Form Buku Jilid 2

FORM
PEDOMAN UMUM
PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA
BUKU JILID 2
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pemerintah Desa

Buku II
tata kelola administrasi
dan keuangan pemerintah desa
Ide dan Konsep:
A. Saibani, Djati H.
Penyusun:
Firman Sujadi (koordinator), Achmad Dian,
Beni S. Ambarjaya, Diah Rahmatia.
Rapat Redaksi:
A. Saibani, Firman Sujadi, Junarsyah UW, Deddy S, Wawan Sulfiawan.
Editor dan Proofread:
Rohmat Kurnia
Desain Isi & Layout:
Deddy S. & Kuswoto
Desain Sampul dan Boks:
Junbitung
Diterbitkan oleh Bee Media Pustaka
Hak Cipta @ 2014 dilindungi oleh undang-undang
Cetakan Pertama 2014
vi + 308 hal.: 17.5 x 25 cm
ISBN 978-602-9473-65-0
Penerbit Bee Media Pustaka
Jl. Setu Tipar No. 5, Cibubur, Jakarta 13710
Telefaks: (021) 293 83264
E-mail: bee_media@yahoo.com
Tidak diperkenankan memperbanyak isi buku dalam

bentuk apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit .
B. Format Buku Administrasi Desa

1. Administrasi Umum
a. Buku Data Peraturan Desa (Model A.1)
Buku Data Perraturan Desa
Tahun ...........
Model A.1
No.
Nomor dan
Tanggal Peraturan
Desa
Tentang
Uraian
Singkat
Nomor dan
Tanggal
Persetujuan BPD
Nomor dan
Tanggal
Dilaporkan
Ket.
..... .................., .......

Sekretaris Desa,
Mengetahui
Kepala Desa ............
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan banyaknya Per

aturan Desa yang dicatat.
Kolom 2
: diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, tahun dari Peraturan Desa
Kolom 3
: diisi dengan judul/penamaan Peraturan Desa.
Kolom 4
: diisi secara jelas dan singkat tentang materi pokok pada Peraturan
desa yang telah ditetapkan.
Kolom 5
: diisi dengan nomor dan tanggal, bulan dan tahun dari keputusan
BPD atau Berita Acara BPD tentang persetujuan penetapan Peraturan
Desa.
Kolom 6
: diisi dengan nomor surat pengantar dan tanggal, bulan dan tahun
pelaporan kepada Bupati.
..................................
Kolom 7 : diisi dengan penjelasan atau catatan yang perlu diketahui sehu
bungan dengan Peraturan Desa.
b. Buku Data Keputusan Kepala Desa (Model A.2)

Buku Data keputusan kepala Desa
Tahun ...........
Model A.2
No.
Nomor dan Tanggal

Keputusan Kepala Desa
Tentang
Uraian Singkat
Nomor dan Tanggal

Dilaporkan
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa,
..................................
..................................
Kolom 1 : diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan banyaknya Kepu
tusan Kepala Desa.
Kolom 2
: diisi dengan nomor dan tanggal, bulan dan tahun dari Keputusan
Kepala Desa.
Kolom 3
: diisi dengan judul/penamaan Keputusan Kepala Desa.
Kolom 4
: diisi dengan uraian singkat, namun jelas dari Keputusan Kepala Desa
yang telah ditetapkan.
Kolom 5
: diisi dengan nomor dan tanggal, bulan dan tahun dilaporkan kepada
Bupati.
Kolom 6
: diisi dengan penjelasan atau catatan lain apabila diperlukan.
Kab/
Kota
7
Sumbangan
8
Baik
9
Rusak
10
Rusak
11
Dijual
12
Disumbangkan
13
Tgl. Penghapusan
14
Baik
15
Rusak
..................................
Provinsi
Keadaan
Barang/
Bangunan
Akhir Tahun
..................................
Pemerintah
Bantuan
Tanggal Penghapusan
..... .................., .......

Sekretaris Desa,
Dibeli
Sendiri
Keadaan
Barang/
Bangunan Awal
Tahun
16
Ket.
Model A.3
Mengetahui
Jenis
Barang/
Bangunan
No.
Asal Barang/Bangunan
Buku Data Inventaris Desa

Tahun ...........
c. Buku Data Inventaris Desa (Model A.3)
Kolom 1 : diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jumlah/jenis

kekayaan dan iventaris milik Pemerintah Desa.
Kolom 2 : diisi dengan Jenis barang/bangunan, diisi dengan nama barang/
bangunan yang merupakan kekayaan, dan inventaris desa.
Kolom 3 : diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dibeli, atau di
biayai
sendiri oleh desa.
Kolom 4
: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang diperoleh dari bantuan

Pemerintah.
Kolom 5 : diisi dengan jumlah barang/bangunan yang diperoleh dari sum

bangan.
Kolom 6 : diisi dengan jumlah barang/bangunan bedasarkan keadaan pada
awal tahun dalam keadaan baik.
Kolom 7
: diisi dengan jumlah barang/bangunan berdasarkan keadaan pada

awal dalam keadaan rusak.
Kolom 8
: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena rusak.
Kolom 9
: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena dijual.
Kolom 10 : diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena disum

bangkan.
Kolom 11 : diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penghapusan.
Kolom 12 : diisi dengan jumlah barang/bangunan berdasarkan keadaan pada
akhir tahun dalam keadaan baik .
Kolom 13 : diisi dengan jumlah barang/bangunan berdasarkan keadaan pada
akhir tahun dalam keadaan rusak.
Kolom 14 : diisi dengan penjelasan, atau catatan lain apabila diperlukan.
Tempat
dan Tgl.
Lahir
7
Agama
8
Pangkat
Golongan
9
Jabatan
10
Pendidikan
Terakhir
11
Nomor dan
Tanggal Keputusan
Pengangkatan
12
Nomor dan
Tanggal Keputusan
Pemberhentian
..................................
Jenis
Kelamin
..................................
NIP
..... .................., .......

Sekretaris Desa,
NIAP
13
Ket.
Model A.4
Mengetahui
Nama
No.
Data aparat pemerintah desa

Tahun ...........
d. Buku Data Aparat Pemerintah Desa (Model A.4)
Kolom 1 : diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jabatan yang ada
pada organisasi Pemerintah Desa.
Kolom 2
: diisi dengan nama lengkap .
Kolom 3
: diisi dengan Nomor Induk Aparat Pemerintah Desa .
Kolom 4 : diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) bagi aparat berasal dari
Pegawai Negeri Sipil dan Nomor Register Pokok (NRP) bagi yang
berasal dari TNI/POLRI.
Kolom 5
: diisi dengan jenis kelamin, L bagi laki-laki dan P bagi Perempuan.
Kolom 6
: diisi dengan tempat lahir, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.
Kolom 7
: diisi dengan agama yang dianut.
Kolom 8 : diisi dengan pangkat/golongan yang dimiliki bagi Pegawai Negeri

Sipil.
Kolom 9
: diisi dengan nama jabatan masing-masing Aparat Pemerintah Desa.
Kolom 10 : diisi dengan pendidikan formal terakhir.

Kolom 11 : diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun keputusan peng
angkatan.
Kolom 12 : diisi dengan nomor, tanggal, bulan dan tahun keputusan pem
berhentian.
Kolom 13 : diisi dengan penjelasan atau catatan lain apabila diperlukan.
Peme
rintah
Prov
Kab/
Kota
10
LainLain
11
Tgl.
Perolehan
12
Sawah
13
Tegal
14
Kebun
15
Tambak/
Kolam
Jenis TKD
16
Tanah
Kering/
Darat
17
Ada
18
Tdk
Ada
Patok
Tanda
Batas
19
Ada
20
Tdk
Ada
Papan
Nama
21
Lokasi
..................................
Kelas
Asli
Milik
Desa
Perolehan TKD
Bantuan
..................................
Luas
(HA)
..... .................., .......

Sekretaris
No.
Nomor
Sertifikat
Buku
Letter &
Pensil
22
Peruntukan
Model A.5
Mengetahui
Asal
Tanah Milik Desa/
Tanah Kas
Desa
Buku data Tanah milik desa/tanah kas desa

Tahun ...........
e. Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah Kas Desa (Model A.5)
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan tanah yang akan
dicatat/didata/dibukukan.
Kolom 2
: diisi dengan asal tanah milik desa/tanah kas Desa, misalnya: ganjaran/
bengkok, titisaro, cawisan, peguran, pangonan dan lain sebagainya.
Kolom 3
: diisi dengan Nomor sertifikat/buku leter c/persil.
Kolom 4
: diisi dengan luas tanah desa/tanah kas desa dalam hektar (ha).
Kolom 5
: diisi klas tanah misalnya SI, DI dan sebagainya.
Kolom 6
: diisi dengan luas tanah yang perolehannya dibeli atas biaya Peme
rintah Desa.
Kolom 7
: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah.
Kolom 8
: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah Provinsi.
Kolom 9
: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah Kabupaten.
Kolom 10 : diisi dengan luas tanah yang bantuan lainnya.

Kolom 11 : diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun perolehan tanah.
Kolom 12 : diisi dengan luas tanah untuk jenis sawah.
Kolom 13 : diisi dengan luas tanah untuk jenis tegalan.
Kolom 14 : diisi dengan luas tanah untuk jenis kebun.
Kolom 15 : diisi dengan luas tanah untuk jenis tambak/kolam.
Kolom 16 : diisi dengan luas tanah untuk jenis tanah kering/darat.
Kolom 17 : diisi dengan luas tanah yang sudah ada patek tanda batas.
Kolom 18 : diisi dengan luas tanah yang belum ada patok tanda batas.
Kolom 19 : diisi dengan luas tanah yang sudah ada papan nama.
Kolom 20 : diisi dengan luas tanah yang belum ada papan nama.
Kolom 21 : diisi dengan nama lokasi tanah milik desa/tanah kas desa.
Kolom 22 : diisi sesuai peruntukan/pemanfaatan tanah milik desa/tanah kas desa.
10
Kolom 1
H
P
H
G
U
H
P
L
M
A
10
VI
11
TN
12
Perumahan
13
Perdaganagn
14
Perkantoran
15
Industri
16
Fasilitas
Umum
17
Sawah
18
Tegalan
19
Perkebunan
20
Peternakan/
Perikanan
21
Hutan
Belukar
22
Hutan
Lebat/
Lindung
23
Tanah
Kosong
..................................
H
G
B
Pertanian
..................................
H
M
Non Pertanian
24
LainLain
Model A.6
..... .................., .......

Sekretaris Desa
JML
(M2)
Penggunaan Tanah (M )
2
Mengetahui
Nama Perorangan
Badan
Hukum
No.
Belum
Bersertifikat
Status Hak Tanah (M )
Sudah
Bersertifikat
data Tanah dI desa ......................

Tahun ...........
f.
Buku Data Tanah di Desa (Model A.6)
: diisi nomor secara berurut sesuai dengan jumlah obyek yang akan
didata/dicatat.
11
Kolom 2
: diisi dengan nama pemilik/pemegang hak atas tanah.
Kolom 3
: diisi dengan luas tanah dalam meter persegi (m2).
Kolom 4
: diisi dengan luas tanah yang bersertifikat dengan status sebagai hak
milik.
Kolom 5
guna bangunan.
Kolom 6
pakai.
Kolom 7
guna usaha.
Kolom 8
pengelolaan.
Kolom 9
milik adat.
Kolom 10 : diisi dengan luas tanah yang bersertifikat dengan status sebagai hak
verponding Indonesia (milik pribumi).
Kolom 11 : diisi dengan luas tanah yang bersertifikat dengan status sebagai
tanah negara.
Kolom 12 : diisi dengan luas tanah non pertanian yang penggunaannya untuk
perumahan.
usaha perdagangan dan jasa.
perkantoran.
usaha industri.
fasilitas umum.
Kolom 17 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk sawah
baik yang beririgasi maupun non irigasi.
Kolom 18 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk
tegalan.
perkebunan.
peternakan/perikanan.
Kolom 21 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk hutan
belukar yang dapat dibuka usaha pertanian.
Kolom 22 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk hutan
lebat/lindung sebagai sumber air dan kelestarian alam.
Kolom 23 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk tanah
kosong yang ditelantarkan.
Kolom 24 : diisi dengan luas tanah pertanian yang penggunaannya untuk lainlain.
12
g. Buku Data Agenda Masuk dan Keluar (Model A.7)

Buku agenda
Model A.7
Surat Masuk
No.
Tanggal
Surat
Nomor
Tanggal
Pengi
riman
Surat Keluar
Isi
Singkat
Isi
Singkat
Tanggal/Nomor
Pengiriman
Tujuan
10
..... .................., .......

