Anda di halaman 1dari 9

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERDARAHAN NIFAS ( POST PARTUM )


Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis

: 10 Desember 2016
: 11 Desember 2016
: Perdarahan Post Partum

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber Biaya
Alamat
Tanggal Masuk RS/RB
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medik
2. Identitas Penanggung Jawab:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan Klien

: Ny.R
: 32 tahun
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: SMA
: IRT
: Suami
: Jl. Sukakesasar Rt 2/5
: 10-12-2016
: 11-12-2016
: Perdarahan Post partum
: Tn.J
: 35 tahun
: Laki-laki
: Islam
: S1
: Wiraswasta
: Jl. Sukakesasar Rt 2/5
: Suami klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Keluhan Utama: (Saat pengkajian ) Klien post partum 8 hari yang lalu yaitu pada tanggal
2 Desember 2016 . Pada Tanggal 10 Desember 2016 pukul 06.30 WIB keluar darah dari
vagina berwarna hitam bergumpal gumpal disertai darah segar berwarna merah.
Pengeluaran darah bertambah banyak saat klien bergerak. Intensitas sering dan tidak
dapat dikontrol. Pengeluaran darah menyebabkan klien gelisah. Penyerta: Nyeri dan
mules pada abdomen bawah, lemas, tidak nafsu makan.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu:


Klien mengatakan ini adalah persalinan yang kedua, riwayat persalinan sebelumnya klien
tidak mengeluarkan darah sebanyak ini dan darah yang keluar berwarna merah. Klien
tidak pernah dicuratage, dan tidak pernah di operasi, klien tidak memiliki riwayat
hipertensi maupun diabetes melitus sewaktu hamil.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Klien mengtakan keluarga tidak mempunyai penyakit menular dan keturunan.

C. RIWAYAT OBSTETRI
1. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche
b. Siklus
c. Banyaknya
d. Lamanya
e. HPHT
f. Keluhan yang menyertai

: 14 tahun
: 28 hari
: 2-4 pembalut/hr
: 8 hari
: 4 Februari 2016
: tidak ada

2. RIWAYAT PERKAWINAN
a. Kawin / tidak kawin
b. Umur Ibu Menikah
c. Umur Bapak Menikah
d. Lama Pernikahan
e. Berapa kali menikah

: kawin
: 23 tahun
: 25 tahun
: 8 tahun
: 1 kali

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:


Klien mengatakan klien menggunakan alat kontrasepsi berupa pil KB.
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
G2 P1 A0
Kehamilan
Persalinan
Ana Umur
Peny
Penol
k ke kehami
Jenis
ulit
ong
lan
1
38 mg
Nor Bidan
mal
2
38mg
Nor Bidan
mal

Komplikasi nifas
Penyu
lit

Laser
asi

Infeksi

Perd
arah
an
-

ada

Anak
Jenis
Kela BB
min
L
3,2
kg
L
3,3
kg

PJ
46
cm
44
cm

Keada
an
fisik
Norm
al
Norm
al

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG


1. Pemeriksaan Kehamilan
a. Trimester I
: 1x 1 bulan
Tempat Pemeriksaan : Bidan Nova
b. Trimester II
: 1 x 1 bulan
c. Trimester III
: 1 x 1 bulan
2. Riwayat Imunisasi:
TT 1,pada usia kehamilan : 16 minggu
3. Riwayat Pemakaian obat selama Kehamilan:tidak ada
4. Keluhan selama kehamilan : tidak ada keluhan saat kehamilan
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
- Tanggal persalinan
- Tipe persalinan
- Lama persalinan

: 2-12-2016 jam 09.00 WIB


: Spontan
: Tidak terkaji

- Jenis kelamin bayi


- APGAR score

: Laki-laki
BB : 3,3 kg
: Tidak terkaji

PB : 44 cm

G. RIWAYAT KEBIASAAN SEHARI HARI


(Sebelum masuk dan Saat ini)
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya makan 3x/hari dengan porsi1 piring orang dewasa,jenis
makanan klien yaitu nasi,sayur dan lauk pauk,nafsu makan klien baik.
Saat sakit
Klien mendapatkan diit TKTP , frekuensi makan 3x/hari dengan porsi yang sediakan
dirumah sakit, nafsu makan menurun, terlihat dari tidak dihabiskannya porsi makan.
Klien malas minum ( 2-3 gelas/hari ), klien juga terpasang infuse NaCl 20 tpm.
2. Pola eliminasi
BAK dan BAB
Sebelum sakit
Frekuensi BAB 1x/hari tanpa gangguan,biasanya pada pagi hari dengan konsistensi
lunak,bau khas. Klien BAK 6-7 x/hari dengan warna jernih dan bau khas.
Saat sakit
Sampai saat ini klien belum BAB, frekuensi BAK 3-4 kali/hari dengan jumlah 400 cc,
warna kuning,bau khas, dan klien terpasang kateter. Klien BAB ditempat tidur dengan
menggunakan pispot.

