Sae & Registros de Enfer Com Ex Físico 2a1

Projeto de Extenso: Tcnicas e Estratgias para Melhoria do
Processo de Trabalho em Unidade de Sade
SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

Adaptao de proposta elaborada pelo COREN-SP em 2008
Coordenao do Projeto: Antonio de Magalhes Marinho (Professor)

Membros da Equipe: Maria Lelita Xavier (Professora)
Luciana Guimares Assad (Professora)
Carolina Cabral Pereira da Costa (Mestranda Professora)
Sirlene da Silva Correa (Discente- Bolsista)
Email: dfen.marinho@hotmail.com // Tel. (21)91480691
2012/13
A sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE):
A SAE o mais importante processo de trabalho desenvolvido pela equipe de

Enfermagem. Ela representa toda a cincia aplicada pelo Enfermeiro, e a atividade
fundamental que diferencia o Enfermeiro em relao aos demais profissionais da
categoria e dos que compem a equipe de sade.
A sua negao, implica em equiparar, rigorosamente, o trabalho do Enfermeiro ao
do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem, tendo como consequncia a exposio desta
equipe s iatrogenias tcnicas e tico-profissionais, deixando o Enfermeiro, de assumir o
papel que a Lei lhe determina como responsabilidade.
Quando citado que o Processo de Enfermagem fundamentado em um mtodo
sistemtico do cuidado, quer se dizer que o trabalho executado em termos
sistematizados constitui-se num conjunto de atividades organizadas, planejadas e
cientficas onde as quatro dimenses da Enfermagem so plenamente atendidas.
FACENF-UERJ
a essncia e a razo da existncia do Enfermeiro na equipe de Enfermagem, e o

que lhe d a privativa competncia de dirigir, coordenar, planejar, delegar, supervisionar
e avaliar.
Para compreenso da cincia do trabalho da Enfermagem, torna-se necessrio a
leitura detalhada de algumas das mais importantes Teorias de Enfermagem existentes,
desenvolvidas com pleno sucesso em pases onde a Enfermagem, devido a este trabalho,
obteve o respeito, reconhecimento e a valorizao da sociedade a que serve.
O Enfermeiro ausente ou carente deste saber transforma-se no Enfermeiro que
a nossa populao identifica, sem fazer a diferena e sem mostrar ao que veio, enquanto
profissional, comandando uma equipe que no reconhece e que consegue exercer sua
autoridade somente por uma abordagem autoritria.
Instrumentos que compe a sistematizao da assistnc1a de enfermagem:
Consulta de Enfermagem
Compreende as fases de histrico (entrevista e exame fsico), diagnstico,
prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem. Torna-se
imprescindvel que o enfermeiro esteja ciente de que estas aes so privativas, no
devendo em hiptese algumas serem delegas a outros profissionais.
Para a implantao da Assistncia de Enfermagem devem ser considerados os
aspectos assistenciais de cada uma das etapas citadas acima e conforme descriminados a
seguir:
Histrico
Tem como propsito: Conhecer hbitos individuais do paciente que possam
facilitar a adaptao do mesmo unidade e ao tratamento alm de identificar os
problemas passveis de serem abordados nas intervenes de enfermagem. Cabe
ressaltar que este impresso da SAE pode ser
preenchido pelo paciente e/ou seu acompanhante,
cabendo ao enfermeiro observar se eles apresentam
condies educacionais e culturais para realizar o
preenchimento de todos os itens e se o deseja m
faz-lo. Em caso positivo, o Enfermeiro dever
verificar se os dados foram devidamente preenchidos
e de acordo com o relato, e verificar se necessria alguma interveno para
levantamento de dados que possibilitem maior elucidao do histrico. Cabe lembrar que
a entrevista compreende os aspectos biopsicossociais e ainda, que estes dados so
fundamentais para a elucidao do diagnstico de Enfermagem.
Exame Fsico
Seu objetivo : Levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e
anotao das anormalidades encontradas para ter subsdios para o diagnstico e
posterior, prescrio e evoluo da Assistncia de Enfermagem.
O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas:

observao, inspeo, ausculta, palpao, precurso, de forma
criteriosa.
Diagnstico de Enfermagem (parcial)

O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico identificar os
problemas de enfermagem. Estes, em nova anlise levam a identificao
das necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia do paciente
em relao Enfermagem, para o seu atendimento.
Prescrio de Enfermagem
a determinao global da Assistncia de Enfermagem que o paciente deve
receber diante do diagnstico estabelecido.
A prescrio resultante da anlise do Diagnstico de
Enfermagem examinado seus problemas de enfermagem as
necessidades bsicas afetadas e o grau de dependncia.
A prescrio de enfermagem o conjunto de medidas
estabelecidas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a
Assistncia de Enfermagem ao paciente de forma
individualizada e contnua.
Evoluo de Enfermagem
o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente.
Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em
relao aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24
horas subsequentes.
Atuando na rea de Sade Pblica e sade da famlia:
A rea de Sade Pblica, por exemplo, uma das reas mais ricas onde podemos
aplicar o Processo de Enfermagem.
Lembremos que o Enfermeiro de Sade Pblica deve priorizar suas aes para os
nveis de ateno sade, ou seja, atuando na promoo, preveno, proteo,
recuperao e reabilitao da sade, segundo os ensinamentos de Leavell & Clark.
Estas aes exigem do Enfermeiro, no uma postura passiva atuando sobre
a demanda do posto, mas, sobre tudo, uma atitude pr-ativa, atuando no modelo
assistencial de oferta, ou seja, indo comunidade em que est vinculado o posto de
sade levantando e identificando os agravos e riscos sade, os agentes e seus
determinantes, e ainda programas que visem minimizar estes fatores e propiciar uma
plena sade da comunidade.
Um outro papel importante desenvolvido pelo Enfermeiro observado nos
hospitais do municpio, quando ele identifica as causas de internao provocadas por
Doenas crnico-degenerativas ou no, determinando atravs do seu conhecimento
tcnico-cientfico as formas de interveno previstas nos nveis de ateno sade.
Enfim, poderamos discorrendo ainda uma srie ilimitada de atividades e
responsabilidades a serem assumidas pelo Enfermeiro de Sade Pblica, no se
justificando sob qualquer hiptese, uma atitude passiva aguardando o paciente, agindo e
intervindo assistencialmente, em nvel de pronto atendimento sem qualquer atuao de
sade pblica.
Como sugesto de programas, que podem ser desenvolvidos no processo
sistematizado, entre muitos, citamos a Hipertenso, Cardiopatias, Diabetes, Hansenase,
Tuberculose, Sade da Mulher, Sade do Idoso, Sade da Criana, Desenvolvimento
Infantil, e por a vai.
No caso especfico de Sade da Famlia de fundamental importncia a aplicao
de todo o processo de Enfermagem, tendo em vista que o Enfermeiro pode e deve
trabalhar junto comunidade principalmente no que diz respeito preveno e
promoo da sade, e desta forma evitar o acmulo de consultas nas Unidades de Sade.
E de agravos a sade dos indivduos por falta de orientao em tempo hbil. Dessa forma
colabora o Enfermeiro para diminuio de agravos e riscos e para propiciar uma melhora
na qualidade de vida dos municpios, diminuindo inclusive os gastos com atendimentos
de patologias agudas e por muitas vezes crnicas por pura falta de informao.
Aes Preventivas
imprescindvel que o Enfermeiro atue, fazendo valer o seu papel diante da
comunidade e para isso essencial que este profissional esteja atualizado tcnica e
cientificamente, conhea a populao, a estrutura scio econmica, as condies de
moradia, escolaridade e profisso e ou ocupao atual quanto s pregressas, lazer e
conhecimento da realidade do seu municpio, assim como os recursos existentes.
Aes Curativas
Principalmente no caso da ESF, onde o cliente ou paciente atendido em sua
residncia, a SAE de suma importncia. essencial a aplicao do Processo de
Enfermagem em todas as suas etapas, para que equipe possa ter sucesso em suas aes,
lembrando que a Enfermagem alm de efetuar a prescrio de cuidados com base na
patologia instalada e diagnosticada pelo mdico, prescreve tambm com base nos
Diagnsticos de Enfermagem que se baseiam nas necessidades bsicas afetadas e em
muito colaboram para que a equipe obtenha sucesso. O
acompanhamento atravs da evoluo do quadro d
mostras de como o atendimento realizado desta
maneira extremamente bem aceito pelas pessoas,
pois h uma assistncia integral, incluindo as
dificuldades que o cercam, atende-se, tambm , os
demais membros da famlia, e com os recursos locais
existentes ou mesmos adaptados, consegue-se
estruturar um plano de cuidadosadequqdo as
condies de dada indivduo/ famlia. A ateno
dispensada ao indivduo e sua famlia, o interesse em
sua recuperao e na melhora da qualidade de vida, certamente far com que este
indivduo perceba seu real direito ao exerccio da cidadania e possa exerc-la, tendo
como direito o que vale na Constituio de nosso Pas e ns Profissionais de Enfermagem
o fiel cumprimento do nosso juramento e o resgate de nossa profisso.
A SAE como instrumento de investigao epidemiolgica, com importante instrumento de evitar
prejuzos instituio e como instrumento artstico do trabalho do Enfermeiro e da equipe de
Enfermagem.
A SAE, quando devida e efetivamente incorporado ao trabalho do Enfermeiro,

transforma-se em importante instrumento artstico e administrativo, tcnico, cientfico e
epidemiolgico, como por exemplo:
1. Em um hospital: possibilita que o Enfermeiro tenha em mos , quando existir a
SAE informatizada, um banco de dados que demonstre o quanto se utiliza de
horas /Enfermagem para cada tipo de procedimento,
proporcionando-lhe o conhecimento real e otimizado
de suas necessidades operacionais, de RH, de
equipamentos, de matrias, enfim, de toda estrutura
operacional de uma unidade ou setor de servio.
2. Possibilita ainda, um fundamental banco de dados que constituir o perfil

epidemiolgico da unidade, setor e instituio, proporcionando o planejamento
estratgico institucional e a otimizao dos recursos necessrios ao cumprimento
da misso institucional.
Tambm possibilita a justificativa tcnica e cientfica de todos os procedimentos
realizados pela equipe justificando materias, equipamentos e instrumentais
utilizados, minimizando a omisso de registro, de lanamentos, e
consequentemente, garantindo a justa remunerao da instituio, minimizando
risco de glosas. Isso significa maior crescimento institucional, beneficiando
profissionais, pacientes, instituio e toda a sociedade.
3. Em uma Unidade de Sade Pblica ou Privada, alm de fatores acima e
anteriormente citados, possibilitar a diminuio da demanda assistencial na
unidade, otimizando sua operacionalizao institucional. Possibilitar tambm, a
consolidao do processo de Referncia e Contra-referncia, proporcionando a
antecipao de medidas e condutas voltadas para a promoo e proteo da
sade.
ANEXO I - GUIA SIMPLIFICADO PARA REALIZAO DO EXAME FSICO

Nome do Paciente:........................................
Enf. /Quarto Leito: .........................
ETAPAS / ATIVIDADES
ETAPA 1 - Iniciando o Exame Fsico
Comunicar ao Paciente e pede autorizao para realizar o Procedimento
Lavar as mos
Posicionar o Paciente de maneira confortvel e segura, sem exp-lo
Observar o comportamento do paciente
Verificar / aferir os dados antropomtricos do paciente
ETAPA 2 - Realizando o Exame Cfalo-caudal
* Cabea
Inspecionar a morfologia e a integridade da cabea
Inspecionar e palpa o couro cabeludo
Inspecionar os Ouvidos e o Pavilho Auditivo
Inspecionar os Olhos: Pupilas, Mucosas e Esclertica
Inspecionar o Nariz e Mucosas
Inspecionar a Boca: Lbios, Mucosas, Lngua e Dentes
Inspecionar a Faringe: Mucosa e Amgdalas
* Pescoo
Inspecionar a Morfologia e a Integridade do Pescoo
Palpar a Regio Retroauricular, Submandibular, Occipital, Submentoniana e Retrocervical
Inspecionar a Mobilidade do Pescoo
Palpar o Pulso Carotdeo em Ambos os lados
* Membros Superiores
Inspeciona a Morfologia e a Integridade dos MMSS
Inspecionar a Presena de Cicatriz Vacinal da BCG /ID
Inspecionar e palpa o turgor da pele
Palpar o pulso Radial Verificando o Ritmo, Amplitude e Freqncia cardaca
Palpar os Dedos e Inspeciona as Unhas e a Perfuso sangunea
* Trax
Inspecionar a Morfologia e a Integridade da Caixa Torcica
Inspecionar o Trax, verificando o Ritmo, Amplitude e Freqncia Respiratria
Palpar as regies supraclaviculares e axilar
Aferir a temperatura axilar
Auscultar os Pulmes
Auscultar o Corao
* Abdome
Inspecionar a Morfologia e a integridade do abdome
Auscultar a Regio Abdominal
Palpar e Percute a Regio Abdominal
* Aparelho Genito-Urinrio
Inspecionar a Morfologia e a Integridade da Genitlia
Palpar a Regio Inguinal
* Membros Inferiores
Inspecionar a Morfologia e a Integridade dos MMII
Inspecionar e Palpa o Turgor da Pele
Palpar o Pulso Pedioso
Palpar as Extremidades e Inspeciona as Unhas e a Perfuso Sangunea
Inspecionar a Marcha
ETAPA 3- Finalizando o Exame Fsico
Comunicar ao Paciente / Cliente o Trmino do Procedimento
Lavar as mos
Comunicar ao Paciente os Principais achados
Registrar no Pronturio as Informaes colhidas no Exame Fsico
Antonio de M. Marinho - Ano 2012
OBSERVAO: A realizao do Exame Fsico, pelo Enfermeiro, tem como objetivo principal identificar as situaes clnicas ou
cirrgicas que provocam o DESEQUILIBRIO nas NECESSIDADES HUMANAS BSICAS do Paciente (Diagnsticos de Enfermagem) para
subsidiar as intervenes / PRESCRIES de ENFERMAGEM.
1- Efetuando o Exame Fsico Geral

LISTA DE VERIFICAO DE PROCEDIMENTO - Marque (x) em Sim ou No
ETAPAS
S N Obs.
Identifique sinais de angstia
Observe a idade aparente, o sexo e a raa
Observe as caractersticas faciais, incluindo expresso facial, simetria dos
traos faciais, condio e cor da pele.
Observe a compleio fsica e a postura.
Observe a marcha e quaisquer movimentos anormais (ou sua capacidade
de mover-se no leito).
Oua o padro de fala, o ritmo, a qualidade, o tom, o vocabulrio e a
estrutura de sentenas de seu paciente.
Se houver uma aparente barreira idiomtica, procure um intrprete.
Levante o estado mental e a empatia
Observe as roupas, a aparncia e a higiene.
Obtenha os sinais vitais.
Mea a altura e o peso.
a. Para adultos: calcule o IMC. (= Peso / Altura2)
b. Para bebs e crianas com menos de 2 anos: coloque-os na posio
supina, com os joelhos estendidos, para medir a altura; mea tambm a
circunferncia da cabea.
c. Pese os bebs sem roupa.
d. Pese crianas maiores com suas roupas ntimas.
Para crianas, trace a altura e o peso no grfico de crescimento.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Cap. 19 - Ed Roca, 2010
By Antonio Marinho Ano: 2013
Prot. Verso 1
2-Exame Fsico dos Cabelos

LISTA DE VERIFICAO DE PROCEDIMENTOS - Marque (x) em Sim ou No
ETAPAS
S N Obs.
Inspecione o cabelo e o couro cabeludo.
Palpe o couro cabeludo observando mobilidade, sensibilidade e leses.
Examine a cor dos cabelos, sua quantidade e distribuio; condio do
couro cabeludo e presena de leses ou pediculose.
Palpe a textura dos cabelos.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
3-Exame Fsico da Cabea e da Face

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione o tamanho, o formato, a simetria e a posio da cabea.
Inspecione a expresso e a simetria da face.
Palpe a cabea para detectar tumoraes, sensibilidade e mobilidade do
couro cabeludo.
Palpe a face observando simetria, sensibilidade, tnus muscular e funo
da articulao temporomandibular (ATM).
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
4-Exame Fsico das Orelhas e da Audio