Sekretaris Desa
Mengetahui
..................................
Ket.
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat tanah
yang masuk.
Kolom 2
: diisi dengan tanggal diterimanya surat.
Kolom 3
: diisi dengan nomor surat masuk.
Kolom 4
: diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat masuk.
Kolom 5
: diisi dengan nama instansi pengirim surat masuk.
Kolom 6
: diisi dengan perihal surat masuk .
Kolom 7
: diisi dengan perihal surat keluar.
Kolom 8
: diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat keluar.
Kolom 9
: diisi dengan nama instansi yang dituju dari surat keluar.
..................................
13
h. Buku Ekspedisi (Model A.8)

Buku ekspedisi
Tahun ..............
Model A.8
No.
Tanggal Pengiriman
Tanggal dan
Nomor Surat
Isi Singkat Surat

yang Dikirim
Tujuan Surat
Keterangan
..... .................., .......

Sekretaris Desa
Mengetahui
..................................
14
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim.
Kolom 2
: diisi dengan tanggal surat dikirim.
Kolom 3
: diisi dengan tanggal dan nomor surat dikirim.
Kolom 4
: diisi dengan perihal surat dikirim.
Kolom 5
Nama
Lengkap/
Panggilan
No.
Jenis
Kelamin
Status
Perka
winan
Tempat
Lahir
6
Tgl.
Tempat &
Tgl Lahir
Agama
Pendi
dikan
Terakhir
9
Peker
jaan
10
Dapat
membaca
Huruf
11
Kewarga
negaraan
12
Alamat
Lengkap
Buku data induk Penduduk Desa ............................

tahun ..............
13
Kedudu
kan Dlm
Keluarga
14
Nomor
KTP
15
Nomor
KSK
16
Ket.
Model B.1
2. Administrasi Penduduk
a. Buku Data Induk Penduduk Desa (Model B.1)
15
Kolom 1 : Nomor, diisi dengan romor secara berurutan dari nomor 1, dan
seterusnya sesuai dengan keadaan penduduk pada saat pendataan
dilakukan.
Kolom 2
: Nama lengkap/panggilan, diisi dengan nama lengkap dan kalau ada

disebutkan nama panggilan panggilan. Misalnya: Supartono/Tono.
Pada kolom (2) ini dipergunakan untuk 1 (satu) keluarga, satu halaman
dengan maksud bilamana ada penambahan langsung dicatat pada
nomor urut berikutnya.
Misalnya: dalam satu keluarga terdiri dari:

1. Supartono: (Ayah)
2. Haridah: (Ibu)
3. Wendi: (Anak)
4. Sandi: (Keponakan)
Bilamana ada penambahan, maka ditambahkan pada nomor urut

berikutnya.
Kolom 3
: Jenis kelamin, diisi LK untuk laki-laki dan PR untuk perempuan.
Kolom 4
: Status perkawinan, diisi dengan K, kalau sudah kawin, BK untuk yang

belum kawin, D untuk Duda dan J untuk Janda.
Kolom 5,6 : tempat dan tanggal lahir, pada kolom (5) diisi dengan nama desa,
jika yang bersangkutan dilahirkan dalam satu wilayah kecamatan,
diisi dengan nama desa dan kecamatan yang bersangkutan tetapi
masih dalam wilayah Kabupaten/Kota apabila lahir diluar wilayah
Kabupaten/Kota yang ber
sangkutan. Sedangkan kolom (6) diisi
dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang bersangkutan.
Kolom 7
: Pendidikan terakhir dengan agama yang dianut oleh yang bersang

kutan.
Kolom 8 : Pendidikan terakhir, diisi dengan pendidikan umum yang diikuti.

Misalnya SD, SLTP, SLTA, D1-D3, Sarjana Muda, Sarjana dan seterusnya.
Sedangkan untuk bersertifikat atau tidak misalnya kursus ketrampilan,
penataran ataupun pendidikan formal lainnya diisi sesuai kursus/
ketrampilan/penataran yang pernah diikuti.
Kolom 9
: Pekerjaan, diisi sesuai dengan pekerjaan yang bersangkutan. Misalnya

PNS (Pegawai Negeri Sipil), TNI/POLRI, karyawan, buruh, nelayan,
mahasiswa dan lain sebagainya, kalau belum mempunyai pekerjaan
diberi tanda strip (-)
Kolom 10 : Dapat membaca huruf, diisi dengan huruf L kalau yang bersangkutan
dapat membaca huruf lain, D kalau huruf daerah, A kalau huruf Arab,
AL kalau dapat membaca huruf Arab dan Latin, AD kalau huruf Arab
dan Daerah dan ALD kalau dapat membaca huruf Arab, Latin dan
Daerah.
Kolom 11 : Kewarganegaraan, diisi dengan WNI bagi penduduk asli Warga Negara
Indonesia, WNA bagi penduduk Warga Negara Asing sedangkan WNI
keturunan diisi nama negara asalnya (Cina, Amerika dan sebagainya).
Kolom 12 : Alamat lengkap, diisi dengan alamat lengkap dari penduduk yang
bersangkutan.
16
Kolom 13 : Kedudukan dalam keluarga, diisi dengan status atau kedudukan yang
bersangkutan dalam keluarga, misalnya: KK untuk kepala keluarga, Ist
untuk isteri, AK untuk anak kandung, AA untuk anak angkat, pemb.
untuk pembantu.
Kolom 14 : Nomor KTP, diisi dengan kartu tanda penduduk yang bersangkutan.
Kolom 15 : Nomor KSK, diisi dengan nomor kartu keluarga yang dimiliki.
Kolom 16 : Keterangan, diisi dengan catatan mengenai hal-hal yang dianggap
perlu diketahui oleh Kepala Desa yang belum tertampung dalam
kolom-kolom yang ada.
17
18
Nama
Lengkap/
Panggilan
No.
Tempat
Tanggal
Tempat &
Tanggal Lahir
Jenis
Kelamin
6
Kewarga
negaraan
7
Datang
Dari
8
Tanggal
9
Lahir
Penambahan
10
Tanggal
Buku data mutasi Penduduk Desa ............................

Bulan .............. tahun ..............
11
Pindah
Ke
12
Tanggal
13
Mati
Pengeluaran
14
Tanggal
15
Ket.
Model B.2
b. Buku Data Mutasi Penduduk Desa (Model B.2)
Kolom 1
: Nomor, diisi dengan nomor secara beruntan dari nomor 1, dan

seterusnya sesuai dengan urutan mutasi/perubahan penduduk.
Kolom 2
: Nama lengkap/panggilan, diisi dengan nama lengkap dan kalau

ada disebutkan nama panggilan dari penduduk yang datang, lahir,
pindah maupun mati/meninggal.
Kolom 3, 4
: Tempat dan tanggal lahir, pada kolom (3) diisi dengan nama desa
dari kecamatan, serta Kabupaten/Kota tempat yang bersangkutan
dilahirkan dan kolom (4) diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun
kelahiran yang bersangkutan.
Kolom 5
: Jenis kelamin, diisi dengan huruf LK untuk laki-laki, dan PR untuk

perempuan.
Kolom 6
: Kewarganegaraan, diisi dengan WNI bagi penduduk asli Warga

Negara Indonesia, WNA bagi penduduk Warga Ne
gara Asing
sedangkan WNI keturunan diisi nama negara asalnya (Cina,
Amerika dan sebagainya).
Kolom 7-10 : Penambahan, pada kolom (7) diisi dengan asal tempat dan alamat
semula dari penduduk yang baru datang karena pindah ke desa
tersebut, lengkap dengan RT, RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten/
Kota, dan Provinsi, sedangkan pada kolom (8) diisi dengan
tanggal, bulan, dan tahun kedatangan dari penduduk yang baru
ke desa dimaksud. Pada kolom (9) diisi dengan tempat dimana
yang bersangkutan dilahirkan. Misalnya: di Rumah Sakit ......., di
Rumah bersalin ......., di Rumah Bidan ......., di rumah sendiri, dan
lain sebagainya, serta alamatnya. Sedangkan pada kolom (10) diisi
dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran yang bersangkutan.
Kolom yang tidak diisi diberi tanda strip (-).
Kolom 11-14 : Pengurangan, pada kolom (11) diisi dengan nama Desa, Ke
camatan, Kabupaten/Kota dari Provinsi yang dituju oleh penduduk
yang pindah, kolom (12) diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun
ke
pindahan penduduk yang ber
sangkutan sesuai dengan
surat keterangan pindah. Pada kolom (13) diisi dimana tempat
meninggal dari orang tersebut. Misalnya di Rumah Sakit ......., di
rumah sendiri, dan lain sebagainya serta ditulis alamatnya.
Kolom 15
: Keterangan, diisi dengan hal-hal yang dianggap penting berkaitan

dengan mutasi penduduk yang belum tertampung dalam kolom
lainnya.
19
20
No.
Nama
Dusun/
Jml
Ling
kungan KK
WNA
WNI
Jml
Anggota
Keluar
GA
9
Jml
Jiwa
(3 + 8)
Jumlah Penduduk Awal Bulan
10
L
11
WNA
12
L
13
WNI
Lahir
14
L
15
WNA
16
L
17
WNI
Datang
Tambahan Bulan Ini
18
L
19
WNA
20
21
WNI
L
Mati
22
L
23
WNA
24
L
25
WNI
Pindah
Pengurangan Bulan Ini
26
27
WNA
L
Buku data rekapitulasi jumlah Penduduk ............................

Bulan .............. tahun ..............
28
29
WNI
30
Jml
KK
31
Jml
Anggota
Keluar GA
Jumlah Penduduk Akhir Bulan
32
Jml
Jiwa
(3 + 8)
33
Ket.
Model B.3
c. Buku Data Rekapitulasi Penduduk Akhir Bulan (Model B.3)
Setiap akhir bulan pada bulan yang bersangkutan pemerintah desa

berkewajiban untuk mengisi buku Rekapitulasi Penduduk, dan menye
suaikan dengan Buku Induk Penduduk, dan Buku Mutasi Penduduk, serta
melaporkannya kepada Bupati.
Buku ini terdiri dari 33 kolom dengan cara pengisian sebagai berikut.
Kolom 1
Nomor, diisi dengan nomor secara berurutan dari nomor 1, dan

seterusnya sesuai dengan jumlah dusun/lingkungan di desa
yang bersangkutan.
Kolom 2
Nama dusun/lingkungan, diisi dengan nama dusun/lingkungan

dari desa yang bersangkutan.
Kolom 3-9
Jumlah penduduk awal bulan, pada kolom (3) diisi dengan jumlah
Kepala Keluarga, kolom (4, diisi dengan jumlah laki-lakin dari
Warga Negara Asing, kolom (5) diisi dengan jumlah perempuan
dari Warga Negara Asing, kolom (6) diisi dengan jumlah lakilaki dari Warga Negara Indonesia, kolom (7) diisi dengan jumlah
perempuan Warga Negara Indonesia, kolom (8) diisi dengan
jumlah anggota keluarga, kolom (9) diisi dengan jumlah jiwa/
penduduk dengan cara menambahkan jumlah pada kolom 3 dan
kolom 8.
Kolom 10-17 : Tambahan bulan ini, pada kolom (10) diisi dengan jumlah
tambahan perempuan karena lahir dari Warga Negara Indonesia,
kolom (12) diisi dengan jumlah tambahan laki-laki karena
lahir dari Warga Negara Asing, kolom (13) diisi dengan jumlah
tambahan perempuan karena lahir dari Warga Negara Asing.

Pada kolom (14) diisi dengan jumlah tambahan laki-laki dari

Warga Negara Indonesia yang datang/pindah ke desa tersebut,
kolom (15) diisi jumlah tambahan perempuan bagi Warga Negara
Indonesia yang datang/pindah ke desa tersebut, kolom (16) diisi
dengan jumlah tambahan laki-laki dari warga Negara Asing yang
datang/pindah ke desa tersebut, kolom (17) diisi dengan jumlah
tambahan perempuan dari Warga Negara Asing yang datang/
pindah ke desa tersebut.
Kolom 18-25 : Pengurangan bulan ini pada kolom (18) diisi dengan jumlah
laki-laki yang kurang karena mati/meninggal dari Warga Negara
Indonesia, kolom (19) diisi dengan jumlah perempuan yang
kurang karena meninggal dari Warga Negara Indonesia, kolom
(20) diisi dengan jumlah laki-laki yang kurang karena meninggal
dari Warga Negara Asing, kolom (21) diisi dengan jumlah yang
kurang karena meninggal dari Warga Negara Asing.

