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STRATGICA

BREVE

American Psychologist, December 1995

Copyright 1995 by the American Psychological Association, Inc.,
Vol. 50, No. 12, 965974

La efectividad de la Psicoterapia
El estudio del Consumer Reports1

Martin E. P. Seligman
University of Pennsylvania

Resumen. El Consumer Reports (Noviembre, 1995) public un artculo que conclua que los pacientes
se beneficiaban sustancialmente con la psicoterapia, que los tratamientos de larga duracin eran
considerablemente mejores que los tratamientos breves, y que la psicoterapia sola no difera en su
efectividad en comparacin con los medicamentos ms psicoterapia. Adems, ninguna modalidad
especfica de psicoterapia era mejor que otras para cualquier trastorno; los psiclogos, los psiquiatras
y los trabajadores sociales no diferan en su efectividad como terapeutas; y lo hacan mejor que los
consejeros matrimoniales y los doctores familiares. Aquellos pacientes a los cuales las compaas de
seguro limitaron la eleccin de terapeuta o la duracin de la terapia, empeoraron. Se examinan las
virtudes y los problemas metodolgicos de este amplio estudio, y se lo contrasta con los estudio de
eficacia ms tradicionales, en los cuales los pacientes son asignados al azar a tratamientos
estandarizados de duracin fija o asignados a grupos controles. Concluyo que el estudio de Consumer
Reports complementa el mtodo eficaz, y que las mejores caractersticas de esos dos mtodos
pueden ser combinados en un mtodo ms ideal que suministrar una mejor validacin emprica de la
psicoterapia.

Cmo podemos descubrir si la terapia funciona?

Para responder a esto han surgido dos mtodos de estudio: el estudio de eficacia y el
estudio de efectividad. El estudio de eficacia es el mtodo ms popular. En contraste, alguna
clase de terapia es la comparacin de grupos bajo condiciones bien controladas. Pero hay mucho
ms que un grupo control en un estudio de eficacia, y esos estudios se han convertido en un
emprendimiento dentro un paradigma superior, con metodologa sofisticada. En un estudio de
eficacia ideal, debieran encontrarse las siguientes caractersticas:
1.

Los pacientes son asignados al azar a las condiciones de tratamiento o control.

2.

Los controles son rigurosos. No solamente son incluidos los pacientes que no reciben
tratamiento, sino que son usados los placebos que contienen ingredientes
teraputicos

The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study.

http://www.apa.org/journals/seligman.html Traductor: Mario Pacheco
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crebles para el paciente y el terapeuta, para controlar la influencia del rapport, las
expectativas de ganancia y atencin simptica (denominados no especficos).
3.

Hay un manual de tratamiento, con descripciones muy explcitas y detalladas de la

terapia. La fidelidad al manual es evaluada a travs del uso de grabaciones en video,
y se corrige la implementacin que se sale del manual.

4.

Los pacientes son vistos en un nmero fijo de sesiones.

5.

Los resultados esperados estn bien operacionalizados (v.g, diagnstico clnico tipo
DSM-IV del desorden, nmero de orgasmos reportados, auto-reportes de ataques de
pnico, porcentaje de comentarios fluidos).

6.

Los jueces y quienes diagnostican no saben de cul grupo proviene el paciente. (A

diferencia de los mtodos de doble ciego para el estudio con drogas, los estudios
de eficacia de la psicoterapia a lo ms pueden ser uno ciego, ya que el paciente y
el terapeuta conocen cul es el tratamiento. Si usted escucha a alguien que exige un
estudio de doble ciego en psicoterapia, no lo tome en consideracin.)

7.

Los pacientes concuerdan con el criterio diagnstico de un solo trastorno, y los

pacientes con trastornos mltiples son excluidos.

8.

Se hace un seguimiento de los pacientes durante perodo fijo despus del trmino de
la terapia, usndose una batera de evaluacin.

Cuando el estudio de eficacia demuestra que hay una diferencia entre una forma de
psicoterapia y los controles, los clnicos acadmicos y los investigadores toman esta modalidad
[de psicoterapia] en forma seria. A pesar de lo largos o costosos que son estos estudios, ahora
existen centenares de estudios de eficacia de psicoterapia y drogas muchos de ellos bien
hechos. Esos estudios muestran, entre muchas otras cosas, que la terapia cognitiva, la terapia
interpersonal, y los medicamentos proveen alivio moderado del desorden depresivo unipolar;
que la exposicin y la clomipramina alivian moderadamente los sntomas del desorden obsesivo
compulsivo, pero que la exposicin tiene efectos ms duraderos; que la terapia cognitiva
funciona bien con el desorden de pnico; que la desensibilizacin sistemtica alivia fobias
especficas; que la tensin aplicada cura virtualmente la fobia a la sangre y a las heridas; que
la meditacin trascendental alivia la ansiedad; que la terapia aversiva slo produce una mejora
marginal con los abusadores sexuales; que el disulfirano (Antabs) no provee un alivio duradero
del alcoholismo; que el mtodo de inundacin [flooding] ms medicamentos es mejor en el
tratamiento de la agorafobia, que solamente la inundacin; y que la terapia cognitiva ofrece
alivio significativo de la bulimia, siendo superior que el medicamento solo (para una revisin,
vase Seligman, 1994).
La muy usada frase validado empricamente ahora es virtualmente sinnima de
resultados positivos en los estudios de eficacia, y muchos investigadores han comenzado a
pensar que un estudio de eficacia es el estndar dorado para medir si un tratamiento funciona.
Tambin he comentado esa opinin cuando escrib What You Can Change & What You
Cant (Seligman, 1994). Al intentar resumir lo que se saba respecto a los efectos de las diversas

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drogas y psicoterapias para cada uno de los trastornos principales, le centenares de estudios de
eficacia y apreci el campo. A lo menos, me convenc que un estudio de eficacia puede ser el
mejor instrumento cientfico para decirnos si es probable que funcione un tratamiento nuevo en
un trastorno dado, cuando el tratamiento es exportado de las condiciones controladas al campo.
Debido a que los estudios de eficacia de los tratamientos son entregados bajo condiciones muy
controladas a pacientes cuidadosamente seleccionados, se maximiza la sensibilidad y los
estudios de eficacia son muy tiles para decidor si un tratamiento es mejor que otro para un
trastorno dado.
Pero mi creencia ha cambiado en lo que hay que tomar en cuenta como el estndar
dorado. Y fue un estudio del Consumer Reports (Noviembre, 1995) el que choque mi creencia.
Comenc a ver que la decisin de si un tratamiento, bajo condiciones muy controladas,
funcionaba mejor que otro tratamiento o un grupo control, es una interrogante diferente a la
decisin acerca de qu funciona en el campo (Muoz, Hollon, McGrath, Rehm, y VandenBos,
1994). Ya no creo que los estudios de eficacia sean la nica forma, o incluso la mejor forma, para
descubrir qu tratamientos funcionan en el campo. He comenzado a creer que los estudios de
efectividad con pacientes bajo las condiciones de tratamiento real en el campo, pueden ser
validaciones empricas ms tiles y crebles de la psicoterapia y los medicamentos. Este es el
mtodo del cual es pionero el Consumer Reports.

