BAB I

STATUS PASIEN
1.1.

Identifikasi
Nama

: Tn. Joko Suheri

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dusun 1, Ponorogo, Buay Madang Timur

Tanggal Kedatangan : 18/10/2016

1.2.

Waktu Pengkajian

: 17. 25 WIB

Rekam Medik

: 14.88.74

Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 18 Oktober 2016, pukul

17.25 WIB).
Keluhan Utama
Nyeri dada.
Keluhan Tambahan
Sesak nafas.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak pagi hari SMRS, pasien mengalami nyeri dada yang memberat setelah datang

ke RS. Nyeri dada seperti tertindih dan menjalar ke bahu, serta lengan kiri. nyeri dada >
20 menit. Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas, tidak menghilang dengan beristirahat.
Sesak nafas (+), dada terasa berdebar-debar dan panas (+), keringat dingin (+), nyeri
daerah ulu hati (+), mual (-), muntah (-), batuk (-), BAK dan BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi, penyakit jantung dan kencing manis tidak diketahui.
1.3.

Pemeriksaan Fisik (Pada tanggal 18 Oktober 2016)

Airway

: Bebas

Breathing

: Dispneu

Circulation

: Nadi: kuat, crt <2, warna kulit: normal, perdarahan: tidak ada, turgor
kulit: baik

Disability/ neurological: GCS: E4V5M6, respon: alert, pupil: isokor, reflek: +/+

Tanda-tanda vital dan Keadaan umum

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Tekanan Darah

: 90/50 mmhg

Nadi

: 54 x/menit

Pernafasan

: 28 x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

SpO2

: 96%

VAS

: 7, di regio thorax

Pemeriksaan Spesifik:
Kulit
Sianosis (-), perdarahan (-).
Kepala
Normosefali.
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+).
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, deviasi septum (-), selaput lendir dalam batas
normal.
Telinga
Bentuk normal, sekret (-), liang telinga kanan dan kiri lapang, membran timpani
intak, RC (+/+), nyeri tekan tragus/ aurikula (-).
Mulut
Sianosis (-), arkus faring hiperemis (-) uvula di tengah, tonsil T2-T2, hiperemis (-),
gusi berdarah (-).
Leher
JVP (5-2) cmH2O, >> kelenjar getah bening (-), >> kelenjar tiroid (-).
Thorax
Pulmo:
Inspeksi: Simetris, pergerakan paru sama, retraksi (-)
Palpasi: Krepitasi (-).
Perkusi: Redup pada seluruh lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler (+) N, ronkhi (+/+) pada kedua paru, wheezing (-/-).

Cor
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-).
Perkusi: Redup, batas jantung normal.
Auskultasi: BJ I-II normal, HR: 54 x/ menit, reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi: Datar, lemas, petekie (-), spider nevi (-), venektasis (-).
Palpasi: Lemas, hepar dan lien tidak teraba besar, nyeri tekan (+) epigastrium.
Perkusi: Timpani.
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Punggung
Tidak diperiksa
Genitalia
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Pucat (-), clubbing fingers (-), pitting edema (-), akral dingin (-).
1.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG (Tanggal 18/10/2016):

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 18/10/2016)

Hemoglobin
Leukosit
Tromobosit
Eritrosit
Hematokrit

: 13,8 mg/dl
: 20.300 /ul
: 328.000 /ul
: 4.890.000
: 40,7%

SGOT
SGPT
Cholesterol
Trigliserid

: 68,5 mg/dl
: 11,9 mg/dl
: 220 mg/dl
: 105 mg/dl

SGOT

: 161,27 mg/dl

SGPT

: 41,96 mg/dl

CK Nac

: 923 mg/dl

CK MB

Tidak

diperika

(kehabisan reagen)
1.5.Diagnosis Kerja
AMI inferior killip 3.
1.6. Diagnosis Banding
Unstable angina pectoris
1.7. Penatalaksanaan
Medikamentosa
-

O2 2-6 L/m via nasal kanul

Drip Indop 1 amp dalam D5 100cc gtt X/m (micro) titrasi 5 gtt tiap 15 menit s/d
gtt 60.

ISDN 2x1 tab sublingual

Aspilet 1x1 tablet

Clopidogrel 1x1 tablet

Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv)

Inj. Sulfas atrofin 1x1 amp (iv)

Non-medikamentosa
-

Informed Consent

MRS

Diet rendah garam

1.8.Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: Dubia
: Dubia

1.9.Follow-up
Tanggal/ Pukul

Subjektif, Objektif & Assesment

18-10-2016/ 21.50

S: nyeri dada (+), sesak (+), badan -

Penatalaksanaan
O2 nasal 2-6 L/m

19-10-2015/ 09.30

lemas, kepala pusing (+).

