Rekomendasi

Pediatrik

Asuhan

Nutrisi

1.
Latar
Belakang
Anak adalah masa depan bangsa dan untuk menjadi bangsa yang
besar diperlukan sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas.
Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas SDM adalah
memberikan Asuhan Nutrisi Pediatrik (ANP), suatu
pelayanan
kesehatan pencegahan yang mendasar.
Asuhan Nutrisi Pediatrik yang dimaksud di sini berbeda dalam
tuju- an dan pelaksanaannya dengan pelayanan gizi yang dilaksanakan
oleh in- stalasi gizi. Asuhan Nutrisi Pediatrik dilakukan untuk anak sehat
maupun anak sakit. Pada anak sehat, ANP ditujukan untuk menunjang
pencapaian tumbuh kembang yang optimal, pada pasien rawat jalan
agar tidak terjadi gagal tumbuh, sedangkan pada pasien rawat inap
untuk mencegah terja- dinya malnutrisi rumah sakit (MRS). Yang
dimaksud dengan MRS pada re- komendasi ini adalah penurunan berat
badan selama perawatan di rumah sakit, yang disebabkan oleh ANP
yang tidak memadai.
Malnutrisi di masyarakat secara langsung maupun tidak
langsung berpengaruh terhadap 60% dari 10,9 juta kematian anak
dalam setiap tahunnya dan 2/3 dari kematian tersebut terkait dengan
praktek pemberian makan yang tidak tepat pada tahun pertama
kehidupan (Infant Feeding Practice)1.
Dampak jangka pendek gizi kurang/buruk pada masa batita adalah
gangguan pertumbuhan dan perkembangan otak, otot, kom- posisi
tubuh dan metabolic programming glukosa, lemak dan protein.
Dampak jangka panjang dapat berupa rendahnya kemampuan nalar,

prestasi pendidikan, kekebalan tubuh, dan produktifitas kerja. Selain

itu meningkatkan risiko diabetes, obesitas, penyakit jantung koroner,
hipertensi, kanker, stroke dan penuaan dini1-3.
Pada anak sakit, selain untuk tetap memelihara tumbuh kembang, pemenuhan kebutuhan nutrisi sangat bermanfaat untuk mempercepat proses penyembuhan, memperpendek masa perawatan,
mengurangi terjadinya komplikasi, menurunkan morbiditas dan mortalitas serta dapat mencegah terjadinya malnutrisi akibat pengobatan
atau tindakan medis4.
Prevalensi terjadinya malnutrisi pada pasien anak rawat inap
cukup tinggi yaitu antara 20-40% dan makin meningkat pada pasien
yang dirawat di rumah sakit lebih dari dua minggu5-6. Penelitian pendahuluan pada 4 (empat) rumah sakit di Indonesia menunjukkan lebih
dari separuh pasien yang dirawat datang dengan berbagai keadaan
malnutrisi baik undernutrition ataupun overnutrition, dengan status
gizi kurang menempati porsi terbesar. Pada penelitian tersebut,
Malnutrisi Rumah Sakit terjadi pada 13-37% pasien7-10.
Malnutrisi terjadi karena kurangnya perhatian terhadap ANP
yang dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain: kurangnya kesadaran dari dokter, kurangnya pengetahuan, keterampilan dan
strate- gi penanganan terapi nutrisi, serta berbagai kendala seperti
tingginya biaya dukungan nutrisi, adanya komplikasi yang terjadi
akibat dukung- an nutrisi tersebut, dan lain sebagainya.
Agar ANP dapat berjalan dengan baik, perlu dilakukan 5
kegiatan yang berurutan dan berulang dan memerlukan kerjasama
berbagai tenaga profesional. Lima kegiatan yang dimaksud adalah
membuat diagnosis masalah nutrisi, menentukan kebutuhan nutrisi
(requirement), memilih cara pemberian zat gizi, memilih bentuk
sediaan zat gizi serta melakukan pemantauan dan evaluasi/pengkajian
respon.