Pada kolom (22) diisi dengan jumlah laki-laki dari Warga Negara
Indonesia yang kurang karena pindah dari desa tersebut, kolom
(23) diisi dengan jumlah perempuan dari Warga Negara Indonesia
yang kurang karena pindah dari desa tersebut, kolom (24) diisi
dengan jumlah laki-laki dari Warga Negara Asing yang kurang
karena pindah dari desa tersebut, kolom (25) diisi dengan jumlah
21
perempuan dari Warga Negara Asing yang kurang karena pindah

dari desa tersebut.
Kolom 26-32 : Jumlah penduduk akhir bulan, pada kolom (26) diisi dengan
jumlah laki-laki dari Warga Negara Indonesia, kolom (27) diisi
dengan jumlah perempuan dari Warga Negara Indonesia, kolom
(28) diisi dengan jumlah laki-laki dari Warga Negara Asing, kolom
(29) diisi dengan jumlah perempuan dari Warga Negara Asing.
Pada kolom (31) diisi dengan jumlah anggota keluarga, kolom (310
diisi dengan jumlah jiwa dengan cara menambahkan jumlah pada
kolom 30, dan kolom 31.
22
Nama
Lengkap
No.
LK
PR
Jenis
Klamin
Nomor
Identitas/
Tanda
Pengenal
6
Tempat
dan
Tanggal
Lahir/Umur
7
Pekerjaan
8
Kebang
saan
9
Ketu
runan
Kewarganegaraan
10
Datang
Dari
Buku data Penduduk Sementara

tahun ..............
11
Maksud
Keda
tangan
12
Nama dan
Alamat
yang di
datangi
13
Datang
Tanggal
14
Pergi
Tanggal
15
Ket.
Model B.4
d. Buku Data Penduduk Sementara (Model B.4)
23
Buku ini diisi apabila setiap orang, baik warga negara indonesia
maupun asing yang melakukan kunjungan singkat kesuatu desa (tamu).
Buku ini terdiri dari 15 kolom dengan cara pengisian sebagai berikut.
Kolom 1 : Nomor, diisi dengan nomor secara berurutan dari nomor 1, dan
seterusnya sesuai dengan jumlah dusun/lingkungan di desa yang
bersangkutan.
Kolom 2
: Nama lengkap, diisi dengan nama lengkap tamu yang bersangkutan.
Kolom 3-4 : Jenis kelamin, diisi dengan huruf LK untuk laki-laki dan PR untuk
perempuan.
Kolom 5
: Nomor identitas/tanda pengenal, diisi dengan nomor identitas, atau

tanda pengenal dari tamu yang bersangkutan.
Kolom 6
: Tempat dan tanggal lahir, pada kolom (6) diisi dengan nama desa
dari kecamatan serta, kabupaten/kota tempat yang bersangkutan
dilahirkan, dan tanggal, bulan dan tahun kelahiran yang bersangkutan.
Kolom 7 : Pekerjaan, diisi sesuai dengan pekerjaan yang bersang

kutan.
Misalnya, PNS (Pegawai Negeri Sipil), TNI/POLRI, karyawan, buruh,
nelayan, mahasiswa, dan lain sebagainya, kalau belum mempunyai
pekerjaan diberi tanda strip (-).
Kolom 8-9 : Kewarganegaraan, diisi dengan WNl bagi penduduk asli Warga Negara
Indonesia, WNA bagi penduduk Warga Negara Asing, sedangkan WNI
keturunan diisi nama negara asalnya (Cina, Amerika, dan sebagainya).
Kolom 10: Datang dari, diisi dengan lokasi/tempat kedatangan tamu
yang bersangkutan.
Kolom 11 : Maksud kedatangan, diisi dengan tujuan kedatangan tamu yang
bersangkutan.
Kolom 12 : Nama dan alamat yang didatangi, diisi dengan nama dan alamat yang
dikunjungi di desa yang bersangkutan.
Kolom 13 : Datang tanggal, diisi dengan tanggal kedatangan di desa yang
bersangkutan.
Kolom 14 : Pergi tanggal, diisi dengan tanggal kepergian/kepulangan tamu yang
bersangkutan.
Kolom 15 : Keterangan, diisi dengan hal-hal yang dianggap penting berkaitan
dengan kehadiran tamu yang bersangkutan.
24
3. Administrasi Keuangan Desa

a. Buku Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Model C.1)
1) Anggaran Penerimaan (Model C.l.a)
Anggaran Penerimaan
Tahun ..............
Model C.1.a
Kode Anggaran
Uraian/Kegiatan
Jumlah
(Rp)
Keterangan
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor kode anggaran bagian, penerimaan yang terdiri

dari pos, dan tiap pos terdiri dari ayat-ayat.
Kolom 2
: diisi dengan uraian dari jenis/penerimaan sesuai dengan kalimat yang

tercantum dalam kolom (2) bilamana dipandang perlu dimungkinkan
dapat menambah pos baru termasuk menambah nomor urut kode
pos, dengan demikian pula dengan penambahan ayat-ayat baru pada
masing-masing pos.
Kolom 3
: diisi dengan sejumlah rupiah untuk masing-masing jenis penerimaan

sesuai dengan jumlah penerimaan pada tahun anggaran yang akan
dilaksanakan.
Kolom 4
: diisi dengan penjelasan, atau catatan lain apabila diperlukan.
25
2) Anggaran Pengeluaran Rutin (Model C.1.b)

Anggaran pengeluaran Rutin
Tahun ..............
Model C.1.b
Kode Anggaran
Uraian/Kegiatan
Jumlah
(Rp)
Keterangan
Jumlah
26
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor kode anggaran bagian, pengeluaran rutin yang

terdiri dari pos dan tiap pos terdiri dari pasal-pasal.
Kolom 2
: diisi dengan uraian dari jenis pengeluaran rutin sesuai dengan kaliinat
pada kolom (2) bilamana dipandang perlu dimungkinkan dapat
menambah pos baru termasuk menambah nomor urut kode pos.
Dengan demikian, dengan penambahan pasal-pasal pada masingmasing pos.
Kolom 3
: diisi dengan sejumlah rupiah untuk masing-masing jenis pengeluaran

rutin sesuai dengan target jumlah pengeluamn rutin tertinggi yang
akan dikeluarkan untuk membiayai penyelenggaraan pemerintahan
desa dalam tahun anggaran yang akan dilaksanakan.
Kolom 4
3) Anggaran Pengeluaran Pembangunan (Model C.l.c)

Anggaran pengeluaran Pembangunan
Tahun ..............
Model C.1.c
Kode Anggaran
Uraian/Kegiatan
Jumlah
(Rp)
Keterangan
4
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor kode anggaran pengeluaran pembangunan yang

terdiri dari pos dan tiap pos terdiri dari pasal-pasal.
Kolom 2 : diisi dengan uraian dari jenis pengeluaran pembangunan sesuai

dengan kalimat pada kolom (2) bilamana dipandang perlu
dimungkinkan dapat menambah pos baru termasuk menambah
nomor urut kode pos, dengan demikian pula dengan penambahan
pasal-pasal pada masingmasing pos.
Kolom 3 : diisi dengan sejumlah rupiah untuk masing-masing jenis penge
luaran pembangunan sesuai dengan target jumlah pe
ngeluaran
pembangunan yang akan dilaksanakan untuk mem
biayai pem
bangunan yang dilaksanakan Pemerintah Desa.
Kolom 4
27
b. Buku Kas Umum (Model C.2)

Buku kas umum
tahun ..............
Model C.2
Penerimaan
Tanggal
Uraian
Nomor
Bukti
Pengeluaran
Pos/Kode
Anggaran
Jumlah
(Rp)
Tanggal
Uraian
Nomor
Bukti
Pos/Kode
Anggaran
Jumlah
(Rp)
10
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Catatan:
Bilamana dalam
penggunaan Buku Kas
Umum I (satu) halaman
tidak mencukupi
dapat menggunakan
halaman berikutnya.
Kolom 1
: diisi dengan tanggal penerimaan uang sesuai dengan tanda bukti

penerimaan.
Kolom 2
: diisi dengan uraian secara singkat jenis penerimaan sesuai dengan

tanda bukti penerimaan.
Kolom 3
: diisi dengan nomor bukti penerimaan menurut urutan pembukuan.
Kolom 4
: diisi dengan nomor pos/kode anggaran yang bersangkutan.
Kolom 5
: diisi dengan angka rupiah dari jumlah penerimaan yang diperoleh.
Kolom 6
: diisi dengan tanggal pengeluaran sesuai dengan bukti pengeluaran.
Kolom 7
: diisi dengan uraian secara singkat jenis pengeluaran sesuai dengan

tanda bukti pengeluaran.
Kolom 8
: diisi dengan nomor bukti pengeluaran menurut urutan pembukuan.
Kolom 9
: diisi dengan nomor pos/kode anggaran yang bersangkutan.
Kolom 10 : diisi dengan angka rupiah dari jumlah pengeluaran yang diperoleh.
28
c. Buku Kas Pembantu (Model C.3)

1) Buku Kas Pembantu Penerimaan (Model C.3.a)
Buku kas Pembantu pENERIMAAN
tahun ..............
Model C.3.a
Tanggal
Uraian
Nomor
Bukti
Pos Kode Anggaran

I
(Rp)
II
(Rp)
III
(Rp)
IV
(Rp)
V
(Rp)
VI
(Rp)
VII
(Rp)
VIII
(Rp)
10
11
Jumlah
(Rp)
12
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan tanggal penerimaan uang sesuai dengan tanda bukti

penerimaan.
Kolom 2
: diisi dengan uraian jenis-jenis penerimaan sesuai dengan urutan

jenis penerimaan yang terdapat dalam buku kas umum.
Kolom 3
: diisi dengan nomor bukti sesuai dengan yang tercantum dalam

buku kas umum sehubungan dengan penerimaan uang pada
tanggal yang bersangkutan.
Kolom 4-11 : diisi dengan jumlah penerimaan untuk masing-masing pos/kode

anggaran sesuai dengan uraian kegiatan pada kolom (2).
Kolom 12
: diisi dengan jumlah penerimaan dari masing-masing pos setiap

harinya dan selanjutnya dijumlahkan ke bawah dari keseluruhan
penerimaan yang ada.
29
2) Buku Kas Pembantu Pengeluaran (Model C.3.b)

Buku kas Pembantu pengeluaran Rutin
tahun ..............
Model C.3.b
Tanggal
Uraian
Nomor
Bukti
Pos Kode Anggaran

I
(Rp)
II
(Rp)
III
(Rp)
IV
(Rp)
V
(Rp)
VI
(Rp)
Jumlah
(Rp)
10
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan tanggal pengeluaran rutin sesuai dengan bukti pengel

uaran uang.
Kolom 2
: diisi dengan uraian jenis pengeluaran sesuai dengan urutan jenis

pengeluaran rutin yang terdapat dalam buku kas umum.
Kolom 3
: diisi dengan nomor bukti sesuai dengan yang tercantum dalam buku
kas umum sehubungan dengan pengeluaran uang pada tanggal
yang bersangkutan.
Kolom 4-9 : diisi dengan jumlah pengeluaran untuk masing-masing pos/kode

Kolom10 : diisi dengan jumlah pengeluaran rutin dari masing-masing pos
setiap hari dan selanjutnya dijumlahkan ke bawah dari keseluruhan
penerimaan yang ada.
30
3) Buku Kas Pembantu Pengeluaran Pembangunan (Model C.3.c)

Buku kas Pembantu pengeluaran pembangunan
tahun ..............
Model C.3.c
Tanggal
Uraian
Nomor
Bukti
Pos Kode Anggaran

I
(Rp)
II
(Rp)
III
(Rp)
IV
(Rp)
V
(Rp)
VI
(Rp)
Jumlah
(Rp)
10
Mengetahui
..... .................., .......

Bendaharawan Desa
..................................
..................................
Kolom 1 : diisi dengan tanggal pengeluaran pembangunan sesuai dengan

tanda bukti pengeluaran uang.
Kolom2
: diisi dengan uraian jenis-jenis pengeluaran pembangunan sesuai

dengan urutan jenis pengeluaran yang terdapat dalam buku kas
umum.
Kolom 3
: diisi dengan nomor bukti sesuai dengan yang tercantum dalam buku
kas umum sehubungan dengan pengeluaran uang pada tanggal
yang bersangkutan.
Catatan:
Bilamana dalam
penggunaan buku
kas pembangunan
1 (satu) halaman
tidak mencukupi
dapat menggunakan
halaman berikutnya.
Kolom 4-9 : diisi dengan jumlah pengeluaran untuk masing-masing pos/kode

Kolom 10 : diisi dengan jumlah pengeluaran pembangunan dari masingmasing pos setiap hari, dan selanjutnya dijumlahkan ke bawah dari
keseluruhan penerimaan yang ada.
31
32
5
Kab/Kota
7
Swadaya
8
Jumlah
9
Pelaksana
10
Manfaat
..................................
Provinsi
..................................
Pemerintah
..... .................., .......

