A.

Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang
kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter &
Perry, 2005).
B. Analisa data
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang tekumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien
dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data
(Prasetyo, 2010).
Tujuan pengumpulan data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
C.Rumusan Masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk gambaran nyeri
pada klien, yaitu: nyeri akut dan nyeri kronis (NANDA, 2001). Diagnosa-diagnosa
keperawatan lain yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan nyeri:
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis
2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cidera fisik/trauma
b. Penurunan suplai darah kejaringan
c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan:
a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat

b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
d. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan:
e. Nyeri musculoskeletal
f. Nyeri insisi
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan.
D. Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat
mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang diharapkan
dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien.
Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi
yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau
masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut
berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi
persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi. Pengkajian keperawatan dan
perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan.
Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai
tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan
keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah
literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang
kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005).

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1.Identitas Pasien
Nama, Jenis kelamin, Umur, Status pernikahan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan,
Alamat,Kebangsaan, Tanggal masuk. No. Regis Ruangan/ Golongan,
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
a Paliatif
1. Apa penyebabnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika
beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi
dirasakan oleh klien
b. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti
rasa terbakar atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5
2. Bagaimana dilihat Klien terlihat meringis dan cemas
c. Region
1. Dimana lokasinya Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya
2. Apakah menyebar Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri
d. Severty
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu kebiasaannya
sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
e. Time Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami Klien. Pengobatan/tindakan Klien Pernah
dirawat/dioperasi. Alergi dan imunisasi

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Riwayat Keadaan Psikososial
a.. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa beraktivitas
seperti biasanya
b.. Kosep diri Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya Ideal diri : klien
mengatakan dirinya pasti cepat sembuh Harga diri : klien tidak merasa malu dengan
kondisinya sekarang Peran diri : klien berperan sebagai anak Identitas : klien anak ke
dua dari tiga bersaudara
c.. Keadaan emosi Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik
d.. Hubungan sosial
Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya
Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah
Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
e.. Spiritual
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur

7. Status Mental
Tingkat kesadaran : supor
Penampilan

: rapi

Pembicaraan
Alam perasaan
Afek

: tidak mau memulai pembicaraan

: lesu

: datar

Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada

Persepsi

: tidak ada

 Proses pikir

: sesuai pembicaraan

Isi pikir

: fobia

Waham

: tidak ada waham

Memori

: tidak ada gangguan

8. Pemeriksaan Fisik
a.. Keadaan umum
Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri terasa,
dan luka yang dialaminya masih tertutup perban dengan baik jika ada luka
b.Tanda-tanda vital
Suhu tubuh
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Skala nyeri
TB
BB
c. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
Bentuk

: bulat, tidak ada benjolan

Ubun-ubun
Kulit kepala

: simetris
: bersih atau kotor, ada atau tidak iritasi

Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
Warna kulit

: kuning langsat

Wajah
Warna kulit
Struktur wajah
: simetris atau tidak. ada kelainan Mata Kelengkapan dan
kesimetrisan : lengkap dan simetris Palpebra : normal Konjungtiva dan sclera : tidak
anemis dan tidak ikterik Pupil : reflek terhadap cahaya Kornea dan iris : tidak katarak
dan tidak ada peradangan Visus : dapat membaca dalam jarak 6 meter Hidung Tulang
hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris Lubang hidung : bersih, tidak ada
polip Cuping hidung
: pernapasan cuping hidung (+) Telinga Bentuk telinga
:
simetris kanan/kiri Ukuran telinga
: simetris kanan/kiri Lubang telinga
: bersih
Ketajaman pendengaran
: normal Pemeriksaan integument Kebersihan
: bersih
Kehangatan
: 36,5 c Turgor
: 3 detik Kelembaban
: keadaan kulit lembab
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada Insfeksi thoraks :
bentuk normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller Tanda kesulitan
bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas Pemeriksaan abdomen Infeksi (bentuk,
benjolan) : simetris, tidak ada benjolan Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit Perkusi
(suara abdomen) : tidak ada suara tambahan
15
Pemeriksaan neorologi Nervus Olfaktorius/N I: Kemampuan menghidu klien cukup baik
Nervus Optikus/N II: Klien mampu membaca dengan jarak 6 meter Nervus Okulomotoris/N
III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
Nervus Trigeminus/N V: Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul,
getaran dan rabaan Nervus Fasialis/N VII: Klien mampu membedakan rasa dan mampu
menggerakkan otot wajah Nervus Akustik/N VIII: Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri
terjaga Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X: Klien mampu menelan, mengunyah,
membuka mulut, dan reflek muntah positif Nervus Aksesorius/N XI: Klien mengangkat bahu
dan menahan tekanan pada bahunya Nervus Hipoglasus/N XII: Klien tidak mampu melakukan
pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya Fungsi motorik: normal, dan tidak ada
kelainan Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari :
makan 3 kali sehari Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun Nyeri ulu hati :
tidak ada Alegri : tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : tidak ada mual dan
muntah Waktu pemberian makanan : pagi 08:00, sinag 12:00, malam 19:00
16
Jumlah dan jenis makanan
: satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah Waktu pemberian
cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan minum apabila haus Masalah makan
dan minum
: tidak ada masalah makan dan minum 2. Perawatan diri/personal hygine