. Langkah-langkah Asuhan Nutrisi

Pediatrik
5.1.
Assessment
(penilaian)
Penilaian meliputi penentuan status gizi, masalah yang berhubungan
dengan proses pemberian makanan dan diagnosis klinis pasien.
Anamnesis meliputi asupan makan, pola makan, toleransi makan,
perkembangan oromotor, motorik halus dan motorik kasar,
perubahan berat badan, faktor sosial, budaya dan agama serta kondisi
klinis yang mempengaruhi asupan. Penimbangan berat badan dan
pengukuran panjang/tinggi badan dilakukan dengan cara yang benar
dan menggunakan timbangan yang telah ditera secara berkala.
Pemeriksaan fisik terhadap keadaan umum dan tanda spesifik
khususnya defisiensi mikronutrien harus dilakukan.
Penentuan status gizi dilakukan berdasarkan berat badan
(BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB) (BB/PB atau
BB/TB). Grafik pertumbuhan yang digunakan sebagai acuan ialah
grafik WHO 2006 untuk anak kurang dari 5 tahun dan grafik CDC 2000
untuk anak lebih dari 5 tahun.
Grafik WHO 2006 digunakan untuk usia 0-5 tahun karena
mempunyai keunggulan metodologi dibandingkan CDC 2000. Subyek
penelitian pada WHO 2006 berasal dari 5 benua dan mempunyai lingkungan yang mendukung untuk pertumbuhan optimal. Untuk usia di
atas 5 tahun hingga 18 tahun digunakan grafik CDC 2000 dengan
per- timbangan grafik WHO 2007 tidak memiliki grafik BB/TB dan data
dari WHO 2007 merupakan smoothing NCHS 1981.

Tabel 1. Grafik penilaian gizi lebih berdasarkan

kelompok usia.
Usia
Grafik yang digunakan
0 5 tahun
WH0 2006
Untuk status gizi lebih dan obesitas lihat ketentuan di bawah ini.
>5-18 tahun

CDC 2000

Penentuan status gizi menggunakan cut off Z score WHO 2006 untuk
usia 0-5 tahun dan persentase berat badan ideal sesuai kriteria
Waterlow untuk anak di atas 5 tahun.

Tabel 2. Penentuan status gizi menurut kriteria

Waterlow, WHO 2006, dan CDC
200011-12.

Obesitas

BB/T
B
(%
>120

> +3

IMT
CDC
200
> P95

Overweight

>110

> +2 hingga +3 SD

P85 p95

Normal
Gizi kurang
Gizi buruk

> 90
70-90
< 70

+2 SD hingga -2 SD
< -2 SD hingga -3 SD
< - 3 SD

Status gizi

BB/TB WHO
2006

Status gizi lebih (overweight)/obesitas ditentukan

berdasarkan in- deks massa tubuh (IMT)
Bila pada hasil pengukuran didapatkan, terdapat potensi gizi lebih
(>+1 SD ) atau BB/TB>110%, maka grafik IMT sesuai usia dan jenis

kelamin digunakan untuk menentukan adanya obesitas. Untuk anak

<2 tahun, menggunakan grafik IMT WHO 2006 dengan kriteria
overweight Z score > + 2, obesitas > +3, sedangkan untuk anak usia
2-18 tahun menggunakan grafik IMT CDC 2000 (lihat algoritma).
Ambang batas yang digunakan untuk overweight ialah diatas P85
hingga P95 sedangkan untuk obesitas ialah lebih dari P95 grafik CDC
2000.
Tabel 3. Dasar pemilihan penggunaan grafik IMT
sesuai usia.
Usi
a
0 2 tahun