Lo que los estudios de eficacia han omitido

Es fcil asumir que, si alguna forma de tratamiento no est en la lista de los tratamientos
que han sido validados empricamente, el tratamiento debe ser inerte, ms que slo no
probado dados los mtodos existentes de validacin. Yo dudara de esta presuncin de falta de
efecto
[inertness]. Esa presuncin es desafiada por los terapeutas, desde los tratamientos dinmicos de
larga duracin, la terapia familiar, y ms generalmente, de la psicoterapia eclctica, que no
estn en la lista de los tratamientos empricamente validados a trav s de estudios de eficacia, y
es probable que sean esas psicoterapias las que ms se practican. Quiero estudiar con ms
detalle la presuncin de la falta de efecto, ya que la estrategia de efectividad de la validacin
emprica proviene de lo que es errneo en esa presuncin.
El argumento usual contra la presuncin de la falta de efecto es que la terapia dinmica
de larga duracin, la terapia familiar y la terapia eclctica no pueden ser probadas en estudios
de eficacia, y no tenemos as evidencia dura de ellas. No pueden ser probadas debido a los
ingredientes claves del paradigma de los estudios de eficacia. Imagnese, por ejemplo, lo que
requiere un estudio de eficacia decente de la terapia dinmica de larga duracin: grupos
controles no recibiendo tratamiento durante aos; una comparacin igualmente creble de
tratamientos de la misma duracin que tiene los mismos ingredientes no especficos rapport,
atencin, y expectativas de ganancias pero que es realmente inerte; un manual paso a paso
que cubra centenares de sesiones, y la asignacin al azar de los pacientes a los tratamientos
durara un ao o ms. Los problemas ticos y cientficos de esa investigacin son inmensos, para
que decir de lo costoso que sera un estudio de esa naturaleza.

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Mientras este argumento no pueda ser refutado, se deja al psicoterapeuta promedio en

una posicin incmoda, con un cuerpo sustancial de literatura que valida diversas terapias
breves que el psicoterapeuta no ejecuta, y con una terapia eclctica de larga duracin que lleva
a cabo y que no ha sido probada.
Pero hay un argumento mucho mejor contra la presuncin de falta de efecto. Como se
est realizando, el estudio de eficacia es un mtodo equivocado para validar empricamente a la
psicoterapia, porque omite muchos elementos cruciales de lo que se hace en el campo.
Las cinco propiedades que siguen caracterizan cmo se lleva a cabo la psicoterapia en el
campo. Cada una de esas propiedades est ausente en los estudios de eficacia efectuados bajo
condiciones controladas. Si esas propiedades son importantes para que el paciente se sienta
mejor, los estudios de eficacia las han subestimado u omitido, junto al valor de la psicoterapia
que se lleva a cabo en el campo.
1.

La psicoterapia (al igual que otros tratamientos en salud) en el campo no tiene una
duracin fija. Usualmente contina hasta que el paciente haya mejorado o hasta que
ste la abandone. En contraste, la intervencin en los estudios de eficacia termina
despus de un nmero limitado de sesiones generalmente alrededor de 12
independientemente de cun bien o peor lo est haciendo el paciente.

2.

La psicoterapia (nuevamente, al igual que otros tratamientos en salud) en el campo,

es auto-correctora. Si una tcnica no funciona, se intenta otra tcnica o incluso otra
modalidad de tratamiento. En contraste, la intervencin en los estudios de eficacia
est confinada a un nmero pequeo de tcnicas, todas dentro de una modalidad y
estandarizadas para ser entregadas en un orden fijo.

3.

Los pacientes en la psicoterapia en el campo son, a menudo, compradores activos,

que entran a una modalidad de tratamiento que han buscado activamente, con un
terapeuta que seleccionaron y eligieron. Esto es especialmente cierto para los
pacientes que buscan trabajar con un terapeuta independiente, y algo menos con los
pacientes que van a las clnicas para pacientes ambulatorias o a las instituciones
aseguradoras prestadoras de salud. En contraste, los pacientes que entran en los
estudios de eficacia a travs del proceso pasivo de ser asignados al azar al
tratamiento y son sumisos respecto a quin los atender y lo que suceder en el
estudio (Howard, Orlinsky, y Lueger, 1994).

4.

Los pacientes en la psicoterapia en el campo generalmente tienen problemas

mltiples, y la psicoterapia es llevada a cabo para aliviar las dificultades paralelas e
interactuantes. Los pacientes en los estudios de eficacia son seleccionados en base a
un solo diagnstico (excepto cuando dos condiciones son muy co-mrbidas), en base
a criterios de inclusin y exclusin.

5.

La psicoterapia en el campo est casi siempre interesada en la mejora del

funcionamiento general de los pacientes, as como tambin en la disminucin de un

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trastorno y en el alivio de los sntomas especficos presentados. Los estudios de

eficacia generalmente se concentran solamente en la reduccin especfica de un
sntoma y si el trastorno finaliza.
Es difcil imaginar cmo podra llevarse a cabo un estudio de eficacia cientfico de un
tratamiento con una duracin variable y con improvisaciones auto-correctoras, y cuyo objetivo es
mejorar la calidad de vida as como tambin el alivio de los sntomas, con pacientes no son
asignados al azar y que tienen problemas mltiples. Pero esto no significa que la efectividad de
esos tratamientos no pueda ser validada empricamente. Por el contrario, se puede; pero se
requiere un mtodo de estudio diferente: un estudio de un gran nmero de personas que han
pasado por esos tratamientos. Exploremos, entonces, las virtudes y dificultades de un estudio de
eficacia bien hecho, como el Consumer Reports (1995), con contraste con un estudio de eficacia.

El Estudio del Consumer Reports

El Consumer Reports (CR) incluy un estudio suplementario acerca de la psicoterapia y
las drogas en una versin de su cuestionario anual de 1994, junto a su acostumbrada indagacin
acerca de la tecnologa y los servicios. Los 180 mil lectores del CR recibieron esta versin, la cual
inclua aproximadamente 100 preguntas acerca de los automviles y la salud mental. El CR
solicit a los lectores que llenaran la seccin de salud mental si en los ltimos tres aos usted
experiment estrs u otros problemas emocionales por los cuales busc ayuda en la siguientes
fuentes: amigos, parientes, miembros del clero, un profesional de la salud mental como un
psiclogo o un psiquiatra, su doctor familiar, o un grupo de apoyo. Respondieron el cuestionario
22 mil lectores. De aquellos, aproximadamente 7 mil subscriptores respondieron las preguntas
acerca de la salud mental. De esos 7 mil, alrededor de 3 mil hablaron con amigos, parientes o el
clero, y 4.100 buscaron alguna combinacin de profesionales de la salud mental, doctores
familiares y grupos de apoyo. De esos 4.1000, 2.900 vieron a un profesional de la salud mental:
los Psiclogos (37%) fueron los profesionales vistos con mayor frecuencia, seguidos por los
psiquiatras (22%), trabajadores sociales (14%) y consejeros matrimoniales (9%). Otros
profesionales de la salud mental recibieron un 18%. Adems, 1.300 se unieron a grupos de autoayuda, y alrededor de 1.000 vieron mdicos familiares. Los lectores que respondieron en general
tenan un buen nivel educacional, predominantemente eran de clase media, alrededor de la
mitad eran mujeres, y la edad promedio era de 46 aos.