Kebersihan tubuh
: tubuh bersih, klien hanya di lap dengan
waslap 2x sehari oleh
keluarganya Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih Kebersihan kuku kaki
dan tangan
: bersih, kuku kaki dan tangan akan di potong ketika panjang 3. Pola
kegiatan/aktivitas Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi
Makan BAB BAK Ganti pakaian
Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka, serta keterbatasan
aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk
memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama perawatan di rumah sakit. 4. Pola
eliminasi BAB Pola BAB
: normal Karakter feses
: kuning dan lembek Riwayat
pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : 02 juni 2014 Diare
: tidak ada diare
Pengunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif
17
BAK Pola BAK
: normal Karakter urin
: warna kuning dan tidak keruh Nyeri/rasa
terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih :
tidak ada Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik Upaya mengatasi masalah :
tidak ada masalah 5. Mekanisme koping Adaptif o Bicara dengan orang lain o Olah raga
Maladaptif o Minum alkohol
18
2. ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah Keperawatan 1.
2.
Ds: - Klien mengatakan nyeri dan rasa panas di bagian tangan kanannya Do: - Klien terlihat
gelisah dan meringis menahannya - TTV: TD: 120/80 mmHg T: 36.5c HR: 82 x/menit RR: 22
x/menit - Skala nyeri 4-6
Ds: - Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri Do: - Sebahagian
kebutuhan klien dibantu keluarganya - Klien hanya berbaring saja seharian ditempat tidur
Luka bakar sengatan listrik (tangan kanan, luas 9%)
Kerusakan jaringan kulit/saraf
Nyeri
Luka bakar sengatan listrik
Kerusakan jaringan kulit
Gangguan mobilisasi fisik

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Gangguan mobilisasi fisik
19
3. Ds: - Klien mengatakan panas dan kebas pada bagian luka Do: - Luka bakar tampak merah,
berair dan kotor - Skala nyeri 4-6 - Luas luka 9%
Luka bakar
Nyeri, berair, kotor
Resiko masuknya mikroorganisme
Resiko terjadinya infeksi
Resiko tinggi infeksi
3. RUMUSAN MASALAH A. Masalah Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri 2.
Gangguan mobilisasi fisik 3. Resiko tinggi infeksi B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1.
Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d kerusakan pada jaringan kulit d/d klien tampak gelisah
menahannya. 2. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi d/d sebahagian kebutuhan klien
dibantu keluarga maupun perawat. 3. Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan
primer menyebabkan masuknya mikroorganisme d/d pada bagian luka tampak kotor.
20
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan
Keperawatan Selasa, 03 juni 2014 1. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri Kriteria hasil:
Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional a. Tanyakan klien tentang nyeri, tentukan karakteristik nyeri,
intensitas serta durasi nyeri
b. Dorong klien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya sering ubah posisi, bimbingan imajinasi, dan
aktivitas hiburan yang tepat d. Berikan linkungan yang nyaman dan tenang
e. Bantu aktivitas perawatan diri
a. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena luka bakar. Penggunaan skala rentang
membantu klien dalam mengkaji tingkat nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi keefektifan
analgesic, meningkatkan control nyeri b. Takut masalah akan meningkatkan tegangan otot

menurunkan ambang persepsi nyeri c. Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek

terapeutik analgesik d. Penurunan kelemahan dan penghematan energy, meningkatkan
kemampuan koping e. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa
waktu sebelum klien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan
takut nyeri
21
Hari/ Tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04 juni 2014
2. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu meningkatkan
mobilitas dan meningkatkan aktivitas Kriteria hasil: Klien mampu meningkatkan mobilitas
tanpa ada hambatan Klien mampu meningkatkan aktivitas secara mandiri Rencana Tindakan
Rasional a. Pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman b. Cegah klien jatuh, berikan
pagar pengaman pada tempat tidur c. Lakukan latihan aktif maupun fasif
d. Lakukan fisioterafi dada dan postural drainase e. Monitor kulit yang tertekan, amati
kemungkinan dekubitus f. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi g. Berikan terapi nyeri jika
ada indikasi nyeri sebelum atau setelah latihan h. Bantu klien dalam memutuskan penggunaan
alat bantu bergerak i. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang: Pencegahan konstipasi
Mekanika tubuh dan posisi Latihan dan gerak
a. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi b. Mempertahankan keamanan klien
c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur d. Meningkatkan fungsi paru
e. Memonitor gangguan integritas kulit
f. Mempertahankan tonus otot g. Mengurangi rasa nyeri
h. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat i. Memberikan pengetahuan dalam
perawatan diri
22
Hari/ Tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan

Kamis, 05 juni 2014

3. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu menunjukkan
penurunan infeksi dan tanda-tanda infeksi Kriteria hasil: Resiko infeksi tidak terjadi Tandatanda infeksi tidak ada Rencana Tindakan Rasional a. Monitor tanda vital setiap 4 jam
b. Gunakan metode pengontrolan adanya infeksi
c. Monitor pemberian antibiotic dan kaji efek sampingnya
d. Informasikan tentang pengobatan
e. Lakukan teknik sterilisasi
f. Lakukan pendidikan kesehatan tentang: Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala
infeksi Hidup sehat
a. Data dasar untuk mengetahui keadaan mormal
b. Melindungi klien dari infeksi
c. Mencegah komplikasi
d. Mencegah infeksi silang
e. Mencegah terjadinya infeksi
f. Memberikan pengetahuan dasar bagaimana cara memproteksi diri
Universitas Sumatera Utara
23
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi ( SOAP ) Selasa, 03 juni 2014
1.
Mengkaji tandatanda vital TD: 12O/80 mmHg RR: 22 x/i HR: 82 x/i T: 36.5c Menanyakan intensitas nyeri (110) dengan memberi pada pasien gambar skala pengukuran Numerik Rating Scale ( NRS ) dan
menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti : wajah, gelisah, meringis, menangi Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam Melakukan
kolaborasi dalam pemberian analgesik
S : klien mengatakan panas seperti terbakar dibagian
tangan kanannya O : klien tampak meringis dan gelisah menahannya A : masalah belum
teratasi, nyeri masih tetap dengan skala nyeri 5 P : Intervensi dilanjutkan, observasi skala nyeri
dan pemberian analgesik: Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Ranitidine 50 mg/12 jam Ceftriaxone
1 gr/12 jam

Universitas Sumatera Utara

24
Rabu, 04 juni 2014
Kamis, 05 juni 2014
2.
3.
Mempertahankan posisi tubuh tetap, khususnya untuk luka bakar bagian ekstremitas Melakukan
latihan rentang gerak secara aktif maupun fasif Mendorong parstipasi dalam melakukan semua
aktivitas sesuai kemampuan Mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang
gerak
Mengkaji luka apakah ada tanda-tanda infeksi Mengobservasi vital sign: TD: 120/80 mmHg
HR: 80 x/menit RR: 22 x/menit Temp : 36,5 c Nyeri : skala 4 Mengajarkan dan meningkatkan
kebersiahan lingkungan sekitar Melakukan teknik sterilisasi dalam perawatan luka
S : klien mengatakan belum bisa bergerak secara bebas
O : klien tanpak hanya bisa berbaring diatas tempat tidur dan sebahagian kebutuhan klien dibantu
keluarga
A : Masalah belum teratasi, klien belum bisa melakukan rentang gerak secara aktif
P : Intervensi dilanjutkan Kaji kemampuan mobilitas fisik Lakukan latihan gerak fasif
S : klien mengatakan sekitar bagian luka terasa gatal- gatal
O : pada luka tampak kotor
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, pemberian anti seftik pada bagian sekitar luka, dan pembersihan luka 2
kali sehari
Universitas Sumatera Utara
25