> 2 18 tahun

Grafik
IMT
yang
dipakai

Alasa
n

WH0 2006

Grafik IMT (CDC 2000) tidak

tersedia untuk klasifikasi usia
dibawah 2 tahun

CDC 2000

Dengan menggunakan grafik

IMT CDC 2000 persentil 95,
deteksi dini obesitas dapat
ditegakkan

Pemeriksaan laboratorium dan analisis diet dilakukan sesuai indikasi

klinis. Diagnosis klinis merupakan salah satu pertimbangan dalam
memformulasikan rencana pemberian nutrisi.
Dalam keadaan tertentu dimana berat badan dan panjang/tinggi
badan tidak dapat dinilai secara akurat, misalnya terdapat organomegali, edema anasarka, spondilitis atau kelainan tulang, dan sindrom
tertentu maka status gizi ditentukan dengan menggunakan
parameter lain misalnya lingkar lengan atas, knee height, arm span
dan lain lain akan dijelaskan dalam rekomendasi tersendiri.
Penentuan Kebutuhan

Kebutuhan kalori idealnya ditentukan secara individual menggunakan kalorimetri indirek, namun hal tersebut mahal dan tidak praktis.
Kebutuhan nutrien tertentu secara khusus dihitung pada kondisi klinis
tertentu.
Untuk kemudahan praktek klinis, kebutuhan kalori ditentukan
berdasarkan:
I.

Kondisi sakit kritis (critical illness) :

Kebutuhan energi = REE x faktor aktivitas x faktor stres

II.

Kondisi tidak sakit kritis (non critical illness)

1. Gizi baik/kurang:
Kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan berat badan
ideal dikalikan RDA menurut usia tinggi (height age).
Usia-tinggi ialah usia bila tinggi badan anak tersebut
merupakan P50 pada grafik. Kebutuhan nutrien tertentu secara khusus dihitung pada kondisi klinis tertentu13.
a. Tatalaksana Gizi Buruk menurut WHO, atau
b.

Berdasarkan perhitungan target BB-ideal:

BB-ideal x RDA menurut usia-tinggi

Pemberian kalori awal sebesar 50-75% dari target

untuk menghindari sindrom refeeding14.

2. Obesitas:
Target pemberian kalori adalah
BB-ideal x RDA menurut usia tinggi.
Pemberian kalori dikurangi secara bertahap sampai
tercapai target.
Catatan:
Berat badan ideal adalah berat badan menurut tinggi badan
pada
P50 pertumbuhan
-

Pada Obesitas penatalaksanaan tidak akan berhasil tanpa disertai

dengan peningkatan aktifitas fisik dan perubahan perilaku.

5.3.
Penentuan cara
pemberian
Pemberian nutrisi melalui oral atau enteral merupakan pilihan utama.
Jalur parenteral hanya digunakan pada situasi tertentu saja. Kontra
indikasi pemberian makan melalui saluran cerna ialah obstruksi
saluran cerna, perdarahan saluran cerna serta tidak berfungsinya
saluran cerna. Pemberian nutrisi enteral untuk jangka pendek dapat
dilakukan melalui pipa nasogastrik
atau nasoduodenal atau
nasojejunal. Untuk jangka panjang, nutrisi enteral dapat dilakukan
melalui gastrostomi atau jejunostomi.
Untuk nutrisi parenteral
jangka pendek (kurang dari 14 hari) dapat digunakan akses perifer,
sedangkan untuk jangka panjang harus menggunakan akses sentral15.

5.4.
Penentuan jenis
makanan
Pada pemberian makan melalui oral bentuk makanan disesuaikan
dengan usia dan kemampuan oromotor pasien, misalnya 0-6 bulan
ASI dan/formula, 6 bulan-1 tahun ASI dan/atau formula di-tambah
makanan pendamping, 1-2 tahun makanan keluarga ditambah ASI
dan/atau susu sapi segar, dan di atas 2 tahun makanan keluarga.
Jenis sediaan makanan untuk enteral disesuaikan dengan fungsi
gastrointestinal dan dapat dibagi dalam beberapa jenis, yaitu:

Polimerik, yang terbuat dari makronutrien intak yang ditujukan

untuk fungsi gastrointestinal yang normal, terbagi menjadi
formula standar dan formula makanan padat kalori
Oligomerik (elemental), biasanya terbuat dari glukosa polimer,
protein terhidrolisat, trigliserida rantai sedang (MCT, medium
chain triglyceride)
Modular, terbuat dari makronutrien tunggal