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione a orelha externa observando localizao, tamanho, formato,
simetria, secrees, leses, cor e condio da pele.
Palpe as estruturas externas da orelha observando a condio da pele e
a sensibilidade.
Utilizando um otoscpio, inspecione a membrana timpnica e os pontos
anatmicos de referncia.
a. Use o espculo adequado.
b. Pea ao paciente que incline a cabea para o lado que no est sendo
examinado.
c. Olhe dentro do meato antes de inserir o otoscpio.
d. Em adultos: puxe a hlice para cima e para trs. Em crianas em idade
pr-escolar: puxe a hlice para baixo e para trs.
e. Insira o espculo lentamente, apenas no tero
mais externo do meato.
f. Examine a mobilidade da membrana timpnica usando um tubo
pneumtico para soprar ar suavemente dentro do meato acstico
externo, enquanto observa o movimento do cone de luz.
Examine a audio em campo aberto.
a. Fique em p 30 a 60cm atrs do paciente. Pea-lhe para cobrir uma
orelha enquanto voc sussurra algumas palavras. Repita do outro lado.
Pea a ele para repetir as palavras que ouviu.
b. Pea ao paciente para tampar uma orelha. Segure um relgio de tiquetaque perto da orelha no ocluda. Afaste-o lentamente do
paciente at que ele diga que no consegue ouvir o som. Repita para a
orelha oposta.
Faa o teste de Weber (coloque um diapaso em vibrao no topo da
cabea do paciente e pergunte-lhe se o som o mesmo em ambas as
orelhas ou mais alto em uma delas).
Efetue o teste de Rinne (se o teste de Weber for positivo).
a. Bata um diapaso na mesa. Enquanto ele ainda estiver vibrando,
coloque-o no processo mastoideo do paciente.

b. Mea, em segundos, o tempo durante o qual o paciente escuta a
vibrao.
c. Mova o diapaso at 2,5cm na frente da orelha e mea o tempo
decorrido at que o paciente no consiga mais escutar a vibrao.
d. Repita o procedimento para a orelha oposta.
Efetue o teste de Romberg: pea ao paciente para ficar em p com os
ps juntos, mos nas laterais, com os olhos abertos e depois com os olhos
fechados. Observe a capacidade do paciente de manter o equilbrio.
medida que realiza o procedimento, observe o paciente
bilateralmente.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
5-Exame Fsico dos Olhos

ETAPAS
S N Obs.
Examine a viso de longa distncia usando o quadro de Snellen.
Escolha o quadro de acordo com a idade e o nvel de instruo do
paciente.
Se o paciente usar lentes corretivas, elas devem ser usadas durante o
exame.
Coloque o paciente distncia de 6m do quadro. Com um carto, cubra
o olho que no est sendo testado.
Teste um olho de cada vez e, depois, os dois olhos juntos.
Registre os achados corretamente.
Examine a viso de curta distncia observando a capacidade do paciente
de ler um jornal distncia de 35cm dos olhos. Identifique
hipermetropia ou presbiopia, se houver.
Examine a viso de cores usando cartes coloridos ou as barras coloridas
no quadro de Snellen.
Examine a viso perifrica.
a. Deixe o paciente sentado a 60 a 90cm de voc.
b. Pea-lhe para cobrir um olho e fixar seu olhar diretamente frente.
c. Comece segurando o objeto bem longe do campo de viso perifrica
normal e traga-o da periferia para o centro dos campos visuais.
d. Repita esse procedimento em cada um dos quatro campos visuais,
movendo-se no sentido horrio.
Faa o levantamento dos movimentos extracelulares.
a. Inspecione o paralelismo dos olhos.
b. Teste o reflexo da luz na crnea.
c. Teste os seis campos cardeais de observao.
d. Efetue o teste de cobrir/descobrir.
Inspecione as estruturas externas.
a. Cor e alinhamento dos olhos.
b. Plpebras: observe a presena de quaisquer leses, edema ou latncia
palpebral.
c. Simetria e disposio dos clios.

d. Ductos e glndulas lacrimais em busca de edema e secreo.
e. Cor, umidade e contorno das conjuntivas.
f. Examine as conjuntivas palpabrais e bulbar.
g. Esclera: observe a cor e a presena de leses.
h. Inspecione a crnea e o cristalino: observe cor e leses.
i. Teste o reflexo corneal com um chumao de algodo.
j. Observe cor, tamanho, formato e simetria da ris e das pupilas.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
6-Exame Fsico do Nariz e dos Seios nasais

ETAPAS
S N Obs.
Compare os lados direito e esquerdo durante o exame.
Inspecione o nariz.
a. Note posio, formato e tamanho. Procure secreo e rubor.
Verifique a patncia das vias nasais.
a. Pea ao paciente para fechar a boca, manter uma das narinas fechada e
respirar pela outra narina. Repita o procedimento para a narina oposta.
Inspecione as estruturas internas.
a. Use espculo nasal ou otoscpio com espculo grande (ou lanterna com
espculo) para efetuar o levantamento das estruturas
internas.
b. Incline a cabea do paciente para trs a fim de facilitar a insero do
espculo e a visualizao.
c. Apoie o dedo indicador no nariz do paciente medida que insere o
espculo.
d. Insira o espculo cerca de 1cm na narina.
e. Use a outra mo para posicionar a cabea do paciente e segurar a
lanterna, caso no tenha um otoscpio iluminado.
f. Observe a mucosa nasal quanto a cor, edema, leses e secreo.
g. Inspecione o septo quanto posio e integridade.
h. Bebs e crianas voc no precisar de espculo para examinar as
estruturas internas. Empurre o pice do nariz para cima com o polegar e
direcione a lanterna dentro das narinas.
Transilumine o seio frontal e os seios maxilares.
a. Escurea a sala.
b. Seio frontal: ilumine com lanterna ou otoscpio com espculo abaixo
da sobrancelha, em cada lado.
c. Seios maxilares: coloque a fonte de luz abaixo dos olhos e acima das
bochechas. Procure um brilho de luz vermelha no cu da boca do
paciente.
Palpe as estruturas externas.
Palpe o seio frontal e os seios maxilares.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________

Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem,Cap.19 - Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
7-Exame Fsico da Boca e da Orofaringe

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione a boca externamente. Note localizao, cor e condio dos
lbios. Pea ao paciente para enrug-los.
Observe a cor e a condio da mucosa oral e das gengivas:
a. Inspecione e palpe o lbio inferior.
b. Use um abaixador de lngua e ilumine a mucosa com uma lanterna.
Inspecione a mucosa bucal e as aberturas dos ductos parotdeos.
c. Palpe o interior de cada bochecha
d. Verifique cor, sangramento, edema, retrao e leses
e. Palpe o tecido das gengivas para efetuar o levantamento da firmeza.
Inspecione os dentes. Observe nmero, cor, condio e ocluso
(mordida).
Se o paciente usar dentaduras, pea-lhe que as remova. Inspecione em
busca de reas partidas ou gastas; verifique o ajuste.
Inspecione a lngua e o assoalho da boca.
a. Pea ao paciente que ponha a lngua para fora. Examine a superfcie
superior observando cor, textura, posio e mobilidade
b. Pea ao paciente que coloque a ponta da lngua no cu da boca; usando
a lanterna, inspecione a parte sob a lngua, o frnulo (que
prende a lngua ao assoalho da boca, no centro) e o assoalho da boca.
c. Use um abaixador de lngua ou dedo enluvado para mover a lngua para
o lado e examine as faces laterais da lngua e o assoalho da boca.
d. Palpe a lngua e o assoalho da boca. Estabilize a lngua segurando-a com
uma compressa de gaze.
Inspecione a orofaringe (palatos duro e mole, tonsilas e vula).
Observe cor, formato, textura e condio.
a. Pea ao paciente para inclinar a cabea para trs e abrir a boca o
mximo possvel. Abaixe a lngua com um abaixador de lngua e ilumine
com lanterna as reas a serem inspecionadas.
b. Para inspecionar a vula, pea ao paciente para dizer a e observe a
vula quando o palato mole sobe.
c. Inspecione a orofaringe abaixando um lado da lngua por vez,
aproximadamente no meio da lngua.
d. Observe o tamanho e a cor das tonsilas; note qualquer secreo.
Teste o reflexo de vmito tocando a parte posterior do palato mole com
um abaixador de lngua.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
8-Exame Fsico do Pescoo

ETAPAS
S N Obs.
Examine o pescoo em posio neutra e hiperestendida, bem como
quando o paciente engole gua.
Inspecione o pescoo. Verifique simetria, ADM e condio da pele.
Palpe os linfonodos cervicais.
a. Use palpao leve com uma ou duas polpas dos dedos em movimento
circular.
b. Palpe os nodos cervicais na seguinte ordem: pr-auricular, auricular
posterior, tonsilar, submandibular, submentual, occipital, cervical
superficial, cervical profundo, cervical posterior, supraclavicular.
Observe tamanho, formato, simetria, consistncia, mobilidade,
sensibilidade e temperatura de quaisquer nodos palpveis.
Palpe a tireoide.
Para usar a abordagem posterior:
a. Fique em p atrs do paciente e pea a ele para fletir o pescoo
ligeiramente para frente e para a esquerda.
b. Posicione seus polegares na nuca do paciente.
c. Usando os dedos da mo esquerda, localize a cartilagem cricoidea,
localizada abaixo da cartilagem tireoidea. Empurre a traqueia
ligeiramente para a esquerda com a mo direita, enquanto palpa
imediatamente abaixo da cartilagem cricoidea e entre a traqueia e o
msculo esternocleidomastoideo. Pea ao paciente para engolir (fornealhe pequenos goles de gua se necessrio) e procure sentir a
glndula tireoide conforme ela se eleva.
d. Inverta e repita as mesmas etapas para palpar o lobo direito da tireoide
(use os dedos da mo esquerda para deslocar a traqueia para a direita,
enquanto usa os dedos da mo direita para palpar a tireoide direita da
traqueia).
Para usar a abordagem anterior:
e. Fique em p em frente ao paciente e pea-lhe para fletir o pescoo
ligeiramente para frente e na direo que voc pretende palpar.
f. Coloque as mos no pescoo e pressione suavemente um lado da
traqueia enquanto palpa o lado oposto, buscando a tireoide enquanto o
paciente engole.
a- Inverta e repita as mesmas etapas no lado oposto.
Se a glndula tireoide for palpvel, ausculte-a em busca de rudos,
usando a campnula do estetoscpio.
Pea ao paciente que prenda a respirao enquanto voc ausculta.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Cap 19- Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
9-Exame Fsico da Pele

ETAPAS
Utilize as tcnicas de inspeo, palpao e olfao.
Faa o levantamento das reas expostas e no expostas.
Durante o exame, compare a pele de todo o corpo.
Inspecione a cor da pele.
Observe qualquer odor no habitual.
Inspecione e palpe quaisquer leses.
Em leses identificadas, descreva tamanho, forma, cor, distribuio,
textura, relaes com a superfcie e exsudato. Observe a presena de
sensibilidade ou dor.
Avalie as leses quanto possibilidade de malignidade, lembrando o
mnemnico ABCDE.
Palpe a pele, observando a temperatura com a
face dorsal da mo.
Palpe a pele observando o turgor, puxando-a suavemente para cima e
observando sua volta ao solt-la.
Palpe a pele observando textura, umidade e hidratao.
Inspecione em busca de edema. Observe localizao, grau e tipo do
inchao.
Ao interpretar os dados, considere a base cultural/tnica, o sexo e o
estgio de desenvolvimento do paciente.
Obs.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
10-Exame Fsico das Unhas

ETAPAS
S N Obs.
Compare as unhas bilateralmente durante o exame.
Examine as unhas observando cor, condio e formato.
Inspecione e palpe observando a textura.
Faa o levantamento do preenchimento capilar:
Pressione rapidamente a ponta da unha com presso firme e estvel; solte
e observe alteraes na cor.
Examine as unhas em ambas as mos e ps.
Voc pode postergar o exame das unhas dos ps at efetuar o
levantamento da circulao perifrica.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
11-Exame Fsico do Trax e do Pulmo

LISTA DE VERIFICAO DE PROCEDIMENTOS - Marque (x) em Sim ou No
ETAPAS
S
Conte a frequncia respiratria e observe ritmo e profundidade; observe
a simetria do trax e movimentos respiratrios.
Inspecione o trax, observando relao AP: lateral, ngulo costal,
deformidades na coluna, esforo exigido para respirar, cor e condio da
pele
Palpe a traqueia com os dedos e o polegar.
Palpe o trax.
a. Observe sensibilidade, tumoraes ou crepitao.
b. Palpe as faces anterior, posterior e laterais do trax, colocando as mos
na parede do trax.
1. Palpe a expanso torcica.
a. Coloque as mos na base do trax do paciente com os dedos abertos e
os polegares afastados cerca de 5cm (na margem costal
anteriormente e da 8 10 costela posteriormente).
b. Pressione os polegares na direo da coluna do paciente para criar uma
pequena prega cutnea entre eles.
c. Pea ao paciente para inspirar profundamente e sinta a expanso do
trax.
Palpe o trax em busca de frmito ttil.
Faa a percusso do trax.
a. Realize o procedimento sobre os espaos intercostais e no sobre as
costelas.
b. Use o mtodo de percusso indireta.
c. Proceda percusso das faces anterior, posterior e lateral do trax.
d. Compare o lado direito com o lado esquerdo.
Faa a percusso observando a expanso diafragmtica.
a.Faa a percusso no nvel do diafragma na expirao total. Marque a
rea.
b. Faa a percusso no nvel do diafragma na inspirao total. Marque a
rea.
c. Mea a distncia entre as duas marcas.
Ausculte o trax.
a. Use o mesmo procedimento da percusso.
b. Use o diafragma do estetoscpio.
c. Pea ao paciente para respirar lenta e profundamente pela boca
enquanto voc ausculta cada local durante um ciclo respiratrio completo.
Ausculte em busca de sons de voz anormal se existirem evidncias de
congesto pulmonar. Siga o modelo da ausculta.
a. Faa o levantamento de broncofonia pedindo ao paciente para dizer 1,
2, 3 enquanto voc ausculta os campos pulmonares.
b. Faa o levantamento de egofonia pedindo ao paciente para dizer iii
enquanto voc ausculta os campos pulmonares.
c. Faa o levantamento de pectorilquia sussurrada pedindo ao paciente
para sussurrar 1, 2, 3 enquanto voc ausculta os campos pulmonares.
Recomendaes:
Obs.
Avaliado: __________________________________ Data: ______________

Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
12-Exame Fsico do Corao e do Sistema Vascular

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione o pescoo e o trax.
a. Deixe o paciente em posio supina.
b. Observe as artrias cartidas.
Levante o fluxo jugular: comprima a veia jugular abaixo da mandbula.
Levante o preenchimento jugular: comprima a jugular acima da
clavcula.
Mensure a presso venosa jugular.
a. Eleve a cabea do leito em um ngulo de 45.
b. Identifique o ponto mais alto visvel do preenchimento da jugular
interna.
c. Coloque uma rgua verticalmente na incisura jugular (onde as clavculas
se encontram).
d. Coloque outra rgua horizontalmente no ponto mais alto da onda
venosa.
e. Mea a distncia em centmetros, verticalmente, a partir da parede do
trax.
Deixe o paciente na posio supina, com iluminao tangencial, para
inspecionar o precrdio observando pulsaes.
Palpe as artrias cartidas.
a. Palpe cada lado separadamente.
b. Evite massagear a artria cartida enquanto voc a palpa.
c. Verifique frequncia, ritmo, amplitude e simetria do pulso.
d, Observe contorno, simetria e elasticidade das artrias; note qualquer
frmito.
Palpe o precrdio.
a. Palpe todas as cinco reas: pice, margem lateral esquerda do esterno,
rea epigstrica, base esquerda e base direita.
b. Para essa parte do exame, pea ao paciente para sentar e inclinar-se
para frente. Se estiver deitado, pea-lhe para virar-se para o lado
esquerdo.
Ausculte as cartidas.
a. Coloque a campnula do estetoscpio sobre a artria cartida para
escutar rudos.
b. Pea ao paciente para prender a respirao enquanto voc escuta.
Ausculte as veias jugulares.
a. Coloque a campnula do estetoscpio sobre as veias jugulares para
escutar um sussurro venoso.
b. Pea ao paciente para prender a respirao enquanto voc escuta.
Ausculte o precrdio.
a. Escute os sons B1, B2, B3 e B4.
b. Procure por sopros.
c. Escute com a campnula e o diafragma: base direita (valva artica), base
esquerda (valva do tronco pulmonar), pice (valva atrioventricular

esquerda) e margem lateral esquerda do esterno
(valva atrioventricular direita).
Se ouvir um sopro, levante sua localizao, qualidade, frequncia,
intensidade, sincronismo, durao, configurao, irradiao e variao
respiratria e compare com achados anteriores.
Encaminhe para cuidado primrio se o sopro constituir um achado novo.
Inspecione a periferia observando cor, temperatura e edema.
Palpe os pulsos perifricos: radial, braquial, femoral, poplteo, dorsal do
p e tibial posterior.
a. Usando as polpas do segundo e do terceiro dedo, palpe firmemente os
pulsos.
b. Palpe firmemente, mas no to forte a ponto de ocluir a artria.
c. Se for difcil encontrar um pulso, varie a presso, sentindo
cuidadosamente na localizao anatmica correta.
d. Faa o levantamento dos pulsos observando velocidade, ritmo,
igualdade, amplitude e elasticidade.
e. Descreva a amplitude do pulso em uma escala de 0 a 4:
0 = ausente, no palpvel.
1 = diminudo, quase no palpvel.
2 = normal, esperado.
3 = cheio, aumentado.
4 = palpitante.
Inspecione o sistema venoso. Se o paciente tiver varicosidades, levante a
competncia da valva com o teste de compresso manual.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
13-Exame Fsico das Mamas e Axilas

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione mamas, mamilos e arolas observando condio da pele,
tamanho, formato, simetria e cor. Observe a distribuio
de pelos nas axilas.
Faa a inspeo com o paciente nas seguintes posies:
a. Sentada, com os braos nas laterais.
b. Sentada, com os braos levantados sobre a cabea.
c. Sentada, com as mos apertando os quadris.
d. Sentada e inclinada para frente.
e. Em posio supina, com um travesseiro sob o ombro.
Compare as mamas bilateralmente.
Inspecione os mamilos em busca de secreo.
Proceda cultura de qualquer secreo, se houver
Palpe as mamas usando as polpas dos trs dedos centrais, fazendo
pequenos crculos com presso leve, mdia e profunda. Escolha uma das
trs tcnicas a seguir.
Mtodo de faixas verticais: comece na margem esternal e palpe a mama

em linhas paralelas at atingir a linha mdia da axila. Suba
por uma rea e desa pela faixa adjacente (como ao cortar a grama).
Mtodo radial: este mtodo examina a mama em cunhas. Mova-se de
uma cunha para a prxima.
Mtodo dos crculos concntricos: comece na rea mais distante da
mama, na posio de 12h. Mova-se no sentido horrio em crculos
concntricos, cada vez menores.
No tire os dedos da superfcie da pele uma vez iniciada a palpao.
Mova-os de uma rea a outra deslizando-os ao longo da pele.
Palpe os mamilos e as arolas.
a. Verifique a elasticidade e a sensibilidade do tecido.
b. Aperte o mamilo suavemente entre o polegar e o indicador para
verificar a existncia de secreo.
c. Se houver uma leso aberta ou secreo do mamilo, coloque luvas de
procedimento para palpar as mamas.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
14-Exame Fsico do Abdome

ETAPAS
S N Obs.
Pea que o paciente esvazie a bexiga antes do exame.
Coloque o paciente na posio supina, com os joelhos ligeiramente
fletidos.
Inspecione o abdome na seguinte ordem:
-inspeo,
-ausculta,
-percusso,
-palpao
Inspecione o abdome:
a. Observe tamanho, simetria e contorno do abdome.
b. Pea ao paciente para levantar a cabea e busque por protuberncias.
c. Havendo distenso, use uma fita mtrica para medir a cintura na altura
do umbigo.
d. Observe a condio e cor da pele. Procure por leses, cicatrizes, estrias,
veias superficiais e distribuio de pelos.
e. Observe os movimentos abdominais.
f. Note posio, contorno e cor do umbigo.
Ausculte o abdome em busca de sons intestinais, usando o diafragma do
estetoscpio.
a. Auscute durante 5min antes de concluir que os sons intestinais esto
ausentes.
b. Use a campnula do estetoscpio para auscultar rudos.
c. Ausculte rudos sobre a aorta e as artrias renais, femorais e ilacas.
Use percusso indireta para efetuar o levantamento em mltiplos locais

em todos os quatro quadrantes.
Estime o tamanho do fgado, do bao e da bexiga.
Usando percusso romba ou o punho, examine o ngulo costovertebral
para efetuar o levantamento de sensibilidade.
Palpe o abdome:
a. Comece com palpao leve e depois use palpao profunda para palpar
rgos e tumoraes.
b. Para palpao leve, use as pontas dos dedos, pressionando 1 a 2cm para
baixo, em movimento de rotao. Identifique caractersticas superficiais,
sensibilidade, resistncia muscular e turgor.
Palpe o fgado:
a. Coloque a mo direita na linha mdia da clavcula direita do paciente,
sob a margem costal, paralelamente margem costal direita.
b. Coloque a mo esquerda sob o dorso do paciente, na altura das costelas
inferiores, e pressione para cima.
c. Pea ao paciente para inspirar e expirar profundamente enquanto voc
pressiona para dentro e para cima com os dedos da mo direita.
Palpao do bao
a. Fique em p do lado direito do paciente.
b. Cruze a mo esquerda sobre o paciente, coloque-a sob o ngulo
costovertebral e puxe para cima.
c. Coloque a mo direita sob a margem costal esquerda.
d. Pea ao paciente para expirar e pressione as mos juntas (para dentro)
para tentar palpar o bao.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
15-Exame Fsico do Sistema Neurossensorial

ETAPAS
S N Obs.
Faa o levantamento do comportamento.
Observe expresso facial, postura, empatia e aparncia do paciente.
Determine o nvel de alerta usando, se necessrio, e nesta ordem:
estmulos verbais, estmulos tteis e estmulos dolorosos.
Descreva corretamente alteraes nos nveis de conscincia usando a
escala de coma de Glasgow.
Determine o nvel de orientao:
a. Quanto ao tempo.
b. Quanto ao lugar.
c. Quanto a pessoas.
Faa o levantamento das memrias imediata, recente e remota. Use o
mtodo de acordo com o tipo de memria:
a. Memria imediata (pea ao paciente que repita uma srie de trs
nmeros que voc fala lentamente e, gradualmente, aumente o
tamanho da srie at que ele no consiga repeti-la corretamente). Repita
o teste, mas pea ao paciente para repetir os nmeros de trs para frente.
b. Memria recente (cite trs itens e pea ao paciente para lembrar-se

deles mais tarde, ou faa perguntas do tipo: Como voc chegou ao
hospital?).
c. Memria remota (data de nascimento, por exemplo).
Faa o levantamento das habilidades gerais para matemtica e clculo.
a. Leve em considerao o idioma, a escolaridade e a cultura da pessoa ao
decidir se esse teste adequado a ela.
b. Use os seguintes testes, conforme apropriado:
1) Pea ao paciente para solucionar um problema matemtico simples,
como 3 + 3.
2) Se ele conseguir resolver esse problema, apresente um exemplo mais
complexo, como se voc tem R$3 e compra um objeto por R$2, com
quanto dinheiro voc fica?.
3) Para levantar as habilidades de clculo e de amplitude da ateno, pea
ao paciente para contar de trs para frente a partir de 100.
4) Um teste mais difcil pedir ao paciente para efetuar sries de trs ou
sries de sete. Pea-lhe para comear em 100 e contar subtraindo 3 (ou 7).
Faa o levantamento do conhecimento geral perguntando ao paciente
quantos dias existem na semana ou meses no ano.
Avalie os processos de raciocnio. Faa o levantamento ao longo do
exame. Observe a amplitude da ateno, a lgica da fala, a
capacidade de concentrao e a adequao das respostas.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Cap. 19- Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
16-Exame Fsico do Sistema Musculoesqueltico

ETAPAS
S N Obs.
Compare bilateralmente durante o levantamento.
Faa o levantamento de postura, alinhamento do corpo e simetria.
Faa o levantamento da curvatura da coluna:
a. Em posio ereta.
b. Pedindo ao paciente para inclinar-se para a frente na altura da cintura
com os braos pendendo nas laterais.
Faa o levantamento da marcha observando o paciente andando
Observe:
a. A base de apoio (distncia entre os ps).
b. O comprimento da passada (distncia entre cada passo).
c. As fases da marcha.
Faa o levantamento do equilbrio, mediante:
a. Marcha em linha reta, p ante p.
b. Andar alternadamente sobre os calcanhares e nas pontas dos ps.
c. Flexionar bem os joelhos.
d. Pular em um p s vrias vezes.
e. Teste de Romberg (paciente em p, com os ps juntos e os olhos
abertos; fechar os olhos).

Faa o levantamento da coordenao:
a. Examine o paciente sentado.
b. Observe a oposio dedos-polegar.
c. Teste movimentos alternados rpidos pedindo ao paciente que alterne
entre supinar e pronar as mos.
d. Teste a coordenao dos membros inferiores pedindo ao paciente para
bater os ps de forma rtmica, um lado por vez.
e. Pea ao paciente para deslizar o calcanhar de um p sobre a canela da
outra perna. Repetir no lado oposto.
Teste a preciso dos movimentos. Pea ao paciente para tocar o dedo no
nariz com os olhos abertos. Repetir com os olhos fechados.
Mea o comprimento do membro superior, do acrmio extremidade
do dedo mdio.
Mea o comprimento do membro inferior, da crista ilaca
anterossuperior ao malolo medial.
Mea a circunferncia dos antebraos, braos, coxas e panturrilhas.
Inspecione os msculos e as articulaes bilateralmente, observando
simetria e formato.
Observe a presena de cicatrizes cirrgicas, indicando substituio ou
cirurgias de articulaes.
Teste a amplitude de movimentos (ADM) pedindo que o paciente mova
as seguintes articulaes ao longo da ADM: temporomandibular, pescoo,
coluna torcica e lombar, ombro, brao e cotovelo, punho, mos e dedos,
quadril, joelho, tornozelos e ps.
a. Articulao temporomandibular: o paciente consegue fletir, estender,
mover de um lado para outro, efetuar a protruso e retrao da
mandbula.
b. Pescoo: o paciente flexiona, estende, hiperestende, inclina
lateralmente e gira o pescoo de um lado para o outro.
c. Coluna torcica e lombar: o paciente consegue se inclinar na altura da
cintura, ficar ereto, hiperestender-se (inclinar-se para trs),
inclinar-se lateralmente e girar de um lado para o outro.
d. Ombro: o paciente consegue mover o brao para frente e para trs,
abduzi-lo, aduzi-lo e efetuar sua rotao medial e lateral.
e. Brao e cotovelo: o paciente consegue flexionar, estender, supinar e
pronar o cotovelo.
f. Punho: o paciente flete, estende, hiperestende e move o pulso de um
lado para o outro.
g. Mos e dedos: o paciente consegue abrir os dedos (abduzir), aproximlos (aduzir), fechar o punho (fletir), estender a mo (estender), dobrar os
dedos para trs (hiperestender) e tocar o dedo indicador com o polegar
(aduo palmar).
h. Quadril: o paciente consegue estender o membro com o joelho
estendido, fletir o joelho at tocar o peito, abduzir e aduzir o membro,
efetuar rotao medial e lateral do quadril e
hiperestender o membro.
i. Joelho: o paciente consegue fletir e estender o joelho.
j. Tornozelos e ps: o paciente consegue estender, fletir, everter, inverter,
abduzir e aduzir os ps e os tornozelos.
Teste a fora muscular repetindo a ADM contra resistncia. Use a escala
de classificao a seguir.
Classifique a fora muscular de acordo com a seguinte escala:

Nota Critrios Classificao
5 Movimento ativo Contra resistncia total
Normal
4 Movimento ativo Contra alguma resistncia
Fraqueza leve
3
Movimento ativo
Contra a gravidade
Fraqueza
ADM passivo
ADM precria
Leve tremor de
contrao
Fraqueza grave
Nenhuma contrao
muscular
Paralisia
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
17-Exame Fsico do Sistema Geniturinrio Masculino

ETAPAS
S N Obs.
Instrua o paciente a esvaziar a bexiga e se despir para expor a rea da
virilha.
Pea ao paciente para ficar em p enquanto voc se senta com os olhos
na altura dos genitais; alternativamente, o paciente pode se
deitar na mesa de exame, em posio supina, com as pernas levemente
afastadas.
Inspecione a genitlia externa.
a. Observe o padro da distribuio de pelos e a condio dos pelos
pbicos.
b. Inspecione a condio da pele do pnis.
Observe a presena ou ausncia de prepcio.
Note a posio do stio externo da uretra e qualquer leso ou secreo.
c. Observe a condio, o tamanho, a posio e a simetria da pele do
escroto.
d. Observe a condio da regio inguinal.
Procure por inchaos ou protuberncias.
Palpe o pnis.
a. Com a mo enluvada, use os dedos para palpar o corpo do pnis.
b. Observe consistncia, sensibilidade, tumoraes ou ndulos.
c. Retraia o prepcio, se houver.
Palpe o escroto, os testculos e epiddimos.
a. Com a mo enluvada, use os dedos para palpar o escroto, os testculos e
epiddimos.
Observe tamanho, formato, consistncia, mobilidade, tumoraes,
ndulos ou sensibilidade.
b. Transilumine quaisquer inchaos, ndulos ou reas edematosas com
uma lanterna sobre a rea em uma sala escura.

Palpe as regies inguinal e femoral em busca de hrnias. Levante a
presena de hrnias inguinais com a mo enluvada.
Pea ao paciente para segurar o pnis para um dos lados. Coloque
o dedo indicador no saco escrotal do paciente, acima da bolsa escrotal, e
invagine a pele.
Siga o funculo espermtico at alcanar a abertura em formato de fenda
(trgono inguinal). Pea ao paciente para tossir ou se inclinar para baixo
conforme voc palpa em busca de proeminncias.
Palpe em busca de hrnias femorais palpando abaixo da artria femoral
enquanto o paciente tosse ou se inclina para baixo.
Palpe os linfonodos na regio da virilha e a cadeia vertical sobre a face
medial da coxa.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Cap. 19- Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
18-Exame Fsico do Sistema Geniturinrio Feminino

ETAPAS
S N Obs.
Pea paciente que exponha a rea plvica.
Deixe a paciente em posio de litotomia ou de Sims, proporcionando
auxlio, se necessrio.
Inspecione a genitlia externa.
a. Observe a distribuio e a condio dos pelos pbicos.
b. Inspecione a condio da pele do monte pubiano e dos lbios,
observando cor, condio, leses e corrimento.
Usando luvas, use o polegar e o indicador para separar os lbios e expor
o clitris; observe o tamanho e a posio.
Com os lbios separados, observe cor, tamanho e presena de leses ou
corrimento no meato uretral e no introito vaginal. Pea
paciente para fazer fora para baixo enquanto observa o vestbulo da
vagina.
Palpe as glndulas vestibulares maiores, as glndulas uretrais e os ductos
parauretrais.
a. Umedea os dedos indicador e mdio da mo dominante com
lubrificante solvel em gua.
b. Para palpar as glndulas vestibulares maiores, insira seus dedos
lubrificados no vestbulo da vagina e palpe a poro inferior dos
lbios bilateralmente entre o polegar e os outros dedos.
c. Para palpar os ductos parauretrais, gire seus dedos internos para cima e
palpe o lbio bilateralmente.
d. Para coletar material da uretra, pressione o dedo indicador sobre a
parede anterior da vagina e observe a existncia de corrimento
uretral. Faa uma cultura de qualquer corrimento que encontrar.
Efetue o levantamento do tnus das musculaturas vaginal e plvica
inserindo dois dedos enluvados na vagina e pedindo mulher que contraia
os msculos da vagina e se incline como se estivesse evacuando.