Sekretaris Desa
Lokasi
11
Ket.
Model D.1
Mengetahui
Nama Proyek/
Kegiatan
No.
Sumber Biaya
Buku kas rencana pembangunan

tahun ..............
4.
Administrasi Pembangunan
a. Buku Rencana Pembangunan (Model D.1)
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut nama kegiatan/proyek yang akan dilak
sanakan.
Kolom 2 : diisi dengan uraian nama Proyek/Kegiatan yang direncanakan akan
dibangun di Desa.
Kolom 3
: diisi di mana lokasi Proyek/Kegiatan yang dibangun.
Kolom 4 : diisi dengan sumber biaya Pemerintah yang diperoleh untuk

mendukung kegiatan/proyek dimaksud.
Kolom 5 : diisi dengan sumber biaya yang diperoleh dari swadaya masyarakat
dan lembaga untuk mendukung kegiatan/proyek dimaksud.
Kolom 6 : diisi dengan besarnya jumlah keselurahan biaya yang mendukung
untuk kegiatan dimaksud, baik dari sumber Pemerintah maupun
swadaya.
Kolom 7
: diisi dengan pelaksana kegiatan/proyek dimasud.
Kolom 8
: diisi dengan manfaat dari proyek/kegiatan yang akan dibangun.
Kolom 9
33
34
5
Kab/Kota
7
Swadaya
8
Jumlah
9
Waktu
10
Baru
11
Lanjutan
12
Pelaksana
..................................
Provinsi
..................................
Pemerintah
13
Ket.
Model D.2
..... .................., .......

Sekretaris Desa
Volume
Sifat Proyek
Mengetahui
Nama Proyek/
Kegiatan
No.
Sumber Dana/Besaran Biaya
Buku kegiatan pembangunan

tahun ..............
b.
Buku Kegiatan Pembangunan (Model D.2)
sanakan.
Kolom 2 : diisi dengan uraian nama proyek/kegiatan yang direncanakan akan
dibangun di desa.
Kolom 3
: diisi dengan besaran proyek/kegiatan yang dibangun.
Kolom 4 : diisi dengan sumber biaya Pemerintah, yang diperoleh untuk

mendukung kegiatan/proyek dimaksud.
Kolom 5 : diisi dengan sumber biaya yang diperoleh dari swadaya masyarakat
dan lembaga untuk mendukung kegiatan/proyek dimaksud.
Kolom 6 : diisi dengan besarnya jumlah keselurahan biaya yang mendukung
untuk kegiatan dimaksud baik dari sumber Pemerintah, maupun
swadaya.
Kolom 7 : diisi dengan kapan, dan berapa lama kegiatan/proyek tersebut akan
dilaksanakan.
Kolom 8 : diisi dengan sifat proyek, apakah proyek/kegiatan yang akan diba
ngun merupakan proyek baru.
Kolom 9 : diisi dengan sifat proyek, apakan proyek/kegiatan yang akan diba
ngun merupakan proyek lanjutan.
Kolom 10 : diisi dengan pelaksana proyek.
35
c.
Buku Inventaris Proyek (Model D.3)

Buku inventaris Proyek
tahun ..............
Model D.3
No.
Jenis/Nama Proyek
Volume
Biaya
Lokasi
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
sanakan.
36
Kolom 2
: diisi dengan uraian nama proyek/kegiatan yang direncanakan akan

dibangun di desa.
Kolom 3
: diisi dengan besaran proyek/kegiatan yang dibangun.
Kolom 4
: diisi dengan besarnya dukungan biaya untuk proyek/kegiatan dimaksud.
Kolom 5
: diisi dengan lokasi proyek/kegiatan yang akan dibangun.
Kolom 6
d.
Buku Kader-kader Pembangunan (Model D.4)

Buku Kader-kader Pembangunan
Model D.4
No.
Nama
Umur
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Kursus
Bidang
Alamat
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
sanakan.
Kolom 2
: diisi dengan nama kader yang ada di desa.
Kolom 3
: diisi dengan umur kader tersebut.
Kolom 4
: diisi dengan jenis kelamin L untuk laki-laki dan P untuk perempuan.
Kolom 5
: diisi dengan pendidikan formal kader.
Kolom 6
: diisi dengan bidang yang ditekuni.
Kolom 7
: diisi dengan tempat tinggal.
Kolom 8
37
38
..................................
Mengetahui
Nama
Lengkap
No.
Tempat
5
Tanggal
6
Agama
7
Jabatan
8
Pendidikan
Terakhir
9
Tanggal
10
Nomor
Keputusan
Pengangkatan
Jenis
Kelamin
Tempat dan Tanggal

Lahir
Buku data anggota badan permusyawaratan desa

tahun ..............
12
Nomor
..................................
..... .................., .......

Sekretaris Desa
11
Tanggal
Keputusan
Pemberhentian
13
Ket..
Model E.1
5.
Administrasi Badan Perwakilan Desa (BPD)
a. Buku Data Anggota BPD (Model E1)
pada organisasi pemerintah desa yang bersangkutan.
Kolom 2
: diisi dengan nama lengkap.
Kolom 3
: diisi dengan jenis kelamin L untuk laki-laki dan P untuk perempuan.
Kolom 4
: diisi dengan tempat lahir.
Kolom 5
: diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.
Kolom 6
: diisi dengan agama yang dianut.
Kolom 7
: diisi dengan nama jabatan.
Kolom 8
: diisi dengan pendidikan formal terakhir.
Kolom 9
: diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pengangkatan.
Kolom 10 : diisi dengan nomor keputusan pengangkatan.

Kolom 11 : diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun keputusan pemberhentian.
Kolom 12 : diisi dengan nomor keputusan pemberhentian.
39
b.
Buku Data Keputusan BPD (Model E.2)

Buku data keputusan BPD
Tahun .................
Model E.2
No.
Tanggal dan Nomor Keputusan
Tanggal
Nomor
Tentang
Uraian Singkat
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
Kolom 1 : diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan banyaknya kepu
tusan BPD yang dicatat.
40
Kolom 2
: diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun dari Keputusan BPD.
Kolom 3
: diisi dengan nomor keputusan BPD.
Kolom 4
: diisi dengan judul/penamaan keputusan BPD.
Kolom 5
: diisi dengan uraian singkat dari keputusan BPD.
Kolom 6
c.
Buku Data Kegiatan BPD (Model E.3)

Buku data Kegiatan BPD
Tahun .................
Model E.3
No.
Tentang
Pelaksana
Pokok-Pokok
Kegiatan
Hasil
Kegiatan
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
pada organisasi BPD.
Kolom 2
: diisi dengan uraian kegiatan.
Kolom 3
: diisi dengan personil/anggota BPD yang melaksanakan kegiatan

dimaksud.
Kolom 4
: diisi dengan agenda kegiatan yang dilaksanakan.
Kolom 5
: diisi dengan hasil kegiatan yang telah dilaksanakan.
Kolom 6
41
d.
Buku Data Sekretariat BPD (Model E.4)

1) Buku Data Agenda (Model E.4.a)
Buku data anggota BPD
Model E.4.a
Surat Masuk
No.
Tanggal
Surat
Nomor
Tanggal
Surat Keluar
Pengirim
Isi
Singkat
Isi
Singkat
Tanggal
Pengiriman
Tujuan
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
42
Ket.
10
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan urutan surat yang
masuk.
Kolom 2
: diisi dengan nomor surat.
Kolom 3
: diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun surat yang masuk.
Kolom 4
: diisi dengan nama instansi yang mengirim surat.
Kolom 5
: diisi dengan perihal surat yang masuk.
Kolom 6
: diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun surat yang dikirim.
Kolom 7
: diisi nama instansi yang dituju.
Kolom 8
2) Buku Ekspedisi (Model E.4.b)

Buku Ekspedisi
tahun .................
Model E.4.b
No.
Tanggal
Pengiriman
Tanggal dan
Nomor Surat
Isi Singkat Surat

Yang Dikirim
Surat Yang
Dituju
Ket.
Mengetahui
..... .................., .......

Sekretaris Desa
..................................
..................................
Kolom 1
: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan surat yang dikirim.
Kolom 2
: diisi dengan tanggal surat dikirim.
Kolom 3
: diisi dengan tanggal dan nomor surat yang dikirim.
Kolom 4
: diisi dengan perihal surat yang dikirim.
Kolom 5
: diisi dengan nama, tanggal, bulan, tahun serta tanda tangan si pene
rima surat.
43
Penyusunan Data
Monografi
dan Profil Desa
44
BUKU MONOGRAFI DESA

KEADAAN PADA BULAN ..... TAHUN ........
Form 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Desa
Tahun Pembentukan
Dasar Hukum Pembentukan
Nomor Kode Wilayah
Nomor Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
A. Data Umum
1. Tipologi desa : a. Persawahan
b. Perladangan
c. Perkebunan
d. Peternakan
e. Nelayan
f. Pertambangan/galian
g. Kerajinan dan industri kecil
h. Industri sedang dan besar
i. Jasa dan perdagangan
2. Tingkat Perkembangan Desa : Swasembada/Swadaya/Swakarya
3. Luas Wilayah
: ............................................... Ha
4. Batas Wilayah
:

a. Sebelah Utara
: ...................................................

b. Sebelah Selatan
: ...................................................

c. Sebelah Barat
: ...................................................

d. Sebelah Timur
: ...................................................
5. Orbitrasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan):

a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : ........ Km.

b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota
: ........ Km.

c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten
: ........ Km.

d. Jarak dari Ibukota Provinsi
: ........ Km.
6. Jumlah tanah bersertifikat : ........ buah ........ Ha.
7. Luas tanah kas desa
: ........ Ha
45
8.

9.
Jumlah penduduk
a. Laki-laki
b. Perempuan
c. Usia 0 15
d. Usia 15 65
:
:
:
:
:
e.
: ........ Jiwa
Usia 65 ke-atas
........Jiwa, ........ KK
........ Jiwa
........ Jiwa
........ Jiwa
........ Jiwa
Pekerjaan/Mata Pencaharian
a. Karyawan
:

1) Pegawai Negeri Sipil : ........ orang

2) TNI/Polri
: ........ orang
3)
Swasta
: ........ orang
b. Wiraswasta/pedagang
: ........ orang
c. Petani
: ........ orang
d. Tukang
: ........ orang
e. Buruh Tani
: ........ orang
f. Pensiunan
: ........ orang
g. Nelayan
: ........ orang
h. Peternak
: ........ orang
i. J a s a
: ........ orang
j. Pengrajin
: ........ orang
k. Pekerja seni
: ........ orang
l. Lainnya
: ........ orang
m. Tidak bekerja/penganggur : ........ orang
10. Tingkat Pendidikan Masyarakat
a. Lulusan pendidikan umum

1) Taman Kanak-kanak
: ........ orang

2) Sekolah Dasar/sederajat : ........ orang
3)
SMP
:
........ orang
4)
SMA/SMU
:
........ orang
5)
Akademi/D1-D3 :
........ orang

6) Sarjana
: ........ orang

7) Pascasarjana
: S2 ....... orang/S3 ....... orang
b. Lulusan pendidikan khusus :

1) Pondok Pesantren
: ........ orang

2) Pendidikan Keagamaan : ........ orang

3) Sekolah Luar Biasa
: ........ orang
46

4) Kursus Keterampilan : ........ orang

c. Tidak lulus dan tidak sekolah :

1) Tidak Lulus
: ........ orang

2) Tidak Bersekolah
: ........ orang
11. Jumlah Penduduk Miskin (menurut standar BPS): ........ jiwa, ...... KK
12. UMR Kabupaten/Kota
: Rp ........
13. Sarana Prasarana:

a. Kantor Desa: sewa/semi permanen/permanen

b. Prasarana Kesehatan
1)
Puskesmas
:
ada/tidak

2) Poskesdes
: ........ buah

3) UKBM(posyandu, polindes) : ........ buah

c. Prasarana Pendidikan

1) Perpustakaan Desa
: ........ buah

2) Gedung Sekolah PAUD
: ada/tidak

3) Gedung Sekolah TK
: ........ buah

4) Gedung Sekolah SD
: ........ buah

5) Gedung Sekolah SMP
: ........ buah

6) Gedung Sekolah SMA
: ........ buah

7) Gedung Perguruan Tinggi : ........ buah

d. Prasarana Ibadah
1)
Mesjid
:
........ buah
2)
Mushola
:
........ buah
3)
Gereja
:
........ buah
4)
Pura
:
........ buah
5)
Vihara
:
........ buah
6)
Klenteng
:
........ buah

e. Prasarana Umum
1)
Olahraga
:
........ buah
2)
Kesenian/Budaya
:
........ buah

3) Balai Pertemuan
: ........ buah

4) Sumur Desa
: ........ buah

5) Pasar Desa
: ........ buah

6) Lainnya
: ........ buah
B. Data Personil
47
1. Kades
a. Nama
:

b. Pendidikan Terakhir
:

c. Pelatihan yang pernah diikuti :

d. TMT Masa Jabatan:

1.

2.

3.

e. Jenis Kelamin
:
2. Sekretaris Desa:
a. Nama
:
b. Pangkat/Gol
:
c. NIP
:

d. Pendidikan Terakhir
:

e. Pelatihan yang pernah diikuti :

f.
TMT Masa Jabatan:

1.

2.

3.

e. Jenis Kelamin
:
3. Perangkat Desa:
a. Nama
:

:


d. TMT Masa Jabatan
:

1.

2.

3.

e. Jenis Kelamin
:
4. BPD
a. Nama
:

:


d. TMT Masa Jabatan:
48
1.
2.
3.
e. Jenis Kelamin
C. Data Kewenangan
1. Jumlah Perdes yang telah ditetapkan
: ........
2. Bidang yang diatur oleh Perdes
: ........
3. Urusan yang diserahkan oleh kabupaten/kota : ........
4. Urusan asli yang masih dilaksanakan desa:

a. Jumlah : ........
b. Jenis : ........
5. Tugas pembantuan/program yang diterima desa:
a. Pemerintah
: ........
b. Provinsi
: ........
c. Kabupaten/Kota : ........
D. Data Keuangan
1. Pendapatan asli desa
:
a. Pungutan/Retribusi
:

b. Hasil Kekayaan Desa
:
c. Hasil Usaha Desa (BUMDes) :

d. Omzet BUMDes per tahun :

e. Pendapatan lainnya
:
f. Hibah/swadaya/partisipasi/

gotong royong
:
2. Besaran ADD yang dikelola per tahun :
3. Bantuan yang diterima desa:

a. Pemerintah
:
b.
Provinsi
:
c.
Kabupaten/Kota
:
4. Sumbangan/bantuan lain

tidak mengikat
:
5. Belanja desa
:
6. SILPA/SIKPA
:
7. Dana cadangan
:
8. Penghasilan dan tunjangan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
49
a. Kades
1)
Penghasilan Tetap :
Rp

2) Sumber Penghasilan Tetap : Rp

3) Tunjangan
: Rp

4) Sumber Tunjangan
: Rp
b. Sekdes
1)
Penghasilan Tetap :
Rp


3) Tunjangan
: Rp

4) Sumber Tunjangan
: Rp
c.
Perangkat Desa
1)
Penghasilan Tetap :
Rp


3) Tunjangan
: Rp

4) Sumber Tunjangan
: Rp

d. B P D

1) Tunjangan
: Rp

2) Sumber Tunjangan
: Rp
E. Data Kelembagaan
1. LPM (lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain

a. Jumlah pengurus
: orang

b. Jumlah anggota
: orang

c. Jumlah kegiatan per bulan : kegiatan

d. Jumlah dana yang dikelola : Rp
2. Lembaga Adat
: lembaga
3. TP PKK

a. Jumlah pengurus
: orang

b. Jumlah anggota
: orang

c. Jumlah kegiatan per bulan : kegiatan

d. Jumlah buku administrasi

yang dikelola
: buah

e. Jumlah dana yang dikelola : Rp
50
4. BUMDes

a. Jumlah Bumdes
:

b. Jenis Bumdes
:

c. Jumlah Modal Dasar Bumdes :

d. Jumlah Keuangan yang

dikelola Bumdes
:
5. Karang taruna

a. Jenis Kegiatan
:

b. Jumlah Pengurus
:

c. Jumlah Anggota
:
6. RT/RW

a. Jumlah RW
:

b. Jumlah RT
:

c. Jumlah bantuan yang

diterima RW dalam sebulan :

d. Jumlah bantuan yang

diterima RT dalam sebulan :
7. Lembaga kemasyarakatan lainnya :
buah
Rp
Rp
buah
buah
Rp
Rp diterima
diterima buah
F. Trantib dan Bencana

1.
2.
3.
4.

5.
6.
8.
Jumlah anggota linmas

Jumlah pos kamling
Jumlah operasi penertiban
Jumlah kejadian kriminal
a. Pencurian
b. Perkosaan
c. Kenakalan Remaja
d. Pembunuhan
e. Perampokan
f. Penipuan
Jumlah kejadian bencana
Jumlah pos bencana alam
Jumlah pos hutan lindung
: diterima orang
: diterima pos
: diterima kali
:
:
:
:
:
:
:
:
:
kali
kali
kali
kali
kali
kali
kali
pos
pos
51
PAPAN MONOGRAFI DESA

KEADAAN PADA BULAN ..... TAHUN ....
Form 3
1. Nama desa
2. Tahun pembentukan
3. Dasar hukum pembentukan
4. Nomor kode wilayah
5. Nomor kode pos
6. Kecamatan
7. Kabupaten/Kota
8. Provinsi
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
A. Data Umum
1. Tipologi desa
: ........................................
2. Tingkat perkembangan desa : Swasembada/Swadaya/Swakarya
3. Luas wilayah
: ........................................ Km2
4. Batas wilayah:

a. Sebelah Utara
: ........................................

b. Sebelah Selatan
: ........................................

c. Sebelah Barat
: ........................................

d. Sebelah Timur
: ........................................
5. Orbitrasi (jarak dari pusat pemerintahan):

a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : ........ Km.

b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota
: ........ Km.

c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten
: ........ Km.

d. Jarak dari Ibukota Provinsi
: ........ Km.
6. Jumlah penduduk
: ........ Jiwa, ........ KK

a. Laki-laki
: ........ Jiwa

b. Perempuan
: ........ Jiwa

c. Usia 0 15
: ........ Jiwa

d. Usia 15 65
: ........ Jiwa

e. Usia 65 ke-atas
: ........ Jiwa
7. Mayoritas pekerjaan
: ........
52
8. Tingkat Pendidikan Masyarakat

a. Lulusan pendidikan umum

1) Taman Kanak-kanak : ........ orang

2) Sekolah Dasar/sederajat : ........ orang
3)
SMP
:
........ orang
4)
SMA/SMU
:
........ orang
5)
Akademi/D1-D3 :
........ orang

6) Sarjana
: ........ orang

7) Pascasarjana
: S2 ....... orang/S3 ....... orang
b. Lulusan pendidikan khusus:

1) Pondok Pesantren
: ........ orang

2) Pendidikan Keagamaan : ........ orang

3) Sekolah Luar Biasa
: ........orang

4) Kursus Keterampilan : ........ orang

c. Tidak lulus dan tidak sekolah:

1) Tidak lulus
: ........ orang

2) Tidak bersekolah
: ........ orang
9. Jumlah Penduduk Miskin
: ........ jiwa, ........ KK

(menurut standar BPS)
10. U M R Kabupaten/Kota
: Rp ........
11. Sarana Prasarana:

a. Kantor Desa
: sewa/semi permanen/permanen

b. Prasarana Kesehatan
1)
Puskesmas
:
ada/tidak
2)
Poskesdes
:
........ buah

3) UKBM(posyandu, polindes) : ........ buah

c. Prasarana Pendidikan
1) Perpusdes : ........ buah
2)
PAUD :
........ buah

3) TK
: ........ buah
4)
SD :
........ buah
5)
SMP :
........ buah
6)
SMA :
........ buah

7) PT
: ........ buah
53

d. Prasarana Ibadah
1)
Mesjid :
........ buah
2)
Mushola
:
........ buah
3)
Gereja :
........ buah
4)
Pura :
........ buah
5)
Vihara :
........ buah
6)
Klenteng
:
........ buah

e. Prasarana Umum
1)
Olahraga
: ........ buah
2)
Kesenian/budaya
:
........ buah

3) Balai pertemuan : ........ buah
4)
Sumur desa
: ........ buah
5)
Pasar desa
: ........ buah
6)
Lainnya
: ........ buah
B. Data Personil
1. Nama Kepala Desa
2. Nama Sekertaris Desa
3. Jumlah Perangkat Desa
4. Jumlah BPD
: ...........................
: ...........................
: ...........................
: ...........................
C. Data Kewenangan
1.

2.
3.

4.

Jumlah Perdes yang telah

ditetapkan
: ...........................
Bidang yang diatur oleh Perdes : ...........................
Urusan yang diserahkan oleh
Kabupaten/Kota
: ...........................
Urusan asli yang masih dilaksanakan desa:
a. Jumlah
: ...........................
b. Jenis
: ...........................
D. Data Keuangan
1. Pendapatan Asli Desa
2. Besaran ADD yang dikelola

per tahun
3. Bantuan yang diterima desa:
a. Pemerintah
b.
Provinsi
c.
Kabupaten/Kota
54
: Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
4. Sumbangan/bantuan

lain tidak mengikat
5. Swadaya/Gototng Rotong
6. Sumber Keuangan Lain di
Luar PBB
7. Sumbangan/Bantuan Lain
8. SILPA/SIKPA
9. Dana Cadangan
10. Penghasilan dan Tunjangan
a. Kades
1)
Penghasilan Tetap

2) Sumber Penghasilan Tetap

3) Tunjangan

4) Sumber Tunjangan
b. Sekdes
1)
Penghasilan Tetap


3) Tunjangan

4) Sumber Tunjangan
c. Perangkat Desa

1) Penghasilan Tetap


3) Tunjangan

4) Sumber Tunjangan
d. B P D

1) Tunjangan

2) Sumber Tunjangan
: Rp ....................
: Rp ....................
:
:
:
:
Rp ....................
Rp ....................
Rp ....................
Rp ....................
:
Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
:
Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
:
:
:
:
Rp ....................
Rp ....................
Rp ....................
Rp ....................
: Rp ....................
: Rp ....................
E. Data Kelembagaan
1.

2.
LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain

a. Jumlah pengurus
: ........ orang
b. Jumlah anggota
: ........ orang
c. Jumlah kegiatan per bulan
: ........ kegiatan
d. Jumlah dana yang dikelola
: Rp ....................
Lembaga Adat
: ........ lembaga
55
3. TP PKK

a. Jumlah pengurus

b. Jumlah anggota

c. Jumlah kegiatan per bulan

d. Jumlah buku administrasi

yang dikelola

e. Jumlah dana yang dikelola
4. BUMDes

a. Jumlah Bumdes

b. Jenis Bumdes

c. Jumlah Modal Dasar Bumdes

d. Jumlah Keuangan yang

dikelola Bumdes
5. Karang Taruna

a. Jenis Kegiatan

b. Jumlah Pengurus

c. Jumlah Anggota
6. RT/RW

a. Jumlah RW

b. Jumlah RT

c. Jumlah bantuan yang diterima

RW dalam sebulan

d. Jumlah bantuan yang diterima

RT dalam sebulan
7. Lembaga Kemasyarakatan lainnya
: ........ orang
: ........ orang
: ........ kegiatan
: ........ buah
: Rp ........
: ........ buah
: ........ buah
: Rp ........
: Rp ........
: ........
: ........
: ........
: ........ buah
: ........ buah
: Rp ........
: Rp ........
: ........ buah
F. Trantib dan Bencana

1.
2.
3.
4.

