PERSYARATAN PERMOHONAN IMB BIASA

NO
1
2
3
4
5

7
8
9
10
11

PERSYARATAN
SURAT PERMOHONAN IMB
KTP PEMOHON
PBB Tahun terakhir dan terbaru
SURAT TANAH di Legalisir oleh BPN
GAMBAR BANGUNAN UKURAN ( A3 )
1.Gambar situasi / Site plan / layout
2. Denah
3. Tampak depan / samping / blakang / pot. A & B
4. Rencana Drainase
5. GAMBAR KONTRUKSI UKURAN ( A3 )

JUMLAH
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR

1. Rencana Pondasi
2. Struktur Plat Lantai
3. Penulangan Balok / Kolom / Sloof
4. Detail Penulangan Balok / Kolom / Sloof
PERHITUNGAN KONTRUKSI, yang ditanda tangani
Penanggung jawab kontruksi
RAB
KARPEG**
SUSUNAN KEPANITIAAN**
REKOMENDASI, untuk bangunan khusus
1. DISHUB
2. BAPEDALDA
3. PMK
4. IJIN PRISIP WALIKOTA

3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR

3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR

2 SET
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR
3 LEMBAR

Catatan :
Gambar Bangunan / Kontruksi harus ditandatangani
Oleh pemilik / penanggung jawab bangunan
*) Memperhatikan Situasi Lingkungan Sekitarnya
1. Bangunan Tetangga
2. Jalan
3. Sungai
4. Perbukitan / Rawa
**) Khusus untuk PNS
***) Khusus untuk Bangunan Sosial Pendidikan dan Keagamaan
Tulisan harus diketik / huruf cetak / capital
Contoh Etiket
JUDUL GAMBAR
RUMAH TEMPAT TINGGAL
GAMBAR
DENAH
DIGAMBAR :
DIRENCANA :
PEMILIK
:

SKALA
1 : 100
DIPERIKSA

DIKETAHUI

CATATAN :
Persetujuan hanya bersifat administrasi teknis
tanggung jawab teknik teknologi kontruksi tetap pada
Perencana bangunan kontuksi ( Pemilik Bangunan )
Nomor
Tanggal

:
:

/DPPK-KS/Prb/

/20

FORMULIR INI TIDAK DIPERJUAL BELIKAN

( GRATIS )

Nomor Pengambilan Formulir

Tanggal Pengambilan Formulir

FORMULIR PEMOHONAN UNTUK MENDAPATAKAN

IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 ( satu ) berkas
: Permohonan IMB
Kepada Yth :
BAPAK WALIKOTA SAMARINDA
Cq. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Samarinda
Di
Samarinda

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) untuk :

a.
b.
c.
d.
e.

Mendirikan Bangunan Baru.

Memperbaiki bagian tertentu dari bangunan.
Mendirikan pagar.
.
.
A. Data pemohon :
1. Nama
: ..................................................................................................
2. Pekerjaan
: .................................................................................................,
3. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
4. Alamat
: ..................................................................................................
5. No. Telopon : ..
B. Letak tanah yang dimohonkan Ijin :
1. Lokasi : Jalan
Gang
RT
Kelurahan
Kecamatan
2. Luas Tanah
3. Batas-batas Bagian depan
Bagian belakang
Bagian kiri
Bagian kanan

C. Surat Tanah :
a. -------------------------

:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
:.........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................

No. --------------------------

Tgl. -------------------------

b. ------------------------c. ------------------------D.
E.
F.
G.
H.

No. ------------------------No. -------------------------

Tgl. ------------------------Tgl. -------------------------

Jenis Bangunan
:
Peruntukan bangunan :
Luas Bangunan : .m ( Panjang =m Lebar
Jumlah Lantai Bangunan :
Kontruksi
:
a. Tiang
:...............................
e. PONDASI
b. Lantai
:...............................
1. Pancang
c. Dinding
:..............................
2. Tongkat
d. Atap
:..............................
3. Slouf
4. Batu

=..m )
:............................
:............................
: ............................
: ............................
: ............................

Demikian Permohonan ini kami ajukan agar disetujui sebagaimana mestinya,

Samarinda ,
Mengetahui
Ketua RT.....

Pemohon

Matrai
..................................Leges
Rp. 6000,-

..........

..................................
...........

Tembusan Permohonan disampaikan Kepada :

1. Yth. Camat
:.........................
2. Yth. Lurah
: ........................

SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

:...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................

Adalah selaku PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan terletak di

JalnGang...............
Kelurahan....................................................Kecamatan.......................................................
Kota Samarinda, dengan peruntukan bangunan sebagai :
..............................................................................................................................................
AI. Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang
berbatasan dengan perwatasan PIHAK PERTAMA tidak keberatan dengan rencana

PIHAK PERTAMA untuk mendirikan bangunan pada lokasi di maksud dengan jarak
sebagai berikut :
No
A.

B.

C.

Nama

1.
2.

Letak

Jarak

Tanda Tangan

Sebelah

Kurang dari

...............................
.

1.50 m

...............................
.

Kurang dari

...............................
.

1.50 m

...............................
.

