Anda di halaman 1dari 25

Bagian Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

Referat
Mei 2012

Skleroderma

Oleh:
Mahafendy S. Tukan
Nur Sepdyanti
Thomas Darmawan

C11108222
C11108342
C11108362

Pembimbing:
dr. Henky Yoga Praseyta
Supervisor:
dr. Irma Helina A., Sp. KK

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik


Di Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar 2012

Lembar Pengesahan

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:


Nama/NIM

: Mahafendy S. Tukan
Nur Sepdyanti
Thomas Darmawan
Judul Referat : Skleroderma

/
/
/

C11108222
C11108342
C11108362

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Supervisor,

Konsulen

(dr. Irma Helina A., Sp. KK)

(dr. Isdiana Kaelan,


Sp. Rad)

Makassar, Mei 2012


Pembimbing,

(dr. Henky Yoga Prasetya)

Mengetahui,
Ketua Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

(Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp. Rad (K))

Daftar Isi
Lembar Pengesahan.................................................................................................ii
Daftar Isi.................................................................................................................iii
Pendahuluan.............................................................................................................1
Definisi.....................................................................................................................1
Epidemiologi............................................................................................................2
Etiologi.....................................................................................................................2
Patomekanisme........................................................................................................3
Klasifikasi................................................................................................................5
Gambaran Klinis......................................................................................................6
Skleroderma Sirkumskripta/Skleroderma Lokalisata/Morphea...........................6
Skleroderma Sistemik...........................................................................................9
Diagnosis................................................................................................................11
Manifestasi Klinis...............................................................................................11
Pemeriksaan Penunjang......................................................................................12
Diagnosis Banding.................................................................................................15
Penatalaksanaan.....................................................................................................18
Skleroderma Sistemik.........................................................................................18
Skleroderma Lokalisata......................................................................................19
Prognosis................................................................................................................20
Komplikasi.............................................................................................................20
Kesimpulan............................................................................................................21
Daftar Pustaka........................................................................................................22

Skleroderma
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Pendahuluan
Skleroderma berasal dari bahasa latin skleros (keras) dan derma (kulit).

(1,2)

Hippocrates pertama kali mendeskripsikan kondisi tersebut sebegai penebalan kulit.


Pada tahun 1752, Carlo Curzio memberikan deskripsi yang lebih mendetail mengenai
skleroderma pada pasien dengan kulit yang keras, dimana penyakit ini dideskripsikan
sebagai mirip kayu atau mengandung kulit yang kering. Pada tahun 1836,
Giovambattista Fantonetti mengaplikasikan istilah tersebut untuk mendeskripsikan
pasien sebagai dark leather-like skin yang memberikan gejala pengurangan jarak
pergerakan sendi akibat kulit yang makin ketat.

(1,3)

Konsep skleroderma sebagai

penyakit sistemik pertama kali diperkenalkan oleh Robert H. Goetz pada tahun 1945,
dia juga memperkenalkan istilah sklerosis progresif sistemik untuk mempertegas sifat
dasar penyakit ini yang sistemik dan sering kali progresif. (1)
Skleroderma sistemik adalah penyakit jaringan ikat autoimun (autoimmune
connective tissue disease [AI-CTD]) dengan etiologi yang tidak diketahui yang
mempengaruhi kulit, pembuluh darah, dan organ dalam. Sebutan sistemik pada
skleroderma sistemik menandakan karakteristik dasar penyakit tersebut. Penyakit ini
memiliki dua subtipe, yaitu limited dan diffuse. Sedangkan skleroderma lokalisata atau
morphea berbeda dengan skleroderma sistemik dimana terdapat berbagai macam lesi
kulit serta tidak adanya keterlibatan sistemik. (4,5)
Definisi
Skleroderma merupakan kolagenesis kronis dan dibagi dalam dua bentuk, yaitu
skleroderma

sirkumskripta

dan

skleroderma

difusa

progresiva.

Skleroderma

sirkumsripta ialah kolagenosis kronis dengan gejala khas bercak bercak putih kekuningkuningan dan keras, yang seringkali mempunyai halo ungu di sekitarnya. Sedangkan
Skleroderma Difusa Progresiva penyakit ini mirip skleroderma sirkumskripta, tetapi
juga menyerang organ viseral. (3,6)

Epidemiologi
Skleroderma memiliki distribusi dan efek yang luas terhadap semua ras.

(1,4,7)

Di

Amerika Serikat, insidens skleroderma sistemik diperkirakan sekitar 19 kasus per satu
juga penduduk dengan prevalensi 240 kasus per satu juga penduduk. (1) Sedangkan untuk
skleroderma lokalisata atau morphea di Amerika Serikat insidens nya diperkirakan 25
kasus per satu juta penduduk. (7)
Pada skleroderma sistemik wanita menderita empat sampai sembilan kali lebih
banyak daripada pria, (1) sedangkan pada skleroderma lokalisata atau morphea, wanita
menderita tiga kali lebih sering daripada pria.