3. Pola personal hygiene


Sebelum sakit
Pakaian klien bersih dan rapih. Klien mandi 2x/hari,yaitu pada pagi dan sore hari. Klien
menggosok giginya 2x/hari.
Saat sakit
Pakaian klien bersih. Saat sakit klien hanya dilap ditempat tidur 2x/hari pada pagi dan
sore hari.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur 8 jam/hari, klien tidur siang 2 jam/hari. Tidak ada keluhan
saat klien tidur.
Saat sakit
Saat sakit klien mengatakan sulit tidur akibat banyak orang, klien juga selalu kepikiran
bayinya yang tinggal dirumah dirawat neneknya.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari hari aktifitasnya mengurusi rumah, bersih-bersih, dan merawat
anak. Dalam melakukan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, klien tidak dibantu oleh
orang lain.
Saat sakit
Klien mengatakan aktifitasnya terbatas di tempat tidur saja. Klien mengatakan takut
pendarahan lagi bila beraktifitas.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Sebelum sakit
Klien mengatakan klien tidak merokok,tidak minuman keras dan tidak ketergantungan
obat.
Saat sakit
Klien mengatakan,selama sakit klien tidak merokok,minuman keras ataupun
ketergantungan obat.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya
: ibu menerima baik kelahiran bayinya
2. Respon anggota lain terhadap kehadiran bayi : keluarga menyambut senang kelahiran
bayinya.
3. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : () Ya ibu sudah mempersiapkan diri dengan
kelahiran anak keduanya.
4. Rencana perawatan bayi : () Sendiri ( ) Orang tua
( ) Lain lain
Self care : ibu sudah memahami tentang breast care, perawatan perinium, cara menyusui
yang baik, serta alat kontrasepsi yang cocok untuk dirinya karena ini adalah kehamilan
yang kedua. Namun ibu kurang memahami tentang senam nifas dan manfaatnya.
5. Perawatan bayi : ibu cukup memahami tentang memandikan bayi dan merawat tali pusar
karena sudah memiliki pengalaman melahirkan sebelumnya.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. BB sebelum Hamil
d. BB Hamil
e. BB Sekarang

: lemah
: composmentis
: 51 kg
: 59 kg
: 54 kg

2. Tanda tanda vital


- Tekanan darah
- Suhu

: 100/80 mm/Hg
:37c

Nadi
Respirasi

: 74 x/menit
: 24 X/menit

3. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Bentuk kepala klien simetris, warna rambut hitam dengan distribusi merata, kulit
kepala bersih, tidak terdapat luka.
b. Muka
Klien tampak pucat, bentuk muka simetris, tidak ada edema, tidak terdapat cloasma
gravidarum pada wajah klien.
c. Mata:
Bentuk mata klien simetris, kelopak mata normal ,pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
d. Hidung:
Hidung klien bersih tidak terdapat sekret, penciuman klien baik.
e. Mulut:
Keadaan mulut klien bersih, gigi tidak caries, tidak ada somatis dan tidak ada
kesulitan menelan.
f. Leher:
Tidak ada Pembesaran kelenjer Tyroid, tidak terdapat struma.
g. Thoraks
Bentuk dada simetris, jantung bunyi Bj 1& Bj 2, pernafasan vaskuler, tidak terdapat
ronci dan wheazing saat auskultasi.
h. Payudara
Saat dikaji payudara bengkak dan terasa nyeri saat ditekan, puting tampak menonjol.
i. Abdomen
j. Fundus urteri sudah tidak teraba, bising usus tidak terkaji, tidak ada tanda bekas
operasi, terdapat striae gravidarum.
k. Ekstremitas
l. Kekuatan otot baik, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada bekas
luka, dan tidak terdapat varises .

m. Genital dan anus


Pembesaran hemoroid tidak ada, keluar darah dari vagina berwarna hitam bergumpal
gumpal disertai darah segar berwarna merah. Darah yang keluar menghabiskan 8
buah pembalut.
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB

7,9gr/dr

(N=11-13 gr/dr)