Pada pemberian parenteral, pemberian jenis preparat sesuai

dengan usia, perhitungan kebutuhan dan jalur akses vena. Untuk
neonatus dan bayi beberapa asam amino seperti sistein, taurin, tirosin,
histidin merupakan asam amino yang secara khusus/kondisional
menjadi esensial, sehingga dibutuhkan sediaan protein yang bisa
berbeda antara bayi dan anak.16-18

5.5.
Pemantauan dan
Evaluasi
Pemantauan dan evaluasi meliputi pemantauan terhadap
akseptabilitas atau penerimaan makanan, dan toleransi (reaksi
simpang makanan).

Reaksi simpang yang dapat terjadi pada pemberian enteral antara lain adalah
mual/muntah, konstipasi dan diare. Pada pemberian parenteral dapat terjadi reaksi infeksi,
metabolik dan mekanis. Selain itu, diperlukan pemantauan efektivitas berupa monitoring
pertumbuhan. Pada pasien rawat inap evaluasi dan monitoring dilakukan setiap hari,
dengan membedakan antara pemberian jalur oral/enteral dan parenteral. Pada pasien
rawat jalan evaluasi dilakukan sesuai kebutuhan15, 19.

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kedelai
Kedelai (Glycine max L. Merr) adalah tanaman semusim yang diusahakan pada
musim kemarau, karena tidak memerlukan air dalam jumlah besar. Kedelai
merupakan sumber protein, dan lemak, serta sebagai sumber vitamin A, E,K, dan
beberapa jenis vitamin B dan mineral K, Fe, Zn, dan P. Kadar protein kacangkacangan berkisar antara 20-25%, sedangkan pada kedelai mencapai 40%. Kadar
protein dalam produk kedelai bervariasi misalnya, tepung kedelai 50%, konsentrat
protein kedelai 70% dan isolat protein kedelai 90% (Winarsi, 2010) .
Kandungan protein kedelai cukup tinggi sehingga kedelai termasuk ke dalam lima
bahan makanan yang mengandung berprotein tinggi. Kacang kedelaimengandung air
9%, protein 40 %, lemak 18 %, serat 3.5 %, gula 7 % dan sekitar 18% zat
lainnya.Selain itu, kandungan vitamin E kedelai sebelum pengolahan cukup
tinggi.Vitamin E merupakan vitamin larut lemak atau minyak (Anonim,
2012).Kebutuhan protein kedelai sebesar 55 g per hari dapat dipenuhi dengan
makanan yang berasal dari 157.14 g kedelai.Kandungan gizi biji kedelai disajikan
pada Tabel 1.
Kedelai mengandung delapan asam amino penting yang rata-rata tinggi, kecuali
metionin dan fenilalanin (Suprapto, 1993).Protein kedelai memiliki kandungan asam

7
amino sulfur yang rendah.Metionin, sistein dan threonin merupakan asam amino
sulfur dalam protein kedelai dengan jumlah terbatas(Winarsi, 2010).
Tabel 1. Kandungan gizi 100 g biji kedelai
Kandungan Gizi
Karbohidrat kompleks (g)
Karbohidrat sederhana (g)
Stakiosa (g)
Rafinosa (g)
Protein (g)
Lemak total (g)
Lemak Jenuh (g)
Monounsaturated
Polyunsaturated
Kalsium (mg)
Fosfor (mg)
Kalium (mg)
Magnesium (mg)
Seng (mg)
Zat besi (mg)
Serat tidak larut (g)
Serat larut (g)

Jumlah
21.00
9.00
3.30
1.60
36.00
19.00
2.88
4.40
11.20
276.00
704.00
1797.00
280.00
4.80
16.00
10.00
7.00

Sumber:Aparicio et al (2008) dalam Winarsi (2010)