56
Jumlah Anggota Linmas

Jumlah Pos Kamling
Jumlah Operasi Penertiban
Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian
b. Perkosaan
c. Kenakalan Remaja
d. Pembunuhan
e. Perampokan
f. Penipuan
: ........ orang
: ........ pos
: ........ kali
:
:
:
:
:
:
........ kali
........ kali
........ kali
........ kali
........ kali
........ kali
5.
6.
7.
8.
Jumlah Kejadian Bencana

Jumlah Pos Bencana Alam
Jumlah Pembalakan Liar
Jumlah Pos Hutan Lindung
:
:
:
:
........ kali
........ pos
........ kali
........ pos
57
58
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

DESA ................................. KECAMATAN .................................
TAHUN ANGGARAN
Kode
Rekening
Uraian
1.
Pendapatan
1.1
Pendapatan Asli Desa
1.1.1
Hasil Usaha Desa
1.1.1.1
Dst ...................................
1.1.2
Hasil Pengelolaan Kekayaan Desa
1.1.2.1
Tanah Kas Desa: (*)
1.1.2.1.1
Tanah Desa
1.1.2.1.2
Dst ...................................
1.1.2.2
Pasar Desa
1.1.2.3
Pasar Hewan
1.1.2.4
Tambatan Perahu
1.1.2.5
Bangunan Desa
1.1.2.6
Pelelangan Ikan yang dikelola Desa
1.1.2.7
Lain-lain Kekayaan Milik Desa
1.1.2.8
Dst ...................................
1.1.3
Hasil Swadaya dan Partisipasi
1.1.3.1
Dst ...................................
1.1.4
Hasil Gotong Royong
1.1.4.1
Dst ...................................
1.1.5
Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang Sah
1.1.5.1
Dst ...................................
1.2
Bagi Hasil Pajak
1.2.1
Bagi Hasil Pajak Kabupaten/Kota
1.2.2
Bagi Hasil PBB
1.2.3
Dst ...................................
1.3
Bagi Hasil Retribusi
1.3.1
Dst ...................................
1.4
Bagian Dana Perimbangan Keuangan Pusat dan

Daerah
1.4.1
ADD
1.4.2
Dst ...................................
1.5
Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi, Kabupaten/

Kota, dan desa lainnya
1.5.1
Bantuan Keuangan Pemerintah
1.5.1.1
Dst ...................................
1.5.2
Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi
1.5.2.1
Dst ...................................
Tahun
Sebelumnya
Tahun
Berjalan
Ket.
59
1.5.3
Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten/Kota
1.5.3.1
Dana Tambahan Penghasilan Tetap Kepala Desa dan

Perangkat Desa
1.5.3.2
Dst ...................................
1.5.4
Bantuan Keuangan Desa Lainnya:
1.5.4.1
Dst ...................................
1.6
Hibah
1.6.1
Hibah dari Pemerintah
1.6.2
Hibah dari Pemerintah Provinsi
1.6.3
Hibah dari Pemerintah Kabupaten/Kota
1.6.4
Hibah dari Badan/Lembaga/Organisasi Swasta
1.6.5
Hibah dari Kelompok Masyarakat/Perorangan
1.6.6
Dst ...................................
1.7
Sumbangan Pihak Ketiga
1.7.1
Sumbangan dari ...................................
1.7.2
Dst ...................................
JUMLAH PENDAPATAN
BELANJA
2.1
Belanja Langsung
2.1.1
Belanja Pegawai/Honorarium:
2.1.1.1
Honor Tim/Panitia
2.1.1.2
Dst ...................................
2.1.2
Belanja Barang/Jasa:
2.1.2.1
Belanja Perjalanan Dinas
2.1.2.2
Belanja Bahan/Material
2.1.2.3
Dst ...................................
2.1.3
Belanja Modal
2.1.3.1
Belanja Modal Tanah
2.1.3.2
Belanja Modal Jaringan
2.1.3.3
Dst ...................................
2.2
Belanja tidak Langsung
2.2.1
Belanja Pegawai/Penghasilan Tetap
2.2.1.1
Dst ...................................
2.2.3
Belanja Hibah
2.2.3.1
Dst ...................................
2.2.4
Belanja Bantuan Sosial:
2.2.4.1
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
2.2.4.2
Dst ...................................
2.2.5
Belanja Bantuan Keuangan
2.2.5.1
Dst ...................................
2.2.6
Belanja tak Terduga
2.2.6.1
Keadaan Darurat
60
2.2.6.2
Bencana Alam
2.2.6.3
Dst ...................................
JUMLAH BELANJA
PEMBIAYAAN
3.1
Penerimaan Pembiayaan
3.1.1
Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) tahun

sebelumnya.
3.1.2
Hasil Penjualan Kekayaan Desa yang Dipisahkan
3.1.3
Penerimaan Pinjaman
3.2
Pengeluaran Pembiayaan
3.2.1
Pembentukan Dana Cadangan
3.2.2
Penyertaan Modal Desa
3.2.3
Pembayaran Utang
JUMLAH PEMBIAYAAN
....., tanggal ..............................

KEPALA DESA
.....................................
Catatan:
* Tanah Kas Desa atau istilah lainnya seperti: Tanah Titi Sara, Suguh Dayoh, Bengkok, Bondo Deso, kokoan, Timbul,
Pangonan, Tanah Pembelian Desa, dsb.
61
BUKU KAS UMUM

DESA ................................. KECAMATAN .................................
TAHUN ANGGARAN
No.
Tgl.
Kode
Rekening
Uraian
Penerimaan
(Rp)
Pengeluaran
(Rp)
Jumlah
Jumlah bulan/tanggal
Rp
Rp
Jumlah sampai bulan lalu/tanggal
Rp
Rp
Jumlah semua s/d bulan/tanggal
Rp
Rp
Sisa kas
Rp
Pada hari ini tanggal ......., 200..
Oleh kami didapat dalam kas Rp ........................
(.................................................................................................................. dengan huruf )
Terdiri dari:
Tunai
Rp .............................
Saldo Bank
Rp .............................
Surat Berharga Rp .............................
Mengetahui
Kepala Desa,
.................................
Bendahara Desa,
.................................
Cara Pengisian:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerima kas atau pengeluaran kas.
Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas atau pengeluaran kas.
Kolom 3 diisi dengan kode rekening penerimaan kas atau pengeluaran kas.
Kolom 4 diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas.
Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas.
BUKU KAS PEMBANTU

PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN
DESA ................................. KECAMATAN .................................
TAHUN ANGGARAN
No.
Nomor
Buku Penerimaan
Tanggal
Setor
Nomor Sts & Bukti

Penerimaan Lainnya
Jumlah
(Rp)
Jumlah bulan ini
Rp
Jumlah s/d bulan lalu
Rp
Jumlah s/d bulan ini
Rp
......., Tanggal .................................
Mengetahui
Kepala Desa,
Bendahara Desa,
................................. .................................
Cara Pengisian:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi dengan Nomor BKU penerimaan.
Kolom 3 diisi dengan Tanggal Penyetoran STS/Bukti Penerimaan lainnya.
Kolom 4 diisi dengan Nomor STS/Bukti penerimaan lainnya.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah setoran STS/Bukti penerimaan lainnya.
64
Lampiran IV Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor : 37 Tahun 2007
Tanggal : 24 Juli 2007
Perihal : Pengelolaan Keuangan Desa
BUKU KAS PEMBANTU
PERINCIAN OBYEK PENGELUARAN
DESA ................................. KECAMATAN .................................
TAHUN ANGGARAN
No.
Nomor Buku
Pengeluaran
Tanggal
Pengeluaran
Nomor Spp & Bukti

Pengeluaran Lainnya
Jumlah
(Rp)
Jumlah bulan ini
Rp
Jumlah s/d bulan lalu
Rp
Jumlah s/d bulan ini
Rp
......., Tanggal .................................
Mengetahui
Kepala Desa,
Bendahara Desa,
................................. .................................
Cara Pengisian:
Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 diisi dengan Nomor BKU pengeluaran.
Kolom 3 diisi dengan Tanggal Pengeluaran SPP/Bukti Pengeluaran lainnya.
Kolom 4 diisi dengan Nomor SPP/Bukti pengeluaran lainnya.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah Pengeluaran SPP/Bukti pengeluaran lainnya.
65
Contoh Laporan Keterangan Pertanggung Jawaban Kepala Desa Ke

pada BPD dan Bupati.
KATA SAMBUTAN
Yth. Saudara Ketua BPD beserta Anggota BPD ...........
Yth. Saudara Ketua LPM Desa ...........
Yth. Saudara Pemuka Agama Desa ...........
Yth. Tokoh Masyarakat Desa ...........
Yth. Perwakilan Perempuan, perwakilan pemuda dan
Yth. Hadirin yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu pangkat dan
jabatannya.
Dengan Hormat,
Pimpinan dan Anggota BPD serta hadirin yang terhormat,
Mengawali Pidato Pengantar Laporan Keterangan Pertanggungja
waban Kepala Desa ............ Tahun ........ atas Pelaksanaan APBDes Tahun
Anggaran ........., Saya mengajak kita sekalian untuk menundukkan kepala,
seraya mengangkat hati dan menaikkan puji dan syukur kehadirat Tuhan
Yang Maha Esa, karena atas karunia hidayah dan nikmat kesehatan dariNya jualah kita dapat berkumpul dalam kegiatan pada hari ini.
Saya atas nama Pemerintahan Desa ............, menghaturkan ucapan
terima kasih kepada para undangan yang telah menyempatkan waktu
untuk melangkahkan kaki ke Balai Desa ............ guna memenuhi un
dangan Kami.
Penyampaian Laporan Keterangan Pertanggung Jawaban (LKPJ)
Kepala Desa ............ Tahun .......... kepada masyarakat Desa ............ melalui
Badan Permusyawaratan Desa (BPD) ............ ini, merupakan kewajiban
Kami, selaku Penjabat Kepala Desa ............ dalam rangka transparansi
Pemerintah Desa selama Tahun ........ serta merupakan bagian dari
mekanisme dalam sistem penyelenggaraan pemerintahan yang berkaitan
dengan penyelenggaraan tugas-tugas pokok dan fungsi Pemerintah Desa
meliputi pelaksanaan tugas-tugas umum Pemerintahan, Pembangunan,
Kemasyarakatan, Pelayanan, serta Pemberdayaan Masyarakat selama kurun
waktu satu tahun, yaitu Tahun .......
66
Di samping itu, LKPJ ini disampaikan untuk memenuhi surat

Pimpinan BPD ................ Nomor ........../bpd/......./....... Tanggal ....,
bulan....., Tahun ........, yang mewajibkan kepada Kepala Desa untuk
menyampaikan LPJ paling lambat akhir Bulan ......, Tahun .......
Sambutan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari materi
dan lampiran LKPJ, dan selanjutnya akan kami serahkan kepada BPD
................, Bapak Camat ................. dan Bapak Bupati ..................
Hasil-hasil penyelenggaraan Pemerintahan, Pembangunan, Kemasya
rakatan, Pelayanan serta Pemberdayaan Masyarakat selama kurun waktu
Tahun ........, akan kita cermati bersama dalam penjelasan selanjutnya.
Pada dasarnya hasil-hasil yang telah dicapai oleh Pemerintahan Desa
bersama Masyarakat Desa ................ selama Tahun ........ merupakan
akumulasi dari hasil pelaksanaan program dan kegiatan pembangunan dari
tahun-tahun sebelumnya dan mekanisme pelaksanaannya menggunakan
Rencana Pembangunan Tahunan Desa yang merujuk pada Dokumen
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes) yang di
lakukan secara Partisipatif, Sinergis, Koordinatif, Transparan, Akuntabel,
dan Berkelanjutan melalui pemanfaatan Potensi, Peluang, serta melihat
Kelemahan dan Tantangan yang dihadapi dalam melaksanakan pem
bangunan desa.
Pimpinan dan Anggota BPD serta Hadirin yang berbahagia,
Penyampaian Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Kepala Desa
ini, dimaksudkan untuk memberikan gambaran kepada Badan Permusya
waratan Desa atau BPD yang merupakan perwakilan dari Masyarakat Desa
tentang Pemerintahan, Pembangunan, Kemasyarakatan yang dilaksanakan
oleh Pemerintah Desa ................ selama kurun waktu satu tahun, yaitu
dari Januari sampai Desember ......... Penting disadari bahwa hasil yang
dicapai merupakan kerja keras semua pihak, baik Pemerintahan Desa
................ maupun seluruh komponen pembangunan yang ada di Desa
................, sementara itu yang belum berhasil dilihat sebagai tantangan
untuk dilanjutkan di masa yang akan datang.
Semangat Otonomi Desa tercermin dengan upaya Pemerintahan
Desa mengatur dan mengurus rumah tangga Desa dengan asas musya
warah dan mufakat, serta mengedepankan partisipasi seluruh lapisan
masyarakat dalam membangun Desa. Pungutan Desa yang dikenakan
kepada masyarakat pada dasarnya wujud dari keiikutsertaan masyarakat
67
dalam membiayai pelaksanaan kegiatan Pemerintahan, Pembangunan dan

Kemasyarakatan di Desa.
Sejak Peraturan Desa tentang Pungutan Desa Tahun .................
berlaku efektif, pelaksanaan kegiatan Pemerintahan, Pembangunan dan
Kemasyarakatan di Desa ................ dapat dikatakan meningkat jika
dibandingkan dengan keadaan sebelumnya. Hal ini terlihat jelas dengan
tingginya partisipasi masyarakat dalam membayar pungutan Desa dan
memberikan Sumbangan kepada Desa, yang tergambar pada Pendapatan
Desa yang berasal dari Pendapatan Asli Desa untuk tahun ........ berjumlah
Rp. ........,- sedangkan untuk tahun ........ sebesar Rp........,- atau meningkat
sebanyak ........ %.
Melalui kesempatan ini, atas nama Pemerintah Desa ................,
Saya menghaturkan ucapan terima kasih kepada Pemerintah Kabupaten
................. yang telah memberikan bantuan atau mengalokasikan kepada
Desa ................ dari APBD Kabupaten ................. melalui ADD sebesar
Rp........,- semoga di tahun ........ ini dapat ditingkatkan lagi. Kepada
masyarakat Desa ............ yang telah membayar Pungutan Desa dan yang
memberikan Sumbangan kepada Desa, semoga amalnya diterima Allah
SWT. Amin.
Tiada gading yang tak retak, begitu pula selama Saya beserta Aparat
Desa dalam melaksanakan tugas, tentunya tak lepas dari kesalahan dan
kekhilafan, dan kami mohon agar dibukakan pintu maaf yang sebesarbesarnya dan selanjutnya mari kita membangun Desa dengan semangat
kebersamaan.
Mengakhiri sambutan ini, kami ucapkan terima kasih kepada Pim
pinan dan Anggota BPD ............ yang telah bermusyawarah dan bekerja
sama selama ini, semoga apa yang telah kita buat bersama akan membawa
Desa kita ke arah kemajuan yang lebih baik di masa yang akan datang dan
memberikan manfaat kepada seluruh lapisan masyarakat Desa ............
...... Tanggal....Bulan......Tahun......
Kepala Desa ................
Kecamatan .................
(...........................................)
68
A. Pendahuluan
Seiring dengan pelaksanaan pembangunan di Kabupaten .................
melalui Visi dan Misi .........................., Desa ................ Kecamatan
................. berusaha melaksanakan Pemerintahan Desa dengan semangat
Otonomi Desa dengan berupaya mengatur, dan mengurus rumah tangga
Desa atas dasar musyawarah dan mufakat, serta inisiatif, dan prakarsa dari
masyarakat dalam rangka mendukung pelaksanaan pembangunan di Desa
................, serta di Kabupaten ..................
Dengan dibentuknya Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di
Desa ................ pada tahun ........ merupakan langkah awal dalam me
wujudkan demokrasi dalam pelaksanakan kegiatan Pemerintahan
Desa di bidang Pemerintahan, Pembangunan dan Kemasyarakatan, di
mana BPD berfungsi sebagai lembaga yang berfungsi mengayomi adat
istiadat, membuat peraturan desa, menampung aspirasi masyarakat, serta
melakukan pengawasan terhadap penyelenggaraan Pemerintahan Desa.
Penyampaian Laporan Keterangan Pertanggung Jawaban (LKPJ)
Kepala Desa ini merupakan upaya kami dalam memberikan laporan
pelaksanaan kegiatan Pemerintah Desa kepada masyarakat melalui BPD,
dan guna memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
LKPJ yang kami sampaikan ini merupakan laporan hasil kinerja
Pemerintah Desa yang terdiri dari Kepala Desa, Aparat Desa, Kepala
Dusun selama tahun .........
I.
Laporan Umum Pelaksanaan Tugas
Desa ............ Kecamatan ............ memiliki wilayah Desa seluas

........ Ha yang terdiri dari ........ Ha lahan pertanian tanaman padi, ........
Ha Perumahan/Pekarangan, ........ Ha tanah perkebunan rakyat dan ........
Ha semak belukar.
Adapun batas-batas Desa adalah sebagai berikut.
-
-
-
-
Sebelah Utara dengan Desa ............

Sebelah Selatan dengan Sungai ............
Sebelah Barat dengan Desa ............
Sebelah Timur dengan Sungai ............
69
Penduduk Desa ............ berjumlah ........ jiwa yang terdiri dari

laki-laki ........ jiwa, perempuan ........ jiwa atau terdiri dari ........ Kepala
Keluarga. Penduduk yang lahir tahun ........ adalah ........ orang, meninggal
........ orang, datang ........ orang, pindah ........ orang. Untuk Mata
Pencaharian masyarakat Desa ................ terdiri dari petani ........ orang,
pedagang ........ orang, PNS/TNI/POLRI ........ orang.
Luasnya wilayah dan besarnya jumlah penduduk Desa ................,
merupakan salah satu faktor pendukung dan potensi dalam melaksanakan
Otonomi Desa. Di samping itu, yang tak kalah pentingnya adalah tingkat
partisipasi masyarakat yang tinggi dalam membangun Desa merupakan
faktor yang paling utama dalam memajukan Desa.
Aparat Desa di Kantor Desa ............ terdiri dari Kepala Desa, Sekretaris
Desa, Kepala Urusan Pemerintahan, Kepala Urusan Pembangunan dan
Kepala Urusan Umum. Ada ........ (........) Kepala Dusun yakni Kepala
Dusun ........, Kepala Dusun ........ dan Kepala Dusun ......... Dusun ........
terdiri dari ........ Rukun Tetangga dan ........ Rukun Warga, Dusun ........
terdiri dari ........ Rukun Tetangga dan ........ Rukun Warga dan Dusun
........ yang terdiri dari ........ Rukun Tetangga dan ........ Rukun Warga.
Pada umumnya, selama kami menjabat selaku Kepala Desa mulai
tahun ........ pelaksanaan Pemerintahan Desa, baik di bidang Pemerintahan,
Pembangunan maupun Kemasyarakatan berjalan dengan baik. Hal
tersebut berkat adanya arahan dan bimbingan dari BPMPD Kabupaten
............, Bagian Tata Pemerintahan, Bagian Hukum dan HAM Sekretariat
Daerah Kabupaten ............, Bapak Camat ............ serta dukungan penuh
dan kerja sama yang baik dari BPD Desa ............
Dengan adanya dukungan serta kerja sama yang baik selama ini antara
Pemerintah Desa dengan BPD, sehingga dapat membuat Peraturan Desa
dan menyelesaikan permasalahan yang ada di Desa melalui musyawarah
dan mufakat. Begitupun halnya dengan Lembaga Kemasyarakatan di Desa
yakni RT-RT, LPM, PKK, Karang Taruna yang merupakan mitra bagi
Pemerintah Desa dalam melaksanakan pembangunan di Desa serta LKM
PNPM Mandiri Perkotaan, di mana melalui bidangnya masing-masing,
telah menggerakkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan.
II. Arah Kebijakan
70
1. Bidang Pemerintahan
Selama ini keadaan ketenteraman dan ketertiban masyarakat Desa
............ pada umumnya kondusif, sengketa dan perselisihan antarwarga
masyarakat sangat minim terjadi, permasalahan yang timbul di Desa selalu
kami selesaikan dengan cara musyawarah mufakat serta selalu berkonsultasi
dengan Bapak Camat ............ dan Bagian Pemerintahan Desa yang ada
di Pemerintahan Daerah Kabupaten ............ dan dengan arahan, serta
bimbingan yang diberikan kami dapat menyelesaikan permasalahan yang
timbul di tingkat Desa.
Kebijakan yang telah Kami laksanakan di bidang Pemerintahan
adalah sebagai berikut.
a.
Mendayagunakan Aparat Desa, yakni Kepala Urusan Pemerintahan,

Kepala Urusan Pembangunan, dan Kepala Urusan Kemasyarakatan
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing.
b. Kantor Kepala Desa dibuka setiap hari kerja dari pukul ........ sampai
dengan ........ WIB/WITA/WIT, dalam upaya memberikan pelayanan
kepada masyarakat Desa.
c. Membuat buku-buku administrasi Desa, yakni:
1) buku Agenda Surat Masuk
2) buku Agenda Surat Keluar
3) buku Tamu
4) buku Ekspedisi
5) buku Register Peraturan Desa
6) buku Regiter Lembaran Desa
7) buku Register Keputusan Kepala Desa
8) buku Data Aparat Pemerintah Desa
9) buku Data Penduduk
10) buku Anggaran Pendapatan dan Pengeluaran Desa
11) buku Kas Umum
d. Memperbaharui data demografi desa.
e. Memberikan pelayanan administrasi surat menyurat yang dikeluarkan
Pemerintah Desa yang dimintakan pelayanan oleh masyarakat desa
f. Menyelesaikan perselisihan antar warga masyarakat secara musyawarah dan mufakat.
2. Di Bidang Pembangunan
71
Penyelenggaraan pembangunan di desa ............ pada dasarnya

merupakan tanggungjawab seluruh masyarakat Desa ............, dan
dalam rangka mengarahkan kegiatan pembangunan agar terencana dan
bermanfaat bagi masyarakat Desa, Pemerintah Desa melakukan fungsi
motivator yang tentunya memperhatikan aspirasi masyarakat, serta tetap
mengacu pada rencana pembangunan yang telah dibuat baik rencana
pembangunan jangka menengah Desa, ataupun rencana pembangunan
jangka panjang Desa.
Selama menjabat sebagai Penjabat Kepala Desa ............, arah ke
bijakan yang telah kami tempuh di bidang Pembangunan selalu me
ngedepankan pembangunan yang partisipatif dalam arti pembangunan
yang akan dilaksanakan Desa dari, oleh, dan untuk masyarakat. Ma
syarakat Desa mengusulkan rencana kegiatan Pembangunan baik
melalui Pemerintah Desa maupun melalui BPD dengan memperhatikan
kemampuan Keuangan Desa sehingga ada skala prioritas terhadap usulan
masyarakat. Kemudian, direncanakan secara bersama antara Pemerintah
Desa bersama LPM dan Tokoh Masyarakat dan dilaksanakan secara gotong
royong. Kemudian, yang tidak kalah penting adalah peran dari Lembaga
Keswadayaan Masyarakat (LKM) dari PNPM Mandiri Perkotaan yang
sangat membantu dalam pelaksanaan Pembangunan di Desa ............
Kebijakan di bidang pembangunan yang telah Kami tempuh selama
tahun ........ antara lain, sebagai berikut.
a.
Pemerintah Desa telah melaksanakan ............ (........) buah Perdes

tentang Pungutan Desa Tahun ............ dan ........ (........) buah Perdes
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
............
b. Mengajukan usulan Pembangunan di Desa melalui dana APBD
Kabupaten ............
c. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan di desa,
baik pembangunan jembatan/geretak kayu, jalan setapak dan tempat
ibadah, maupun sarana fisik lainnya yang ada di Desa ............,
d. Bersama masyarakat desa ............ melakukan gotong royong
membersihkan parit, pinggir jalan, masjid, kuburan, dan fasilitas
umum lainnya.
72
e. Membantu pelaksanaan proyek, baik dari Pemerintah Kabupaten

............ maupun Pemerintah Provinsi yang berlokasi di Desa ............
f. Membantu dalam proses pelaksanaan Pembangunan dari PNPM
Mandiri Perkotaan.
3. Di Bidang Kemasyarakatan
Bidang kemasyarakatan merupakan bidang yang sangat luas
jangkauannya, karena menyangkut seluruh aspek kehidupan masyarakat
dari dalam kandungan sampai meninggalnya seseorang warga masyarakat
di Desa. Selama tahun ........ arah kebijakan yang kami tempuh dengan
berupaya meningkatkan pembangunan di bidang kemasyarakatan yang
terdiri dari: pendidikan, kesehatan, agama, sosial, pemberdayaan Pe
rempuan, Pemuda dan Olah raga, antara lain, yaitu sebagai berikut.
a. Mengukuhkan Kepengurusan Ambulan Desa Desa ................;
b. Bersama Pemuka Agama dan masyarakat Desa menyelenggarakan
kegiatan Hari Besar Agama;
c. Bersama Pemuka Agama memelihara dan mengayomi adat istiadat
yang ada di Desa dengan membantu masyarakat menyelenggarakan
kegiatan selamatan, syukuran, perkawinan dll.
d. Bersama Pemuka Agama dan masyarakat Desa mengurus dan me
laksanakan pengkebumian warga masyarakat yang meninggal dunia.
e. Bersama Karang Taruna melaksanakan Perayaan Hari Besar Nasional.
f. Bersama PKK melaksanakan Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) di
Desa.
g. Bersama Pemuda melaksanakan PSN (Pemberantasan Sarang Nya
muk), fogging dan Sosialisasi tentang Demam Berdarah.
h. Membina Ketua RT dan RW yang ada di desa.
i. Memberikan bantuan kepada masyarakat miskin/kurang mampu
yang meninggal di desa.
j. Memberikan bantuan kepada masyarakat miskin/kurang mampu
dalam bidang pendidikan.
k. Memberikan bantuan kepada masyarakat miskin/kurang mampu
dalam bidang Kesehatan.
l. Bersama masyarakat membentuk Kelompok Pendonor Darah.
m. Memberikan subsidi raskin kepada masyarakat kurang mampu.
III. Laporan Kegiatan

73
1. Pelaksanaan Peraturan Desa

Pemerintah Desa selama tahun ..... telah melaksanakan Peraturan
Desa (Perdes) yang telah dibuat bersama antara Kepala Desa dengan BPD:
1) Peraturan Desa ................ No. ........ tahun ................. tentang
Pungutan Iuran Kepala Keluarga Di Desa .................
2) Peraturan Desa No. ........ tahun ................. tentang Pungutan Atas
Pelayanan Administrasi Surat Menyurat Di Desa .................
3) Peraturan Desa No. ........ Tahun ................. tentang Penerimaan
Sumbangan dari Pihak Ketiga Kepada Desa .................
4) Peraturan Desa No. ........ Tahun ........ tentang Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Desa ................ Tahun Anggaran .........
2. Penerimaan Desa
74
a.