Se incluyeron 26 preguntas acerca de los profesionales de la salud mental.

Se incluyeron preguntas detalladas respecto a los mdicos, los medicamentos y los

grupos de auto-ayuda.

Qu clase de terapeuta?

Cul era el problema presentado (v.g., ansiedad general, pnico, fobia, depresin,
nimo bajo, alcohol o drogas, duelo, peso, desrdenes alimentarios, problemas
matrimoniales o sexuales, problemas con los nios o en la familia, en el trabajo, o
estrs)?

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Estado emocional al inicio (desde muy mal a muy bien).

Estado emocional actual (desde muy mal a muy bien).

Terapia de grupo versus terapia individual.

Duracin y frecuencia de la terapia.

Modalidad de la terapia (psicodinmica, conductual, cognitiva, feminista).

Costo.

Plan de salud y limitaciones en la cobertura del plan.

Competencia del terapeuta.

Cunto ayud la terapia? (desde muchas cosas mejoraron o hizo que las cosas
empeoraran); en qu reas? (el problema especfico que llev a la terapia, la relacin
con otros, productividad, afrontamiento del estrs, disfrutar ms la vida, maduracin e
insight, autoestima y confianza, aumento del nimo).

Satisfaccin con la terapia.

Razones para la terminacin de la terapia (los problemas se resolvieron o se hicieron

manejables, ms tratamiento no ayudara, el terapeuta recomend la finalizacin, un
nuevo terapeuta, problemas respecto a la competencia del terapeuta, costo, y
problemas con la cobertura de la compaa de seguros).
Los datos obtenidos son ricos, y probablemente singularmente ricos, y el anlisis de los

datos fue sofisticado. Debido a que tuve el privilegio de ser un consultante en este estudio y tuve
acceso a los datos completos, mucho de lo que presentar ahora ser nuevo para usted aunque
usted haya ledo con atencin el artculo del CR. Los analistas del CR decidieron que no servira
una nica medicin de la efectividad de la psicoterapia, de modo que crearon una medicin
multivariada. Esta estuvo compuesta de tres sub-escalas, consistentes en:
1.

Mejora especfica (Cundo lo ayud el tratamiento con el problema que lo llev a

terapia?, hizo las cosas mucho mejor; hizo las cosas algo mejor; no hizo diferencia;
hizo las cosas algo peor; hizo que las cosas empeoraran ms; no estoy seguro);

2.

Satisfaccin (En trminos globales, cun satisfecho estuvo con el tratamiento del
terapeuta para sus problemas?, completamente satisfecho; muy satisfecho;
medianamente satisfecho; algo satisfecho; muy insatisfecho; completamente
insatisfecho); y

3.

Mejora global (cmo quienes respondieron describieron su estado emocional

global al momento del estudio, comparado con el inicio del tratamiento: muy mal:
Apenas me manejo para enfrentar las cosas; medianamente mal: Generalmente la
vida era mejor para mi; ms o menos: Tena mis altas y mis bajas; casi bien: No
tena problemas serios; muy bien: Mi vida estaba en la forma en que quera que
estuviera

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Cada una de las tres sub-escalas fue transformada igualmente en una escala de 0 a 100,
resultando en una escala de 0 a 300 para la efectividad. El anlisis estadstico fue una amplia
regresin mltiple, determinndose la sev eridad inicial y la duracin del tratamiento (los
efectos ms grandes). Se usaron niveles de significacin rigurosa.
Hubo un nmero de resultados claros, entre ellos:

El tratamiento de un profesional de la salud mental generalmente funcion. La

mayora de quienes respondieron estuvieron mucho mejor.

Los profesionales de la salud mental estuvieron sobre el promedio; de las 426

personas que se sentan muy mal cuando comenzaron la terapia, el 87% se
sentan muy bien, bien, o ms o menos en el momento del estudio. De las 768
personas que se sentan bastante mal al inicio [del tratamiento], el 92% se senta
muy bien, bien o ms o menos en el momento de estudio. Esos hallazgos
convergen con los meta-anlisis de eficacia (Lipsey & Wilson, 1993; Shapiro &
Shapiro, 1982; Smith, Miller, & Glass, 1980).

La terapia de larga duracin produjo ms mejora que la terapia breve. Este

resultado fue muy robusto, y se mantuvo arriba en todos los modelos
estadsticos. La Figura 1 grafica el rango total (en la escala de 0 a 300 definida
anteriormente) de mejora como funcin de la duracin del tratamiento. Esta
curva de dosis-respuesta se mantuvo para los pacientes en psicoterapia sola y
psicoterapia ms medicamentos (vase Howard, Kopta, Krause, y Orlinsky, 1986,
para un hallazgo paralelo de dosis-respuesta para la psicoterapia).

No hay diferencia entre psicoterapia sola y psicoterapia ms medicamento para

cualquier trastorno (muy pocos de los que respondieron que haban tenido slo
medicamentos sin terapia).

Mientras que los profesionales de la salud mental parecan ayudar a los

pacientes, los psiclogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales lo hicieron
igual de bien y mejor que los consejeros matrimoniales. Las puntuaciones de
mejora en esos pacientes (en la escala 0-300) fueron 220, 226, 225 (sin
diferencia significativa entre ellos), y 208 (significativamente peor que los
primeros tres) respectivamente.

Los doctores familiares lo hicieron igual de bien que los profesionales de la salud
mental en el corto plazo, pero peor a largo plazo. Algunos pacientes vieron a
doctores familiares y a profesionales de la salud mental, y aquellos que vieron a
ambos tuvieron problemas ms severos. Para aquellos pacientes que solamente
se apoyaron en los doctores familiares, sus puntuaciones totales de mejora fue
de 213 cuando fueron tratados hasta seis meses, y permaneci en ese nivel
(212) para aquellos que fueron tratados por ms de seis meses. En contraste, la
puntuacin total de mejora para los profesionales de la salud mental fue de 211
hasta seis meses, pero se encumbr a 232 cuando el tratamiento dur ms de
seis meses. Las ventajas del tratamiento de larga duracin efectuado por un
profesional de la salud

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mental no slo se mantuvo para los problemas especficos que llevaron al

tratamiento, sino que a una variedad de puntuaciones de funcionamiento
general: habilidad para relacionarse con otros, afrontamiento del estrs de la vida
cotidiana, mayor gozo de la vida, desarrollo y comprensin personal, autoestima
y confianza.