O: KU: tampak sakit berat, TD:
200/90 mmhg, N: x/menit, RR:
24x/menit, , T: 37,0 C.
Pulmo: Ronkhi (+/+).
Ekstremitas: Akral dingin (-).
A: AMI inferior killip 3
-

Drip indop stop

S: Sesak (+), nyeri dada (+) hilang -

Observasi TTV
O2 nasal 2-6 L/m

timbul.
O: KU: tampak sakit berat, TD:

Drip inotrop dalam D5

90/60 mmhg, N: 50 x/menit, RR:

ISDN 2x1 tab

Asam mefenamat 3x1 tab
(k/p)
Terapi lain teruskan

100 cc gtt x mikro sampai

gtt

24x/menit, , T: 36.7 C.
Pulmo: Ronkhi (+/+)
Ekstremitas: Akral dingin (+).
A: AMI dengan killip 3 dengan
presyok
20-10-2016/ 21.40

Sulfas atropin stop

XL/m,

sampai

TD

sistolik > 100 mmhg

Sulfas atropin 3x1 tab
ISDN 3x1 tab
Aspilet 1x1 tab
Clopidogrel 1x1 tab

- Cek CK NAC dan CK MB

S: Sesak berkurang, nyeri dada -O2 2-6 L/m
berkurang
-Drip inotrop hingga gtt XL/m
O: KU: tampak sakit berat, TD:
-Fluxum 2x0.4 subkutan di
80/50 mmhg, N: 58x/menit, RR:
sekitar umbilikus
24x/menit, T: 36,8 C.
-Aspilet 2x1 tab
Pulmo: ronkhi (+/+)
Urin lengkap: Normal
-Clopidogrel 1x1 tab
Kimia Darah:
- ISDN 3x1 tab

SGOT
SGPT
CK Nac

:161,27 mg/dl
: 41,96 mg/dl
: 923 mg/dl

- Konsul dr Danu, SpAn untuk

transfer pasien ke ICU Acc.
(21. 56 WIB).

A: AMI inferior killip 3 dengan

21-10-2016/

presyok.
S: Sesak berkurang, nyeri dada - O2 2-6 L/m
berkurang
- Drip inotrop 1 vial dalam
O: KU: tampak sakit sedang, TD:
D5% 100 cc gtt x/m
80/50 mmhg, N: 58x/menit, RR:
- Inj. Fluxum 2x0.4 sc sekitar
24x/menit, T: 36,8 C.
umbilikus.
A: AMI inferior killip 3 dengan

presyok.

- ISDN 3x5 mg tab sublingual

- Aspilet 2x8 mg tab
- Clopidogrel 1x75 mg tab
- Sulfas atropin 3x1tab

22-10-2016/ 12.00

- Sukralfat 3x1 C
S: nyeri kepala (+), sesak (-), nyeri - O2 2-6 L/m
dada (-)
- Drip inotrop 1 vial dalam
O: KU: tampak sakit sedang, TD:
D5% 100 cc gtt x/m
120/80 mmhg, N: 88x/menit, RR:
- Inj. Fluxum 2x0.4 sc sekitar
20x/menit, T: 36,8 C, spO2: 96%.
umbilikus
A: AMI Inferior killip 3
- ISDN 3x5 mg sublingual
- Aspilet 2x1tab
- Clopidogrel 1x75 mg
- Sulfas atropin 3x1tab
- Sukralfat 3x1 C

23-10-2016/ 11.45

-Asam mefenamat 3x1 tab k/p

S: nyeri kepala (-), sesak (-), nyeri - Drip inotrop dalam D5% 100
dada (-)
cc gtt x/m
O: KU: Tampak sakit sedang, TD:
- Inj. Fluxum 2x0.4 sc sekitar
120/80 mmhg, N: 84 x/menit, RR:
umbilikus
20x/menit, T: 36,6 C, spO2: 98%
- ISDN 3x5 mg tab sublingual
A: AMI inferior Killip 3
- Aspilet 2x8 mg tab
- Clopidogrel 1x75 mg tab
- Sulfas atropin 3x1tab

24/10/2016

- Sukralfat 3x1 C
S: Sesak berkurang, nyeri dada -Mobilisasi
berkurang
-Drip inotrop dalam D5% 100
O: KU: baik, TD: 124/79 mmhg,
cc gtt x/m
N: 58x/menit, RR: 24x/menit, T:
-Inj. Fluxum 2x0.4 sc sekitar
36,8 C, spO2: 99%
umbilikus
A: AMI inferior Kilip 3 dengan
-ISDN 3x5 mg tab sublingual
perbaikan klinis.
-Aspilet 2x8 mg tab
-Clopidogrel 1x75 mg tab
-Sulfas atropin 3x1 tab

25/10/2016

-Sukralfat 3x1 C.
S: Sesak berkurang, nyeri dada -Boleh pulang
berkurang, tidak BAB 6 hari.
-kontrol poli PDL
O: KU: baik, TD: 110/70 mmhg,
N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, T:
36,7 C, spO2: 99%
A: AMI inferior kilip 3 dengan
perbaikan klinis.