(7)

Usia yang paling sering terserang

adalah antara 20- 40 tahun. Bentuk linier lebih predominan pada anak. Bila timbul pada
orang dewasa, bentuk linier mulai timbul pada usia yang lebih awal daripada bentuk
yang lain. Golongan kulit hitam memiliki onset yang lebih cepat dan tinggi untuk
terserang penyakit yang lebih luas. Dilaporkan bahwa sedikitnya 70% pasien
skleroderma tipe limited dapat bertahan hidup hingga 10 tahun. Parameter untuk
menentukan buruknya prognosis terdiri dari jenis kelamin lakilaki, ras kulit gelap, usia
tua saat didiagnosis, keterlibatan organ internal, dan peningkatan LED. (1,4,7,8)
Etiologi
Etiologi belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor familial. Kehamilan
dapat menyebabkan presipitasi atau pada morphea. (6)
Faktor-faktor lain yang diduga menjadi pencetus morphea, antara lain ;
1. Pengobatan radiasi, morphea bisa terjadi pada tempat di mana sebelumnya
tempat tersebut terkena radiasi untuk kanker payudara atau kanker lainnya
yang kemudian akan berkembang dalam 1 bulan sampai dengan di atas 32
tahun setelah radiasi. (3,5)
2. Infeksi, seperti Epstein-Barr virus, varisela, campak dan borreliosis telah
dilaporkan mendahului onset dari morphea. (3,5)
3. Imunologis, yang di mana pada skleroderma tampak sel B yang secara
langsung memproduksi autoantibodi. Autoantibodi merupakan faktor utama
pada proses autoimun, di mana dibentuk untuk sel-sel spesifik di tubuh
penderita sendiri (self antigen). (3,5,8)

Patomekanisme
Patomekanisme pada skleroderma sampai saat ini masih belum dapat diketahui.
Pencetus adanya fibrosis yang berlebihan merupakan kombinasi dari respon imun yang
abnormal dan kerusakan pembuluh darah serta akibat dari akumulasi lokal growth
factors yang bekerja pada fibroblast dan stimulasi dari produksi kolagen. (3,5,8)
Terdapat tiga kelainan yang dapat diidentifikasi pada skleroderma: kerusakan
endotelial, imunologis dan aktivasi peradangan serta disregulasi produksi matriks
ekstraselular. (3,5)

Gambar 1. Patogenesis pada sclerodermal lokalisata/morphea (3)

Pada semua bentuk morphea umumnya ditemukan overproduksi kolagen oleh


fibroblast pada jaringan yang terkena, walaupun mekanisme aktivasi fibroblast yang
mendasari masih belum diketahui. Faktor yang diduga terlibat dalam pathogenesis dari
morphea diantaranya kerusakan sel endotel, imunologis (misal: Limfosit T) dan aktivasi
inflamasi, dan juga disregulasi produksi kolagen

(5,7)

. Komponen autoimun didukung

oleh adanya autoantibody pada penderita (7,8), begitu juga hubungannya dengan penyakit
autoimun, termasuk lupus eritematosus sitemik, vitiligo, diabetes tipe 1, dan myasthenia
gravis. (7)
Saat ini kerusakan sel endotel diduga merupakan kejadian pencetus dari
pathogenesis morphea. Kerusakan tersebut menyebabkan peningkatan tingkat adhesi
molekul (circulating intercellular adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule
1, dan E-selectin) dan sitokin fibrogenik T-helper 2, misalnya interleukin (IL)-4, IL-6,
3

dan transforming growth factor-beta (TGF-beta). Sitokin-sitokin tersebut akan


memanggil eosinofil, sel CD4+, dan makrofag, yang muncul pada lesi morphea awal
serta pada eosinophilic fasciitis. Sitokin-sitokin tersebut serta growth factors
meningkatkan proliferasi ribroblast dan menginduksi sintesis kolagen tambahan dan
connective-tissue growth factor. Connective-tissue growth factor adalah mediator yang
meningkatkan dan menyebarkan efek profibrotik dari TGF-beta. Hasil akhir dari
kerusakan dan inflamasi sel endotel adalah meningkatan deposisi kolagen dan matriks
ekstraseluler. (5,7)

Gambar 2. Patogenesis sklerosis sistemik (8)

Gejala yang timbul merupakan hasil dari inflamasi dan fibrosis jaringan yang
progresif serta oklusi dari pembuluh darah mikro akibat produksi dan deposisi
berlebihan dari kolagen tipe I dan III. Tingkat makromolekul lain (misal:
glikosaminoglikan, tenascin, fibronectin) juga ditemukan meningkat pada jaringan ikat.
(1,5)

Predileksi kelainan pembuluh darah terutama pada arteri kecil serta arteriol.
Salah satu kelainan paling awal dari sklerosis sistemik ini adalah disfungsi vaskuler,
yang mungkin juga mewakili proses inisiasi dari patogenesisnya. Pada penyakit ini
selalu didapatkan kelainan berat pada pembuluh darah kecil dari kulit dan organ dalam,
termasuk fibsosis dan infiltrasi sel T teraktivasi pada perivaskuler. (1,8)

Klasifikasi
B
K
A
M
G
S
L
D
k
u
t
o
e
i
f
k
t
l
r
n
e
s
m
a
l
o
e
p
t
i
f
l
o
i
p
h
r
e
t
u
s
o
i
u
d
h
(
m
e
s
o
a
l
p
i
d
e
e
a
M
l
d
i
r
k
r
t
m
e
l
z
o
s
m
a
o
(
r
i
e
f
c
a
p
r
m
n
d
u
l
h
p
o
a
i
n
e
h
e
m
d
r
p
e
u
r
a
o
a
l
f
r
)
s
a
p
i
k
r
P
h
m
s
)
a
e
o
r
s
a
M
i
p
o
n
h
e
r
i
p
a
h
a
n
e
a
d

P
i
e
r
i
n
i

Gambar 3. Klasifikasi skleroderma (5,7,9)

