Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PESERTA

PERTANDINGAN BOLA BASKET 3X3 - WALIKOTA CUP 2016

TIM SEKOLAH

: SMK Setia Bhakti

OFFICIAL

: ALBERTO

KATEGORI

1.

Nama lengkap
Data kelahiran
Alamat lengkap
Berat badan
Tinggi badan
No Telp / HP
Alamat Email

2.

Nama lengkap
Data kelahiran
Alamat lengkap
Berat badan
Tinggi badan
No Telp / HP
Alamat Email

3.

Nama lengkap
Data kelahiran
Alamat lengkap
Berat badan
Tinggi badan
No Telp / HP
Alamat Email

4.

Nama lengkap
Data kelahiran
Alamat lengkap
Berat badan

SMA

SMP

Putera

: ARYA DANA
: Tangerang, 26 desember 1998
: Kp. Muncul rt11 rw03
Kel.Setu - Kec.Setu
: 90
: 187cm
: 089659160658
: Aryadana1998@gmail.com
: STEVEN INDRAWAN
: Tangerang,
: kp Sekarwangi RT 03 RW 07 Tangerang
Kel.Neglasari - Kec.Neglasari
: 60
: 178cm
: 089677442355
: stevenindrawan1@gmail.com
: ARJUN MANGGALA SUTTA
: Tangerang, 11 Januari 2000
: Jalan Marsekal Surya Darma, RT 01/RW 08
Kel.Neglasari - Kec.Neglasari
: 51
: 178
: 083890034683
: arjunmanggalasutta@gmail.com
: RORENSO RAKHITTA DAMMA SETIAWAN
: Tangerang, 21 Juli 1999
: Jalan Raya Kali Baru Kebon Kopi rt03 rw02
Kel.Tanjung Burung - Kec.Teluk Naga
: 63

Puteri

Tinggi badan
No Telp / HP
Alamat Email

: 184
: 08980053778
: rorenso21@gmail.com

2016

Photo berwarna
ukuran 3X4

Photo berwarna
ukuran 3X4

Photo berwarna
ukuran 3X4

Photo berwarna
ukuran 3X4

Photo berwarna
ukuran 3X4