Alcohlicos Annimos (AA) lo hizo igualmente bien, con una puntuacin de

mejora promedio de 251, significativamente mejor que los profesionales de la
salud mental. Las personas que asistieron a grupos distintos a AA tuvieron
menos problemas severos y no lo hicieron tan bien como aquellos que asistieron
a AA (puntuacin promedio de 215).

Los compradores activos y los clientes activos lo hicieron mejor en el tratamiento

que aquellos pasivos (determinados por las respuestas a Fue principalmente su
idea buscar una terapia? Cundo escogi a este terapeuta, discuti acerca de la
calificacin de ste, la experiencia del terapeuta, la frecuencia, duracin y costo,
habl con alguien que se estaba siendo tratado por este terapeuta, los compar
con otros terapeutas? Durante la terapia, intent estar lo ms abierto posible,
solicit explicaciones del diagnstico y de los trminos que no eran claros, hizo
las tareas, no cancel a menudo las sesiones, discuti los sentimientos negativos
hacia el terapeuta?).

Ninguna modalidad especfica de psicoterapia lo hizo mejor que otra, para

cualquier problema. Esos resultados confirman la hiptesis del pjaro dodo, que
todas las formas de psicoterapia lo hacen igualmente bien (Luborsky, Singer, y
Luborsky, 1975). Ese es un choque rudo para los investigadores de la eficacia, ya
que el tema de la mayora de los estudios de eficacia ha sido la demostracin de
la utilidad de tcnicas especficas para trastornos especficos.

De los que respondieron que su eleccin del terapeuta o la duracin de la terapia

fue limitada por la compaa de seguros lo hicieron peor, como se presenta en la
Tabla 1 (determinado por las respuestas a Las limitaciones en su plan de
seguro mdico afect alguna de las siguientes elecciones que usted hizo? El tipo
de terapeuta que escogi; Cuan a menudo me reun con mi terapeuta; Cunto
tiempo permanec en terapia).

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Figura 1
Duracin de la terapia

Nota. N = 2.846. La escala de 300 puntos fue derivada de la suma simple de las
respuestas de las tres sub-escalas de 100 puntos. Las sub-escalas miden la mejora
especfica (v.g., cunto me ayud el tratamiento con los problemas que me llevaron a
terapia?), satisfaccin con el terapeuta, y mejora global (v.g., cmo se sentan quienes
respondieron el cuestionario, comparados con el momento cuando comenzaron el
tratamiento).

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Tabla 1
Limitaciones de la cobertura del seguro de salud y mejora

Porcentaje

Cobertura Limitada

Cobertura no limitada

Limitaciones en su
cobertura de seguro

Item
marcado(a)

Puntaje Total

Mejora
Especfica

Puntaje Total

Mejora
Especfica

Tipo de terapeuta escogido

20

211

77

224

83

Cun a menudo me

26

214

79

224

82

24

212

78

224

83

43

212

78

226

83

encontraba con el
terapeuta
Cunto tiempo poda estar
en terapia
Porcentaje de cualquiera
de los anteriormente
mencionados

Nota. N = 2.900. Todas las diferencias para

los

puntajes
totales

fueron estadsticamente

significativas a p < 0.01. Lo mismo ocurri con las puntuaciones especficas, excepto para Cun
a
menudo me encontraba con el terapeuta, el cual fue significativo a p < 0.05. Se aplicaron
controles estadsticos para la severidad y la duracin. Fuente: Consumer Reports, 1994 Annual
Questionnaire.
(a) Se permitieron respuestas mltiples.

Esos hallazgos son obviamente importantes, y algunos de ellos no pudieron ser incluidos
en al artculo original del CR debido a problemas de espacio. Algunos de esos hallazgos con muy
contrarios a lo que yo esperaba, pero no es mi intencin discutir ese asunto aqu. Por el
contrario, quiero explorar la adecuacin metodolgica de este estudio. Mis interrogantes
subyacentes son Debiramos creer en esos hallazgos? y Puede mejorarse el mtodo para
dar respuestas ms autorizadas?

Estudio del Consumer Report: Virtudes metodolgicas

Muestreo. Este estudio, tanto como he sido capaz de determinar, es el estudio ms
extenso respecto a la efectividad de la psicoterapia. La muestra no es representativa de los
Estados Unidos como un todo, pero me imagino que representa bastante bien a la clase media y
a la poblacin educada, que constituye el grueso de los pacientes de psicoterapia. Es importante
que la muestra represente a personas que han escogido asistir a tratamiento para [superar] sus
problemas, no son personas que no creen en la psicoterapia o las drogas. Adems, la muestra
del CR est inclinada

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hacia quienes resuelven problemas, personas que intentan hacer algo en forma activa
respecto a sus problemas.
Duracin del tratamiento. El CR considera todas las duraciones del tratamiento, desde
un mes o menos hasta dos aos o ms. Debido a que este estudio fue naturalista, puede
suponerse que el tratamiento continu hasta que los pacientes (a) estuvieron mejor, (b) lo
abandonaron sin mejora, o (c) hasta que lo cubri la compaa de seguros. Esto, por definicin,
refleja lo que realmente sucede en el campo. En contraste con todos los estudios de eficacia, en
donde la duracin del tratamiento es fija, independientemente del progreso del paciente, el
estudio del CR nos informa respecto a la efectividad de la terapia bajo la duracin restringida real
de la terapia.
Auto-correccin. Debido a que el estudio del CR fue naturalista, nos informa respecto a
cmo funciona el tratamiento, de acuerdo a cmo fue llevado a cabo sin manuales y sin autocorreccin cuando una tcnica falla.
Problemas mltiples. La gran mayora de quienes respondieron al estudio del CR
tenan ms de un problema. Tambin podemos asumir que una buena fraccin eran problemas
subclnicos y no cumpliran con los criterios del DSM-IV para cualquier trastorno. Los pacientes
no fueron descartados debido a que fallaban en los criterios de exclusin o presentaban un
sntoma breve de un trastorno ms amplio. De este modo el estudio refleja ms estrechamente
a las personas que realmente buscan trat amiento, que los pacientes con un nico trastorno
filtrados en los estudios de eficacia.
Funcionamiento general. El estudio del CR midi los cambios auto-reportados en la
productividad en el trabajo, en las relaciones interpersonales, bienestar, insight, y crecimiento,
adems de la mejora en el problema presentado. La mejora en el problema presentado se
muestra en la Figura 2, la mejora en el trabajo y en los dominios sociales se muestra en la Figura
3, y la mejora en los dominios personales se muestra en la Figura 4. Importantemente, la mayor
mejora en el problema presentado ocurri en los tratamientos que duraron ms de seis meses.
Adems, ocurri ms mejora en el trabajo, relaciones interpersonales, gozo de la vida y
crecimiento personal en los trat amientos que duraron ms de seis meses. Ya que la mejora en
el funcionamiento general, as como el alivio de los sntomas, es casi siempre una meta de los
tratamientos reales, pero raramente en los estudios de eficacia, el estudio del CR aporta a
nuestro conocimiento de cmo lo hacen los tratamientos ms all de la simple eliminacin de
sntomas.

