Tanggal/Ja

Subyektif:
Anamnese

Obyektif:
Pemeriksaan
Fisik/Penunjang

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

Assesment:
Diagnosa

Planning:
Pengobatan/Tindakan

Nomor Rekam Medis

UPTD PUSKESMAS KARAWANG

I.DATA PASIEN
Nama
Alamat

Telp/No HP

Nama Ayah/Ibu/Suami :

Jenis Kunjungan

/
Umur

Tempat/ tanggal lahir

Status

Pekerjaan

No. ID (KTP/SIM/......) :

Jenis kelamin

II.DATA MEDIK
Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat alergi obat obatan

Paraf

Tanggal/Ja
m

Subyektif:
Anamnese

Obyektif:
Pemeriksaan
Fisik/Penunjang

Asesment:
Diagnosa

Planning:
Pengobatan/Tindakan

Paraf

1. Tanda Tanda Vital

Kesadaran :
Nadi :
Tek.Darah :
Frek.nafas
Suhu
:
2. Pemeriksaan Fisik
TB/BB
:
IMT
:
a) Kepala :
- Mata
:
- Telinga
:
- Hidung
:
- Mulut dan faring
:
b) Leher
:
c) Thoraks
- Paru
:
- Jantung
:
d. Abdomen
:
e. Genitalia
:
f. Rectum/Anal
:
g. Extremitas
:
3. Pemeriksaan Penunjang :

1. Tanda Tanda Vital

Kesadaran :
Nadi :
Tek.Darah :
Frek.nafas
Suhu
:
1 Pemeriksaan Fisik :
TB/BB :
LILA :
IMT
:
a. Kepala :
- Mata
:
- Telinga
:
- Hidung
:
- Mulut dan faring

b.

Leher

c.

Thoraks

d.

Abdomen(TFU)BB Janin

e. Genitalia
f. Rectum/Anal
g. Extremitas
Pemeriksaan Penunjang

:
:
:
: