UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Mauluni Haniati
16712088
9 November 2016
RSDS Soedirman Kebumen
17 Oktober 18 November
2016

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

I. IDENTITAS
Nama

: An. SA

Alamat

: Pejagoan

Umur

: 5 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: belum bekerja

Masuk Rumah Sakit : 7 november 2016

Nomer CM

: 298XX

II. ANAMNESIS TANGGAL:

dilakukan pada tanggal 7 november 2016 pukul 11.00 WIB
(diberikan oleh orang tua pasien)
KELUHAN UTAMA :
Nyeri menelan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terus-menerus,
saat makan/minum dan tidak makan/minum nyeri tetap ada. Pasien juga mengeluh nyeri tengggorokan.
Saat ini pasien sedang demam (+) dan nafsu makan mulai menurun. Pasien sudah di berikan obat
penurun panas namun keluhan demam masih ada.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
Riwayat alergi obat di sangkal.
Riwayat sakit lambung di sangkal.
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat yang sama, dan tidak memiliki riwayat hipertensi.

RESUME ANAMNESA:

Pasien datang ke Poli THT pada tanggal 7 november 2016 jam 11.00 WIB bersama oarang
tuanya, pasien mengeluh nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terus-menerus,
saat makan/minum dan tidak makan/minum nyeri tetap ada. Pasien juga mengeluh nyeri tengggorokan.
Saat ini pasien sedang demam (+) dan nafsu makan mulai menurun. Pasien sudah di berikan obat
penurun panas namun keluhan demam masih ada. Riwayat alergi obat di sangkal dan riwayat sakit
lambung di sangkal.
III. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2016 pukul 07.20 WIB
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

: Baik , kesadaran : composmentis

Tekanan Darah

:-

HR

: 88 x/menit

RR

: 28 x/menit

: 37,8 C

BB

: 15 kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (-), Skelera Ikterik (-)

Hidung :
-Bentuk : dalam batas normal
-Rongga hidung : dalam batas normal
Mulut (Tonsil):
-Ukuran : T1-T1
-Warna : hiperemis

Leher

-Bentuk : bengkak, tidak terdapat detritus

Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar

Thorak
Abdomen
Ekskremitas

limfonodi
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Akral hangat , nadi teraba kuat

STATUS LOKALIS
Telinga

Kanan
Daun telinga bentuk normal
MAE terdapat sedikit serum
Gendang telinga cerah terlihat cone of light arah

kiri
Daun telinga bentuk normal
MAE terdapat sedikit serum
Gendang telinga cerah terlihat cone of light arah

jam 5
tidak ada perforasi

jam 7
tidak ada perforasi

Kanan

Kiri

Hidung

Rhinoskopi anterior
Mukosa Hidung
Discharge
Koncha inferior dan media
Septum nasi

Tenggorok

Cavum nasi dextra

berwarna merah muda
tidak ada
berwarna merah muda
Deviasi (-)

Cavum nasi sinistra

berwarna merah muda
tidak ada
berwarna merah muda
Deviasi (-)

Dislokasi (-)

Dislokasi (-)

T1
Bagian

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah

Keterangan
Hiperemis (-)
Bersih,
gerakan

Mulut

Tonsil

Faring

Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Refleks muntah
Mukosa
Ukuran
Kripta
Detritus
Perlengketan
Mokusa
Granula
Post nasal drip

simetris
Caries (-)
Simetris
+
Hiperemis (+)
T1/T1
Normal/normal
-/-/Hiperemis (+)
-

Garpu Tala

: tidak dilakukan

Audiometri

: tidak dilakukan

Nasal Swab

: tidak dilakukan

Tes Valsava

: tidak dilakukan

Tes Toynbe

: tidak dilakukan

IV. DIAGNOSA
Diagnosis Kerja

: Tonsilitis akut

V. TERAPI
Medikamentosa
- Paracetamol 3x100 mg
- Amoksisilin 3x200 mg
- MetilPrednisolon 2x2 mg
VI. RENCANA TINDAKAN
-

normal

segala arah
Hiperemis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mencegah komplikasi

basah,
ke
(+),

Mencegah nyeri menelan berulang kembali

VII. MASALAH
-

Nyeri menelan

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

-

Istirahat dan makan cukup

Minum obat sesuai dengan instruksi dokter
Menjaga asupan kalori yang adekuat
Kontrol nyeri dan demam, baik dengan kompres maupun obat-obatan
Jangan minum atau makan-makan dingin yang dari kulkas

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Tonsilitis diartikan sebagai peradangan pada tonsil palatina yang ditandai dengan
peradangan tonsil. Sakit tenggorokan, gangguan menelan dan perbesaran ringan kelenjar limfe
leher. Peradangan biasanya seluas hingga adenoid maupun tonsil lingual (tonsilitis jaringan
limfoid di dasar lidah, melibatkan cincin waldeyer) dan seringkali bersamaan dengan faringitis
yang dinamakan faringotonsilitis. Penyebaran infeksi ini ditransmisikan melalui udara (air
borne droplets), tangan dan ciuman.

B. Penyebab
Penyebab tersering tonsilitis akut adalah streptokokus beta hemolitikus grup A. Bakteri
lain yang juga dapat menyebabkan tonsilitis akut adalah Haemophilus influenza dan bakteri dari
golongan pneumokokus dan stafilokokus. Virus juga kadang-kadang ditemukan sebagai
penyebab tonsilitis akut. Tonsil meradang dan membengkak, terdapat bercak abu-abu atau
kekuningan pada permukaannya, dan jika berkumpul maka terbentuklan membran. Bercakbercak tersebut sesungguhnya adalah penumpukan leukosit, sel epitel yang mati, juga kumankuman baik yang hidup maupun yang sudah mati.
C. Anatomi Dan Fisiologi Tonsil
Tonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori. Cincin Waldeyer
merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil
palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.
Tonsil Palatina
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil
pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar
posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing
tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu
mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa
supratonsilar.
Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:
-

Lateral muskulus konstriktor faring superior

Anterior muskulus palatoglosus

Posterior muskulus palatofaringeus

Superior palatum mole

Inferior tonsil lingual (Wanri A, 2007)

Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi
atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang
kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik
difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di
seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya
memperlihatkan pusat germinal.
Tonsil Faringeal (Adenoid)
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang
sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti

suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini
tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa
faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring.
Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun
dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi
pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia
3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.
Tonsil Lingual
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum
glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada
apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata (Kartosoediro S, 2007).
Fosa Tonsil
Fosa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarnya
adalah otot konstriktor faring superior (Shnayder, Y, 2008). Berlawanan dengan dinding otot
yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus
glosofaringeal.
D. Tanda dan gejala
Keluhan pasien biasanya berupa nyeri tenggorokan, sakit menelan, dan kadang-kadang
pasien tidak mau minum atau makan lewat mulut. Penderita tampak loyo dan mengeluh sakit
pada otot dan persendian. Biasanya disertai demam tinggi dan napas yang berbau.
Tanda dan gejala yang sering ditemukan adalah :

Sering terjadi gangguan menelan ( disfagia)

Demam yang tinggi.

Kadang-kadang ditemukan trismus dan hipersalivasi

Tenggorokan terasa kering

Nyeri makin hebat saat menelan

Nyeri menjalar ke telinga (referred pain)

Nyeri kepala

Selera makan berkurang

E. Diagnosis Tonsilitis Akut

Penderita tonsilitis akut awalnya mengeluh rasa kering di tenggorok. Kemudian berubah
menjadi rasa nyeri di tenggorok dan rasa nyeri saat menelan. Makin lama rasa nyeri ini semakin
bertambah nyeri sehingga anak menjadi tidak mau makan. Nyeri hebat ini dapat menyebar
sebagai referred pain ke sendi-sendi dan telinga. Nyeri pada telinga (otalgia) tersebut tersebar
melalui nervus glossofaringeus (IX).
Keluhan lainnya berupa demam yang suhunya dapat sangat tinggi sampai menimbulkan
kejang pada bayi dan anak-anak. Rasa nyeri kepala, badan lesu dan nafsu makan berkurang
sering menyertai pasien tonsilitis akut. Suara pasien terdengar seperti orang yang mulutnya
penuh terisi makanan panas. Keadaan ini disebut plummy voice. Mulut berbau busuk (foetor ex
ore) dan ludah menumpuk dalam kavum oris akibat nyeri telan yang hebat (ptialismus).
Pemeriksaan tonsilitis akut ditemukan tonsil yang udem, hiperemis dan terdapat detritus
yang memenuhi permukaan tonsil baik berbentuk folikel, lakuna, atau pseudomembran. Ismus
fausium tampak menyempit. Palatum mole, arkus anterior dan arkus posterior juga tampak
udem dan hiperemis. Kelenjar submandibula yang terletak di belakang angulus mandibula
terlihat membesar dan ada nyeri tekan.
F. Pengobatan
Sebaiknya pasien tirah baring. Cairan harus diberikan dalam jumlah yang cukup, serta
makan makanan yang bergizi namun tidak terlalu padat dan merangsang tenggorokan.
Analgetik diberikan untuk menurunkan demam dan mengurangi sakit kepala. Di pasaran
banyak beredar analgetik (parasetamol) yang sudah dikombinasikan dengan kofein, yang
berfungsi untuk menyegarkan badan.
Penyebab karena virus tidak perlu antibiotika karena akan sembuh sendiri dalam 5-7
hari. Jika penyebab tonsilitis adalah bakteri maka antibiotik harus diberikan. Obat pilihan
adalah penisilin. Kadang-kadang juga digunakan eritromisin. Idealnya, jenis antibiotik yang
diberikan sesuai dengan hasil biakan. Antibiotik diberikan antara 5 sampai 10 hari.
Jika melalui biakan diketahui bahwa sumber infeksi adalah Streptokokus beta
hemolitkus grup A, terapi antibiotik harus digenapkan 10 hari untuk mencegah kemungkinan
komplikasi nefritis dan penyakit jantung rematik. Kadang-kadang dibutuhkan suntikan benzatin
penisilin 1,2 juta unit intramuskuler jika diperkirakan pengobatan orang tidak adekuat.