Sklerosis dari kulit terjadi pada berbagai kondisi, misalnya pada dermatitis dan
lupus erythematosus (LE), dan juga seperti yang terjadi pada sebagian manifestasi kulit
dari skleroderma sistemik. Tetapi, kata skleroderma harus digunakan secara ketat
mengacu pada sklerosis dari kulit, baik lokal atau generalisata, yang terjadi pada
penderita sebagai tanda satu-satunya atau tanda yang menonjol. Pada keadaan tersebut,
istilah yang digunakan sebaiknya adalah morphea. Terdapat banyak diskusi dan
kebimbangan tentang hubungan antara morphea dan skleroderma sistemik, yang paling
dipertimbangkan adalah bahwa keduanya merupakan sebuah penyakit berbeda
meskupun memiliki beberapa kesamaan. (2,9)
SSc dibagi menjadi dua kategori klinis berdasarkan derajat keterlibatan kelainan
kulit. yaitu:
1. Tipe Diffuse
Ketika kelainan kulit terjadi pada ekstremitas tubuh bagian distal dan
proksimal, badan, dan muka. (4,2)
2. Tipe Limited
Ketika indurasi kulit hanya terjadi pada ekstremitas bagian distal dan
wajah. (4,2)
Skleroderma tipe difus berlangsung progresif dan fatal sedangkan skleroderma
tipe limited perlangsungannya lebih lambat. (10)
5

Gambaran Klinis
Skleroderma Sirkumskripta/Skleroderma Lokalisata/Morphea
1. Morphea tipe plak
Lesi dengan karakteristik plak berindurasi berbatas tegas
diameter 1 sampai lebih dari 20 cm.

(7)

(5,7,9)

dengan

Lesi ini biasanya diawali dengan

makula eritematous oval atau bulat sampai makula keunguan atau plak disertai
sedikit edema. Pada fase aktif, daerah indurasi biasanya memiliki tepi
berwarna keunguan (vilaceous) atau lebih dikenal dengan lilac ring.

(5,7,9)

Setelah beberapa minggu atau bulan, lesi akan berubah warna khususnya pada
bagian tengah lesi dan tampak seperti daerah tebal seperti lilin (sklerosis)
dengan warna seperti gading. Permukaannya biasanya licin dan mengkilat
akibat hilangnya folikel rambut dan kelenjar keringat. (5,6,7,9)

Gambar 4. Morphea Soliter: plak tipikal morphea. Pada tahap awal, dapat terlihat tepi yang lebih jelas dan
lebih edema. (5)

Lesi biasanya ditemukan dalam jumlah lebih dari satu (multiple


lesions) dan biasanya bilateral, tetapi asimteris. Lesi biasanya ditemukan pada
badan, terutama badan bagian bawah, tungkai, lengan, wajah, dan genitalia dan
lebih jarang ditemukan pada aksilla, perineum, dan sekitar areola mammae.
(5,6,7,9)

Terdapat varian dari morphea tipe plak, antara lain:


a. Guttate morphea
Memiliki lesi yang mirip dengan tipe plak, tetapi dengan
ukuran lebih kecil dan jumlah lebih banyak. Morphea guttata
biasanya ditemukan pada daerah dada dan leher. (6,7,9)
b. Bullous morphea
Diduga akibat dari dilatasi pembuluh limfe dan cairn limfe
yang stasis (7) bersamaan dengan pelepasan protein mayor dasar dari
eosinofil. (9)
c. Keloidal (nodular) morphea
Memiliki lesi dengan nodul yang menyerupai keloid. (7)
d. Atrophoderma of Pasini and Pierini
Diduga merupakan bentuk abortif primer dari morphea,
dimana gagal terjadi indurasi dan lesinya menyerupai lesi luka
bakar tipe plak. Lesi memiliki karakteristik makula hiperpigmentasi
atrofi berwarna kebiruan sampai coklat gelap dengan permukaan
sedikit menurun. Berbeda dengan morphea tipe plak, pada jenis ini,
tidak ditemukan adanya indurasi dan lilac ring, melainkan
ditemukan gambaran cliff-drop. (5,7,9)
2. Morphea Linear (en coup de sabre)
Morphea linear memiliki karakteristik lesi indurasi seperti pita (bandlike) yang seringkali disertai dengan perubahan pigmen. Karakteristik penting
pada morphea tipe ini menyerupai morphea tipe plak, tetapi biasanya
penampakan lilac ring tersamarkan atau hanya tampak pada lesi yang lanjut.
Lesi yang muncul biasanya tunggal dan unilateral, walaupun kadang dapat
muncul lesi bilateral. Morphea linear paling sering terjadi pada ekstremitas
bawah, diikuti ekstremitas atas, kepala bagian frontal, dan badan bagian
anterior. Lesi yang muncul biasanya mengikuti garis Blaschko. Proses fibrotic
sering kali menyebar sampai ke jaringan subkutan, termasuk otot dan fascia.
(5,6,7,9)

Gambar 6. Skleroderma linear. Plak indurasi


linear melebar dari aspek dorsal tangan
kanan ke jari ketiga termasuk sendi
interphalangeal proksimal dan distal disertai
kontraktur (16)

Gambar 5. Skleroderma linear, en coup de sabre:


tampak oblik (16)

Lesi frontoparietal memiliki karakteristik depresi atrofi dan linear pada


aspek frontoparietal dari wajah dan kulit kepala, dimana lesi tersebut nampak
seperti bekas tebasan pedang, sehingga disebut dengan en coup de sabre. (5,7)
3. Generalized Morphea
Morfea generalisata merupakan bentuk berat dari morphea yang
ditandai dengan banyak lesi yang sering kali tampak bersatu dan biasanya
melibatkan daerah permukaan tubuh yang lebih luas.