Kurang dari

...............................
.

1.50 m

...............................
.

Kiri

Sebelah

1.
2.

Kanan

Sebelah

1.
2.

Belakang

BI. PIHAK PERTAMA nantinya akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan
mendirikan bangunan terdapat kerusakan-kerusakan bangunan milik PIHAK KEDUA
yang diakibatakan oleh adanya pelaksanaan mendirikan bangunan milik PIHAK
PERTAMA.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Diketahui
Kepala Kelurahan.................
Kecamatan..........................

Ketua RT

............................................
Nip:

.............................................
Samarinda,
Matrai
Leges
6000

........................................

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan /Jabatan Instansi
Alamat

:..................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................

Bahwa sesungguhnya dengan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) yang kami
ajukan kepada Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Satu pintu Kota Samarinda, yang
berlokasi di :
Jalan
: .......................................................................................................
Gang
: .......................................................................................................
Kelurahan
: .......................................................................................................

Kecamatan

: .......................................................................................................

Dengan ini menerangkan dan menjamin bahwa apabila Permohonan IMB di kabulkan saya
bersedia :
1.
2.
3.
4.

Tidak akan merubah peruntukan bangunan sesuai dengan yang ditetapkan.

Tidak akan merubah luasan bangunan sesuai dokumen rencana yang diajukan.
Tidak akan melanggar sempadan bangunan yang telah ditetapkan.
Tidak akan membongkar, dan atau merubah fasilitas umum yang ada tanpa
persetujuan instansi teknis terkait ( trotoar, drainase, tiang listrik, pipa air, dll )
5. Tidak akan mengambil fasilitas umum (ruang parkir) untuk kegiatan tidak sesuai
peruntukannya.
6. Tidak menempatkan matrial/bahan bangunan ditepi jalan/gang sehingga mengganggu
kelancaran mobilitas pemakai jalan.
7. Selalu menjaga kebersihan dan kelancaran pembuangan air dilingkungan bangunan.
8. Akan selalu menjaga lingkungan agar tetap teduh dengan menanam pohon
penghijauan atau tanaman hias.
9. Akan menyelesaikan sendiri bilamana terjadi permasalahan teknis / non teknis
dengan tetangga (warga) sekitar bangunan yang dilaksanakan.
10. Menjamin bahwa semua data yang merupakan syarat mengajukan IMB adalah benar
adanya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenaranya tanpa dipengaruhi serta
dipaksa oleh pihak manapun dan ditanda tangani dalam keadaan sehat diatas materai yang
cukup dan apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perijinan yang berlaku.
Samarinda,
Yang Membuat Pernyataan
Matrai
Leges
Rp. 6000

...............................................

Tembusan :
1. Asli untuk yang bersangkutan
2. Arsip perijinan

Samarinda,................................................
Kepada
Nomor
Lampiran
Prtihal

:
:
: Permohonan Penelitian
Atas Tanah

Yth. Badan Pelayanan Perizinan

Terpadu Satu Pintu
diSAMARINDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
: .................................................................................
2. Jabatan
: .................................................................................
3. Nama Badan Usaha : .................................................................................
4. Alamat dan No. Telp : .................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan penelitian atas tanah dengan data-data
sebagai berikut :

a)

Terletak di Jalan
:.......................................................................
*RT/RW
: Rt.
Rw.
*Kelurahan/Desa
: ......................................................................
*Kecamatan
: ......................................................................
Ukuran / Luas Tanah
:
m
Status Hak tanah
: ......................................................................
Surat Keterangan Hak Tanah : ......................................................................
Pemegang Hak Tanah
: ......................................................................
Ijin / Keterangan / Rekomendasi yang sudah dimiliki :
*Ijin Usaha
: ......................................................................
*Ijin Mendirikan Bangunan
: ......................................................................
*Rekomendasi Dari
: ......................................................................
Diatas tanah tersebut direncanakan untuk dibangun :

b)
c)
d)
e)
f)

g)

.............................................................................................................................
Permohonan ini kami ajukan guna pengurusan Permohonan Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB). Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Hasil
Penelitian tersebut dapat dikirim ke Bidang Penataan Kota Dinas Cipta Karya
dan Tata Kota Bangunan untuk diproses lebih lanjut dan kami bersedia
membayar retribusi IMB sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Samarinda,
Matrai
Rp. 6000

................................................

SURAT PERNYATAAN
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB )
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

Pekerjaan

Selaku pemilik bangunan terletak

Terletak dijalan

:
:

Kelurahan
Kecamatan

Dipergunakan sebagai

Dengan bukti penguasaan atas tanah

Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa
saya bertanggung jawab penuh terhadap bangunan di lokasi tersebut baik

menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta

keselamatan umum dilingkungan sekitarnya darikegagalan kontruksi.
Segala sesuatu yang timbulakibat pembangunan tersebut adalah merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya baik dari segi hokum maupun dari segi hukum
maupun dari segi aspek teknis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun juga, dan surat ini saya buat sebagai salah satu kelengkapan
persyaratan dalam proses pengajuan perizinan pembangunan.

Samarinda,

2015

Hormat Saya,
Matrai

6000