Penerimaan Desa dari Pendapatan Asli Desa

Pendapatan Asli Desa ............ untuk Tahun Anggaran ........ ditambah
Saldo Pendapatan Asli Desa Tahun ........ keseluruhannya berjumlah
Rp. ........,-, dimana pelaksanaan Perdes adalah sebagai berikut.
1) Peraturan Desa No. ........ Tahun ............ Tentang Iuran Kepala
Keluarga sebesar Rp. ........,2) Peraturan Desa No. ........ Tahun ........ Tentang Pungutan Biaya
Administrasi Surat Menyurat sebesar Rp........,3) Peraturan Desa No. ........ Tahun ........ Tentang Sumbangan
Pihak Ketiga sebesar Rp........,4) Penerimaan lain-lain (Penyisihan Pajak, sewa Aula dll) sebesar
Rp. ........,-
Adapun rincian lebih lanjut dari penerimaan desa dari Pendapatan

Asli Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran LKPJ ini.
b.

Penerimaan Desa dari Bantuan Kabupaten ............

Bantuan dari Pemerintah Kabupaten ............ yang bersumber dari
APBD Kabupaten ............ Tahun Anggaran ........ sebesar Rp........,yang terdiri dari Tunjangan Penghasilan Aparat Desa (TAPD),
Tunjangan Jabatan Aparatur Pemdes, dan BPD, Biaya Administrasi
Umum Desa, dan BPD, serta Belanja Pembangunan Fisik dan Non
Fisik, Rincian lebih lanjut dari penggunaan dana bantuan terebut
sebagaimana terlampir.
3. Pengeluaran Desa
a.

Pengeluaran Rutin
Pengeluaran rutin terdiri dari: Belanja Kepala Desa dan Aparat Desa,
Belanja BPD, Belanja Barang, Biaya Perjalanan Dinas, Biaya lain-lain.
Keseluruhan pengeluaran rutin berjumlah Rp. ........,- seluruhnya
terealisasi, dimana rincian lebih lanjut sebagaimana tercantum dalam
Lampiran LPJ ini.
b. Pengeluaran Pembangunan

Dalam APBDes Tahun Anggaran ........, pengeluaran pembangunan
dianggarkan sebesar Rp...........,- (.....................................................
...................) untuk kegiatan pembangunan Fisik dan Nonfisik.
Selain Pembangunan yang dilaksanakan menggunakan dana dari
ADD, pada Tahun ........ di Desa ................ Pelaksanaan pembangunan
fisik lainnya adalah sebagai berikut.
1) Pembangunan ........ di RT. ........ Dusun ........ sepanjang ........
(PNPM).
2) Pembangunan ........ di RT. ........ Dusun ........ sepanjang ........
(PNPM).
3) Pembuatan ........ di RT. ........ Dusun ........ sebanyak ........ buah
(PNPM)
4) Pembuatan ........ di RT. ........ Dusun ........ sebanyak ........ buah
(PNPM).
5) Pembangunan Jalan Rabat Beton di RT. ........ Dusun ........ sepanjang
........ (PNPM).
6) Pembangunan ................ Unit di Dusun ........ (APBD).
7) Penimbunan Jalan ........ RT. ........ Dusun ........ (Aspirasi Dewan).
8) Penimbunan Gang ........ RT. ........ Dusun ........ (Swadaya).
9) Penimbunan Gang ........ RT. ........ Dusun ........ (Swadaya).
10) Pengecatan ........ RT. ........ Dusun ........ ........ m (Swadaya).
11) Pembuatan Lampu Jalan ........ ........ titik RT. ........ (Swadaya).
B. Mekanisme dan Penggunaan APBDes

Sejak berlakunya Peraturan Desa Nomor ........ Tahun ........ tentang
APBDes ................ Tahun Anggaran ........, pengelolaan keuangan di
Desa dilaksanakan dengan bersandarkan pada Peraturan Desa tersebut.
Pemasukan Desa dari Pendapatan Asli Desa yang berdasarkan pada ........
75
(........) Peraturan Desa tentang Pungutan Desa disetorkan pemungut

kepada Bendaharawan Desa, dan selanjutnya atas perintah Kepala Desa,
Bendaharawan Desa mengeluarkan dana dari Kas Desa sesuai dengan
Kode Anggaran di APBDES. Adapun rincian dari penggunaan APBDes
................ Tahun Anggaran ........ sebagaimana tercantum dalam Lampiran
LKPJ ini.
C. Pelaksanaan Keputusan Kepala Desa

Pemerintah Desa ................ telah melaksanakan ........ (........) buah
Keputusan Kepala Desa yang bersifat mengatur sebagai tindak lanjut dari
........ (........) Peraturan Desa tentang Pungutan Desa, sebagai berikut.
1) Keputusan
Kepala
Desa
................
Nomor
......../
Kep/......../................. tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Desa
Nomor ........ Tahun ................. tentang Pungutan Iuran Kepala
Keluarga di Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten
..................
2) Keputusan
Kepala
Desa
................
Nomor
......../
Nomor ........ Tahun ................. tentang Pungutan atas Pelayanan
Administrasi Surat Menyurat di Desa ................ Kecamatan
................. Kabupaten ..................
3) Keputusan
Kepala
Desa
................
Nomor
......../
Nomor ........ Tahun ................. tentang Pungutan Sumbangan
Pihak Ketiga di Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten
..................
4) Keputusan Kepala Desa ................ Nomor ......../Kep/......../........
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Desa Nomor ........ Tahun
........ tentang Anggaran dan Pendapatan Desa ................ Kecamatan
................. Kabupaten ..................
D. Penutup
Sejak dibentuknya BPD di Desa ................ pada Tahun ........,
merupakan titik awal dari pelaksanaan Otonomi Desa di Desa ................
Kecamatan .................. Wujud dari Otonomi Desa sebagaimana tercermin
dari upaya Pemerintahan Desa yang terdiri dari Kepala Desa dan Aparat
Desa dengan BPD membuat Peraturan Desa tentang Pungutan Desa dalam
76
rangka membiayai kegiatan di bidang Pemerintahan, Pembangunan dan

Kemasyarakatan di Desa. Tindak lanjut kegiatan Desa dalam mengatur
dan mengurus rumah tangganya sendiri dituangkan dalam Peraturan
Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, di mana seluruh
penerimaan dan pengeluaran Desa direncanakan selama ........ (........)
tahun antara Pemerintah Desa dan BPD setelah mendengar aspirasi
masyarakat.
Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Kepala Desa yang Kami
sampaikan ini, merupakan tindak lanjut dari Otonomi Desa yakni
pelaksanaan Peraturan Desa yang telah ditetapkan bersama tersebut. Di
samping itu LKPJ ini merupakan upaya Kami dalam rangka keterbukaan
Desa dalam pengelolaan keuangan yang diperoleh dari masyarakat dan
Pemerintah Kabupaten ..................
Keberhasilan dalam pelaksanaan Pembangunan di Desa bukan
semata-mata hasil kerja Kepala Desa beserta perangkatnya, namun
merupakan keberhasilan semua pihak yang ada di Desa, dan sebaliknya jika
ditemui adanya kekurangan dalam pelaksanaannya tentunya merupakan
tanggung jawab Saya selaku Penjabat Kepala Desa.
Untuk selanjutnya, saya mengajak semua pihak untuk dapat
membangun Desa ................ menuju kearah yang lebih baik dalam rangka
mendukung Visi dan Misi Kabupaten ................. Terpikat Terigas.
Demikian LKPJ ini disampaikan sebagai bahan evaluasi dan
perbaikan di masa yang akan datang, atas perhatian dan kerjasama semua
pihak diucapkan terima kasih.
........., Tanggal .... Bulan .... Tahun ....
Kepala Desa ................
Kecamatan .................
(....................................)
77

Form Buku Jilid 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Buku Jilid 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM

Pedoman Umum Penyelenggaraan Pemerintah Desa

Tidak diperkenankan memperbanyak isi buku dalam

B. Format Buku Administrasi Desa

..... .................., .......

: diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan banyaknya Per

: diisi dengan judul/penamaan Peraturan Desa.

b. Buku Data Keputusan Kepala Desa (Model A.2)

Nomor dan Tanggal

Nomor dan Tanggal

..... .................., .......

: diisi dengan judul/penamaan Keputusan Kepala Desa.

: diisi dengan penjelasan atau catatan lain apabila diperlukan.

..... .................., .......

Buku Data Inventaris Desa

c. Buku Data Inventaris Desa (Model A.3)

Kolom 1 : diisi dengan nomor secara berurut sesuai dengan jumlah/jenis

: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang diperoleh dari bantuan

Kolom 5 : diisi dengan jumlah barang/bangunan yang diperoleh dari sum

: diisi dengan jumlah barang/bangunan berdasarkan keadaan pada

: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena rusak.

: diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena dijual.

Kolom 10 : diisi dengan jumlah barang/bangunan yang dihapus karena disum

..... .................., .......

Data aparat pemerintah desa

d. Buku Data Aparat Pemerintah Desa (Model A.4)

: diisi dengan nama lengkap .

: diisi dengan Nomor Induk Aparat Pemerintah Desa .

: diisi dengan jenis kelamin, L bagi laki-laki dan P bagi Perempuan.

: diisi dengan tempat lahir, tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.

: diisi dengan agama yang dianut.

Kolom 8 : diisi dengan pangkat/golongan yang dimiliki bagi Pegawai Negeri

: diisi dengan nama jabatan masing-masing Aparat Pemerintah Desa.

Kolom 10 : diisi dengan pendidikan formal terakhir.

..... .................., .......

Buku data Tanah milik desa/tanah kas desa

e. Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah Kas Desa (Model A.5)

: diisi dengan Nomor sertifikat/buku leter c/persil.

: diisi klas tanah misalnya SI, DI dan sebagainya.

: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah.

: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah Provinsi.

: diisi dengan luas tanah yang bantuan Pemerintah Kabupaten.

Kolom 10 : diisi dengan luas tanah yang bantuan lainnya.

..... .................., .......

Status Hak Tanah (M )

data Tanah dI desa ......................

: diisi dengan nama pemilik/pemegang hak atas tanah.

: diisi dengan luas tanah dalam meter persegi (m2).

g. Buku Data Agenda Masuk dan Keluar (Model A.7)

..... .................., .......

: diisi dengan tanggal diterimanya surat.

: diisi dengan nomor surat masuk.

: diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat masuk.

: diisi dengan nama instansi pengirim surat masuk.

: diisi dengan perihal surat masuk .

: diisi dengan perihal surat keluar.

: diisi dengan tanggal, bulan dan tahun surat keluar.

: diisi dengan nama instansi yang dituju dari surat keluar.

Kolom 10 : diisi dengan penjelasan atau catatan lain apabila diperlukan.

h. Buku Ekspedisi (Model A.8)

Isi Singkat Surat

..... .................., .......

: diisi dengan tanggal surat dikirim.

: diisi dengan tanggal dan nomor surat dikirim.