(5)

Biasanya

mempengaruhi tiga atau lebih region anatomis secara signifikan, antara lain
dada, abdomen, punggung belakang, bokong, dan paha. Pada varian yang
jarang ditemui dari morphea universal, terjadi keterlibatan seluruh tubuh,
mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki, tetapi, berbeda dengan
skleroderma sistemik, tidak terjadi sclerodaktili, Raynauds phenomenon, atau
keterlibatan organ dalam. (7)
4. Deep (Profunda) Morphea
Morphea profunda memiliki lesi dengan karakteristik plak sklerotik
berbatas tidak jelas dengan penampakan cobblestone atau pseudocellulite. Adanya groove sign, yaitu penurunan sepanjang perjalanan vena,
antara kelompok otot, atau keduanya, dapat menjadi bukti perjalanan penyakit
lanjut. Lesi morphea profunda biasanya hiperpigmentasi, tetapi karena
inflamasi yang terjadi pada tingkatan yang lebih dalam, hanya sedikit terjadi

perubahan warna. Varian dari morphea profunda antara lain eosinophilic


fasciitis dan disabling pansclerotic morphea of children. (7)
Skleroderma Sistemik
Sistemik sklerosis memiliki manifestasi klinis yang bervariasi pada tiap pasien,
namun terdapat beberapa gejala klinis yang hampir selalu muncul pada penderita SSc,
yaitu fenomena Raynauds dan sklerosis pada kulit.

(8)

Sistemik sklerosis sering

bermanifestasi dengan berbagai macam pola gejala klinis yang disebut sindrom CREST
(calcinosis kutis, Raynauds phenomenon, keterlibatan esofagus, sklerodaktili, dan
telangiektasis). (6,10)

Gambar 7. CRST Syndrome (6)

1. Manifestasi pada kulit


Banyak pasien dengan SSc pada awalnya akan mengalami edema yang
biasanya sering bermanifestasi sebagai pitting edema pada jari jari sebelum
terjadinya sklerosis pada kulit. (4) Kulit akan mengalami fase indurasi, dimana
kulit akan mengeras dan akan tampak mengkilat.

(4,9)

Selain itu, kulit akan

mengalami fase atrofi, dimana kulit akan mengalami perlembutan secara


bertahap. Depigmentasi juga dapat menjadi salah satu manifestasi perubahan
9

kulit yang terjadi pada pasien SSc selain adanya fibrosis. Selain itu dapat juga
ditemukan telangiektasis yang biasanya terdapat pada bibir dan telapak tangan.
Telangiektasis ini biasanya terdapat pada pasien SSc dengan tipe limited SSc,
namun juga dapat terjadi pada pasien dengan SSc tipe difus. Kalsinosis kutis
biasanya terjadi pada ekstremitas, biasanya pada daerah sekitar sendi dan
berlokasi pada daerah distal. (4,9)
Fenomena Raynauds ditandai dengan adanya episode vasospasme pada
arteri-arteri jari-jari yang akhirnya akan menhasilkan perubahan warna pada
jari-jari tangan menjadi putih, biru, atau merah. (4,8)

Gambar 9. Telangiektasis pada pasien


dengan sistemik sklerosis (17)

Gambar 8. Adanya pengketatan kulit jari tangan dan resorpsi jari (18)

2. Manifestasi ekstra kulit


Pasien SSc biasanya datang dengan keluhan adanya kelainan organ
bagian dalam tubuh yang terlibat sebelum terbukti adanya kelainan kulit,
misalnya hipertensi pulmonal atau hipertensi krisis ginjal. Organ-organ tubuh
yang paling sering terlibat adalah traktus gastrointestinal, paru-paru, jantung,
dan ginjal. (4) Keterlibatan paru-paru akan didominasi dengan adanya fibrosis
paru-paru secara menyeluruh. Pada sistim Gastrointestinal, esofagus adalah
organ yang paling sering terserang. Sedangkan pada ginjal akan terjadi
sejumlah perubahan patologis yang dapat menjadi masalah serius bagi pasien,
namun penanganan yang tepat terhadapa hipertensi dan kemajuan pengobatan
modern, misalnya dengan menggunakan ACE inhibitor dapat membantu
mengurangi masalah ini. Pasien sistemik sklerosis dengan keterlibatan organ
ginjal pada mulanya akan datang dengan gejala klinis proteinuri. (9)

10

Tabel 1. Perbedaan antara limited scleroderma dan diffuse scleroderma (2)

Karakteristik
Kelainan kulit yang
terlibat
Fenomena Raynauds

Skleroderma limited
Dari ektremitas bagian distal ke
lutut, siku, dan wajah.
Dapat mendahului perubahan
kulit setelah bertahun tahun

Organ dalam yang


terlibat
Antibodi antinuklear
Perjalanan penyakit dan
prognosis

Gastrointestinal, hipertensi
pulmonal
Anticentromere
Progresif lambat, prognosis baik
kecuali jika terdapat hipertensi
pulmonal

Skleroderma diffuse
Ekstremitas bagian distal dan
proksimal, muka dan badan.
Dapat terjadi bersamaan atau 1
tahun/2 tahun setelah onset
kelainan kulit timbul
Penyakit paru interstitial, ginjal,
gastrointestinal, jantung
Antitopoisomerase l
Perjalanan penyakit berjalan
cepat/agresif.