Palpe os linfonodos na regio da virilha e na cadeira vertical sobre a face
medial da coxa.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Prot. Verso 1
19-Exame Fsico do nus e do Reto

ETAPAS
S N Obs.
Inspecione o nus. Observe a condio da pele e a presena de
quaisquer leses.
Palpe o nus e o reto.
a. Para mulheres: troque as luvas para evitar contaminao cruzada. Insira
suavemente o dedo indicador lubrificado no reto. Palpe a parede do reto,
notando tumoraes ou sensibilidade.
b. Para homens: pea ao paciente para inclinar-se sobre a mesa de exame
ou virar-se para o lado esquerdo se estiver deitado. Insira
suavemente o dedo indicador lubrificado no reto. Palpe a parede do reto,
notando tumoraes ou evidncias de sensibilidades.
c- Examine quaisquer fezes no dedo enluvado em busca de sangue oculto.
Recomendaes:
Avaliado: __________________________________ Data: ______________
Avaliador:__________________________________ Data: ______________
Bibliografia: Wilkinson, JM & Leuven, KV. Fundamentos de Enfermagem, Ed Roca, 2010
Prot. Verso 1
ANEXO II = NHB E SUAS RELAES COM OS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

(NANDA 2007/2008)
Por: Antonio Marinho
N
NHB
Cuidado Corporal
(Higiene)
NHB
Eliminaes
(Motilidades)
Diagnstico
Dficit no AUTOCUIDADO para tomar banho
Dficit no AUTOCUIDADO para higiene oral
Dficit no AUTOCUIDADO para higiene intima
Disposio para aumento do AUTOCUIDADO
Disposio para aumento do CONFORTO
Pg.
237
237
243
247
291
Diagnstico
CONSTIPAO
CONSTIPAO percebida
Risco de CONSTIPAO
DIARREIA
Disposio para ELIMINAO urinria melhorada
ELIMINAO urinria prejudicada
INCONTINNCIA intestinal
INCONTINNCIA urinria de esforo
Pg.
309
315
319
382
411
413
524
530
NHB
Locomoo /
MOBILIZAO /
Mecnica Corporal
/ Exerccios e
Atividades Fsica
NHB
Alimentao /
Nutrio / Hidratao
e hidrisalina e
eletroltica
NHB
Integridade CutneoMucosa / Regulao

Imunolgica
NHB
Integridade Fsica /
Ambiente / Abrigo
NHB
INCONTINNCIA urinria de urgncia

INCONTINENCIA urinria funcional
INCONTINNCIA urinria por transbordamento
INCONTINNCIA urinria reflexa
INCONTINNCIA urinria total
RETENO urinria
Risco de INCONTINNCIA urinria de urgncia
535
541
547
543
543
763
552
Diagnstico
Capacidade de TRANSFERNCIA prejudicada
DEAMBULAO prejudicada
ESTILO de VIDA sedentrio
Intolerncia ATIVIDADE
MOBILIDADE FSICA prejudicada
MOBILIDADE com cadeira de rodas prejudicada
MOBILIDADE no leito prejudicada
RECUPERAO CIRRGICA retardada
PERAMBULAO
Risco de intolerncia ATIVIDADE
Risco de sndrome de DESUSO
Pg.
817
339
457
221
611
605
618
745
698
232
378
Diagnstico
AMAMENTAO eficaz
AMAMENTAO ineficaz
AMAMENTAO interrompida
Dficit no AUTOCUIDADO para alimentao
DEGLUTIO prejudicada
Disposio para NUTRIO melhorada
NUTRIO desequilibrada mais do que as necessidades orgnicas
NUTRIO desequilibrada menos do que as necessidades orgnicas
Padro ineficaz de ALIMENTAO do beb
Risco de NUTRIO desequilibrada mais do que as necessidades
corporais
VOLUME de LQUIDOS deficiente
Risco de VOLUME de LQUIDOS deficiente
Disposio para EQUILBRIO de LQUIDOS aumentado
Risco de desequilbrio de VOLUME de LQUIDOS
VOLUME excessivo de LQUIDOS
Pg.
202
204
207
234
355
654
659
666
198
673
Diagnstico
INTEGRIDADE de PELE prejudicada
INTEGRIDADE TISSULAR prejudicada
MUCOSA ORAL prejudicada
PROTEO ineficaz
Risco de INTEGRIDADE de PLE prejudicada
Pg.
565
571
635
729
568
Diagnstico
AUTOMOTILAO
COMPORTAMENTO de SADE propenso a risco
COMPORTAMENTO desorganizado do BEB
CONTAMINAO
Disposio para aumento da COMPETNCIA
COMPORTAMENTAL do BEB
Manuteno do LAR prejudicada
PROTEO ineficaz
Resposta ALRGICA ao ltex
Risco de ASPIRAO
Risco de AUTOMOTILAO
Pg.
257
274
277
320
273
Diagnstico
879
878
448
875
884
584
729
194
217
260
Pg.
;7
Oxigenao
NHB
Percepo: olfativa,
visual, auditiva,
ttil, gustativa e
dolorosa
NHB
Regulao,
crescimento celular /
hormonal
NHB
10
Estado Mental /
Regulao
Neurolgica
NHB
11
SV / Temperatura /
Regulao Trmica
NHB
12
SV / Pulso /
Regulao Vascular
NHB
13
Sexualidade
NHB
14
Sono e Repouso
NHB
15
Teraputica
DESOBSTRUO ineficaz de VIAS AREAS

Padro RESPIRATRIO ineficaz
Resposta disfuncional ao desmame VENTILATRIO
TROCA de GASES prejudicada
VENTILAO ESPONTNEA prejudicada
372
758
855
845
850
Diagnstico
DOR aguda
DOR crnica
Nusea
PERCEPO SENSORIAL perturbada
Pg.
395
403
641
702
Diagnstico
Atraso no CRESCIMENTO e DESENVOLVIMENTO
DENTIO prejudicada
Risco de atraso no DESENVOLVIMENTO
Risco de CRESCIMENTO desproporcional
Pg.
329
362
367
332
Diagnstico
CAPACIDADE adaptativa intracraniana diminuda
CONFUSO aguda
CONFUSO crnica
DISREFLEXIA AUTONMICA
MEMRIA prejudicada
NEGLIGNCIA unilateral
Processo de PENSAMENTO perturbado
Risco de CONFUSO aguda
Risco de DESREFLEXIA AUTONMICA
Sndrome de INTERPRETAO AMBIENTAL prejudicada
Pg.
192
294
298
390
601
648
304
304
393
578
Diagnstico
HIPERTERMIA
HIPOTERMIA
Risco de desequilbrio na TEMPERATURA CORPORAL
TERMORREGULAO
Pg.
494
498
811
811
Diagnstico
Dbito CARDACO diminudo
PERFUSO TISSULAR ineficaz
Risco de DISFUNO NEUROVASCULAR
Pg.
343
708
651
Diagnstico
Disfuno SEXUAL
Padres de SEXUALIDADE ineficazes
Pg.
777
782
Diagnstico
Disposio para SONO melhorado
Privao do SONO
FADIGA
INSNIA
Pg.
791
796
468
558
Diagnstico
CONTROLE comunitrio ineficaz do REGIME TERAPUTICO
CONTROLE eficaz do REGIME TERAPUTICO
CONTROLE familiar ineficaz do REGIME
TERAPUTICO
Pg.
325
325
325
NHB
16
Religiosas /
Espiritualidade
NHB
17
Aprendizagem /
Aceitao /
Criatividade
NHB
18
Auto-Estima /
Auto-Imagem
NHB
19
Liberdade /
Participao
NHB
20
Auto-Realizao
NHB
21
Gregria / Espao
DESOBEDINCIA
Disposio para aumento do estado de IMUNIZAO
Disposio para CONTROLE aumentado do RT
INSUFICIENCIA do adulto para MELHORAR
Risco de FUNO HEPTICA prejudicada
Risco de GLICEMIA INSTVEL
Risco de INFECO
Risco de MORTE SBITO do BEB
327
327
327
561
490
487
552
627
Diagnstico
Angustia ESPIRITUAL
CAMPO de ENERGIA perturbado
Disposio para bem estar ESPIRITUAL aumentada
Disposio RELIGIOSA aumentada
RELIGIOSIDADE prejudicada
Risco de angstia ESPIRITUAL
Risco de RELIGIOSIDADE prejudicada
Pg.
454
268
451
750
751
454
753
Diagnstico
Comportamento de busca de SADE (especificar)
CONHECIMENTO deficiente
Disposio para CONHECIMENTO aumentado
Manuteno ineficaz da SADE
Pg.
305
305
308
774
Diagnstico
Baixa AUTO-ESTIMA crnica
Baixa AUTO-ESTIMA situacional
Disposio para AUTOCONCEITO melhorado
Disposio para aumento da tomada de DECISO
Distrbio na IMAGEM CORPORAL
Distrbio da IDENTIDADE pessoal
Risco de baixa AUTO-ESTIMA situacional
Risco de DIGNIDADE humana comprometida
Risco de SOLIDO
Sofrimento MORAL
Pg.
251
253
232
815
510
506
255
387
788
625
Diagnstico
Conflito de DECISO
Disposio para ENFRENTAMENTO aumentado
Disposio para ENFRENTAMENTO comunitrio aumentado
Disposio para ENFRENTAMENTO familiar aumentado
ENFRENTAMENTO comunitrio ineficaz
ENFRENTAMENTO defensivo
ENFRENTAMENTO familiar comprometido
ENFRENTAMENTO familiar incapacitado
ENFRENTAMENTO ineficaz
Risco de tenso do PAPEL de cuidador
Tenso do PAPEL de cuidador
Pg.
351
417
420
421
423
425
428
433
436
681
682
Diagnstico
Conflito no desempenho do PAPEL de pai / me
Desempenho de PAPEL ineficaz
Pg.
674
677
Diagnstico
INTERAO SOCIAL prejudicada
Disposio para PATERNIDADE ou MATERNIDADE melhorada
Disposio para processos FAMILIARES melhorados
ISOLAMENTO SOCIAL
Pg.
575
689
476
579
N
22
N
23
Risco de SOLIDO
MATERNIDADE ou PATERNIDADE prejudicada
Processos FAMILIARES disfuncionais: Alcoolismo
Processos FAMILIARES interrompidos
Risco de PATERNIDADE ou MATERNIDADE prejudicada
788
692
479
483
697
NHB
Recreao e
Lazer
Diagnstico
Atividade de RECREAO deficiente
Pg.
741
NHB
Comunicao /
Orientao no
Tempo e no Espao
Diagnstico
COMUNICAO VERBAL prejudicada
Disposio para COMUNICAO aumentada
Pg.
282
286
Diagnstico
ANSIEDADE
ANSIEDADE relacionada morte
DESESPERANA
Disposio para aumento da DESESPERANA
IMPOTNCIA
MEDO
Risco de aumento de IMPOTNCIA
Risco de sndrome ps TRAUMA
Sndrome de trauma do ESTUPRO
Sndrome do trauma do ESTUPRO reao composta
Sndrome do trauma do ESTUPRO Reao silenciosa
Sndrome ps TRAUMA
Pesar
PESAR complicado
Risco de PESAR complicado
Risco de vinculo pais/ filhos prejudicados
Sobrecarga do ESTRESSE
TRISTEZA crnica
Pg.
209
214
369
449
822
597
822
822
833
833
833
839
722
725
721
859
466
842
NHB
24
Segurana / Amor
NOTA: Pgina de localizao no LIVRO Guia de Diagnstico de Enfermagem, 3 Edio MOSBY ELSEVIER Ano 2012.
Mobilidade
A
E
E
Alimentao
Estado Mental
Eliminao
3. Locomoo / MOBILIZAO / Mecnica Corporal / Exerccios e Atividades

Fsica
4. Alimentao / Nutrio /Hidratao hidrisalina e eletroltica
10. Estado Mental / Regulao Neurolgica
2. Motilidade / Eliminao
T
I
O
H
Teraputica
Integridade cutnea -mucosa
Oxigenao
Higiene Corporal
15. Teraputica
5 . Integridade cutneo-mucosa / Regulao Imunolgica
7 . Oxigenao
1. Cuidado Corporal
Deambulao
3. Locomoo /Mobilizao / Mecnica Corporal / Exerccios e Atividades Fsica
Sinais Vitais
11. SV / Temperatura / Regulao Trmica

12. SV / Pulso / Regulao Vascular
18. Auto-estima / Auto-imagem
6- Integridade Fsica / Ambiente /

Abrigo
8- Percepo: olfativa, visual,
auditiva, ttil, gustativa e dolorosa
9- Regulao, crescimento celular/
hormonal
13- Sexualidade
19. Liberdade / Participao

20. Auto-realizao
21. Gregria / Espao
14- Sono e Repouso
22. Recreao e Lazer
16. Religiosas / Espiritualidade
23. Comunicao / Orientao no Tempo e no Espao
17. Aprendizagem /
Aceitao / Criatividade
24. Segurana / Amor
INSTRUMENTOS PARA APLICAO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA PERIOPERATRIA
1-Placa de Bisturi
2- Acessos Venosos
3- Restries
4- Acesso Cirrgico
5-Eletrodos
SAEP- Modelo da Dissertao de Mestrado de Luciana Grittem UFPR - 2007
HOSPITAL UNIVERSITRIO MAGALHES MARINHO

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
Enfermaria / Quarto: ...................... Leito:..........................
1. Nome: Joo Peixoto de Carvalho
2. Idade: 63 anos.
3- Diagnstico Mdico: Diabetes e Hipertenso (P diabtico necrtico).
4. Especificaes: Cirurgia ontem (Amputao de Membro Inferior Esquerdo)
5. Diagnstico de Enfermagem:
RISCOS
Isolamento Social
Ansiedade ou
Ansiedade ou
Alto risco de alterao na autocuidado
Dficit de autocuidado
Risco de infeco
Risco de quedas e acidentes (leses)
CAUSAS
Diminuio da viso.
Perda de sua perna esquerda.
Separao da famlia.
Desconhecimento da doena, da medicao e
dos sinais e sintomas de complicaes.
Limitao da mobilidade
Soluo de continuidade na pele.
Sensao de presena do Membro amputado
6. Aes realizadas pela Equipe de Enfermagem

INTERVENES e Prescries de Enfermagem
(ENFERMEIRO)
Ajudar a identificar os objetivos desejados.
Ajudar a alcanar os objetivos possveis relacionados mudanas no
seu estilo de vida.
Proporcionar educao (orientaes) para apoio da famlia.
Avaliar as capacidades perceptivas
Avaliar o nvel de conscincia.
Avaliar o coto (ferida operatria) a cada turno
Avaliar e aplicar padres de ingesto de dieta equilibrada
Ensinar sobre a doena, tratamento e fatores para melhorar o estado
de sade.
Facilitar visitas de amigos e familiares.
Dar informaes reais sobre as perdas
Monitorar os sinais de infeco
Facilitar a exposio de sentimentos atravs da escuta ativa e
perguntas para reflexo.
Incluir os membros da famlia no processo de cuidar
Manter a terapia intravenosa prescrita.
Fornecer informaes adequadas e corretas, para a sua famlia.
Realizar os tratamentos (procedimentos de maior complexidade)
Valorizar as reas em que o conhecimento ou compreenso sobre a
Tempo (Min)
P
R
10
10
10
15
10
13
10
5
10
15
10
10
10
5
10
15
10
15
15
15
10
15
15
15
12
20
20
85
15
10
20
20
85
15
Obs.
enfermidade so inadequadas.
Monitorar comprometimento neurovascular.
10
10
Monitorar os efeitos colaterais aos medicamentos.
10
10
Monitorar os resultados dos exames realizados e as anomalias
15
15
detectadas e comunicar e registrar no pronturio.
Monitorar o estado mental: agitao, nvel de conscincia e de
15
15
coerncia.
TOTAL
335
345
Notas: P= Tempo planejado; R= Tempo real; Obs. : Realizada quantos dias na semana?
INTERVENES (AES) DE ENFERMAGEM

Tempo (Min) Obs.
(Tcnico / Auxiliar de Enfermagem)
P
R
Auxiliar nas atividades em que o paciente no pode faz-las devido ao
30
30
seu problema de sade.
Aplique loo ou creme sobre a pele a cada 12 horas.
8
8
Administrar a medicao prescrita.
20
20
Ensinar e adotar medidas para evitar quedas (acidentes).
5
5
Incentivar a participao em atividades de autocuidado.
10
10
Inspecionar os pontos de presso da pele sobre os apoios(colcho/
10
10
poltrona)
Massagear as proeminncias sseas quando necessrio.
15
15
Manter a posio anatmica para evitar complicaes.
10
10
Manter a cama limpa, seca e livre de rugas.
15
15
Medir/registrar a Ingesto (de alimentos e lquidos) e as eliminaes.
15
15
Orientar sobre rotinas do servio.
10
10
Colocar em posio semi-sentada (Semi-Fowler), sempre que
10
10
necessrio.
Realizar exerccios passivos (movimentos das articulaes).
20
20
Orientar e realizar troca de posies no leito a cada 2 horas
36
36
Ensinar e estimular a tosse e a respirao profunda.
10
10
Monitorar os nveis de dor e administrar medicao SOS prescrita
15
15
Monitorar os padres de sono
10
10
Monitorar os Sinais Vitais
40
40
TOTAL
289
289
Calcular o THE necessrias para Cuidar SCP (Mn/ CInterm/ CSIntens/ CIntens)
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............
---------------------------------------------------------------------------------------------------HOSPITAL UNIVERSITRIO MAGALHES MARINHO

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............

