ARRITMIAS REFRACTARIAS

Las arritmias refractarias ponen a los pacientes en un alto riesgo mdico y esto
representa una de las mayores contraindicaciones para el uso de
vasoconstrictores en odontologa. Las arritmias refractarias se refieren a alguna
perturbacin en el ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca y la conduccin que no
responden al tratamiento mdico. La taquicardia ventricular y la fibrilacin cardiaca
se encuentran entre otros peligrosos tipos de arritmias asociadas con un
incremento en el riesgo de muerte sbita. Debido al desequilibrio cardiovascular
complejo se caracterizan las arritmias cardiacas, el tratamiento usualmente
requiere cerrar el monitoreo electrofisiolgico y un perfecto balance farmacutico.
Cualquier antecedente de infarto, la absorcin de diversos agentes anti-arrtmicos
o el consumo actual de algunos frmacos de ltima generacin enumerados en la
tabla II podra alertar al odontlogo para sospechar la presencia de arritmias
refractarias. El uso de anestsicos locales con vasoconstrictores en pacientes con
arritmias refractarias es por lo tanto riesgoso tambin y debera ser contraindicado.
HIPERTENSIN SEVERA NO TRATADA O NO CONTROLADA
An existen controversias sobre el uso de vasoconstrictores en pacientes
hipertensos. Una de las mayores preocupaciones ha sido siempre un repentino y
dramtico incremento en la presin de la sangre lo que podra conducir a una
complicacin que pone en riesgo la vida. Mediante la mejora la duracin de la
anestesia local y proporcionando un mejor control del dolor, los vasoconstrictores
pueden reducir la liberacin de catecolaminas endgenas a menudo asociadas
con ansiedad y estrs relacionadas con el tratamiento dental. Esto es una
importante consideracin en una persona hipertensa, pero existen casos en los
que el uso de vasoconstrictores deberan ser evitados.
Como se menciono previamente, varios investigadores, que no observan cambios
significantes en la presin arterial media en sujetos normales despus de la
inyeccin de 1.8 a 5.4 ml de lidocana al 2% con epinefrina 1:100,000. Vernale, en
un estudio en sujetos normotensos e hipertensos, inyectados 2 cc de lidocana l
2% con epinefrina 1:100,000 y se observo un mayor aumento en la presin arterial
sistlica en el grupo de hipertensos. No hubo variacin significante, sin embargo,
fue observado en la magnitud de los cambios de presin entre sujetos de ambos
grupos. Otras evidencias sugieren que los cambios significantes en la presin
sistlica de la sangre toma lugar cuando el estado estacionario
de la
concentracin de epinefrina alcanzado con infusin intravenosa cae dentro de
cierto rango de concentracin. Fellows et al. Infundido 50 ng/kg/min (3.5 g/min)

de epinefrina en sujetos con salud normal y se nota un aumento

significativo en presin sistlica de la sangre de 17 mm Hg. Durante la
infusin graduada de epinefrina de 100 ng/kg/min (7g/min) Stratton et al.
se observa un incremento significativo de 30 mm Hg en la presin sistlica
sangunea de sujetos normotensos. Cambios similares fueron tambin

reportados por Clutter et al. y Duff y Swan con infusin intravenosa de

2.5g/min y 10g/min, respectivamente. Adems, y concomitante con un
incremento en la presin sistlica , estos estudios mostraron ya sea ningn
cambio o una ligera disminucin en la presin arterial media provocada por
un decremento simultneo en una presin diastlica inducida por la
activacin de -adrenoreceptores localizados en los msculos lisos
vasculares.
Los resultados de estos estudios sugieren un cambio hemodinmico
dependiente de la dosis en la presin sistlica sangunea durante la
infusin de epinefrina. En la base de la literatura actual nosotros no
podemos predecir si los cambios de magnitudes significantes podran ocurrir
despus de una inyeccin intravascular accidental en sujetos normotensos
o hipertensos. Nosotros podemos, sin embargo, cuestionar la seguridad del
uso de vasoconstrictores en severos pacientes hipertensos. De hecho,
riesgos potenciales de severas complicaciones cardiovasculares o
cerebrovasculares aparentan ser grandes en pacientes con hipertensin
severa o sin controlar en cambios de presin sistlica sangunea as como
aquellos observados con baja dosis de infusin de epinefrina que toma
lugar. Aunque la hipertensin severa o irresponsable nunca ha sido definida
mas all del lmite superior de la qua para la presin sangunea elevada, nosotros
creemos que la anestesia local con vasoconstrictor debera ser evitada por
aquellos pacientes con presin sangunea igual a o mayor que 180/100 mm Hg.
Por otra parte, estos pacientes nunca deberan someterse a algn tratamiento
dental sin su condicin que ha sido evaluado y tratado adecuadamente.
Reiteramos sin embargo, que esto es seguro y beneficiado para el uso de
anestsico local con vasoconstrictor para pacientes hipertensos cuya presin
sangunea es solo ligera o moderadamente elevada, cuando todas las
precauciones para prevenir inyecciones intravasculares accidentales y control del
estrs son tomadas por el proveedor de atencin.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA SIN TRATAR O NO CONTROLADA
La insuficiencia cardiaca congestiva no controlada refleja a un estado de
descompensacin a un desorden cardiaco subyacente as como enfermedad
isqumica del corazn, hipertensin o cardiopata reumtica o congnita y esto
representa una mayor contraindicacin para algunos tratamientos dentales. Varios
estudios han mostrado claramente que la insuficiencia cardiaca congestiva no
controlada y caries conlleva a fracaso y a un bajo pronstico y un alto riesgo de
muerte repentina resultando principalmente de las arritmias ventriculares. Estas
arritmias involucran muchos mecanismos complejos. Lo mas importante parece
ser el agotamiento electroltico a menudo asociada con severas disfunciones
ventriculares ( fraccin de eyeccin <40%). Ciertas arritmias, sin embargo pueden
resultar de isquemia, y esto representa as como un factor de riesgo independiente
no relacionado a un propio rendimiento ventricular.

Cualquiera que sea el mecanismo responsable subyacente de insuficiencia

cardiaca congestiva , ah esta una inestabilidad concomitante elctrica del
miocardio y un decremento significante en la reserva cardiaca. Pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva no controlada estn por lo tanto en alto riesgo de
complicaciones mrbidas, y as como la administracin de anestsico local con
vasoconstrictor ha sido contraindicado.

COMPLICACIONES
Sin duda la incorporacin del vasoconstrictor al anestsico local provee un mejor
control del dolor, que a su vez reduce la aprehensin y el estrs a menudo
asociados con el tratamiento dental. Su correcta administracin puede beneficiar a
mas pacientes con enfermedad del corazn, pero en ciertas instancias los
beneficios que proporcionan los vasoconstrictores son a veces superados por
potenciales complicaciones cardiovasculares. Como proveedores del servicio de
salud, los dentistas tienen una responsabilidad para prevenir la exposicin a
pacientes con enfermedades cardiovasculares severas o no controladas a factores
de riesgo adicionales.
La contraindicaciones revisadas en este artculo no deberan elevar alguna duda
con un paciente mdicamente comprometido tiene una de las condiciones
cardiovasculares enumeradas en la Tabla I. La administracin de epinefrina o de
alguna sustancia congnere puede inducir significantes cambios hemodinmicos y
eventualmente dejar de llevar a complicaciones potencialmente mortales. Sin
embargo, estas restricciones deberan ser reevaluadas con consideracin a la
disponibilidad en el futuro de nuevos agentes vasoconstricores.