaluasi SP1 Isolasi


Sosial, jika berhasil
lanjut SP2 Isolasi

Sosial
latihan

cara

berkenalan

dan

masukan

kedalam

jadwal harian pasien


Sp 2
S:

cara-cara berkenalan

SP 2 a. Mengevaluasi Sp 1
b. Melatih berhubungan sosial
secara bertahap
c. Memasukkan

Pasien mengatakan
itu tahap-tahapnya:
jabatkan

kedalam

tangan,

perkenalkan

jadwal kegiatan pasien.

diri,

nama lengkap, nama


panggilan, alamt dan

hobby.
Pasien mengatakan
nama saya sdr. R
senang

dipanggil

sdr. R alamat saya


dari Sleman hobby

saya memancing
Pasien mengatakan
senang

bisa

berkenalan

dengan

perawat
Pasien mengatakan
terasa

lega

sudah

bisa berkenalan.
O:

Pasien

tampak

berkenalan

perawat
Pasien

bersama

perawat

menyusun

jadwal harian pasien


Pasien
tampak
berkenalan

dengan

dengan

Tn. I dikamarnya
Pasien masih ingat
dengan SP 1 Isolasi
sosial

A: SP2 Isolasi Sosial


teratasi

Pasien

mampu

menjelaskan
kembali

cara

berkenalan

dengan

orang lain
Pasien

mampu

berkenalan

dengan

orang pertama.
P:

evaluasi SP 1, SP 2
Isolasi sosial, jika

berhasil lanjut SP
praktikkan
cara
berkenalan

dengan

perawat / pasien lain


dan

masukkan

kedalam
harian pasien.

jadwal

S:

Pasien mengatakan
sudah

berkenalan

dengan

orang

yaitu Tn. K dan


sdr. F
Pasien mengatakan

SP 3

a. Mengevaluasi Sp 1 dan 2
b. Melatih cara berkenalan

cara berkenalan itu

dengan 2 orang atau lebih


c. Memasukkan
kedalam

jabatkan

pertama-tama
tangan,

perkenalkan

jadwal kegiatan pasien.

diri,

alamat dan hobby,


setelah

itu

baru

tanyakan kembali
Pasien mengatakan

kemarin
berkenalan dengan
perawat
Pasien mengatakan

perasaan hari ini


senang

sudah

banyak teman
Pasien mengatakan

senang

bisa

berkenalan dengan
Tn. K
O:

Pasien

tampak

berkenalan

dengan

Tn. K

Pasien

tampak

sedang

berbicara

dengan

Tn.

didalam kamar
Pasien
bersama
perawat

menyusun

jadwal harian pasien


Pasien tampak ceria
setelah

berkenalan

dengan Tn. K
A:

Pasien

mampu

menjelaskan
kembali

cara-cara

berkenalan
Pasien

mampu

berkenalan

dengan

orang kedua
P:

evaluasi SP 1, SP 2,
dan SP 3 Isolasi
Sosial, jika berhasil
lanjut

intervensi

selanjutnya
terus berkenalan dan
berbincang-bincang
dengan

pasien

perawat

lain

diruangan

dan

masukan
jadwal

kedalam
harian

pasien.