Kedelai mengandung sekitar 18-20% lemak.Kandungan asam amino protein kacang
kedelai disajikan pada Tabel 2.
Tabel 2. Kandungan asam amino kedelai kering per 100 g
Asam Amino
Isoleusin (g)
Leusin (g)
Lisin (g)
Fenilalanin (g)
Metionin (g)
Treonin (g)
Triptopan (g)
Valin (g)
Arginin (g)
Histidin (g)
Alanin (g)
Glisin (g)
Prolin (g)
Serin (g)
Asam Aspartat (g)

Jumlah
5.16
8.17
6.84
5.63
1.07
4.19
1.27
4.16
7.72
3.44
4.02
3.67
5.29
5.41
6.89

Asam Glutamat (g)

Tirosin (g)

19.02
4.16

Sumber :Liu (1999) dalam Winarsi (2010)

Kandungan asam lemak jenuh kedelai utama terdiri dari asam linoleat dan linolenat.
Kedelai mengandung karbohidrat sekitar 35% hanya 12-14% saja yang dapat
digunakan oleh tubuh secara biologis.Karbohidrat pada kedelai terdiri dari golongan
oligosakarida yang terdiri dari sukrosa, stakiosa dan rafinosa yang larut dalam air.
Kedelai juga mengandung karbohidrat tidak larut air dan tidak dapat dicerna oleh
tubuh. Jenis karbohidrat kedelai larut alkohol antara lain : selulosa, pentose,
galaktosa, rafinosa dan hemiselulosa (Koswara, 1992). Bagian yang dapat dicerna
pada karbohidrat kedelai lebih sedikit dibandingkan bagian yang sulit dicerna
(Suliantari dan Rahayu, 1990).Komposisi karbohidrat kedelai disajikan padaTabel 3.
Tabel 3.Komposisi karbohidrat kedelai
Komponen
Sellulosa
Hemisellulosa
Stakiosa
Raffinosa
Sukrosa
Gula-gula lain

Jumlah (% biji utuh)

4
15
3.8
1.1
5
Sedikit

Sumber : Koswara (1992)

Selain mengandung protein yang tinggi kedelai mempunyai potensi yang baik sebagai
sumber mineral. Beberapa mineral yang terdapat pada kedelai antara lain adalah Fe,
Na, K, Ca, P, Mg, S, Cu, Zn, Co, Mn dan Cl. Mineral yang terpenting diantara
mineral- mineral tersebut adalah Fe karena selain jumlahnya cukup tinggi, yaitu
sekitar 0.9 - 1.5%. Fe juga terdapat dalam bentuk yang langsung dapat digunakan
untuk pembentukan hemoglobin darah (Suliantari dan Rahayu, 1990). Secara umum
kedelai merupakan sumber vitamin B, karena kandungan vitamin B1, B2, nisin,
piridoksin dan golongan vitamin B lainnya banyak terdapat di dalamnya. Vitamin lain

16
yang terkandung dalam jumlah yang cukup banyak ialah vitamin E dan K.Vitamin A
dan D terkandung dalam jumlah yang sedikit.Dalam kedelai muda terdapat vitamin
Cdengan kadar yang sangat rendah (Koswara, 1992).
Di samping mengandung senyawa yang berguna, ternyata pada kedelai juga terdapat
senyawa anti gizi dan senyawa penyebab off flavor (penyimpangan cita rasa dan
aroma pada produk olahan kedelai).Senyawa anti gizi yang sangat mempengaruhi
mutu olahan kedelai ialah antitripsin, hemaglutinin, asam fitat dan oligosakarida
penyebab flatulensi (timbulnya gas dalam perut sehingga perut kembung), sedangkan
senyawa off flavor pada kedelai ialah glukosida dan saponin. Dalam pengolahan,
senyawa-senyawa tersebut harus dihilangkan atau diinaktifkan, sehingga akan
dihasilkan produk olahan kedelai dengan mutu terbaik dan aman untuk dikonsumsi
manusia (Koswara, 1992).
2.4 Susu Kedelai
Susu kedelai diperoleh dari hasil ekstraksi protein biji kedelai menggunakan air
panas.Susu kedelai mengandung protein, lemak, mineral dan vitamin.Kandungan
protein susu kedelai dipengaruhi oleh varietas kedelai yang digunakan sebagai bahan
baku, jumlah air yang ditambahkan, jangka waktu dan kondisi penyimpanan, serta
perlakuan panas. Semakin banyak jumlah air yang digunakan untuk
mengencerkansusu maka akan semakin sedikit kadar protein yang diperoleh (Hartoyo,
2005). Kandungan gizi susu kedelai disajikan pada Tabel 6.
Susu kedelai diperoleh dari proses ekstraksi kedelai sehingga diperoleh sari atau susu
kedelai. Langkah pertama yang perlu dilakukan dalam membuat susu kedelai adalah