K. I. PENGOBATAN /TERAPI
IVFD

RL : D5% : NaCl

Th/I

Kalnex
Cefotaxime
Vit C

( 1:1:1 )

3x50 mg
3x1 gr
3x1 Amp

L. J. DATA FOKUS
DS :

Klien mengatakan perutnya sakit


Klien mengatakan badanya terasa lemas
Klien mengatakan keluar darah banyak bergumpal gumpal dari vaginanya
Klien mengatakan aktifitasnya dibantu orang lain
Klien mengatakan tidak bisa tidur
Klien mengatakan malas minum

DO:

klien tampak lemah


Klien tampak menahan rasa sakit
Bibir klien tampak pucat
Klien minum 2-3 gelas/hari
Klien hanya berbaring di tempat tidur
Hb 7,9 mg/dg
TD : 100/80 mmHg
Konjungtiva pucat

M. ANALISA DATA
NO

DATA

MASALAH

DS:

Perubahan
jaringan

1
-Klien
perutnya

ETIOLOGI
perfusi Perdarahan hebat
Hemoragik)

Syock

mengatakan
sakit

-Klien mengatakan lemas


- Klien mengatakan keluar
darah banyak bergumpal
gumpal dari vagina
DO :
-Klien tampak lemah
Bibir klien tampak pucat
Konjungtiva klien pucat
Hb 7,9 mg/dg
TD 100/80 mmHg
2
DS :
Gangguan hospitalisasi
-klien mengatakan sulit tidur Gangguan
-klien mengatakan badanya pemenuhan istirahat
tidur
lemas

DO :
-klien tampak lemah
-konjungtiva klien tampak
pucat
DS :
-klien mengatakan badanya
lemah
deficit Banyaknya darah yang keluar
-klien mengatakan darah Resiko
akan
menyebabkan
deficit
banyak keluar, berwarna volume cairan
volume cairan
hitam bergumpal gumpal
disertai darah segar
-klien mengatakan malas
minum

DO :
-klien tampak lemas
-klien hanya minum 2-3
gelas/hari
Banyaknya perdarahan 8
buah pembalut/hari
Bibir klien tampak pucat

N. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Perubahan perfusi jaringan b.d Perdarahan hebat ( syock hemoragic)
2. Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d hospitalisasi
3. Resiko tinggi devisit volume cairan b.d kehilangan darah

O. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/TGL
1
Sabtu,
11
Desember
2016

Dx. Kep
Perubahan
perfusi
jaringan b.d
Perdarahan
hebat ( syock
hemoragic)

TUJUAN
Setelah dilakukan
ASKEP
dalam
waktu 2x24 jam
perubahan perfusi
jaringan
dapat
teratasi

INTERVENSI
1. Kaji tanda
tanda
kekurangan
darah : anemis
pada
mata,
kelembapan
kulit, Hb.

RASIONAL
Mengetahui
dan
mengidentifikasi
sumber perdarahan

2.
Kaji
perdarahan
klien
:
Banyaknya,
warna, intensitas,
kekentalan.

Dapat menentukan
tindakan selanjutnya,
dan mengetahui KU
klien

3.
Observasi
TTV
4.
Kolaborasi
dengan dokter :
Pemberian
cairan,
darah,
dan terapi obat

Mengetahui
jantung
perdarahan

beban
akibat

Untuk
mengatasi
kondisi kritis klien,
pemenuhan cairan/
mengganti
darah
yang hilang dan
upaya
pengobatan
terhadap komplikasi.

Gangguan
pemenuhan
istirahat tidur
b.d
hospitalisasi

Setelah dilakukan
ASKEP 2x24 jam -kaji kebiasaan
gangguan
tidur klien
pemenuhan
istirahat
tidur -pertahankan
dapat terpenuhi
lingkungan agar
tetap tenang

-untuk mengetahui
kebiasaan tidur
-dengan lingkungan
yang
tenang
diharapkan istirahat
klien terpenuhi

-Tetapkan
jam -membantu
klien
istirahat untuk untuk istirahat
klien
3

resiko tinggi
devisit
volume cairan
b.d
kehilangan
darah

Setelah dilakukan
ASKEP 2x24 jam
resiko
defisit
volume
cairan
tidak terjadi

-kaji intake & -untuk mengetahui


output
cairan yang keluar
perdarahan
balance or tidak
-anjurkan
ibu -untuk menghadapi
untuk
banyak perdarahan
minum
-anjurkan
untuk
panik

ibu
tidak

Anda mungkin juga menyukai