1. Nome: Jlia Pires
2. Idade: 13 anos.
3- Diagnstico Mdico: Desidratao + Dor Abdominal (a esclarecer)
4. Especificaes: Entrada (Admisso) ao Amanhecer
RISCOS
Ansiedade
Alterao na Nutrio
Alterao do Bem-Estar
Alterao do Volume de Lquidos
Desequilbrio Hidroeletroltico
CAUSAS
Incapacidade para brincar
Desconhecimento sobre a Importncia dos alimentos
Dores abdominais
Vmito e Diarria
Vmito e Diarria

INTERVENES DE ENFERMAGEM
Tempo (Min)
(ENFERMEIRO)
P
R
Ensinar / Orientar sobre a doena, o tratamento, e os objetivos
15
15
estabelecidos para melhorar o estado de sade da paciente.
10
10
seu estilo de vida.
Avaliar a capacidade de percepo atravs dos rgos dos sentidos.
10
10
10
20
Aplicar estratgias para reduzir o quadro de ansiedade: msica,
5
5
atividades manuais, etc.
Avaliar padres de ingesta de alimentos e lquidos e solicitar ao SND a
10
10
dieta adequada.
10
10
15
15
10
10
20
20
20
20
10
10
15
15
TOTAL
160
170
Obs.
PRESCRIES / INTERVENES (AES) DE ENFERMAGEM

Instalar, manter e monitorar a terapia intravenosa prescrita.
Propiciar o acesso a TV, rdio, material de leitura, etc.
Obs.
Tempo (Min)
P
R
20
20
20
20
10
10
10
10

15
15
10
10
TOTAL
85
85
Notas: P= Tempo planejado; R= Tempo real; Obs. Realizada quantos dias na semana?
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............
HOSPITALUNIVERSITRIO MAGALHES MARINHO
Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: Zenaide Queiroz Carvalho
2. Idade: 84 anos.
3- Diagnstico Mdico: Desnutrio + insuficincia Respiratria
4. Especificaes: Entrada na Madrugada
RISCOS
Alto risco para alterao no
autocuidado
Intolerncia s Atividades
Limpeza ineficaz de Vias Respiratrias
Risco de alterao na Nutrio
Transtorno no Padro de Sono
Dficit no autocuidado
Alterao da funo respiratria
CAUSAS
Dficit de conhecimento da Doena, da Medicao e
dos Sinais e Sintomas de complicaes.
Oxigenao insuficiente secundria a hipxia
Tecidual e Congesto Pulmonar.
Dificuldades para Tossir
Anorexia
Imobilidade e Fadiga
Limitao dos movimentos / Idade avanada (idoso)
Imobilidade

(ENFERMEIRO)
Avaliar a capacidade de percepo pelos rgos dos sentidos
Avaliar o nvel de conscincia
Tempo (Min)
P
R
15
10
10
10
10
10
Obs.
Orientar e ensinar a tossir e realizar respiraes profundas.

10
10
Realizar nebulizaes com soluo salina
30
15
Valorizar as reas em que o conhecimento e a compreenso so
15
15
inadequados, em relao sua enfermidade.
10
20
5
5
10
10
dieta adequada.
Medidas /cuidados para proteo da pele
5
5
10
10
15
25
10
20
20
25
45
45
10
10
15
15
15
25
coerncia.
TOTAL
270
285

Estimular a participao nas atividades e no autocuidado
Observar a presena e caractersticas de edema
Observar colorao da pele e das mucosas
Pesar diariamente, em jejum
Colocar o paciente na posio semisentado (semi-Fowler), sempre
que necessrio.
Realizar exerccios respiratrios.
Realizar drenagem postural
Aplicar medidas fsicas, massagens e calor para aumentar o bem
estar.
Monitorar a tolerncia s atividades.
Monitora eventos e efeitos secundrios da medicao.
Inspecionar os pontos de presso da pele sobre os apoios (colcho/
poltrona)
Estimular e realizar exerccios respiratrios
Manter a cama limpa, seca e esticada livre de rugas.
Tempo (Min)
P
R
30
30
10
20
10
5
5
15
10
10
20
10
5
5
10
10
10
30
15
10
30
15
10
10
5
10
10
10
5
10
10
15
10
10
15
15
10
15
10
10
15
15
Obs.

20
20
36
36
10
10
15
15
10
10
Monitorar os Sinais Vitais (3x/ dia)
40
40
TOTAL
401
396
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............
UNIVERSITRIO MAGALHES MARINHO

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: Joao Batista de M. Vaz
2. Idade: 59 anos.
3- Diagnstico Mdico: Ictercia Esclarecer.
4. Especificaes: Admitida ontem tarde
RISCOS
Alterao do seu bem estar (irritao)
Leso da integridade cutaneomucosa
CAUSAS
Prurido
Prurido / ato de coar
Limitao dos movimentos
Imobilidade

(ENFERMEIRO)
seu estilo de vida.
Tempo (Min)
P
R
15
15
10
10
10
5
20
5
Obs.

10
10
dieta adequada.
Orientar e ensinar os cuidados para proteo da pele
5
5
10
10
15
15
10
10
20
20
50
50
10
10
15
15
15
15
coerncia.
TOTAL
210
210

Tempo (Min) Obs.
P
R
30
30
8
8
20
20
5
5
10
10
10
10
poltrona)
10
10
15
15
Estimular e realizar exerccios respiratrios
10
10
10
10
15
15
25
25
Orientar sobre rotinas do servio .
10
10
20
20
36
36
10
10
15
15
10
10
30
30
TOTAL
299
299
Notas: P= Tempo planejado; R= Tempo real; Obs. Ser realizada quantos dias na semana?
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: Emlia de Guimares
2. Idade: 35 anos.
3- Diagnstico Mdico: AVC
4. Especificaes: Entrada no turno da noite
RISCOS
Alto risco de infeco
Conflito Pessoal
Limpeza ineficaz de Vias respiratrias
CAUSAS
Procedimentos invasivos
Interrupo do seu trabalho (autnomo)
Dificuldades para tossir

Tempo (Min)
(ENFERMEIRO)
P
R
15
15
Avaliar a capacidade de percepo pelos rgos dos sentidos.
10
10
Alertar para os riscos da imobilidade no leito.
10
10
Orientar e ensinar a tossir e respirao profunda.
10
10
Monitorar sinais de infeco.
15
15
5
5
10
10
dieta adequada.
10
10
15
15
20
20
20
30
10
10
15
15
TOTAL
165
175

Tempo (Min)
P
R
Obs.
Obs.

30
30
20
20
Estimular a deambulao.
10
10
Instalar, manter e controlar a medicao intravenosa prescrita.
20
20
Medir e registrar lquidos das drenagens.
10
10
Monitorar tolerncia s atividades (movimentos).
10
10
Vigiar o equipamento de drenagem, comunicar e registrar as
10
10
alteraes.
Oferecer e manter a ingesta adequada de lquidos.
10
10
Colocar na posio semi-sentado (Fowler).
10
10
Estimular e favorecer a realizao de exerccios respiratrios.
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
20
30
TOTAL
205
215
Notas: P= Tempo planejado; R= Tempo real; Obs. Ser realizada quantos dias na semana?
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: LUCAS VILAGE MOLL
2. Idade: 20 anos.
3- Diagnstico Mdico: Leptospirose
4. Especificaes: Quinto dia de Internao
RISCOS
Ansiedade
Ansiedade
Leso da integridade cutaneomucosa
CAUSAS
Prognstico desconhecido
Separao de sua Famlia
Limitao da mobilidade
Medo
Risco de alterao na nutrio
Deficincia motora // Limitao de

movimentos
Instabilidade na marcha
Efeitos do trauma no seu estilo de vida
Anorexia

Tempo (Min)
(ENFERMEIRO)
P
R
15
15
10
10
Monitorar o nvel de conscincia.
10
10
Dar informaes verdadeiras (reais) sobre as perdas.
15
15
10
10
seu estilo de vida.
10
10
5
5
10
10
dieta adequada.
5
5
10
10
15
15
10
10
20
20
20
30
10
10
15
15
15
15
coerncia.
TOTAL
205
205
Obs.

Auxiliar na alimentao.
Monitorar e estimular a ingesto de lquidos.
Aplicar medidas fsicas, massagens e calor para aumentar o bemestar.
Monitorar tolerncia s atividades (movimentos).
Obs.
Tempo (Min)
P
R
30
30
45
10
15
45
10
15
10
20
5
10
10
10
20
5
10
10
poltrona)
10
10
15
15
10
10
15
15
10
10
20
20
15
15
10
10
30
30
TOTAL
290
290
7. Observaces:_______________________________________________

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: MARIANA LIA DA PAZ
2. Idade: 40 anos.
3- Diagnstico Mdico: Politraumatizado
4. Especificaes: Cirurgia Ontem (Primeiro dia ps-operatrio)
RISCOS
Ansiedade
Limitao na mobilidade fsica
Conflito pessoal
Conflito pessoal
Transtorno no padro de sono
Risco de alterao da autoestima
CAUSAS
Dor e Linfedema
Dor
Interrupo do seu trabalho
Mudana no aspecto fsico
Imobilidade
Imobilidade e fadiga (cansao)
Restrio da atividade

(ENFERMEIRO)
Tempo (Min)
P
R
Obs.

15
10
Auxiliar a avaliar as opes sobre oportunidades futuras de emprego.
10
10
Avaliar a capacidade perceptiva pelos rgos dos sentidos.
10
5
Orientar e fazer medidas de proteo da pele.
5
10
Avaliar as condies das feridas a cada turno.
5
5
Favorecer acesso a TV, rdio, material de leitura, etc.
10
10
Monitorar / observar presena e volume de edema.
5
5
Oferecer informaes sobre perdas.
15
15
Valorizar as reas de desconhecimento e de compreenso sobre a sua
15
15
doena.
Ajudar a alcanar os objetivos possveis relacionados s mudanas no
10
15
seu estilo de vida.
15
15
10
10
5
5
10
10
dieta adequada.
10
10
15
20
10
10
20
20
45
45
15
15
15
15
coerncia.
TOTAL
270
275

Apontar e orientar sobre os perigos da imobilidade.
Estimular e auxiliar na deambulao.
Incluir os familiares no processo de cuidar.
Vigiar, Medir e registrar lquidos dos drenos instalados.
Empregar recursos fsicos, massagens e calor para aumentar o bemestar.
poltrona)
Tempo (Min)
P
R
30
30
10
10
10
20
15
10
10
10
20
15
20
10
10
20
10
10
10
10
15
10
15
10
10
15
10
15
Obs.
30
30
TOTAL
225
225
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ...............
1. Nome: LEILA DE OLIVEIRA GUIMARES
2. Idade: 72 anos.
3- Diagnstico Mdico: Pneumonia a esclarecer
4. Especificaes: Admitida ontem tarde
RISCOS
Ansiedade
Alterao Nutricional
Intolerncia Atividade
Transtorno no padro de sono
CAUSAS
Separao da famlia
Desconhecimento
Dficit da doena, das medicaes e dos
sinais e sintomas das complicaes
Oxigenao insuficiente, secundria hipxia
tissular e congesto pulmonar
Imobilidade e Fadiga (cansao)

(ENFERMEIRO)
Ensinar e adotar medidas de proteo da pele.
Avaliar o nvel de conscincia.
Orientar sobre as rotinas do servio.
Revisar o padro usual de atividades recreativas.
Tempo (Min)
P
R
15
15
10
10
5
10
10
10
10
10
5
10
10
10
Obs.
Fazer nebulizaes com soluo salina.

30
30
Valorizar as reas em que o existe desconhecimento e a falta de
15
15
compreenso sobre a doena.
Monitora a tolerncia s atividades.
10
10
10
10
seu estilo de vida.
10
10
5
5
10
10
dieta adequada.
10
10
15
15
10
10
20
20
40
40
15
15
15
15
coerncia.
TOTAL
295
295

Tempo (Min) Obs.
P
R
30
30
Aplicar loo cremosa na pele a cada 12 horas.
8
8
Apontar, orientar e tomar medidas de proteo para evitar quedas.
5
5
Observar presena e volume de edema.
5
5
Observar colorao da pele e das mucosas.
5
5
Colocar na posio semisentado (Fowler) sempre que necessrio.
10
10
Realizar drenagem postural (2x/ dia).
30
30
Estimular e acompanhar exerccios respiratrios.
10
10
Utilizar medidas fsicas, massagens e calor para aumentar o bem15
15
estar.
20
20
5
5
10
10
10
10
poltrona)
15
15
10
10
10
10
15
15
30
30
TOTAL
243
243
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............

Plano de Cuidados
Dia: .........../ ............................/ ............... Enfermaria / Quarto: ...............Leito:..........................
1. Nome: SUSE LARA
2. Idade: 22 anos.
3- Diagnstico Mdico: Desnutrio / Gastrite

4. Especificaes: Admisso a dois dias atrs (Queimaduras de II grau nos MMII)
RISCOS
Ansiedade
Limitao dos movimentos // Dor
Risco de alterao nutricional
Risco de infeces
Conflito Pessoal
Conflito Pessoal
Risco de alterao na autoestima
CAUSAS
Incapacidade para usar utenslios (garfo, faca ou colher)

Perda de camadas da pele (proteo)
Mudana na aparncia corporal
Afastamento e interrupo do seu trabalho
Restries das suas atividades

(ENFERMEIRO)
Ajudar a identificar os objetivos desejados e possveis relacionados s
mudanas no seu estilo de vida.
Auxiliar a avaliar oportunidades futuras de outras ocupaes.
Orientar e tomar medidas de proteo da pele.
Avaliar as condies das feridas a cada turno
Avaliar as capacidades de percepo pelos rgos dos sentidos.
Instalar e manter a terapia intravenosa prescrita.
Medir e registrar a ingesto (alimentos e lquidos) e das eliminaes.
Informar sobre as perdas.
Tempo (Min)
P
R
15
15
10
10
10
5
10
5
10
20
15
15
15
10
5
10
5
10
5
10
20
15
15
15
10
5
Obs.

10
10
dieta adequada.
5
5
10
10
15
15
10
10
20
20
45
45
15
15
TOTAL
275
275

Tempo (Min) Obs.
P
R
30
30
Auxiliar na alimentao do paciente.
45
45
Estimular e monitorar a ingesto de lquidos.
10
10
Colocar na posio semisentado (Fowler), sempre que for necessrio.
10
10
Empregar medidas fsicas, massagens e calor para aumentar o bem
15
15
estar.
20
20
5
5
10
10
10
10
10
10
15
15
10
10
15
15
30
30
TOTAL
235
235
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............

Plano de Cuidados
Dia: .........../ .........................../ ............... Enfermaria / Quarto: ..................Leito:................
1. Nome: ELISA LEO
2. Idade: 45 anos.
3- Diagnstico Mdico: Desnutrio / Gastrite

4. Especificaes: Alta para hoje
RISCOS
Ansiedade
Alterao do estado nutricional
Alterao do bem-estar
Transtornos do padro do sono
CAUSAS
Desconhecimento da importncia dos nutrientes
Pirose devido a regurgitao
Imobilidade e fadiga (cansao)

Tempo (Min)
(ENFERMEIRO)
P
R
15
15
10
10
seu estilo de vida.
5
5
10
10
dieta adequada.
15
15
20
20
15
15
TOTAL
90
90
Obs.