Diagnosis
Diagnosis skleroderma atau sistemik sklerosis progresif ditegakkan berdasarkan
manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang. (2)
Manifestasi Klinis
Dari gejala klinis, kita akan mendapatkan adanya penebalan kulit, fenomena
Raynauds (8), dan keterlibatan organ tubuh bagian dalam, sedangkan dari tes serologis,
kita akan menemukan adanya sejumlah antibodi tertentu yang menunjang ke arah
diagnosis skleroderma. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis localized scleroderma
berdasarkan adanya penebalan kulit tanpa adanya keterlibatan gangguan organ tubuh
bagian dalam. (2)
Sebuah klasifikasi dari American College of Rheumatology telah dibuat untuk
menegakkan diagnosis skleroderma. SSc dapat didiagnosis dengan menemukan kriteria
mayor atau sedikitnya 2 kriteria minor. Yang dimaksud dengan kriteria mayor adalah
ditemukannya lesi kutaneus sklerotik pada proksimal dari sendi metacarpophalangeal
atau sendi metatarsophalangeal. Sedangkan untuk kriteria minor yaitu ditemukannya
skleroderma pada jari yang berbentuk pitting scar, hilangnya sensasi dari ujung jari atau
terdapatnya jaringan fibrosis pada kedua bagian paruparu. Walaupun demikian,
pengunaan kriteria ini tidak terlalu aplikatif dalam praktik sehari-hari dan tidak semua
pasien memenuhi kriteria. (1,4,2)
Baru baru ini telah dibuat sebuah set kriteria lain berdasarkan European League
Against Rheumatism (EULAR) scleroderma trials and research groups dimana kriteria

11

ini sangat penting untuk mendeteksi dini adanya skleroderma. Kriterianya terbagi
menjadi 3 domain yang terdiri dari 7 penilaian yaitu: (2)
1. Domain kulit (jari-jari yang memebengkak yang akan mengarah ke
sklerodaktili)
2. Domain Vaskular (Raynauds phenomenon, kapilaroskopi abnormal)
3. Domain

Laboratorium

(Antinuklear,

Anticentromere,

dan

antibodi

Antitopoisomerase-I)
Tabel 2. Perbandingan Sklerosis sistemik dengan Morphea (4)

Gejala klinik mayor

Systemic Sclerosis
- Limited
- Diffuse

Fenomena Raynauds
Indurasi Simetris
Sklerodaktili
Lesi di daerah muka

++
++
++
+

Antibodi antinuklear

++

Antibodi
anticentromere
Antitopoisomerase
(Scl-70) antibodi
Remisi Spontan

+ tipe limited
I + tipe diffuse
-

Morphea
- Morphea tipe plak
- Morphea Generalisata
- Morphea Linear
- Tipe plak dan generalisata
+ linear
tipe general dan linear
- Tipe plak
++ tipe plak
+ tipe general
tipe linear

Pemeriksaan Penunjang
1. Morphea

Pemeriksaan Laboratorium
- Eosinofilia terjadi pada 7-10% pasien dengan morfea linear atau
generalisata dan presentasenya lebih tinggi pada penderita deep
morphea.

(2)

Pada pasien skleroderma linear, eosinofilia ditemukan

pada 6-50% pasien. (5)


Hipergammaglobulinemia pada pasien dengan kelainan kulit yang

parah. (2)
Acute-phase reactan meningkat pada pasien dengan deep morphea
Beberapa autoantibodi dapat positif, yaitu:

12

1. ANA : dengan rentang positivitasnya 23-63% (2), namun sumber


lain menyebutkan antibodi ini positif pada 46-80% pasien (5).
2. Anti-Scl-70, ACA, dan dsDNA antibodi : positif pada <5%

pasien. (2)
Biopsi kulit
Morfea dan sistemik sklerosis tidak dapat dibedakan berdasarkan hasil
histopatologisnya. Pada lesi yang masih baru akan ditemukan adanya
penebalan kolagen pada dermis dan infiltrasi sel-sel inflamasi diantara
kumpulan-kumpulan kolagen dan di sekitar pembuluh darah. (2) Selain itu
kita juga dapat menemukan sel-sel inflamasi pada dermis yang lebih
dalam dan jaringan subkutan. (5) Sedangkan pada lesi yang sudah lama sel
sel inflamasi sudah mulai berkurang, ekstensi kolagen pada jaringan
subkutan dan penggantian sel-sel lemak serta adanya atrofi pada kelenjar.
(2)

Thermografi Inframerah
Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi penyakit yang aktif tetapi
spesifitasnya rendah, terutama digunakan pada lesi yang sudah lama

dengan atrofi pada kulit dan lmeak subkutan. (2)


MRI
MRI dapat memperlihatkan kedalaman lesi. (2)

2. Skleroderma sistemik
a. Nonspesifik
-

Acute-phase reactan biasanya tidak meningkat, sekalipun pada fase


akut menunujukan terjadi peningkatan pada pasien dengan synovitis,
joint contracture, dan tendon friction rubs. (11)

Anemia
Anemia bisa terjadi akibat adanya penyakit kronik, defisiensi besi,
asam folat, atau hemolitik mikroangiopatik. (2)

b. Spesifik
-

Autoantibodi pada scleroderma


13

Antibody yang berhubungan dengan dengan scleroderma


adalah Antibodi anticentromere (ACA), dan Antibodi Antitopoisomerase-1 (Anti Scl-70 antibodies). (2)
Penemuan antibodi anticentromere pada pasien scleroderma
berkisar 2030 % (9), dan dapat menegakan diagnosis hanya 530 %
pada diffuse scleroderma dan 5090 % pada limited scleroderma. (4)
Penemuan Antibodi Anti-topoisomerase-1 (Anti Scl-70
antibodies) hanya berkisar 1015 % pada pasien limited SSc, namun
penemuan antibodi ini dapat mencapai 2060% pasien diffuse SSc. (4)
-

Antibodi antibodi antinukleolar


Kebanyakan para pasien menagalami peningkatan titer dari
antinuklear antibodi (ANA) (4). Antibodi ini ditemukan pada 90 %
sklerosis sistemik baik diffuse Ssc maupun limited SSc. (4,2)

Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi pada SSc akan menunjukan
gambaran fibrosis pada lapisan dermis dan trabekula subcutaneus.
Pada stadium awal hanya ditemukan dilatasi kapiler kemudian
proliferasi endotel dan oklusi sempurna pembuluh darah. (8)

c. Pemeriksaan Organ dalam yang terlibat


Tabel 3. Tabel pemeriksaan keterlibatan organ dalam pada pasien dengan skleroderma (4)

Gejala-gejala

Pemeriksaan fisis

Paru-paru

Dyspneu

Bibasilar rales

Jantung

Palpitasi

Ginjal

Sakit kepala,
penglihatan kabur
Gejala gejala refluks
esofagus; disfagi;
kembung setelah
makan; konstipasi; diare

Friction rubs;
peningkatan P2; tanda
tanda gagal jantung kiri
dan atau kanan
Hipertensi

Gastrointestina
l

Distensi abdomen;
penurunan bunyi usus

Pemeriksaaan
laboratorium
Tes fungsi paru-paru, tes
kapasitas difusi CO, CTscan resolusi tinggi
EKG dan echocardiography
kateterisasi jantung kanan
bila ada indikasi.
BUN, kreatinin, urinalisis
Barium swallow dan small
bowel follow-through;
manometri; endoskopi

14

Diagnosis Banding
Kelainan kulit mula-mula dapat menyerupai mikosis atau lupus eritematous
diskoid. Sedangkan sklerodactili pada scleroderma dapat didiagnosis banding dengan
penyakit Raynaud. (6)
A. Fenomena Raynound
Raynaud fenomena terdiri dari 2 bentuk primary Raynaud fenomenon (penyakit
Raynaud) yang lebih sering terjadi pada wanita muda dan tanpa didasar oleh suatu
penyakit. Sedangkan pada fenomena Raynaud didasari pada suatu penyakit (4), penyakit
ini merupakan suatu kondisi terjadinya spasme arteri perifer yang bersifat reversible
yang merupakan respon terhadap dingin dan stress.

(11)

Pada scleroderma atau pada

SLE,raynaud phenomenom digunakan untuk menggambarkan terjadinya vasospapme


pada jari sebagai respon terhadap dingin. (12)

Gambar 10. Gambaran fenomena Raynaud. 1) Pucat akibat vasokonstriksi precapillary muscular arteriole. 2)
Sianosis akibat deoxygenasi pembuluh darah vena. 3) Erythema akibat hyperemia yang kembali aktif,
berkaitan dengan nyeri (12)

1. Gejala klinis
Selama serangan, sejumlah pembuluh darah kecil yang mengantarkan
darah ke kulit, jari kaki, hidung, telinga, mengalami konstriksi sehingga
mengakibatkan mati rasa, pucat, atau memberi warna kebiruan (sianosis). (13)
dan ditemukan Erythema akibat hyperemia yang kembali aktif, berkaitan
dengan nyeri yan berdenyut. (12)

2. Etiologi
15

Penyebab pasti dari penyakit raynaud belum diketahui (13) akan tetapi
Fenomena Raynaud kebanyak disebabkan oleh suatu penyakit autoimun.oleh
Obat-obatan (ergotamine, interferon alfa dan beta, nicotin, bloker) dan
Faktor lingkungan (frostbite). (12)
3. Faktor Resiko
Lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria. Lebih sering terjadi
pada masa muda (5 sampai 35 tahun ) dan biasanya terjadi pada anggota
keluarga yang sama, (13) sedangkan pada fenomena Raynaud terjadi pada usia
30 tahun. (12)
4. Laboratrium
Pada fenomena Raynaud sering kita dapatkan antinuclear
antibody,anticentromer antibody,dan jarang ditemukan pada penyakit
Raynaud. (4)
Pada pemeriksaan ESR dan CRP menunujukan hasil yang positif
fenomena Raynaud,akan tetapi pada penyakit Raynaud didaptkan ESR
normal dan CRP negatif. (12)
B. LED (Lupus Ertematosus Discoid)
Merupakan suatu penyakit autoimun yang bersifat kronik dan tidak berbahaya,
menyebabkan bercak di kulit yang eritematous dan atrofi kutan tanpa ulserasi. (6)
1. Etiologi
Merupakan penyakit autoimun, bisa juga diinduksi oleh obat
(prokainamid, hidantoin, streptomisin, penisilin) (6)
2. Gejala klinis
Lesi pada LED terdiri dari eritema dan hiperpigmentasi pada daerah luarnya,
serta meninggalkan scar yang atrofi pada bagian tengahnya, telangiektasis,
dan bercak hipopigmentasi. Predileksi tempat terjadinya DLE adalah wajah
(alis mata, kelopak mata, hidung, mulut, bibir), kulit kepala, telinga, leher,
dan ekstensor tangan. (14)

Bila lesi diatas hidung dan pipi berkonfluensi dapat berbentuk seperti
kupu-kupu (butterfly erythema). (6)

16

Gambar 11. Lupus eritematosus diskoid klasik. Berbatas tegas, berbentuk bulat sampai oval, sedikit
berindurasi, plak eritema pada leher dan wajah. Kebanyakan plak menampilkan hiperkeratosis derajat
ringan dan beberapa tampak atrofi kulit. Area hipopi noninflamasi dan tanda skar pada daerah yang telah
mengalami resolusi. (14)

3. Faktor resiko
Insidens pada wanita lebih banyak daripada pria, usia biasanya lebih
dari 30 tahun (5) ,lebih sering terjadi pada orang Asia-India. (14)
4. Laboratrium
Kelianan laboratrium jarang terjadi seperti leukopeni, LED meninggi,
atau serum globulin naik, ANA test positif.