17
memisahkan biji kedelai dari kotoran dan biji yang rusak. Setelah itu, kedelai
direndam selama 12 jam, biji dipisahkan kulitnya dan dicuci. Kedelai yang telah
dipisahkan dari kulitnya direndam dengan air panas selama 10 menit kemudian
digiling menggunakan air panas dengan perbandingan air dan kedelai 7 : 1. Hasilnya
penggilingan tersebut kemudian disaring. Selanjutnya filtrat yang diperoleh
dipanaskan sampai 10 menit (waktu pemanasan dihitung setelah susu kedelai
mendidih). Pada umumnya,susu kedelai yang dihasilkan masih berbau langu. Hal
tersebut terjadi karena adanya enzim lipoksigenase yang dapat diinaktivasi dengan
cara pemanasan atau dengan germinasi biji kedelai yang akan diekstraksi (Wulandari,
2003).
Tabel 6.Kandungan gizi susu kedelai per 250 ml
Komposisi
Kalori (g)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)
Natrium (mg)
Besi (mg)
Riboflavin (mg)
Kalsium (mg)

Jumlah
140.0
10.0
4.0
14.0
120.0
1.8
0.1
80.0

Sumber : Anonim (2010)

Protein susu kedelai mempunyai susunan asam amino yang mendekati asam amino
susu sapi sehingga dapat digunakan sebagai pengganti susu sapi. Susu kedelai juga
digunakan sebagai pengganti susu bagi seseorang yang tidak tahan terhadap susu
hewan. Susu kedelai merupakan sumber protein yang baik. Pada balita yang
kekurangan gizi, dua gelas susu kedelai sudah dapat memenuhi 30% kebutuhan
protein sehari-hari (Susanto dan Saneto, 1994 dalam Buchori, 2007). Susu kedelai
juga mengandung senyawa isoflavon. Sebanyak 250 ml susu kedelai mengandung
kurang lebih 20 mg isoflavon. Isoflavon merupakan sumber antioksidan

potensial.Isoflavon bermanfaat untuk mengurangi kolesterol, mengurangi

gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko kanker
(Astuti, 2008).
Bau langu pada susu kedelai disebabkan oleh aktivitas enzim lipoksigenase.
Selain itu, bau langu pada susu kedelai merupakan indikator bahwa susu kedelai
mengandung senyawa flavonoid. Isoflavon termasuk golongan senyawa
flavonoid yang penyebarannya terbatas dan banyak terdapat pada tanaman
kacang-kacangan, terutama kedelai.Isoflavon merupakan senyawa asam amino
aromatik fenilalanin atau tirosin yang secara alami disintesis oleh tumbuhtumbuhan yang terdiri atas struktur dasar C6-C3-C6. Kedelai memiliki
kandungan isoflavon (genistein dan daidzein), fitosterol, asam fitat, asam lemak,
saponin, asam fenolat, lesitin dan inhibitor protease yang merupakan zat
antioksidan dan berkhasiat sebagai obat. Kandungan isoflavon kedelai lebih
tinggi dibandingkan dengan jenis kacang-kacangan lainnya.Kandungan isolavon
kedelai tertinggi terdapat pada biji kedelai (Anderson,2002 dalam Kurniasari dan
Fithri, 2010).
Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

18