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Figura 2
Mejora de los sntomas presentados

Nota. N = 2,738. Porcentaje de quienes respondieron, que reportaron que el tratamiento

hizo las cosas mucho mejor con respecto al problema especfico que los llev al
tratamiento

con

psiquiatras,

psiclogos,

trabajadores

sociales,

consejeros

matrimoniales, o doctores familiares, divididos en aquellos que se trataron durante ms

de 6 meses y aquellos que se trataron por menos de seis meses.

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Figura 3
Mejora en el trabajo y los dominios sociales

Nota. N = 2.738. Porcentajes promedio de quienes reportaron que el tratamiento hizo las cosas
mucho mejor respecto a tres dominios: habilidad para relacionarse con otros, productividad en el
trabajo, y afrontamiento del estrs de la vida cotidiana. Las personas tratadas por psiquiatras,
psiclogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, y mdicos, estn divididos en
tratamiento por ms de seis meses versus tratamiento por menos de seis meses.

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Figura 4
Mejora en dominios personales

Nota. N = 2.738. Porcentaje promedio de quienes reportaron que el tratamiento hizo las
cosas mucho mejor con respecto a cuatro dominios: disfrutar ms de la vida, crecimiento
personal e insight, autoestima y confianza y alivio del nimo bajo. Los que fueron tratados
por psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, consejeros matrimoniales, y mdicos
estn divididos en tratamiento por ms de seis meses versus tratamiento por menos de
seis meses.

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Significacin clnica. Ha habido mucho debate respecto a cmo medir la significacin

clnica de un tratamiento. Los estudios de eficacia son diseados para detectar diferencias
significativas estadsticas entre grupos de tratamiento y grupos control, y puede calculado el
tamao del efecto. Pero, qu grado de significacin estadstica tiene significacin clnica?
Qu tamao del efecto es significativo? El estudio del CR deja podas dudas acerca de la
significacin humana de sus hallazgos, ya que quienes enviaron la encuesta respondieron
directamente respecto a cmo la terapia los ayud en el problema que los llev a tratamiento
desde hizo las cosas mucho mejor a hizo que las cosas empeoraran. De aquellos que
comenzaron [la terapia] sintindose muy mal, el 54% respondi que el tratamiento hizo las cosas
mucho mejor, y el otro tercio respondi que hizo las cosas algo mejor.
Ausencia de prejuicios. Finalmente, no puede ignorarse que el CR realiza escrutinios
desprejuiciados de bienes y servicios que son del dominio pblico. No tienen intereses creados
para favorecer o desfavorecer a los medicamentos, la psicoterapia, las instituciones que cubren
prestaciones de salud, las compaas de seguro, los doctores de familia, Alcohlicos Annimos o
los tratamientos de larga duracin. No les interesa si los psiclogos lo hacen mejor que los
psiquiatras, los consejeros matrimoniales o los consejeros familiares, o los trabajadores sociales.
No buscan garantas gubernamentales o favores de los laboratorios. No aceptan avisos
publicitarios. Slo tienen lealtad con los consumidores. De modo que este estudio tiene mayor
credibilidad de los estudios que llevan a cabo los laboratorios, la APA, los estudios que surgen de
las conferencias de consensos del National Institute of Mental Health, e incluso que los estudios
de las universidades.
En resumen, la virtud metodolgica principal del estudio del CR es su realismo. Evalu la
efectividad de la psicoterapia tan como se realiza realmente en el campo, con la poblacin que
realmente la busca, y es el estudio ms extenso y cuidadoso que los que se hayan llevado a
cabo. Esta virtud es anloga a las virtudes de los estudios naturalistas que usan sofisticados
mtodos correlacionales, en contraste con los estudios experimentales bien controlados. Pero
debido a que no est bien controlado, como los estudios de eficacia experimentales, el estudio
del CR tiene diversos baches metodolgicos serios. Examinemos cada uno de esos baches y
preguntmonos en qu grado comprometen las conclusiones del CR.

Estudio del Consumer Reports: Baches metodolgicos y refutaciones

Muestreo. Hay un sesgo en aquellos que respondieron que tuvieron xito en el
tratamiento, y que regresaron los cuestionarios? No es sorprendente, que el CR haya ido
considerablemente lejos para encontrar que su encuesta a los lectores tiene errores de
muestreo. Los cuestionarios anuales son muy largos y pueden contener ms de 100 preguntas.
Por consiguiente, quienes responden no slo deben dedicar una buena parte de su tiempo para
responderlo, sino que tambin pagar su envo por correo y no son compensados por ello. De
modo que la frecuencia de revolucin es absolutamente baja, aunque el retorno del 13% para
este estudio fue normal para el cuestionario

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normal. Pero aun es posible que quienes respondieron podran diferir sistemticamente de los
lectores como un todo. Para el estudio de la salud mental (y generalmente para sus
cuestionarios anuales), el CR lleva a cabo un estudio de validacin, en el cual es envo era
pagado y el lector compensado. Este result en un retorno del 38%, opuesto al 13% de los
reenvos no compensados, y no hubo diferencias entre los datos de los dos estudios.
Sin embargo, la posibilidad de otros dos sesgos de muestreo es notable, particularmente
con respecto a los destacables buenos resultados para Alcohlicos Annimos. Primero, ya que
Alcohlicos Annimos alienta una pertenencia de por vida, una preponderancia de xito ms
que los abandonos estara ms probablemente en los tres aos (v.g., Ha tenido ayuda en los
ltimos tres aos?). Segundo, quienes fracasan en Alcohlicos Annimos son completamente
disfuncionales y es mucho menos probable que estn leyendo CR y llenando un extenso
cuestionario, que, por ejemplo, aquellos que presentaban ansiedad, y que no fueron tratados
exitosamente.
Un tipo similar de sesgo de muestreo, a un grado menor, no puede ser pasado por alto
para otros tipos de tratamientos fallidos. Es posible que haya una amplia superposicin de casos
exitosos de casos de Alcohlicos Annimos y una pequea superposicin para otros tratamientos
exitosos para problemas distintos al alcoholismo.
Podran ser los beneficios de un tratamiento de larga duracin un artefacto de sesgos de
muestreo? Suponga que las personas que lo estn haciendo bien en el tratamiento, permanecen
selectivamente en ste, y las personas que lo estn haciendo mal lo abandonan tempranamente.
En otras palabras, los abandonos tempranos son en la mayora de personas que no mejoran, pero
los abandonos posteriores son en la mayora de personas cuyos problemas se han resuelto. El CR
no confirma empricamente esta posibilidad. Quienes respondieron al cuestionario no solamente
reportaron cundo abandonaron el tratamiento, sino que por qu, incluido el que su problema
estaba resuelto. Las tasas de abandono debido a la resolucin del problema fueron uniformes a
travs de la duracin del tratamiento (menos de un mes = 60%; 1-2 meses = 66%; 3-6 meses =
67%; 7-11 meses = 67%; 1-2 aos = 67%; sobre dos aos = 68%).
Un lmite ms amplio a la generalizacin [de los hallazgos] proviene del hecho que toda
la muestra escogi sus tratamientos. En un grado u otro, cada persona crea que la psicoterapia
y/o las drogas lo ayudara. En uno u otro grado, cada persona reconoci que tena un problema y
crea que el profesional de la salud mental que vio y la modalidad particular de tratamiento
escogida lo ayudara. Uno no puede argir a partir de este estudio, que el tratamiento por un
profesional de la salud mental probara ser tan til para gente en problemas que niega tenerlos y
en aquellos que no creen el los profesionales de la salud mental y no eligen tratamientos.
No existencia de grupos control. Las tasas de mejora fueron sorprendentemente
altas a travs de todo el espectro de tratamientos y trastornos en el estudio del CR. La vasta
mayora de las personas que se sentan muy mal o medianamente mal cuando fueron a terapia
tuvieron ganancias sustanciales (ahora se sentan medianamente bien o muy bien) o algunas
ganancias (ahora se

