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R3A HARISA ARANZAZU GOMEZ MIRANDA

Anestesia para ciruga de Fosa Posterior

Las caractersticas anatmicas de la fosa posterior hacen que el manejo anestsico quirrgico de
lesiones en esta zona represente un reto para anestesilogo y cirujano. El objetivo del manejo anestsico
de pacientes con lesiones en fosa posterior es el de facilitar la exposicin quirrgica, disminuir el trauma
al tejido nervioso y mantener la estabilidad cardiovascular y respiratoria. El estado fsico del paciente,
con relacin a su estabilidad cardiocirculatoria y respiratoria, tiene efectos nicos sobre la ciruga de fosa
posterior, ya que de ellos depende la eleccin de la posicin quirrgica. Aunque la eleccin de la posicin
quirrgica se determina sobre las bases de la demanda tcnica del procedimiento quirrgico y es una
eleccin del neurocirujano, los esfuerzos por mantener las mejores condiciones en el transoperatorio son
objetivos primordiales del anestesilogo.

Repercusiones Fisiolgicas De La Postura


Neuroquirrgica
Posicin

Cardiovascula
r

Respiratorio

SNC

Decbito
supino con

Comparado con
bipedestacin,

Comparado con
bipedestacin

mximo grado
de rotacin
y lexin del
cuello

despierto y
anestesiado
RV, VS, GC
FC

CRF, CPT,
Atelectasias
de zonas
dependientes,
Qs/Qt
Desequilibrio
V/Q

Comparado
con
bipedestaci
n
FSY
RVY
PPC

RVS

Disminuye el

Mejora la

semi-Fowler

RV desde las

ventilacin de las drenaje


zonas
dependientes
venoso
pulmonares
cerebral, as
como el de
LCR

Sedente
Comparada
(clsica),
con supino
semi-sentada (despierto)
(hamaca), en W RV, VS, GC
FC, RVS,
RVP
PAS,
PAM

Comparada con
supino
CPT, CRF
Qs/Qt

Comparada
con supino
FSY, RVY
PIC

Alteracin V/Q
Menos cantidad
de
atelectasias

PPC

Complicaciones asociadas a la
quirrgica
Complicacin

Sedente

EAV-EAP
Prdida sangunea
Inestabilidad hemodinmica
Duracin de la intervencin
Funcin de los pares craneales
Necesidad de VM
postoperatoria
Complicaciones
Decbito
Comparado
postoperatorias
lateral
con supino,
Convulsiones postoperatorias
anestesiado
Neumoencfalo RV, VS, CO
FC
Hinchazn infratentorial
RVS, RVP
PAS, PAM

Mejora el

Riesgos

Requiere mximo
Posicin ms
grado
sencilla y rpida de de rotacin lateral y
establecer
Estabilidad
hemodinmica
Posicin til en
paciente joven y
menos en anciano
(rigidez cervical)

Modiicaciones

extremidades
inferiores

Beneicios

lexin del cuello para


tumores del ngulo
o descompresin
microvascular
Neuropata (plexo
braquial, cubital).
La excesiva rotacin
diiculta el retorno
venoso cerebral
(congestin
cerebelosa)

til en ciruga del


Inestabilidad
hombro (omartrosis)
y
hemodinmica, lesin
neurociruga
funcional
neurolgica (PPC)
(estereotaxia,
y relejo paradjico
Parkinson)
de Bezold-Jarisch en
ciruga del hombro
Embolia area en
ciruga
Mejor acceso al
paciente, a la
va area y a la
monitorizacin
Abordaje ptimo
de

Menor riesgo
la fosa posterior
de disfuncin Mejor visibilidad
de pares
de las estructuras
craneales
del lecho
microneuroquirrgi
co
posicin
por drenaje
gravitatorio de
sangre, LCR y
Horizontal
detritus

Embolia area
venosa
y/o paradjica
Hipotensin
PPC
Migracin del tubo
traqueal
Neumoencfalo
Macroglosia
Edema de cara o
cuello
Neuropatas
perifricas:plexo

braquial, cubital,
(acorta el tiempo
citico (sndrome
Mayor incidencia
Su uso no elimina
la posibilidad
neuroquirrgico)
piriforme),
peroneo
Menor
hemorragia
comn
Mayor prdida sangunea y necesidad
que en
dela
transfusin
horizontal
Paraplejia, tetraplejia
No hayodiferencias
variantes (lateral,
Reduce el tiempo de intervencin oblicua, prono)
Preservacin de
Mayor tasa de preservacin funcional
pares craneales
de pares craneales
Minimiza el riesgo
No hay diferencias
en la incidencia
de congestin/
edema cerebeloso
No hay diferencias signiicativas
Comparado con
Comparado
Acceso a lesiones Lesin de la oreja y/o
supino
con
supino
del ojo
Mayor incidencia pero sin diferenciadel ngulo
CRF,
CPT
FSY
pontocerebeloso,
Neuropatas (plexo
signiicativa
del clivus o
Mayor incidencia RVY
Qs/Qt
foramen
braquial, nervio
Desequilibrio
V/Q Problemas
magnum
supraescapular
del
Reduce signiicativamente
la PIC
Necesidad de una
mayor retraccin
Atelectasias
de rotacin,
En neurootologa
hombro dependiente)
frente a otras posturas
Riesgo de amaurosis
de pulmn
lexin o
para acceso
o
de swelling
dependiente
extensin
translaberntico
cerebeloso

Condiciones para fast track en la ciruga de fosa posterior


Condiciones sistmicas

Condiciones cerebrales

Temperatura prxima a la normalidad


Normovolemia
Normotensin (70 mm Hg > PAM < 120 mm Hg)
Ventilacin espontnea sin hipercapnia (PaCO2 < 50
mm Hg)
Normoglucemia (70-120 mg dl1).

