LEMBAR KOMUNIKASI S.B.A.

S
Situation

Pelapor (nama & jabatan) :

Nama Pasien :
Problem :
Apa yang terjadi pada saat

Penerima Laporan :
Umur :

tahun Pav/ Kamar :

ini ?
Apakah problemnya,
kapan terjadinya dan
bagaimana parahnya?

B
Background

MRS/ dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :
Informasi yang berkaitan/ Lab/ Pemeriksaan Penunjang Lain :
mungkin berkaitan dengan Riwayat Alergi :
problemnya
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran :
TD
/
mmhg
(ringkas dan penting
o
Nadi :
x/ mnt Resp
x/ mnt Temp
C SpO2
untuk menerangkan
Terapi
saat
ini
:
problem yang terjadi atau

untuk menentukan
tindakan selanjutnya)

A
Assesment

R
Recomendation

Problem ini menurut Anda disebabkan :

Usulan & mohon petunjuk :

Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut/ konsul/ pindah rawat

Instruksi/ Anjuran dari yang menerima laporan **

Paraf Dokter

(.........................)

Paraf Pelapor

(.........................)