Nom
Adrea
Codi postal
Municipi
Primer cognom
Segon cognom
Planta
Localitat
Districte
Provncia de residncia
Telfon
Porta
Pas de residncia
Data de naixement
Home
Pas de naixement
Dona
Nacionalitat
Provncia de naixement
Municipi de naixement
Catal
Castell
Primer cognom
Segon cognom
DNI/NIE/Passaport
Primer cognom
Segon cognom
Nom
Batxillerat
FP grau mitj
FP grau superior
Plaa sollicitada
Cal presentar una nica sollicitud amb les peticions de centre i ensenyaments per ordre de preferncia.
Codi del centre
Nom
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A75-V02-16
7.
8.
9.
10.
1/3
No
No
No
Domicili allegat a lefecte del criteri de proximitat al centre (escolliu una opci)
Lhabitual dins lrea dinfluncia
Lhabitual dins el municipi, per fora de lrea dinfluncia
El lloc de treball dins lrea dinfluncia (especifiqueu ladrea del lloc de treball i la ra social)
Ra social
Adrea
Municipi
Beneficiari de la renda mnima dinserci
Codi postal
No
No
No
Malaltia crnica de lalumne/a que afecti el seu sistema digestiu, endocr o metablic, inclosos els celacs
No
Alumnes que hagin tingut el pare, la mare, els tutors o els germans escolaritzats, en ensenyaments declarats actualment gratuts i
S
No
universals,7 al centre per al qual es presenta la sollicitud
No
En el cas d'optar pels ensenyaments de religi, tipus d'opci que es vol cursar:
Catlica
Evanglica
Islmica
Jueva
Mare
Tutor/a
Declaro que sn certes les dades que faig constar en aquest document i que no he presentat cap sollicitud en cap altre centre per als
mateixos ensenyaments.
Lloc i data
Signatura
A75-V02-16
Dacord amb larticle 5 de la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, les vostres dades seran incorporades i tractades al fitxer
Escolaritzaci dalumnat, amb la finalitat de tramitar i resoldre els processos dadmissi dalumnes en els centres sufragats amb fons pblics i el seguiment de lescolaritzaci en
aquests centres. Lrgan responsable del fitxer s la Direcci General dAtenci a la Famlia i Comunitat Educativa. Podeu exercir els drets daccs, rectificaci i cancellaci de les
dades, i loposici al seu tractament mitjanant un escrit adreat a la unitat esmentada (Via Augusta, 202-226, 08021 Barcelona).
1. Tots els alumnes en tenen, excepte els que en el curs 2015-2016 no estaven escolaritzats a Catalunya.
2. Dacord amb larticle 21.2 de la Llei 1/1998, de 7 de gener, de poltica lingstica, i els articles 11.4 i 56 de la Llei 12/2009, del 10 de juliol, deducaci, en el
curs escolar en qu els alumnes inicin el primer ensenyament, els pares, mares o tutors dels alumnes la llengua habitual dels quals sigui el castell poden
sollicitar, en el moment de la matrcula, a la direcci del centre en qu siguin admesos, que els fills rebin atenci lingstica individualitzada en aquesta
llengua.
3. En el cas de la modalitat darts, cal especificar arts. En el cas de les modalitats de cincies i tecnologia, i humanitats i cincies socials, s suficient si en
citeu noms una de les dues.
4. Rgim: dirn o nocturn.
5. D'acord amb l'article 10.1 del Decret 75/2007, aquest criteri tamb sha de marcar si es t un germ/ana escolaritzat en un centre pblic de primria que t
consideraci de centre nic amb el centre on es demana plaa, s a dir, quan noms est adscrit a aquest centre.
6. Les dades del domicili allegades a efectes de barem poden ser consultades per persones interessades que participen en aquest procs de preinscripci en el
mateix centre, ensenyament i nivell.
7. Sn gratuts i universals els ensenyaments segents: el segon cicle de l'educaci infantil, l'educaci primria, l'educaci secundria obligatria, els programes
de qualificaci professional inicial i la formaci professional de grau mitj.
2/3
A75-V02-16
8. Quan es matriculi lalumne/a cal especificar lopci de matria. Aquesta opci ser vlida per a tota l'etapa, tot i que s possible canviar-la si es comunica al
centre, per escrit, amb prou antelaci a l'inici de curs.
3/3