(5)

Pada pemeriksaan

histopatologi dapat dilihat penebalan basement membran, lichenloid


infiltrate, dan peri appendegeal inflammation. (14)

Tabel 4. Diagnosis differensial skleroderma (6,12,13)

Perbedaan
Gejala klinis

Scleroderma
Kejang pada pembuluh
kecil tangan atau kaki

Raynauds phenomenon
Pucat, sianosis, pada
ujung tangan atau kaki

LED
Kemerahan pada wajah
(malar rash/butterfly

17

Etiologi

yang merupakan
respon stress
emosional atau dingin
Kulit tebal dan kasar
Bintikmerahataugarisp
adakulit

Autoimun (kolagenosis)

Laboratrium

yang merupakan
respon terhadap dingin
atau stress
Terkadang disertai
artritis, myalgia,
demam, rash, dan
penurunan berat badan.
Autoimun (penyempitan
pembuluh darah perifer)
Obat-obatan
Faktor lingkungan
(frostbite)
ESR normal
CRP -/+
ANA test -/+

rash)
Ruam merah pada
hamper seluruh tubuh
dan kadang bersisik
Photosensitive
Artritis

Autoimun

Insiden

Wanita>pria

Wanita>pria

Jarang terjadi kelainan


laboratrium.
ANA test +
Histology :
penebalan basement
membran,
lichenloid infiltrate,
periappendegeal
inflammation.
Wanita>pria

Umur

Umur muda (20 40


tahun)

Umur muda (5 35 tahun)

Lebihdari 30 tahun

Simetris

Wajah, kulit
kepala,telinga,leher dan
ekstensor tangan

Tempat/lokasi

Penatalaksanaan
Skleroderma Sistemik
Pengobatan pada sistemik sklerosis (skleroderma) cukup sulit dan merupakan
tantangan yang besar bagi para klinisi. Karena etiologinya tidak diketahui dengan jelas,
terapi-terapi yang diberikan adalah terapi yang ditujukan untuk meningkatkan sirkulasi
darah perifer (dengan menggunakan vasodialtor dan anti agregasi platelet), untuk
mencegah sintesis dan pelepasan sitokin-sitokin yang berbahaya (dengan menggunakan
obat imunosupresan), dan untuk mencegah dan mengurangi fibrosis (dengan
menggunakan agen yang mengurangi sintesis kolagen). (15)
Khusus untuk skleroderma sistemik, banyak obat terapi digunakan untuk
menangani kerusakan organorgan dalam, seperti paruparu dan ginjal walaupun belum
memiliki efek yang signifikan terhadap komponen kutaneus (kulit). (3)

18

Terapi yang dapat diberikan untuk efek Raynauds phenomenon yang terjadi
yaitu calcium channel blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensis
receptor blocker, agen antioksidan dan prostacyclin analogues. (8)
Skleroderma Lokalisata
Pada sebagian besar kasus skleroderma lokalisata, lesi akan mengalami resolusi
spontan, namun pada beberapa kasus yang parah dapat menyebabkan fibrosis atau
sklerosis pada kulit dan lapisan subkutan. Terapi yang diberikan ditujukan untuk
mengatasi komponen-komponen inflamasi, pelepasan sitokin, dan aktivasi serta deposisi
kolagen. (5)
1. Topikal Kortikosteroid
Topikal kortikosteroid (fluorinated dan hydrocortisone) adalah
pilihan terapi selama fase inflamasi. Triamcinolone intralesi, 5 mg/ml, sekali
sebulan selama 3 bulan dapat mengurangi atau menghentikan progresitivitas
dari morphea dan skleroderma linear. (15)
2. Calcitrol dan Calcipotreine
Selain mempengaruhi diferensiasi dan proiferasi dari keratinosit,
calcitrol dan calcipotreine juga menghambat proliferasi fibroblast, sintesis
kolagen, dan bahkan aktivasi Limfosit-T. Calcitrol peroral dengan dosis
0,50-0,75 mg perhari, memperbaiki mobilitas sendi dan ekstensibilitas kulit
pada pasien dewasa dengan morphea generalisata, selama 3-7 bulan terapi.
Salep calcipotriene topikal (0,005 %) yang digunakan pada 12 pasien yang
berusia 12-38 tahun dengan hasil biopsi morphea aktif atau skleroderma
linear setelah 3 bulan terapi semua pasien menunjukkan perbaikan, yaitu
berkurangnya eritema, telangiektasis, dan depigmentasi. (15)
3. Psoralen-UV-A dan UV-A
Psoralen-UV-A fototerapi telah menunjukkan hasil efektif pada
sejumlah kasus morphea dan skleroderma linear. (15)

4. Methotrexate
Pada orang dewasa penderita morphea yang diberikan oral
methotrexate, 15 mg/minggu, dan apabila terdapat resistensi dosisnya
19