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sentan ms o menos). Quiz la mejor noticia de los pacientes, fue la de los con problemas
severos y, que en promedio, se sintieron mucho mejor. A la vez que esto puede ser un efecto
lmite, es un efecto lmite con reparos. Quiere decir que si usted tiene un paciente con un
trastorno severo ahora, hay oportunidades muy buenas que estar mucho mejor dentro de tres
aos. Pero, metodolgicamente,

esas altas tasas de mejora tienen una advertencia,

precavindonos que la mejora global a travs del tiempo como nica variable puede ser el
mecanismo subyacente, ms que el tratamiento o los medicamentos.
En un sentido ms general, debido a que no hay grupos control, el estudio del CR no
puede decirnos en forma directa si hablar con amigos simpticos o simplemente el pasar del
tiempo es lo que producido tanta mejora como el tratamiento de un profesional de la salud
mental. El estudio del CR, desafortunadamente, no solicit a aquellos que hablaron con amigos y
clrigos que llenaran cuestionarios detallados acerca de los resultados.
Esta es una seria objecin, pero hay controles internos que desempean muchas de las
funciones de los grupos control. Primero, los consejeros matrimoniales lo hicieron
significativamente peor que los psiclogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales, a pesar de
que no hay diferencias significativas en el tipo de problema, severidad del problema o duracin
del tratamiento. Los consejeros matrimoniales controlaron muchos de los factores no especficos,
como la alianza teraputica, el rapport y la atencin, as como tambin el paso del tiempo.
Segundo, hay una curva de dosis-respuesta, con ms terapia llevando a ms mejora. El primer
punto en la curva de dosis-respuesta se aproxima al no tratamiento: las personas que tenan
menos de un mes de tratamiento, tenan una puntuacin promedio de mejora de 201, mientras
que las personas que tenan sobre dos aos de tratamiento tenan una puntuacin promedio de
241. Tercero, la psicoterapia lo hace igual de bien que la psicoterapia ms drogas para todos los
trastornos, y hay una larga historia de los controles placebo inferiores a esas drogas, de modo
que uno puede inferir que la psicoterapia probablemente habra superado a esos controles si
hubiesen existido. Cuarto, los doctores de familia lo hacen significativamente peor que los
profesionales de la salud mental cuando el tratamiento se extiende por ms de seis meses. Se
podra objetar que ya que el total de tiempo en tratamiento ms que el monto total de
contacto es el que vara, no es justo comparar a los doctores de familia, que no ven a sus
pacientes semanalmente, con profesionales de la salud mental que ven a sus pacientes una o
ms veces por semana. Es decir, desde luego, que es posible que si los doctores de familia vieran
a sus pacientes tan frecuentemente como lo hacen los psiclogos, los dos grupos funcionaran
igualmente bien. Fue notable, sin embargo, que hubiera un nmero significativo de quejas
respecto a los doctores de familia: el 22% de quienes respondieron dijeron que los doctores no
haban dado apoyo emocional; el 15% dijo que los doctores parecan incmodos al discutir
problemas emocionales, y el 18% dijo que los doctores estaban muy ocupados para perder
tiempo hablando conmigo. En todo caso, el estudio del CR muestra que un tratamiento largo
llevado a cabo por los doctores de familia para los problemas emocionales tal como es
realmente llevado a cabo en el campo es inferior al tratamiento de larga duracin de un
profesional de salud mental, tal como es llevado a cabo en el campo.

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Tambin es relevante que los pacientes atribuyeron su mejora al tratamiento y no al

tiempo (determinado por respuestas a Cunto siente que el tratamiento lo ayud en las reas
siguientes?), y yo concluyo que es muy improbable que los beneficios del tratamiento sean
ocasionados por el simple paso del tiempo. Pero tambin concluyo que el estudio del CR podra
ser mejorado con el uso de grupos control, cuyos miembros no fueran tratados por profesionales
de la salud mental, y aparejados segn severidad y tipo de problema (pero cuidando que no
ocurrir la asignacin al azar). Esto permitira la inferencia de Bayes que la psicoterapia funciona
mejor que hablar con amigos, ver a un astrlogo, o ir a la iglesia a confesarse.
Auto-reporte. Los datos del estudio de salud mental del CR, al igual que para los autos
y aparatos, son auto-reportados. La mejora, diagnstico, cobertura del seguro de salud, e
incluso el tipo de terapeuta no fue verificado externamente. Los pacientes pueden estar
equivocados respecto a esas variables, y este es un bache innegable.
Pero pueden decirse dos cosas en respuesta. Primero, los errores que introducen los
auto-reportes inexactitud respecto a la mejora, falta de correccin respecto a la naturaleza de
los problemas, e incluso inexactitud respecto al tipo de terapeuta visto pueden ser azar ms
que sistemticos, y por consiguiente no sesgara al estudio respecto a los resultados
encontrados. El auto-reporte, en principio, puede ser ms confiable o ms directo que el reporte
de un observador externo. Sin embargo, ya que es probable que la mayora de quienes
respondieron est uvieran ms cargados emocionalmente respecto a la psicoterapia que a los
automviles, les corresponder a la futura investigacin determinar si el sesgo introducido por el
auto-reporte respecto a la terapia es al azar o es sistemtico.
Segundo, la inexactitud potencial ms importante producida por los auto-reportes, es la
inexactitud de quienes responden a su propio estado emocional antes y despus del tratamiento,
e inexactitud en las puntuaciones de mejora en el problema especfico, en la productividad en el
trabajo y en las relaciones humanas. Sin embargo, siempre hay inexactitud, incluso con un
experto en diagnstico, y las correlaciones entre el auto-reporte y el diagnstico generalmente
son muy altas (lo cual no es sorprendente, dada la varianza de los mtodos comunes), De este
modo, los auto-reportes son la sangre y las tripas de un diagnstico clnico. Pero los mltiples
observadores son siempre una virtud, y el diagnstico realizado por un tercero mejorara mucho
el mtodo del estudio.
Ausencia de ceguera. El estudio del CR no es de doble ciego, ni siquiera de ceguera
simple. Quienes respondieron puntuaron sus propios estados emocionales, y conocan el
tratamiento que tuvieron. Es posible que quienes respondieron hayan exagerado las virtudes o
vicios de sus tratamientos, para cumplir o echar por tierra sus hiptesis respecto a lo que quera
encontrar el CR. Encuentro esto muy poco probable. Si la ausencia de ceguera comprometiera a
las encuestas a los lectores, hace mucho tiempo que el CR habra dejado de publicarlas, ya que
las evaluaciones de los lectores acerca de otros productos y servicios nunca son a ciegas. El CR
valida sus datos para bienes y servicios en dos formas: sondeos contra los manufactureros y a
travs de consistencia a