Tempo (Min) Obs.
P
R
Aplicar medidas fsicas, massagens e calor para aumentar o bem15
15
estar.
Orientar para a adoo de alimentao equilibrada e fracionada.
20
20
20
20
10
10
15
15
10
10
30
30
TOTAL
120
120
7. Observaces:_______________________________________________
Assinatura: ______________________________
Data:........../ .................../ ..............
PROJETO DE EXTENSO: Tcnicas e Estratgias para Melhoria dos

Processos de Trabalho em Unidades de Sade
Anotaes e Registros de Enfermagem no

Pronturio do Paciente
Adaptado da proposta apresentada pelo COREN-SP em 2008
Coordenao do Projeto: Antonio de Magalhes Marinho (Professor)

Membros da Equipe: Maria Lelita Xavier (Professora)
Luciana Guimares Assad (Professora)
Carolina Cabral Pereira da Costa (Mestranda Professora)
Sirlene da Silva Correa (Discente- Bolsista)
Email: dfen.marinho@hotmail.com // Tel. (21)91480691
ANO: 2012 / 2013
CONCEITO
So registros ordenados, efetuados
pela equipe de Enfermagem (Enfermeiro,
Tcnico e Auxiliar de Enfermagem), com a
finalidade essencial de fornecer informaes a
respeito da assistncia prestada de modo a
assegurar a comunicao entre os membros da
equipe de sade, garantindo a continuidade
das informaes nas 24 horas, o que indispensvel para compreenso do paciente de
modo global.
Os registros de Enfermagem refletem todo o empenho e fora de trabalho da
equipe de enfermagem valorizando assim suas aes.
Os registros realizados no pronturio do cliente tornam-se um documento legal de
defesa de profissionais devendo, portanto estar imbudas de autenticidades e de
significado legal.
PRONTURIO DO PACIENTE
todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao
registro dos cuidados prestados ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na
assistncia.
Para uma assistncia de qualidade o profissional de sade precisa de informaes:
Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponveis.
Com o objetivo de:
Atender legislaes pertinentes;

Garantir a continuidade da assistncia;
Segurana do paciente;
Segurana dos profissionais;
Ensino e pesquisa;
Auditoria.
ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM

Os registros de Enfermagem, alm de garantir a
comunicao efetiva entre a equipe de sade fornecem respaldo
legal e consequentemente, segurana, pois o nico documento que relata todas as

aes da Enfermagem junto ao cliente.
ANOTAES DE ENFERMAGEM - LEIS

As anotaes de Enfermagem atendem aos aspectos legais da Lei do Exerccio
Profissional n 7.498/86, regulamentada pelo Decreto n 94.406/87 e tambm:
Da Resoluo COFEN 311 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem.
Da Constituio Federal Inciso V Art. 5.
Do Cdigo Civil Brasileiro Art. 927 Art. 20 Pargrafo 2.
Da Lei 10.241 de 17/03/1999 Direito dos Usurios.
Do Cdigo de Defesa do Consumidor.
Obs: estas Legislaes podem ser encontradas em: www.cofen.org.br
LEI N 7.498/86 (dispes sobre a regulamentao do exerccio da Enfermagem e d outras
providncias).
Art. 11 O enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:
I- Privativamente
c) Planejamento, organizao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de
Enfermagem;
i) Consulta de Enfermagem;
j) Prescrio da assistncia de Enfermagem.
RESOLUO COFEN 311: Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem Destinado a

todos os profissionais de equipe.
Captulo I Das relaes profissionais
Direitos
Art. 1 - Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os
pressuposto e princpios legais, ticos e dos diretos humanos.
Art. 2 - Aprimorar seus conhecimentos tcnico, cientficos e culturais que do
sustentao a sua prtica profissional.
Responsabilidades e deveres
Art. 5 - Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade,
dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade.
Art. 7 - Comunicar ao COREN e aos rgos competentes, fatos que inflijam dispositivos
legais e que possam prejudicam o exerccio profissional.
Art. 12 - Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de Enfermagem livre de
riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia.
Art. 16 - Garantir a continuidade da assistncia de Enfermagem em condies que
ofeream segurana, mesmo em casos de suspenso das atividades profissionais
decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria.
Art. 25 Registrar no pronturio do paciente as informaes inerentes e indispensveis
ao processo de cuidar.
Proibies
Art. 42 Assinar as aes de Enfermagem que no executou,
bem como permitir que outro profissional assine as que
executaram.
Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro
membro da equipe de Enfermagem ou de Sade, que no
seja Enfermeiro.
CONSTITUIO FEDERAL
INCISO X ART. 5
So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra
e a imagem das pessoas, assegurado o direito de
indenizao pelo dano material ou moral decorrente
de sua violao.
CDIGO CIVIL BRASILEIRO Art. 927

Aquele que por ato ilcito (art. 186 e 187), causar danos as outrem, fica obrigado a
repar-lo.
Art. 20 Pargrafo 2
Responde pelo crime o terceiro que determina o erro.
LEI 10.241D17. 03.1999 DIREITO DOS USURIOS

Art. 2 So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo:
IX Receber por escrito o diagnstico e o tratamento indicado com a identificao do
nome do profissional e seu nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da
profisso.
XIII Ter anotado em seu pronturio principalmente se inconsciente durante
atendimento:
a) Todas as medicaes com suas dosagens, utilizadas;
b) Registro da quantidade de sangue recebido e dado que permitam identificar a sua
origem, sorologias efetuadas e prazo de validade.
CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Comentrio art. 43, sem prejuzo no dispositivo no art. 86:
(...) No pronturio deve ou deveriam estar todas as informaes sobre um determinado
perodo sua vida o tempo em que ficou internado, ou mesmo, seu histrico
ambulatorial.
(...) este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e em linguagem de fcil
compreenso.
(...) o consumidor/cliente tem direito de ter acesso a estes dados e a lev-los consigo.
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Os dados contidos nas anotaes de enfermagem
iro subsidiar o Enfermeiro para o estabelecimento do plano
de cuidados/prescrio, alm de fornecer suporte para
anlise no preparo da evoluo de Enfermagem, atravs da
reflexo do Enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e
respectivas respostas do paciente, comparando-se aos
resultados esperados.
Assim, a anotao tem papel fundamental no
desenvolvimento da SAE, pois so fontes de informaes para a elaborao da evoluo
e, por conseguinte, da prescrio, pois assegura a continuidade da assistncia,

contribuindo para a identificao das alteraes do estado e condies do paciente,
facilitando a deteco de problemas de novos e a avaliao dos cuidados prescritos e por
fim, comparando as respostas do paciente aos cuidados prestados (CIANCIARULLO et AL.,
2001).
As anotaes devem ser claras, concisas, objetivas, pontuais, cronolgicas e sem
rasuras, linhas em branco ou espaos, descrevendo as observaes efetuadas,
tratamentos ministrados, e as respostas do cliente frente aos cuidados prescritos
pelo enfermeiro;
Devem ser evitados suposies ou jarges (BEG, MEG, REG, sem alteraes,
passando bem, segue sem intercorrncias, eupneico, afebril, aciantico,
normotenso,...).
A anotao deve sempre ser precedida por data e horrio e seguida de
identificao profissional, conforme Resoluo COFEN 191;
Devem ainda constar todos os cuidados prestados ao cliente sejam eles os j
padronizados, de rotina, ou especficos;
Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior
aprofundamento cientfico para a anotao dos dados. No correto, por
exemplo, o tcnico ou auxiliar de Enfermagem anotar dados referentes ao exame
fsico do cliente, como abdome distendido, timpnico, pupilas isocricas, etc.,
visto que para a obteno destes dados necessrio ter realizado exame fsico
prvio que constitui ao privativa do Enfermeiro.
Portanto, as anotaes devem ser simples, claras, e referir-se :
Todos os cuidados prestados;
Respostas dos clientes s aes que foram
realizadas;
Preparados para: cirurgia, exames, tratamentos,
etc.;
Aes que foram realizadas de rotina ou em funes
de intercorrncias ou ordens mdicas, tais como:
sedaes, medicaes fora de horrio, restrio, medicao ambulatorial no
relacionada com agravos crnicos do cliente (intercorrncias como cefaleia,
hipertermia, encaminhamento para cirurgia, etc.);
Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou identificados atravs da simples
observaes;
Comportamento, reaes do cliente frente aos estmulos (verbais, tteis,
dolorosas, etc.;
Medidas de segurana, como proteo contra agravos ambientais/ocupacionais,
identificaes de alergias, entre outros;
Condies de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc;
Aceitao de lquidos, alimentao, eliminaes, sono e repouso, dados obtidos

durante a entrevista e histricos;
Transferncia de setor com data, horrio e resumo das condies do cliente;
Data e horrio de puno venosa ou sondagens.
O enfermeiro deve adotar em sua unidade estratgias, visando desenvolver na equipe

de Enfermagem que garantam a qualidade das anotaes de Enfermagem das quais
denotam o grau de preparo nos profissionais na assistncia de Enfermagem. Torna-se
importante ainda garantir impressos prprios, rotinas e treinamento continuado visando
assegurar a responsabilidade profissional a legalidade, e a objetividade das anotaes.
O QUE ANOTAR?
Admisso:
Condies de chegada (deambulando, em maca, de cadeira de rodas, etc.);
Acompanhante ou responsvel;
Sinais vitais;
Procedimentos realizados durante a admisso;
Elaborar o rol de pertences do cliente.
Obs.: O cabealho deve ser preenchido corretamente:
Nome completo do paciente;
Data e hora da admisso;
Demais dados constantes do formulrio institucional;
Pr-operatrio:
Banho geral e higiene oral no dia da cirurgia;
Jejum deste que horas, quando ingeriu alimentos ou medicamentos;
Inspecionar e relatar: tricotomia local, condies da pele (com escoriaes,
ntegra);
Retirada de prtese (local de guarda) e
cosmticos;
Retirada de roupas ntimas;
Presena de equipamentos, sondas, venoclise, aparelho gessado, ostomias, tubos

e outros, especificar o local;
Medicao pr-anestsica;
Condies emocionais;
Qualquer informao que possa ter influncia sobre a anestesia ou cirurgia dever
ser colocada em lugar de destaque ou notificada ao CC;
Relatar alergias;
Esvaziamento de bexiga, mico espontnea, cateterismo vesical ou alvio, volume
drenado.
Trans-operatrio:
Condies emocionais;
Sinais vitais;
Incio da cirurgia e composio da equipe cirrgica;
Intercorrncia durante o ato cirrgico;
Tipo de curativo e local;
Encaminhamento RPA, UTI, clnica de origem;
Condies de sada.
Ps-operatrio:
Condies de chegada acordado, sonolento, sedado;
Sinais vitais;
Caracterstica e local do curativo cirrgico;
Presena de equipamentos e acessrios drenos, sondas,
tubos, ostomias, venoclise, hemoterapia, aparelho gessado
e outros especificar o local;
Presena de nuseas e vmitos caractersticas;
Sensibilidade dolorosa relatar local, tipo de dor,
medicaes feitas;
Posio no leito observar tipo de anestesia e cirurgia;
Queixas: tremores, nuseas, vmito, hipotenso arterial medidas para reverso
do quadro.
Alta:
Horrio da prescrio da alta;

Condies do paciente ao deixar o setor deambulando, maca, cadeira de rodas;
Acompanhado por:
Sinais vitais T, P, R, PA;
Presena de drenos, sondas;
Presena de curativos tipos, local, secrees.

Transferncia de setor:
Setor de origem e destino;
Horrio da transferncia;
Condies do paciente como: ausncia/presena de dor,
deambulando, maca, cadeira de rodas, sonolento;
Motivo de solicitao;
Sinais vitais;
Presena de soroterapia, material utilizado, tempo de
insero sondas, drenos, cateteres.
bito:
Dieta:
Assistncia prestada durante a constatao;

Horrio do bito;
Quem constatou o bito;
Preparativos com o corpo.
Qual foi a dieta oferecida (geral, leve, branca, pastosa, hipossdica, para
diabticos, dieta por sonda);
Quantidade aceita total ou parcial;
Se o paciente necessitou ou no de auxlio;
No caso de recusa, indicar o motivo;
Dieta por sonda quantidade de dieta e
hidratao oferecida, presena de refluxo
gstrico;
Dieta zero cirurgia ou exames;
Alteraes alimentares: disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nuseas
(vmito).
Diurese:
Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir = ml);

Caractersticas colorao, odor;
Presena de anormalidades hematria, piria, disria.
Forma da eliminao: espontnea, via uripen, via sonda vesical, de
demora/ostomias urinrias.
Evacuao:
Quantos episdios;
Caractersticas colorao, odor;
Consistncia pastosa, lquida, semi-pastosa;
Dificuldade na eliminao;
Quantidade pequena, mdia, grande;
Via de eliminao: renal/ostomias.
Constipao:
Medidas de controle;
Relato do paciente ou responsvel, referente constipao;
Tempo dias que est apresentado constipao;
Causas ingesto insuficiente de lquidos, falta de alimentao com fibras,
deambulao livre ou restrita.
Diarreia:
Nmero de episdios;
Caractersticas das fezes;
Colorao, odor, quantidade;
Presena de dor abdominal generalizada;
Dor tipo clica;
Causas da diarreia: alimentos, medicamentos.
Horrio.
Mudana de decbito:
Horrio;
Posio dorsal, lateral direita ou esquerda, ventral, etc;
Medidas de proteo.
Higienizao:
Tipo de banho imerso, asperso, de leito;
Horrio;
Tempo de permanncia no banho de
imerso, tolerncia e resistncia do
paciente;
Asperso deambulando, cadeira de banho,
s ou auxiliando;
No leito irritao da pele, alergia ao sabo,
massagem
nos
braos
e
pernas,
movimentao das articulaes, hiperemia
nas proeminncias sseas, aplicao de
soluo para preveno de lceras, anotar locais e condies das mesmas.
Higiene ntima:
Anotar o motivo da higiene ntima;
Aspecto do aparelho genital: presena de secreo, edema, hiperemia.
Cuidado com couro cabeludo:
Horrio do xampu ou tratamento feito;
O por qu condies do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
Higiene oral:
Presena de prtese total/parcial;
Condies de higiene: fez s, auxiliando ou reavaliando ou realizado para ele;
Se retirada a prtese identificar, proteger e entregar para guarda a um
responsvel da famlia ou do hospital;
Aspecto da cavidade oral: leses, hiperemia, condies da arcada dentria.
Curativo:
Data e horrio;
Tipo do curativo: oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presena de dreno;
Material
utilizado:
soro
fisiolgico,
antissptico,
medicamentos,
gazes,
compressas, micropore ou esparadrapo,
ataduras e outros materiais especficos
utilizados no curativo;
Local da leso;
Tipo de secreo: serosa, clara, purulenta;
Aspecto da leso.
Dreno:
Dor:
Local;
Quantidade;
Aspecto da drenagem;
Condies do local ao redor do dreno.
Hora da dor e sua durao;

Localizao da dor;
Intensidade da dor se continua ou intermitente;
Se localizada ou irradia-se;
Providncias adotadas: comunicado a Enfermeira, mdico;
Fatores que participam da dor, ou melhoram.
Acesso venoso perifrico:
Localizao, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, jelco, etc.);

Tempo de permanncia para controle de troca de acordo com as normas da CCIH;
Complicaes locais (hematoma, infiltrao, extravasamento, etc.);
Se est: equalizado, heparinizado ou com infuso contnua, o tipo de curativo
(seco, limpo, etc.).
Acidentes/incidentes:
Tosse:
O horrio da ocorrncia;
Detalhamento do fato ocorrido;
Condutas tomadas, tais como: comunicado Enfermeira, mdico, etc.;
Estado geral e as condies do paciente aps o acidente.
Tipo: seca, produtiva, curta e repetida a tenso nervosa;

