TEHNIK PENULISAN / PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
1

RSAU dr.M.Salamun
JL. Ciumbuleuit 203
Bandung

Tanggal terbit

Ditetapkan Oleh,
Kepala RSAU dr. M. Salamun

PROSEDUR TETAP
dr. Didik Kestito, SpBU
Kolonel Kes NRP 512677

Pengertian

Tatacara penulisan atau pencatatan rekam medis oleh dokter,

perawat dan tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan

Agar catatan atau tulisan dalam rekam medis dapat dibaca, lengkap
dan dapat di percaya secara faktual.

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

1. Keputusan Kepala RSAU dr. M. Salamun nomor Kep 87 I/X/

2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
2. Keputusan Kepala RSAU dr. M. Salamun Nomor Kep/ 76/X /
2014 tentang Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSAU
dr.M.Salamun
a. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapital
b. Pencatatan menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Semua catatan atau tulisan dalam rekam medis harus dapat
dibaca dan lengkap
d. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.
e. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu
tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat
tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan
mencatatnya di rekam medik pasien,dalam waktu paling lama
24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani
catatan perintah tersebut.
f. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangn dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan
tertentu
yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
g. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter., dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan
1. Seluruh unit dan instalasi pelayanan
2. Rekam Medik , Pendaftaran dan Informasi