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travs del tiempo. Por medio del uso de ambos mtodos, el CR ha sido incapaz de detectar
distorsiones sistemticas en sus estudios no ciegos de bienes y servicios.
Inexactitud en la medicin de resultados. Los ndices del CR de la mejora fueron
molares. Respuestas como hizo las cosas mucho mejor a la pregunta Cunto lo ayud la
terapia con los problemas especficos que lo llevaron a terapia?, es un proceso muy grueso.
Evaluaciones ms moleculares de mejora como Cun a menudo llor en las ltimas dos
semanas? o Cuntas onzas de alcohol bebi ayer? habran incrementado la validez del
mtodo. Esos detalles, desde luego, haran ms agotadora la encuesta.
Una variante de esta objecin es que las mediciones de resultados eran insensibles. Esta
objecin parece mayor a la luz del fracaso en encontrar una modalidad de terapia que
funcionara mejor que otra modalidad de terapia para cualquier trastorno. Quiz, si se hubieran
usado mediciones ms detalladas para trastornos especficos, la hiptesis del pjaro dodo no se
hubiera confirmado.
Una tercera variante de esta objecin es que la medicin de los resultados estuvo mal
normada. Preguntas como Cuan satisfecho estuvo con el tratamiento de este terapeuta para su
problema? Completamente satisfecho, muy satisfecho, medianamente bien satisfecho, algo
insatisfecho, muy insatisfecho, completamente insatisfecho, y Cmo describira su estado
emocional muy mal: Apenas me manejaba con las cosas; medianamente mal: La vida era
generalmente difcil para mi; ms o amenos: Tena mis altas y mis bajas; algo bien: No tena
problemas serios; muy bien: La vida estaba en la forma en que quera que estuviera, son tems
asistemticos que dependen casi completamente de la validacin, ms que alguna generacin
de normas. De modo que la conclusin que el 90% de esas personas que comenzaron muy mal, o
medianamente mal y que terminaron en las categoras muy bien, medianamente bien o ms o
menos, no garantiza que hayan retornado a la normalidad en un sentido psicomtrico. La adicin
de cuestionarios extensamente normados como el Inventario de Depresin de Beck mejorara el
mtodo del estudio (y lo hara ms pesado).
Retrospectiva. Los encuestados del CR reportaron retrospectivamente sus estados
emocionales. Mientras que una encuesta que se aplica una sola vez es de bajo costo, es
necesariamente retrospectiva. Los reportes retrospectivos son menos vlidos que la observacin
concurrente, aunque es importante advertir una excepcin: esperar a que los sentimientos de
una terapia nueva completa se disipen, como lo hace el estudio del CR, puede ser una
evaluacin sobria. El mtodo retrospectivo no permite una observacin longitudinal de la mejora
de los mismos individuos a travs del tiempo. De este modo, los beneficios de la terapia de larga
duracin estn interferidos por el cruzamiento de la comparacin de las mejoras de individuos
diferentes. Un estudio prospectivo permitira comparar la mejora de los mismos individuos a
travs del tiempo.
La observacin retrospectiva es un bache, pero puede introducir el error del azar ms
que el error sistemtico en el estudio de la efectividad de la psicoterapia. Las distorsiones
introducidas por

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la retrospeccin podran ir en una direccin optimista o ms directa, pero solamente una mayor
investigacin nos dir si las distorsiones de la retrospeccin son al azar o sistemticas.
Debe advertirse que el Consumer Report usa generalmente dos mtodos. Uno es la
prueba del laboratorio, en el cual, por ejemplo, un auto es estrellado en una pared a cinco millas
por hora, y se mide el dao al conductor. El otro mtodo es la encuesta a los lectores. Esos dos
mtodos son un paralelo, en muchas formas, a los estudios de eficacia y efectividad,
respectivamente. Si la retrospeccin fuera un bache fatal, el CR habra abandonado hace mucho
tiempo el mtodo de las encuestas a los lectores, ya que la confiabilidad de los autos usados y la
satisfaccin con las lneas areas, mdicos y compaas de seguro depende de la retrospeccin.
Independientemente, el mtodo de la encuesta podra ser mejorado al ser longitudinal, en la
misma forma que un estudio de eficacia. Los auto-reportes y el diagnstico podran ser hechos
antes y despus de la terapia, y efectuarse un seguimiento. Pero los reportes retrospectivos de
los estados emocionales siempre estarn con nosotros, ya que incluso en un estudio prospectivo
que comienza con una entrevista de diagnstico, el paciente reporta retrospectivamente sus
estados emocionales (presumiblemente) menos problemticos antes del diagnstico.
Adictos a la terapia. Quiz el hallazgo importante que la terapia de larga duracin lo
hace mucho mejor que la terapia breve, sea un artefacto de los adictosa la terapia, individuos
tan adictos a la terapia como una forma de vida, que sesgan los resultados en esa direccin. Esto
es posible, pero no es un artefacto. Aquellas personas que usan un largo tiempo en terapia,
pueden ser crdulos de verdad. Por cierto, los pacientes de la terapia de larga duracin son
distintos. Inicialmente tienen problemas ms severos, es ms probable que tengan un trastorno
emocional, y es ms probable que tengan ms tratamiento psicodinmico que el resto de la
poblacin. Independientemente, probablemente son ms representativos de la poblacin
atendida en terapia de larga duracin. Esta poblacin reporta una robusta mejora con
tratamiento de larga duracin en el problema especfico que los llev a terapia, como desarrollo,
insight, confianza, productividad en el trabajo, relaciones interpersonales y gozo de la vida.
Quiz las personas que tuvieron dos o ms aos de terapia es probable que aun estn en
terapia y, de este modo, excesivamente leales a sus terapeutas. Esto podra ser probablemente,
entonces, una distorsin en una direccin optimista. Esto parece poco probable, ya que la
comparacin de personas que tuvieron ms de dos aos de tratamiento y despus finalizaron la
terapia, mostraron la misma puntuacin de mejora que aquellos con ms de dos aos de
tratamiento y que aun estaban en terapia (242 y 245, respectivamente).
Asignacin no efectuada al azar. La posibilidad de esos sesgos podran ser reducidos
por la asignacin al azar de los pacientes al tratamiento, pero esto minara la virtud central del
estudio del
CR reportando la efectividad de la psicoterapia como sta se lleva a cabo realmente en el
campo, con aquellos pacientes que realmente buscan terapia. De hecho, la ausencia de
asignacin al azar puede ser el ingrediente crucial en la valides del mtodo del CR y el bache