Expectorao dor, aspecto;
Elevao da cabeceira: melhora, piora.
Nusea e vmito:
Horrio da intercorrncia;
Caractersticas do vmito: jato ou regurgitado;
Precedido por nusea;
Frequncia;
Ocorrncia em relao ingesto de alimentos, drogas, estado emocional;
Quantidade grande, moderada, pequena;
Cor, consistncia: aquosa, lquida, slida;
Presena de alimentos no digeridos, sangue;
Odor;
Medidas adotadas: comunicado a Enfermeira, mdico.
Hipertemia/hipotermia:
Horrio da intercorrncia;
Medidas tomadas (aplicao teraputica de calor e frio, banho
morno, administrao de medicamentos prescritos, informado
Enfermeira).
EXEMPLOS DE ANOTAO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Admisso
10h - admitido com amigdalite, deambulando, acompanhado pela me, PA 110x80mmhg e T = 38C,
orientados quanto s normas do setor.
10h30 instalado soroterapia no dorso da mo do membro inferior esquerdo, com jelco, conforme
prescrio da enfermeira e medicado conforme a orientao mdica, itens 1 e 2.
11h30 paciente com T = 36,8C, informa que no conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco,
informado a enfermeira.
18h T = 38,2C, informado a enfermeira, aps medicado conforme item 2 da prescrio mdica.
Informa ter apresentado diurese e evacuao normal.
19h T = 36,5C, repousando no leito, informa ter aceitado parcialmente o jantar.
Pedrita de Jesus
COREN-RJ 12130 - AE
Anotaes no trans-operatrio
9h 10 admitida no CC proveniente da Clnica Cirrgica, trazida pela AE Julieta, em maca. Recebi o
pronturio, sendo alertada que a paciente refere ser alrgica a esparadrapo e iodo.
9h30 iniciada a cirurgia, equipe do Dr. Jose Maria Soares, transcorrendo sem intercorrncias.
10h45 concluso do ato operatrio, realizado curativo oclusivo com micropore e encaminha a RPA
com PA 110x70 mmHg, paciente sob efeito anestsico.
11h15 medicada conforme prescrio, sonolenta.
11h30 paciente retorna para a Clnica Cirrgica, sonolenta, PA 110x70 mmHg, T = 36,9C,
irpm.
Andreia da Paixo
COREN-RJ 30167 - TE
R = 20
Anotaes do ps-operatrio
11h40 recentemente retorna do CC, sonolenta, respondendo a estmulos verbais, com curativo seco
na regio supra pubiana, sinais vitais: PA 110x70 mmhg, T = 36,8C, P = 96 e R = 20. Colocada na cama
em decbito horizontal, sem travesseiro com grades elevadas.
13h queixa-se de dores na regio cirrgica, informado enfermeira, sendo medicada conforme item
3 da prescrio mdica.
14h30 verificado a infiltrao no dorso da mo esquerda, obtido novo acesso, conforme prescrio do
enfermeiro com Jelco, no antebrao direito.
15h aceitou o lanche da tarde, apresentou diurese.
17h30 solicitou uso da comadre apresentando evacuao em pequena quantidade, aspecto e cheiro
normal. Efetuando higiene ntima.
19h passo planto com a paciente menos sonolenta, sinais vitais 125x70 mmhg, T = 36,7C, P = 80
bpm e R = 20 irpm.
Joana de Oliveira
COREN-RJ 7890 - AE
EVOLUO DA ENFERMAGEM
A evoluo de Enfermagem, privativo do Enfermeiro, uma das etapas da Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem (SAE), que consiste na anlise diria das respostas do
cliente frente s intervenes de Enfermagem em
funo de resultados atingidos.
CONSIDERAES FINAIS
A equipe de Enfermagem atua como elo de ligao entre os diversos profissionais equipe
de multiprofissionais. Atravs das anotaes dos cuidados prestados, de forma
organizada e sistematizada, todos os membros da equipe de sade acessem as
informaes sobre o comportamento e as respostas dos clientes aos diversos
tratamentos sendo prestado, desta forma, uma assistncia sade integrada,
individualizada e humanizada com segurana e qualidade.
A educao permanente dever manter a equipe de Enfermagem atualizada atravs de

treinamentos, cursos, visando garantir que os registros do pronturio do paciente
traduzam a assistncia prestada e consequentemente demonstrem a qualidade desta
assistncia.
ANOTAO
EVOLUO
Dados brutos
Dados analisados
Equipe de Enfermagem
Enfermeiros
Momento
Perodo
Pontual
Processada e contextualizada
Observao
Reflexo
NOTA: Adaptao de dois folhetos produzidos em 2008 pelo COREN- SP.

-------------------------- ///// --------------------------------------ANEXO III INSTRUMENTO DE AVALIAO DE PROCEDIMENTO TCNICO
EXAME FSICO
Nome do Aluno:
Perodo Acadmico:
Instrutor:
Ano:
BAREMA = Escala de avaliao = Grau
Ausente ou
Muito Ruim
0
Ruim
1
Insuficiente
2
Duvidoso
3
Competncias / Cenrios
ETAPA 1 - Iniciando o Exame Fsico
Comunica ao Paciente e pede autorizao para realizar o Procedimento
Lava as mos
Posiciona o Paciente de maneira confortvel e segura, sem exp-lo
Observa o comportamento do paciente
Verifica / afere os dados antropomtricos do paciente
ETAPA 2 Realizando o Exame Cfalo-caudal
* Cabea
Inspeciona a morfologia e a integridade da cabea
Inspeciona e palpa o couro cabeludo
Inspeciona os Ouvidos e o Pavilho Auditivo
Inspeciona os Olhos: Pupilas, Mucosas e Esclertica
Inspeciona o Nariz e Mucosas
Inspeciona a Boca: Lbios, Mucosas, Lngua e Dentes
Inspeciona a Faringe: Mucosa e Amgdalas
* Pescoo
Suficiente
4
Bom
5
Excelente
6
Autoavaliao
A B C
Av. do
Instrutor
A B C
Inspeciona a Morfologia e a Integridade do Pescoo

Palpa a Regio Retroauricular, Submandibular, Occipital, Submentoniana e Retrocervical
Inspeciona a Mobilidade do Pescoo
Palpa o Pulso Carotdeo em Ambos os lados
* Membros Superiores
A B C A B
Inspeciona a Morfologia e a Integridade dos MMSS
Inspeciona a Presena de Cicatriz Vacinal da BCG /ID
Inspeciona e palpa o turgor da pele
Palpa o pulso Radial Verificando o Ritmo, Amplitude e Freqncia cardaca
Palpa os Dedos e Inspeciona as Unhas e a Perfuso sanguinea
* Trax
A B C A B
Inspeciona a Morfologia e a Integridade da Caixa Torcica
Inspeciona o Trax,verificando o Ritmo, Amplitude e Freqncia Respiratria
Palpa as regies supraclaviculares e axilar
Afere a temperatura axilar
Ausculta os Pulmes
Ausculta o Corao
* Abdome
A B C A B
Inspeciona a Morfologia e a integridade do abdome
Ausculta a Regio Abdominal
Palpa e Percute a Regio Abdominal
* Aparelho Genito-Urinrio
A B C A B
Inspeciona a Morfologia e a Integridade da Genitlia
Palpa a Regio Inguinal
* Membros Inferiores
Inspeciona a Morfologia e a Integridade dos MMII
A B C A B
Inspeciona e Palpa o Turgor da Pele
Palpa o Pulso Pedioso
Palpa as Extremidades e Inspeciona as Unhas e a Perfuso Sangunea
Inspeciona a Marcha
ETAPA 3- Finalizando o Exame Fsico
A B C A B
Comunicar ao Paciente / Cliente o Trmino do Procedimento
Lavar as mos
Comunica ao Paciente os Principais achados
Registra no Pronturio as Informaes colhidas no Exame Fsico
By: Antonio de M. Marinho - Ano 2012
ANEXO IV - INSTRUMENTO PARA AUDITORIA DE REGISTROS NO

PRONTURIO DO PACIENTE
Item
xxx
1
2
3
4
5
6
7
8
9
xxx
Requisitos
Avaliao
S
N EP
Obs.
Obs.
NA ADMISSO > H registro de / da / do / das /dos

Nome completo do paciente /cliente nos formulrios?
Data e hora de admisso?
Todos os demais dados do cabealho do formulrio?
Condies de chegada (deambulao, em maca, cadeira de
rodas, etc.)?
Acompanhante ou responsvel?
Condies de higiene?
Sinais vitais?
Procedimentos realizados durante a admisso?
Elaborao do rol de pertences do paciente/cliente?
PR-OPERATRIO H registro de / da / do / das /dos
EP
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
xxx
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
xxx
34
35
36
37
38
39
40
41
xxx
42
Banho geral no dia da cirurgia?

Higiene oral no dia da cirurgia?
Horrio do incio do jejum, e da hora em que ingeriu
alimentos ou medicamentos?
Inspeo e relato da tricotomia (local, condies da peleescoriaes / integra)?
Retirada de prtese (local de guarda) e de cosmticos?
Retirada de roupas ntimas?
Presena de equipamentos (sondas, venoclise, aparelho
gessado, ostomias, tubos e outros) especificando os locais?
Medicao pr-anestsica?
Condies emocionais?
Relatar alergias?
Esvaziamento de bexiga (mico espontnea, cateterismo
vesical ou de alivio) e volume drenado?
Qualquer informao que possa ter influncia sobre a
anestesia ou cirurgia (resfriado, febre, falta de exames)?
H evidncias de que as informaes crticas (graves) foram
colocadas em lugar de destaque ou foram notificados ao
Centro Cirrgico?
TRANS-OPERATRIO H registro de / da / do / das /dos
Condies emocionais?
Sinais vitais?
Horrio de incio da cirurgia?
Composio da equipe de cirurgia?
Tipo de cirurgia?
Tipo de anestesia?
Intercorrncias durante o ato cirrgico?
Horrio de trmino da cirurgia?
Tipo de curativo e local?
Condies de sada do paciente (acordado, sonolento,
sedado)?
Horrio de encaminhamento RPA, UTI ou Unidade de
Internao de origem?
EP
Obs.
PS-OPERATRIO H registro de / da / do / das /dos

Condies de chegada (acordado, sonolento, sedado)?
Sinais vitais?
Posio no leito - Tipo de cirurgia e anestesia?
Caractersticas e local do curativo cirrgico?
Presena de equipamentos e assessrios (venoclise, drenos,
sondas, tubos, ostomias, hemoterapia, aparelho gessado,
etc.)?
Presena de nuseas e vmitos (caractersticas)?
Queixas: sensibilidade dolorosa (local, tipo de dor, drogas
feitas)?
Sinais: tremores, nuseas, vmitos, hipotenso arterial e das
medidas para reverso do quadro?
EP
Obs.
ALTA H registro de / da / do / das /dos

Horrio da prescrio da alta?
EP
Obs.
43
44
45
46
47
48
xxx
49
50
Condies do cliente/ paciente ao deixar o setor

(deambulando, maca, cadeira de rodas)?
Acompanhado por ....?
Sinais vitais (T, P, R, PA)?
Presena de drenos, sondas, etc.?
Presena de curativo (tipo, local, secrees)?
Orientao para autocuidado (plano de alta) e uso de
medicao prescrita?
TRANSFERENCIA DE SETOR H registro de/da/do/ das/dos
Setor de destino?
Horrio da transferncia?
Condies do paciente como: ausncia/presena de dor,
deambulando, maca, cadeira de rodas, sonolento?
Motivo de solicitao da transferncia?
Sinais vitais?
Presena de soroterapia, material utilizado, tempo de
insero de sondas, drenos e cateteres?
EP
Obs.
xxx
55
56
57
58
BITO H registro de / da / do / das /dos

Assistncia prestada durante a constatao?
Horrio do bito?
Quem constatou o bito?
Preparativos com o corpo?
EP
Obs.
xxx
DIETA H registro de / da / do / das /dos

Qual foi a dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossdica, para diabticos, dieta por sonda)?
Quantidade aceita (total ou parcial)?
Se o paciente necessitou ou no de auxlio?
No caso de recusa, o registro do motivo?
Dieta por sonda (quantidade de dieta e hidratao oferecida,
presena de refluxo gstrico)?
Dieta zero (motivo: cirurgia ou exames)?
Alteraes alimentares: disfagia, mastigao dolorosa, falta de
apetite, nusea (vomito)?
EP
Obs.
DIURESE H registro de / da / do / das /dos

Ausncia / presena de diurese?
Uso de sonda e volume da diurese?
Balano hdrico (volume ingerido e eliminado)?
Caractersticas (colorao e odor) da urina?
Presena de anormalidades (hematria, piria, disria)?
Forma de eliminao (espontnea, via jontex, via sonda
vesical, de demora /ostomias urinrias)?
EP
Obs.
EVACUAO H registro de / da / do / das /dos

Quantos episdios?
Caractersticas das fezes (colorao, odor)?
Consistncia das fezes (pastosa, lquida, semi-pastosa)?
Dificuldade na eliminao?
Quantidade/ volume (pequena, mdia, grande)?
EP
Obs.
51
52
53
54
59
60
61
62
63
64
65
xxx
66
67
68
69
70
71
xxx
72
73
74
75
76
77
Via de eliminao (retal, ostomia)?
xxx
78
79
80
CONSTIPAO H registro de / da / do / das /dos

Medidas de controle da priso de ventre?
Relato do paciente ou responsvel referente constipao?
Tempo (dias) que est apresentado constipao?
Causas provveis da constipao (ingesto insuficiente de
lquidos, falta de alimentao com fibras, restrio de
deambulao)?
EP
Obs.
DIARREIA H registro de / da / do / das /dos

Nmero de episdios e horrios?
Caractersticas das fezes?
Colorao, odor, quantidade?
Presena ou ausncia de dor abdominal (tipo clica, localizada
ou generalizada)?
Causas provveis da diarria (alimentos, medicamentos,
estresse)
EP
Obs.
xxx
87
88
89
MUDANAS DE DECBITO H registro de/da/ do /das /dos

Escala de horrios x horrios da execuo?
Posio (dorsal, lateral direita ou esquerda, ventral, etc.)?
Medidas de proteo?
EP
Obs.
xxx
90
91
HIGIENIZAO H registro de / da / do / das /dos

Tipo de banho (asperso, imerso, de leito)?
Horrio de incio do banho?
Tempo de permanncia no banho de imerso (quente, frio),
tolerncia e resistncia do cliente/paciente?
Deslocamento para o banho de asperso (deambulando, em
cadeira de rodas, sozinho ou auxiliado)?
Das situaes observadas no banho de leito (irritao da pele,
hiperemia nas proeminncias sseas (citando locais e
condies), alergias ao sabonete, massagens teraputicas nos
MMSS e MMII, movimentao das articulaes, aplicao de
solues / produtos para preveno de lceras de presso)?
EP
Obs.
HIGIENE NTIMA H registro de / da / do / das /dos

Motivo da higiene intima?
Aspectos do aparelho genital (edema, secreo, hiperemia,
escoriaes)?
EP
Obs.
EP
Obs.
EP
Obs.
81
xxx
82
83
84
85
86
92
93
94
Xxx
95
96
xxx
97
98
99
xxx
100
101
CUIDADOS COM O COURO CABELUDO H registro de / da

/ do / das /dos
Horrio do xampu ou tratamento feito no couro cabeludo?
O porqu (condies do couro cabeludo e dos cabelos)?
Materiais usados (produtos, pente fino, etc.)?
HIGIENE ORAL H registro de / da / do / das /dos
Presena de prtese (total, parcial)?
Capacidade para realizao da higiene oral (fez sozinho, fez
auxiliado ou foi realizada para ele)?
102
103
xxx
104
105
106
107
108
109
110
xxx
111
112
113
xxx
114
115
116
117
118
119
xxx
120
121
122
123
124
125
xxx
126
127
128
129
Retirada da prtese (cirurgia, exames) se fez identificao,

proteo e guarda em cofre ou entregou a responsvel da
famlia)?
Aspecto da cavidade oral (leses, hiperemia, sangramento,
condies da arcada dentria)?
Curativo H registro de / da / do / das /dos
Data e hora da realizao do curativo?
Local da leso?
Aspecto da ferida (limpa, secrees, tecido necrtico,
dimenses da leso)
Tipo de secreo (serosa, clara, purulenta)?
Caractersticas / aspecto das bordas da leso?
Tipo de curativo (aberto, simples, oclusivo, compressivo,
presena de dreno de penrouse)?
Material utilizado no curativo (soro fisiolgico, anti-sptico
(PVPI, cido actico), medicamentos, gazes, compressas,
micropore ou esparadrapo, ataduras, etc.)?
EP
Obs.
DRENO H registro de / da / do / das /dos

Local de insero do dreno (quantidade e tamanho /calibre)?
Aspectos da secreo drenada (serosa, sanguinolenta,
volume)?
Condies do local em torno do ponto de insero do dreno?
EP
Obs.
DOR H registro de / da / do / das /dos

