Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERNYATAAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER

SEDANG DALAM MASA PENGURUSAN


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan baru selesainya Program Internsip
Dokter Indonesia (PIDI) yang saya ikuti pada 11 Februari 2016, Surat Tanda
Registrasi (STR) bagi dokter yang baru selesai mengikuti PIDI sedang diurus secara
kolektif oleh Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI).
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 19 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai Puskesmas Kecamatan Pulo Gadung.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai RSUK Cempaka Putih.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai RSUK Tebet.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai RSUK Sawah Besar.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA HUBUNGAN


KEKERABATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Fitrisia Rahma

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 4 Juni 1990


Alamat

: Jl. Pulo Mas III no.16 RT 04 RW 11


Jakarta Timur, 13210

No. KTP

: 3175024406900010

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki ikatan hubungan keluarga dengan
pegawai Puskesmas Kecamatan Johar Baru.
Apabila kelak ditemukan bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung
jawabkan.
Jakarta, 15 Februari 2016

dr. Fitrisia Rahma