dinaikkan hingga 25 mg/minggu setelah 24 minggu terapi. 6 dari 9 pasien


menunjukkan perbaikan yang signifikan dilihat dari berkurangnya indurasi
lesi pada kulit. (15)
Prognosis
Morphea soliter biasanya merupakan kondisis yang sembuh sendiri dimana akan
sembuh secara perlahan, durasi aktivitas penyakit berbeda-beda pada tiap individu
dengan rata-rata 3-5 tahun. (7)
Morphea linear memiliki kecenderungan untuk menetap lebih langan daripada
morphea soliter, tetapi seringkali membaik dari waktu ke waktu. Tetapi morphea linear
dapat hilang dan muncul kembali, tetap tidak berubah, atau bertambah meluas dari
waktu ke waktu. Sebagai tambahan, pasien dengan lesi linear dapat berkembang
menjadi atrofi dan kotraktur anggota gerak yang menghasilkan keterbatasan pergerakan
dan kecacatan permanen. Komplikasi potensial lain dari morphea linear craniofacial
adalan sekuele neurologic dan ocular. (7)
Pada skleroderma sistemik, untuk pasien dengan keterlibatan terbatas, 10-year
survival rates diperkirakan antara 60-70%, sedangkan untuk pasien dengan penyakit
difus, 10-year survival rates diperkirakan sebesar 20%. Adapaun faktor-faktor yang
memperburuk prognosis antara lain: umur muda, keturunan Afrika, gejala kulit dengan
perjalanan cepat, perluasan keterlibatan kulit, anemia, peningkatan laju endap darah,
keterlibatan paru dan ginjal. (1)
Komplikasi
Komplikasi pada tipe morphea linear dan morphea subkutan meliputi kontraktur
sendi, atrofi subkutan, dan gagal tumbuh. (7)
Komplikasi pada skleroderma sistemik antara lain infark jari-jari, pulmonary
hypertension, myositis, gagal ginjal, serta infeksi luka. (1)
Terdapat prevalensi yang tinggi terhadap abnormalitas fungsi sistolik dan
diastolik miokard pada pasien dengan penyakit ini, meskipun fraksi ejeksi secara umum
normal untuk kedua ventrikel. Manifestasi klinis tambahan penting untuk memastikan
hal tersebut. Diduga, terganggunya fungsi dari kedua ventrikel tersebut akan mengarah
pada gagal jantung. (16)
20

Kesimpulan
Skleroderma merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan terjadinya
kolagenesis kronis. Berdasarkan epidemiologinya wanita menderita tiga kali lebih
banyak daripada pria dan usia yang paling sering terserang adalah antara 20- 40 tahun
Penyakit ini belum diketahui penyebab pastinya, tetapi dicurigai terdapat beberapa
faktor familial yang berpengaruh. Penegakan diagnosis scleroderma berdasarkan skema
klasifikasi dari American College of Rheumatology, SSc dapat didiagnosis dengan
menemukan kriteria mayor atau sedikitnya 2 kriteria minor.
Pada skleroderma sistemik, terapi yang diberikan adalah terapi yang ditujukan
untuk meningkatkan sirkulasi darah perifer, untuk mencegah sintesis dan pelepasan
sitokin sitokin yang berbahaya, serta untuk mencegah dan mengurangi fibrosis. Untuk
sebagian besar kasus skleroderma lokalisata, lesi dapat mengalami resolusi spontan.
Daftar Pustaka
1. Jimenez SA, Cronin PM, Koenig AS, O'Brien MS. Scleroderma. [Online].; 2012
[cited 2012 Mei 20. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/331864.
2. Khanna D. Diagnosis and treatment of systemic and localized scleroderma. Expert
Rev. Dermatol. 2011 June; 3: p. 287302.
3. Fauzia M, Sukanto H. Skleroderma lokalisata (localized scleroderma). Berkala ilmu
kesehatan kulit dan kelamin. 2008 Agustus; 20(2).
4. Connolly MK. Systemic sclerosis (scleroderma) and related disorders. In Bolognia
JL, Jorizzo JL, Rapini RP, Callen JP, Horn TD, Mancini AJ, et al., editors. Bolognia:
dermatology. 2nd ed.: Mosby Elsevier; 2004.
5. Falanga V, Killoran CE. Morphea. In Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, A.Gilchrest
B, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th
ed.: McGraw-Hill; 2002. p. 543-6.
6. Djuanda S. Penyakit Jaringan Konektif. In Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.
Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007. p. 268-70.
7. Nguyen JV, Werth VP, Fett N. Morphea. [Online].; 2010 [cited 2012 May 30.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1065782.
8. Denton CP, Black CM. Scleroderma (systemic sclerosis). In Wolff K, Goldsmith
LA, Katz SI, A.Gilchrest B, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology
in general medicine. 7th ed.: McGraw-Hill; 2008. p. 1553-62.
9. Goodfield MJD, Jones SK, Veale DJ. The connective tissue diseases. In Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook's textbook of dermatology. 7th ed.:
Blackwell; 2004. p. 56.70-87.
10. Gaby AR. Natural Remedies for Scleroderma. Alternative Medicine Review. 2006;
11(3): p. 188-95.
21

11. Jerome Avouac UWATAKMMCYA. Characteristics of joint involvement and


relationships with systemic inflammation in systemic sclerosis: results from the
eular scleroderma trial and research group (EUSTAR) database. J Rheumatol. 2010
June; 37(7): p. 1448-501.
12. Saigal R, Amit K, Mital M, Singh Y, Ram H. Raynaud's phenomenon. JAPI. 2010
May; 58.
13. Vascular disease foundation. [Online]. Available from: www.vdj.org.
14. Costner ML, DS R. Lupus erythematous. In Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
A.Gilchrest B, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general
medicine. 7th ed.: McGraw-Hill; 2002. p. 1515-22.
15. Sapadin AN, Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol. 2002
Januari; 138(99-105).
16. Moustafa SE, Ali IE. Evaluation of cardiac function in systemic sclerosis with novel
echocardiographic technologies. The Internet Journal of Rheumatology. 2007; 4(1).
17. Hunter JAA, Savin JA, Dahl MV. Connective tissue disorder. In Clinical
dermatology. 3rd ed.: Blackwell; 2002. p. 119-129.
18. Gawkrodger D. Connective tissue disease. In Dermatology: an illustrated colour
text.: Elsevier; 2003. p. 76-7.

22