No hipoosmolalidad (> 280 mOsm kg1)


Hematocrito > 25%
Coagulacin normal
Ausencia de edema facial o de lengua

No edema cerebeloso o de protuberancia al final de la


ciruga
Nivel de conciencia preoperatorio adecuado
No lesin enceflica mayor
Ciruga enceflica limitada
Proilaxis anticomicial si hay indicacin
Integridad de los relejos protectores de va area
superior
(IX, X, XII pares)

Complicaciones transanestesicas.
Tcnicas de monitorizacin para el diagnstico de embolia area venosa
Mtodos de
deteccin

Sensibilidad
(mL.kg1)

Disponibilid
ad

Invasivida
d
Limitaciones

Ecocardiografa
transesofgica

Alta (0,02)

Baja

Media

Requiere experiencia y observacin


atenta de la pantalla
Es caro e invasivo
Incrementa el riesgo potencial de
macroglosia o edema de vas altas
Es una monitorizacin intermitente

Doppler precordial

Alta (0,05)

Moderada

No

Pacientes obesos
Deformidad torcica
Interferencias con bistur elctrico

Catter de arteria
pulmonar

Alta (0,25)

Moderada

Alta

Distancias ijas
Oriicios muy pequeos para aspirar

Doppler transcraneal

Alta

Moderada

No

N2 espirado

Moderada (0,5)

Baja

No

Se requiere experiencia
Ausencia de ventanas
Deteccin de foramen oval
permeable
y de embolia paradjica, no de
embolia area per se
- Uso de N2O o episodios de
hipotensin
- La desnitrogenacin es ineicaz
- Utilizacin de aire en mezcla
inspiratoria
- Entrada de aire ambiente al circuito
anestsico

Capnometra

Moderada (0,5)

Moderada

No

- Patologa pulmonar
- Hipotensin

Pulsioximetra
Visualizacin directa
por
parte del
neurocirujano

Baja

Alta

No

- Cambios muy tardos

Baja

Alta

No

- No datos isiolgicos

Estetoscopio esofgico Baja (1,5)

Alta

Baja

- Cambios tardos

Electrocardiografa

Alta

Baja

- Cambios tardos

Baja (1,125)

Esquema de tratamiento de la embolia area venosa (EAV)


Medidas preventivas Eleccin de la postura quirrgica
Mantener una presin venosa central moderadamente alta, entre 10-15 mm Hg, dependiendo del
grado de elevacin de la cabeza
Evitar el uso de N O o interrumpir su administracin cuando se diagnostique un EAV
Evitar reanudar la2 administracin de N O entre 60-120 min tras un episodio de EAV
No utilizar PEEP como proilaxis de EAV.
Mtodo diagnstico

Utilizar la monitorizacin de forma combinada y de acuerdo a la disponibilidad


El nivel bajo de la alarma del capngrafo debe ajustarse para detectar incluso cambios mnimos

El Doppler precordial es el ms sensible de los monitores no invasivos, debiendo ser un estndar de


monitorizacin

Manejo del EAV

Frenar la entrada de aire

Inundar con suero del campo quirrgico

Compresin temporal de la vena yugular


Reducir la obstruccin del tracto de salida del
Aspirar aire por va central multioriicio
ventrculo derecho
situado en posicin apropiada previamente
Maniobra de Durant
Compresiones torcicas para romper burbujas
Soporte vital

Administrar oxgeno al 100%

Brindar soporte inotrpico si es preciso


RCP en el caso de asistolia
Oxgeno hiperbrico (embolismo paradjico.

Manejo de la hipertensin intracraneal grave infratentorial

Posicin quirrgica

Volumen sanguneo cerebral

Volumen de LCR
Presin de perfusin cerebral en la fosa
posterior

- Posicin horizontal (prono o lateral) o sedente


(semisedente)
optimizada
- Favorecer drenaje venoso cerebral (anti-Trendelenburg,
alineacin
cabeza-trax, bloqueo neuromuscular adecuado, alta
compliancia
toracopulmonar, baja presin intraabdominal)
Drenaje externo (lumbar, cisternal, ventricular) de LCR
Disminuir produccin de LCR (acetazolamida)

Adecuada al metabolismo cerebral


Transductor enrasado a meato auditivo
Plano anestsico apropiado
Baja presin de retractor quirrgico

Efecto masa en fosa posterior

- Evacuacin quirrgica

Hidrocefalia aguda

- Ventriculostoma expeditiva
Sin repercusin neurolgica: permitir la reabsorcin
espontnea,
con ligero grado de Trendelenburg y oxigenoterapia
Con repercusin clnica: neumoencfalo a tensin:
evacuacin y
proilaxis de rebote

Neumoencfalo

Edema-hinchazn infratentorial refractario,


Hipoplasia del condrocrneo (Chiari)
Fstula LCR (percutnea, otolicuorrea,
rinolicuorrea)

- Cranectoma infratentorial descompresiva con duraplastia

Normalizacin hidrodinmica del LCR


Elevar cabecero
Drenaje subaracnoideo lumbar
Correccin quirrgica