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principal en el mtodo de eficacia. Muchos (pero sin duda no todos) de los problemas que llevan
los consumidores a la terapia tienen elementos de lo que hemos denominado debilidad de la
esperanza [wanhope] en la edad media de la vida, y que ahora se denomina desmoralizacin.
Hacer elecciones y tener control, contrarresta la debilidad de la esperanza (Seligman, 1991).
La asignacin al azar de los pacientes a una modalidad o a una terapia particular, no slo
disminuye los efectos del tratamiento que elevan la moral, sino que tambin disminuye las
decisiones no azarosas del terapeuta en la eleccin de un paciente en particular. Considere, por
ejemplo, el hallazgo que las drogas ms psicoterapia no lo hace mejor que la psicoterapia sola
para cualquier trastorno (la esquizofrenia y la depresin bipolar fueron muy escasas para el
anlisis en esta muestra). La interpretacin ms obvia es que las drogas son intiles y no hacen
una diferencia por debajo o por arriba de la psicoterapia. Pero la falta de asignacin al azar
debiera impedirnos de llegar a esa conclusin. Asumamos, por el momento, que los terapeutas
son hbiles para determinar quines necesitan drogas y psicoterapia, y quines pueden hacerlo
bien con psicoterapia sola. Los terapeutas asignan a esos pacientes de acuerdo a esos criterios,
de modo que los pacientes apropiados tienen los tratamientos apropiados. Esta es la misma
lgica que en un tratamiento con auto-correccin de trayectoria, en el cual las tcnicas y
modalidades son modificadas segn el progreso de los pacientes. Esto significa que las drogas
ms la psicoterapia realmente lo pueden hacer bastante bien despus de todo pero solamente
en un subgrupo de personas elegidas con habilidad.
El resultado de esto, es que la asignacin al azar, el mejor de los mtodos en los estudios
de eficacia, puede convertirse en el peor mtodo para la investigacin de los tratamientos reales
de la enfermedad mental. Sera valioso respecto a los resultados de un estudio de eficacia o
efectividad, que la mitad de los pacientes con un trastorno en particular fueran asignados al azar
y fueran comparados con la mitad de los pacientes que no han sido asignados al azar. Parece
que es crucial para mejorar que se asigne apropiadamente a los individuos al tratamiento
adecuado, a la droga correcta, y a la secuencia correcta de tcnicas, junto con la eleccin
individual del terapeuta y el tratamiento en que ellos creen

El estudio ideal
El estudio del CR tiene que ser tomado en serio no solamente por sus resultados y su
fuente creble, sino que por sus mtodos. Es de larga escala, hace un muestreo de los
tratamientos tal como se estn entregando realmente en el campo; es una muestra sin los
sesgos obvios de aquellos que buscan tratamiento; mide resultados mltiples, incluidos la
mejora especfica y las ganancia ms globales tales como desarrollo, insight, productividad,
nimo, gozo de la vida, y relaciones interpersonales; posee rigor estadstico y encuentra
resultados clnicamente significativos. Adems, es muy efectivo respecto a su costo.
Su mayor ventaja por sobre los mtodos de eficacia para el estudio de la efectividad de
la psicoterapia y los medicamentos, es que captura el cmo y a quines se entrega tratamiento
realmente, y hacia cul finalidad. Al menos, el estudio del CR y su mtodo de encuesta
subyacente

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provee una poderosa adicin a lo que sabemos acerca de la efectividad de la psicoterapia, y es

un pionero respecto a la forma para realizar ms descubrimientos.
El estudio no est libre de baches, y el principal es el significado limitado de su respuesta
a la pregunta Puede ayudar la psicoterapia? Esta interrogante tiene tres clases posibles de
respuesta. La primera es que la psicoterapia lo hace mejor que otro medio, tal como hablar con
amigos, ir a la iglesia, o no hacer nada. Pero debido a la falta de comparacin entre grupos, el
estudio del CR solamente responde a esta pregunta en forma indirecta. La segunda posible
respuesta es que la psicoterapia retorna a las personas a la normalidad o ms liberalmente
dentro, por decir algo, de dos desviaciones estndar del promedio. El estudio del CR, sin un
grupo sin problemas, y sin medidas acerca de cmo estaban las personas antes que presentaran
los problemas, no responde a esta pregunta. La tercera respuesta es Tienen las personas
menos sntomas y una vida mejor despus de la terapia, que como estaban antes de entrar en
terapia? Esta es la interrogante que el estudio del CR responde con un claro s.
El estudio del CR puede ser mejorado, posibilitando hablar en los tres sentidos de la
psicoterapia funciona. Esas mejoras combinaran algunos de los mejores rasgos de los estudios
de eficacia con el realismo del mtodo de encuesta. Primero, la encuesta podra ser hecha en
forma prospectiva. A un amplio grupo de quienes buscan tratamiento podra drseles una batera
de antes y despus del tratamiento, mientras se preserva la duracin del tratamiento
contingente con el progreso, auto-correccin, problemas mltiples, y auto-eleccin de
tratamiento. Segundo, la batera de evaluacin podra incluir cuestionarios bien normados, as
como tambin detallada informacin conductual en adicin de informacin de mejora ms
global, aumentando de este modo su sensibilidad y permitiendo responder a la interrogante de
retorno a la normalidad. Tercero, debiera incluirse un diagnstico ciego, aadiendo mltiples
perspectivas de auto-reporte.
De todos modos, el Consumer Report ha suministrado una validacin emprica de la
efectividad de la psicoterapia. Las encuestas prospectivas y con diagnstico sofisticado,
combinadas con la evaluacin bien normada y detallada usada en los estudios de eficacia,
reforzara este estudio pionero. Sera caro, pero, en mi opinin, sera muy valioso hacerlo.

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