Hora da queixa da dor, sua durao?
Localizao da dor?
Grau de intensidade e tipo (aguda, crnica, se continua ou
intermitente)?
Se localizada ou irradiada?
Providncias adotadas para conter a dor (comunicaes e
medicao prescrita)?
Fatores que precipitam a dor ou que aliviam a dor?
EP
Obs.
EP
Obs.
EP
Obs.
ACESSO VENOSO PERIFRICOH registro

de/da/do/das/dos
Localizao, tipo de acesso?
Dispositivo venoso utilizado (scalp, jelco, etc.)?
Tempo de permanncia para controle de troca (norma CCIH)?
Complicaes no local (hematoma, infiltrao,
extravasamento, etc.)?
Se o dispositivo est aqualizado ou heparinizado, ou com
infuso contnua?
Curativo local da insero (limpo, seco, etc.)?
INCIDENTES / ACIDENTES H registro de/da / do / das /dos
A hora da ocorrncia?
Descrio detalhada do fato ocorrido?
Medidas / Condutas tomadas (comunicaes realizadas
Mdico, enfermeiro)?
Estado geral e as condies do cliente /paciente aps o
acidente?
xxx
130
131
132
xxx
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
xxx
143
144
TOSSE H registro de / da / do / das /dos

Tipo de tosse (seca, produtiva, curta e repetida, relacionada
tenso nervosa)?
Presena de expectorao, aspectos (purulenta, raias de
sangue, espessa esbranquiada, odor, etc.)?
Medidas tomadas (melhora ou piora com a elevao da
cabeceira da cama)?
EP
Obs.
NUSEAS e VMITOS H registro de / da / do / das /dos

Horrio da intercorrncia (Vmitos)?
Caractersticas do vmito (em jato, ou regurgitado, sangue,
etc.)?
Se o vmito foi precedido por nusea?
Frequncia?
Ocorrncia em relao ingesto de alimentos, drogas,
estado emocional?
Volume / quantidade do vmito (grande, moderada,
pequena)?
Cor, consistncia (aquosa, lquida, slida com secreo/gosma
esbranquiada, etc.)?
Presena de alimentos no digeridos, sangue (raias, escuro,
vivo)?
Odor?
Medidas adotadas (comunicao ao mdico, enfermeiro)?
EP
Obs.
HIPERTERMIA/HIPOTERMIA H registro de/da/do/das/dos

Horrio da intercorrncia?
Medidas tomadas (aplicao teraputica de calor e frio, banho
morno, administrao de medicamentos prescritos,
comunicaes ao Mdico ou enfermeiro)?
EP
Obs.
LEGENDA: S- Sim; N- No; EP Em parte; Obs. Observao

NOTA: Instrumento elaborado com base na experincia profissional de consultor e auditor e no material produz
Por: Antonio de M. Marinho (UERJ /UFRJ/ABAH)- 2012
ANEXO V- SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES
ASCP pelo GRAU DE COMPLEXIDADE Matriz Complexa

INSTRUMENTO SCP nas UIs
NHB
1
CMn
Cinterm
At 17
18 a 28
PONTUAO POR COLUNA
2
3
CSIntens
29 a 39
4
Necessita de
movimentao
passiva e
programada para
evitar
complicaes (a
cada 4 a 6 horas)
Necessita de ajuda
para
alimentao
atravs de SNG
ou SNE
Desorientado no
Tempo e no
Espao
Necessita de
mudanas de
posio no leito
de forma passiva e
programada (a
cada 2 a 3 horas)
Necessita de ajuda
para as
eliminaes. Uso
de patinho/ SV /
Comadre
EV contnua, mais
sangue e ou
derivados, NPT
e/ou citostticos
Necessita de
controle contnuo,
incontinncia. Uso
de fraldas e /ou
SV
Em uso contnuo
de drogas vasoativas para
manuteno da
vida.
Duas ou mais
leses infectadas
com grandes
curativos (troca
2vezes ou
mais/dia)
Com ventilao
mecnica contnua
ou intermitente
(vigilncia e
cuidados
constantes)
Movimenta os
segmentos corporais
(MS e MI) sem
ajuda.
autossuficiente
Precisa de estmulo,
encorajamento ou
superviso para
movimentar os
segmentos corporais
Precisa de ajuda
para movimentar
os segmentos
corporais
autossuficiente.
Alimenta-se sem
ajuda.
Precisa de ajuda
para ingerir
lquidos ou
alimentos slidos
LOTE Lcido,
Orientado no Tempo
e no Espao
Precisa de estmulo,
encorajamento e
superviso para
ingerir lquidos ou
alimentos slidos
OTE, mas apresenta
dificuldades de
seguir instrues
autossuficiente ,
no necessita de
ajuda para realizar
as eliminaes
autossuficiente.
Entretanto, necessita
de controle das
eliminaes
Apresenta
perodos de
desorientao no
Tempo e no
Espao.
Necessita de
ajuda e
superviso para ir
ao banheiro.
Uso de medicao
por VO
Em uso de
medicao por VO,
IM, SC e ID
intermitente
Uso de
medicao por
SNG e ou EV
continua (soro)
Sem leses teciduais

importantes
Presena de uma a
duas leses com
pequenos curativos
simples (troca
1vez/dia)
Uma ou mais
leses com
curativos grandes
( troca 1vez/dia)
Duas ou mais
leses (escaras,
estomas) com
curativos grandes
(troca 2vezes/dia)
No depende de
Oxigenenioterapia
Faz uso de O2
intermitente por
cateter nasal ou
mscara
Uso de O2
intermitente por
cateter ou
mscara e outros
cuidados simples
Higiene
/Cuidado
Corporal
autossuficiente.
Cuida-se sozinho
Precisa de estimulo,
encorajamento para
tomar banho de
chuveiro e para
realizar higiene oral
Precisa de ajuda
para realizar o
banho de
chuveiro e para
higiene matinal
Deambulao
autossuhiciente..
Deambula sem ajuda
Precisa de estmulo e
encorajamento e
superviso para
deambular, e /ou uso
de bengala
Faz uso, de
cadeira de rodas,
de andador es ou
muletas, com
orientao e
superviso
Com
traqueostomia ou
TOT com
cuidados
respiratrios de
aspirao de
secrees
Necessita de
cadeira de rodas
para banho de
chuveiro e higiene
matinal e lavagem
externa.
S faz uso de
cadeira de rodas,
muletas e outros
artefatos com
ajuda e superviso
efetivas
Sinais Vitais
No h necessidade
de controle
sistemtico de SV e
ou 1 a 2vez/dia
Vigilncia
preventiva. Controle
de SV de 6 em
6horas
Necessita de
vigilncia de SV,
controle de 4 em
4 horas
Mobilidade
Alimentao
Estado Mental
Eliminaes
Teraputica
Integridade
CutneoMucosa
Oxigenao
CIntens
40 a 50
Vigilncia efetiva
devido a possvel
instabilidade dos
SV. Controle de 2
em 2 horas
Alimentao
controlada,
realizada por meio
de estomas, SNG
e SNE
Inconsciente, sem
resposta verbal
Banho e higienes
matinal e externa
realizados no leito
Ausncia de
movimentos
corporais,
apresenta total
dependncia para
ser removido do
leito
Instabilidade dos
SV controle
rigoroso de 1 em 1
hora, com
instalao de
PVC, PAM etc.
CLASSIFICAO do PACIENTE
SOMA de PONTOS
Fugulin, F. Modificado por Marinho, AM MAE2 + TIO + HDS
Opo
B SCP pelo GRAU DE DEPENDNCIA

INSTRUMENTO PARA CLASSIFIFICAO DE PACIENTES
BAREMA de SCP
CMn
CInt
CSI
CIts
At 17
18 a 28
29 a 39
40 a 50
MAE2
+
TIO
+
HDS
GRAU DE DEPENDNCIA // GRAVIDADE

Independente
Necessidades
Humanas Bsicas
NHB \\ Pontos
MOBILIDADE
ALIMENTAO
ELIMINAES
ESTADO
MENTAL
TERAPUTICA
INTEGRIDADE
CUTNEO
MUCOSA
OXIGNIO
Mneumnio
(Em teste comparativo com Matriz Complexa)
Dependente Parcial
Dependente Total
(-)Causa e Gravidade(+)
(-)Causa e Gravidade(+)
Acompanhante
Sim
No
Acompanhante
Sim
No
Pontos
HIGIENE /
Cuidado
Corporal
DEAMBULAO
H
D
SINAIS VITAIS
By: Antonio Marinho 2012
ANEXO VI - SISTEMA DE CLASSIFICAO DOS PACIENTES DA UNIDADE DE INTERNAO

Matriz Simples (Verso 1)
HOSPITAL; ...............................................................Unidade:...............................
Estado ElimiAcamado
MobiAlime Higiene
Leito Iniciais
Sinais Vitais
Menta nae
SCP
(S/N)
lidade
ntao Corporal
l
s
xx
Data:
xxxxxx
xxxxxxx
P R PA Dor xxxxx
Horrio:
xxxxx
xxxxx
Dados colhidos por:
xxxxx
xxxxxxx xxxx
ANEXO VII SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES Matriz Simples

(Verso 2)
ORIENTAO PARA PREENCHIMENTO

1- Os dados para avaliao de cada situao (item) devero ser obtidos no instante da
visita (em frente ao paciente). Seguir a seguintes orientaes:
Coluna 1==> Quarto ou Enfermaria e o nmero do Leito.
Coluna 2==> Iniciais do nome do (a) paciente.
Coluna 3 ==> Acamado = SIM (S) ou NO (N)
Coluna 4 ==> Sinais Vitais == (T // P // R // PA // Dor) ==> Avaliao = Estvel (E); Instvel
sem Risco de Morte (I); Instvel com Risco de Morte (I c/R)
Coluna 5 => MOBILIDADE = Independente (I); Dependente Parcial (DP); Dependente
Total (DT)
I = Mobiliza-se no leito sozinho // Movimenta os segmentos corporais (MMSS e MMII)
sem ajuda // auto-suficiente.
DP = Mobiliza-se no leito com ajuda // Necessita de estmulo, encorajamento ou
superviso para movimentar os segmentos corporais.
DP = Necessita de ajuda para movimentar os segmentos corporais //Uso de
equipamentos e/ou aparelhos nos segmentos.
DT = No se mobiliza // Movimentao passiva programada e realizada pela Enfermagem.
DT = No se mobiliza // Dependncia total para se mover // Mudanas de decbito e
movimentao passiva programada e realizada pela enfermagem.
Nota: Se houver acompanhante para auxiliar o DT ser classificado como DP e o DP ser I
Coluna 6 ==> Estado Mental = Independente (I); Dependente Parcial (DP); Dependncia
Total (DT)
I = Alerta // Lcido // Orientado no Tempo e no Espao.

DP = Alerta // Orientado no Tempo e no Espao, mas com dificuldade de seguir
instrues.
DP = Perodo de desorientao no Tempo e no Espao // Confuso, desorientado, mas
calmo.
DT = Desorientado no Tempo e no Espao // Confuso, desorientado e agitado.
DT = Inconsciente, sem resposta verbal.
Coluna 7 ==> Eliminaes = Independente (I); Dependente Parcial (DP); Dependente
Total (DT).
I = No necessita de ajuda //Eliminaes sem ajuda sem transtornos // // autosuficiente.
DP = Auto-suficiente, tem controle de Eliminaes (solicita comadre e/ou patinho).
DP = Necessita de Orientao e Superviso para Eliminaes // Incontinncia Urinria,
com Sonda Vesical.
DT = Eliminaes e Controles realizados com ajuda da enfermagem // Incontinncia
Urinria e intestinal.
DT = Necessita de assistncia constante da Enfermagem (quatro ou mais vezes por dia),
evacuao no leito, uso de Sonda Vesical // Necessitando de Controles das Eliminaes
(urinria e intestinal).
Coluna 8 ==> Alimentao = Independente (I); Dependente Parcial (DP); Dependente
Total (DT).
I = Alimenta-se sozinho // Ingesta normal, sem transtornos // auto-suficiente.
DP = Alimentao e hidratao oral com auxlio // Necessita de estmulo, encorajamento
e superviso para se alimentar e tomar lquidos.
DP = No se alimenta sozinho, precisa de ajuda da Enfermagem.
DT = Alimentao atravs de SNG, SNE, realizada pela Enfermagem.
DT = Assistncia efetiva da Enfermagem, presena de estomas, SNG ou SNE com controle
rigoroso // Nutrio Parenteral.
Coluna 9 ==> Higiene Corporal = Independente (I); Dependente Parcial (DP);
Dependente Total (DT).
I = Realiza a higiene sozinho // Cuida-se sem ajuda // auto-suficiente.
DP = Realiza os procedimentos de higiene com pequena ajuda da enfermagem //
Necessita de encorajamento para tomar banho de chuveiro e fazer higiene oral.
DP = Banho de chuveiro e higiene oral com auxlio da Enfermagem.
DT = Banho de chuveiro em cadeira de rodas e higiene oral realizadas pela enfermagem //
Procedimentos de higiene com grande ajuda da enfermagem.
DT = Depende totalmente da Enfermagem para realizar todos os procedimentos de
higiene // Banho de leito e higiene oral realizada pela Enfermagem.

Antonio Marinho // Reviso em dez. / 2007
BAREMA DE CLASSIFICAO
Antonio Marinho Ano 2006

Sae &amp; Registros de Enfer Com Ex Físico 2a1

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Projeto de Extenso: Tcnicas e Estratgias para Melhoria do

Processo de Trabalho em Unidade de Sade

SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

Coordenao do Projeto: Antonio de Magalhes Marinho (Professor)

A sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE):

A SAE o mais importante processo de trabalho desenvolvido pela equipe de

a essncia e a razo da existncia do Enfermeiro na equipe de Enfermagem, e o

Instrumentos que compe a sistematizao da assistnc1a de enfermagem:

O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas:

Diagnstico de Enfermagem (parcial)

A SAE, quando devida e efetivamente incorporado ao trabalho do Enfermeiro,

2. Possibilita ainda, um fundamental banco de dados que constituir o perfil

ANEXO I - GUIA SIMPLIFICADO PARA REALIZAO DO EXAME FSICO

Enf. /Quarto Leito: .........................

1- Efetuando o Exame Fsico Geral

By Antonio Marinho Ano: 2013

2-Exame Fsico dos Cabelos

By Antonio Marinho Ano: 2013

3-Exame Fsico da Cabea e da Face

By Antonio Marinho Ano: 2013

4-Exame Fsico das Orelhas e da Audio

coloque-o no processo mastoideo do paciente.

By Antonio Marinho Ano: 2013

5-Exame Fsico dos Olhos

c. Simetria e disposio dos clios.

By Antonio Marinho Ano: 2013

6-Exame Fsico do Nariz e dos Seios nasais

Avaliado: __________________________________ Data: ______________

By Antonio Marinho Ano: 2013

7-Exame Fsico da Boca e da Orofaringe

By Antonio Marinho Ano: 2013

8-Exame Fsico do Pescoo

LISTA DE VERIFICAO DE PROCEDIMENTO - Marque (x) em Sim ou No

By Antonio Marinho Ano: 2013

9-Exame Fsico da Pele

By Antonio Marinho Ano: 2013

10-Exame Fsico das Unhas

By Antonio Marinho Ano: 2013

11-Exame Fsico do Trax e do Pulmo

Avaliado: __________________________________ Data: ______________

By Antonio Marinho Ano: 2013

12-Exame Fsico do Corao e do Sistema Vascular

esquerda (valva do tronco pulmonar), pice (valva atrioventricular

By Antonio Marinho Ano: 2013

13-Exame Fsico das Mamas e Axilas

Mtodo de faixas verticais: comece na margem esternal e palpe a mama

By Antonio Marinho Ano: 2013

14-Exame Fsico do Abdome

Use percusso indireta para efetuar o levantamento em mltiplos locais

By Antonio Marinho Ano: 2013

15-Exame Fsico do Sistema Neurossensorial

b. Memria recente (cite trs itens e pea ao paciente para lembrar-se

By Antonio Marinho Ano: 2013

16-Exame Fsico do Sistema Musculoesqueltico

LISTA DE VERIFICAO DE PROCEDIMENTO - Marque (x) em Sim ou No

abertos; fechar os olhos).

Classifique a fora muscular de acordo com a seguinte escala:

By Antonio Marinho Ano: 2013

17-Exame Fsico do Sistema Geniturinrio Masculino

uma lanterna sobre a rea em uma sala escura.

By Antonio Marinho Ano: 2013

18-Exame Fsico do Sistema Geniturinrio Feminino

os msculos da vagina e se incline como se estivesse evacuando.

By Antonio Marinho Ano: 2013

Sae & Registros de Enfer Com Ex Físico 2a1

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Avaliado: ____________________ Data:

Avaliado: ____________________ Data: