PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C dr. R. SOEPRAPTO CEPU
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN UMUM DAN
BPJS DARI RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Nomor : 045/ 297 / 209.412/2015
Nomor : 415/

/ 2015

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima belas
(31 12 2015) kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. HARIYONO,MSi

: Dalam hal ini bertindak selaku Direktur RSUD Kelas B

Dr.

R.

Sosodoro

berkedudukan di

Djatikoesoemo

Bojonegoro,

JL.Dr.Wahidin No. 40 Kabupaten

Bojonegoro, berdasakan SK Bupati Bojonegoro No:

8212/174/203.14/2014 selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut sebagai= PIHAK PERTAMA ====
dr. NUR MOCHAMAD PUTRA : Direktur RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU yang
berkedudukan di Jalan Ronggolawe No. 50 Cepu dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD dr. R.
SOEPRAPTO

CEPU

dalam

jabatannya

tersebut

berdasarkan Surat Keputusan

Bupati Blora Nomor :

821.2/06/2011

Januari

Tanggal

11

2011

yang

selanjutnya disebut sebagai ==PIHAH KEDUA ==

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat
mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang

Penyelengaraan Pelayanan Kesehatan Bagi

pasien BPJS dan umum dari RSUD dr. R. Soeprapto Cepu Kabupaten Blora

Pihak 1

Pihak 2

DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 666/MENKES/SK/VI/2007 tentang Klinik Rawat
Inap Pelayanan Medik Dasar;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 922/MENKES/SK/X/2008 tentang Pedoman
Teknis Pembagian Urusan Pemrintahan Bidang Kesehatan antara Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/MENKES/SK/V/2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
5.

Keputusan Bupati Bojonegoro188/413/KEP/412.12/2008 tentang Rumah Saklit Umum

Daerah Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro Sebagai Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ( PPK-BLUD ) Secara penuh.

6.

Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor : 118/404/KEP/412.12/2015, Tentang

Perubahan Atas Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor : 118/413/KEP/412.12/2080
Tentang RSUD Kelas B. Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro Sebagai Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan

1.

Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung di sarana pelayanan kesehatan.

2.

Rujukan pasien adalah pelayanan pasien rujukan rawat jalan dan rawat inap yang
dirujuk dari Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

3.

Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soeprapto Cepu adalah milik Pemerintah
Kabupaten Blora Jawa Tengah

4.

Rumah Sakit Umum Kabupaten adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro yaitu RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro Jawa Timur

5.

Surat rujukan adalah surat yang diperoleh dari Dokter yang berisi pelimpahan tugas
dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik secara verti kal
maupun horizontal.

6.

Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan.

Pihak 1

Pihak 2

II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Maksud Perjanjian kerjasama ini adalah sebagai dasar para pihak dalam memberikan

Pelayanan Kesehatan dan untuk mengatur Rujukan pasien dari Rumah Sakit PIHAK
KEDUA Ke

Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit PIHAK PERTAMA bagi Masyarakat

Pemegang Kartu BPJS dan umum.

2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
Kesehatan terhadap seluruh masyarakat agar tercapai derajat Kesehatan Masyarakat
yang optimal secara efektif dan efisien.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah :
Pemberian Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang wajib dilaksanakan dan dipenuhi oleh
PIHAK PERTAMA sebagai Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) meliputi :
1) Rawat Jalan Lanjutan (RJTL), meliputi :
a) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik,

dan penyuluhan kesehatan oleh dokter

spesialis.
b) Rehabilitasi Medik.
c) Penunjang

diagnostik

yang

meliputi

laboratorium

klinik,

radiologi,

dan

elektromedik;
d) Tindakan medis
e) Pemberian obat mengacu pada formularium Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
f) Kunsultasi pemeriksaan fisik dan terapi untuk penyakit penyerta oleh dokter
spesialis
g) Pelayanan surat keterangan / Visum et repertum Psychatricum
2) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) :
a) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik, dan penyuluhan kesehatan;
b) Pelayanan rehabilitasi;
c) Penunjang diagnostik : patologi klinik, radiologi dan elektromedik;
d) Tindakan Medis;
e) Pemberian obat mengacu formularium Rumah Sakit PIHAK PERTAMA;
f) Konsultasi pemeriksaan fisik dan terapi untuk penyakit penyerta oleh dokter
spesialis;

Pihak 1

Pihak 2

g) Pelayanan surat keterangan / Visum et repertum

3) Pelayanan Gawat Darurat (Emergency), kriteria gawat darurat sebagaimana
tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 856/Menkes/SK/IX/2009, tentang
Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit.
4) Pelayanan ambulan diberikan untuk ;
a. pengantaran jenazah dari Rumah Sakit PIHAK PERTAMA ke rumah duka.
b. Pengantaran pasien yang tidak dijemput oleh keluarganya dari Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA ke alamat pasien.
5) Pelayanan yang dibatasi (limitation) :
a)

Alat bantu gerak ( tongkat penyangga, kursi roda dan korset) diberikan
berdasarkan resep doker dan disetujui komite Medik atau pejabat yang ditunjuk
disebut Pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan ketersediaan alat
yang paling efisien di daerah tersebut.

b) Penetapan Standart Alat Medis Habis Pakai (AMHP) tertentu mengacu pada
standart yang ditetapkan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik selama
sebelum ada penetapan standart yang dimaksud, maka perlu dilakukan kerjasama
antara Rumah Sakit dan distributor setempat untuk menjamin kepastian penyediaan
dan harga AMPH yang paling efesien sesuai kebutuhan medis pasien.
c) Pelayanan penunjang diagnostik canggih, pelayanan ini hanya diberikan kepada
kasus-kasus life saving dan kebutuhan penegakan diagnosa yang sangat
diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik
6) Pelayanan yang tidak dijamin :
a) Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan;
b) Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika;
c) General check up;
d) Prothesis gigi tiruan;
e) Pengobatan alternatif (antara lain : akupuntur, pengobatan tradisional) dan
pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah;
f) Rangkaian pemeriksaan; pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan
keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi;
g) Pelayanan kesehatan dalam rangka tanggap darurat bencana alam;
h) Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.

Pihak 1

Pihak 2

BAB IV
SASARAN
Pasal 4
Sasaran Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang diatur dalam perjanjian
kerja sama ini adalah masyarakat yang memegang Kartu BPJS / Umum.
BAB V
PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 5
1. Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit adalah bagi masyarakat pemegang Kartu BPJS
dan umum
2. Rujukan pasien dilakukan secara terstruktur dan berjenjang dari Rumah Sakit Kelas C
PIHAK KEDUA ke Rumah Sakit Kelas B PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya dapat
dirujuk kembali dan/ atau dirujuk ke Rumah Sakit yang lebih tinggi tingkat pelayanannya
apa bila diperlukan.
BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK
Pasal 5
1.

PIHAK PERTAMA
A. KEWAJIBAN
a. Setuju memberikan pelayanan rujukan pasien sesuai ketersediaan sarana
prasarana dan kopentensi tenaga kesehatan yang dimiliki, serta memberikan
pertimbangan medis atas kondisi pasien.
b. Bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan kesehatan sejak menerima
rujukan pasien.
c. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai perkembangan keadaan
pasien dan menyiapkan sarana transportasi untuk proses rujukan balik. Terhadap
pasien yang telah dianggap cukup atau masih dianggap perlu perawatan lanjutan
yang didampingi perawat yang berkompeten.
d. Mengajukan klaim pembayaran biaya pelayanan pasien ke asuransi (Penjamin
BPJS), dan bagi pasien umum membayar langsung sesuai aturan yang berlaku di
Rumah sakit PIHAK PERTAMA

Pihak 1

Pihak 2

B. HAK
a. Menyerahkan tanggung jawab penanganan pasien kepada PIHAK KEDUA disertai
surat rujukan pasien balik dengan diagnose, pengobatan dan tindakan-tindakan
yang telah diberikan.
b. Menerima pembayaran biaya pelayanan kesehatan pasien dari asuransi penjamin
dan/ atau pasien/ keluarga pasien.
2.

PIHAK KEDUA
A. KEWAJIBAN
a. Melakukan pertolongan dan/ atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai
indikasi medis untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melengkapi catatan Rekam Medis pasien.
c. Melakukan komunikasi dengan PIHAK PERTAMA untuk memastikan dapat
diterimanya pasien dalam hal keadaan gawat darurat.
d. Membuat surat pengantar rujukan pasien disampaikan PIHAK PERTAMA.
e. Menyiapkan sarana transportasi rujukan sesuai kondisi pasien dan wajib
didampingi

tenaga

kesehatan

yang

berkompeten

dengan

menggunakan

ambulans.
f. Secara formal menyerahkan tanggung jawab penanganan pasien kepada PIHAK
PERTAMA yang selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK PERTAMA.
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan.
B. HAK
a. Mendapatkan informasi dari PIHAK PERTAMA mengenai perkembangan keadaan
pasien setelah selesai diberikan pelayanan.
b. Menerima rujukan kembali pasien disertai surat rujukan balik dengan saran-saran
dan/ atau obat dan lain-lainnya setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan
dan/ atau layanan di PIHAK PERTAMA.
BAB VII
PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 6
1. Segala biaya yang timbul sebagai akibat dilaksanakannya kerjasama ini untuk Pasien
peserta BPJS Kesehatan dilakukan melalui pengajuan pembayaran klaim dengan tariff
program ina CBGs.
2. Bagi Pasien umum ditanggung dan dibayar langsung oleh Pasien/ Keluarga Pasien
dengan tarif Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

Pihak 1

Pihak 2

BAB VIII
PROSEDUR PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
Pasal 8
1. Pembayaran biaya pelayanan

kesehatan tingkat lanjutan tersier bagi peserta BPJS

Kesehatan dilakukan dengan cara PIHAK PERTAMA selaku pemberi pelayanan

kesehatan mengajukan klaim pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan sesuai dengan paket INA CBGs kepada PIHAK PERTAMA;
2. Dalam pengajuan klaim pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud pada ayat 1), wajib dilampiri dengan :
a) Kelengkapan administrasi pasien :
i. Surat rujukan dari Rumah Sakit PIHK KEDUA;
ii. Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan;
iii. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK) pasien;
iv. Nota Biaya Ambulance Jenazah / ambulance antar pasien pulang (drop pasien)
v. Pada kasus-kasus dengan diagnosa (Severity level 3) harus mendapat pengesahan
dari komite medik / wakil direktur Pelayanan Medik dan Keperawan/ supervisor
yang ditunjuk dan diberi tanggung jawab oleh Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
b) Form INA-CBGs bagi pasien peserta BPJS Kesehatan;
c) Soft copy dan cetak hasil Form A yang telah disarankan oleh Direktur / pejabat yang
berwenang di lingkungan Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atas nama Direktur dari
PIHAK PERTAMA berupa soft copy dengan format pdf dan txt.
3. Pengajuan klaim pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
sebagaimana dimaksud pada ayat 1) dilakukan paling lambat 2 (dua) bulan setelah
pelayanan kesehatan tersebut diberikan;
Pasal 9
1. PIHAK PERTAMA sebagai pemberi pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan tersier peserta Kartu BPJS Kesehatan dengan persyaratan
sebagai berikut :
a) Surat rujukan dari Rumah Sakit PIHAK KEDUA;
b) Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan;
c) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu Keluarga (KK) yang terdapat nama
pasien dengan menunjukkan aslinya;
d) Dalam keadaan gawat darurat/emergency PIHAK KEDUA dapat memberikan
pelayanan kesehatan lanjutan tersier Kartu BPJS Kesehatan dan surat rujukan dari
IGD Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. Kasus gawat darurat/emergency yang belum dapat menunjukkan kartu BPJS Kesehatan,
maka pasien/keluarga pasien diberikan waktu selama 2x24 jam hari kerja untuk dapat
menyerahkan fotokopi Kartu BPJS serta menunjukkan aslinya;
3. Verifikasi klaim atas biaya pelayanan kesehatan tingkat lanjutan tersier peserta Pasien
Kartu BPJS Kesehatan dilakukan oleh tim verifikasi yang berkedudukan di

Rumah Sakit

PIHAK PERTAMA.

Pihak 1

Pihak 2

PASAL 10
KERAHASIAAN
1. PARA PIHAK setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada data,
identitas dan hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlaku perjanjian ini,
harus

diperlakukan

dengan

sangat

rahasia

dan

tidak

boleh

diperdagangkan,

dipublikasikan ataupun diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun,

termasuk di dalamnya membuat fotocopy atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari pihak yang memberikan.
2. Pihak yang menerima rujukan harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi
kerahasiaan informasi tersebut sebagaimana halnya pihak tersebut melindungi hal-hal
miliknya sendiri yang bersifat rahasia.
BAB IX
JANGKA WAKTU
Pasal 11
Perjanjian kerja sama ini berlaku 12 (dua belas) bulan, 1 Januari sampai dengan 31
Desember 2016 dengan ketentuan setiap 3 bulan sekali dilakukan evaluasi bersama dan
dapat diperpanjang jangka waktunya apabila PARA PIHAK menyepakatinya.
BAB X
KEADAAN MEMAKSA
Pasal 12
1. Keadaan memaksa adalah adanya keadaan akibat bencana alam seperti banjir bandang,
gempa bumi, gunung meletus, perang dan atau akibat adanya kebijakan Pemerintah di
bidang moneter dan peraturan-perundangan yang dapat berakibat tidak dapat
dilaksanakan Perjanjian Kerjasama ini;
2. Apabila keadaan memaksa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan diadakan
musyawarah oleh PARA PIHAK, selanjutnya dituangkan dalam Perjanjian tersendiri
(Addendum), yang merupakan bagan tak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
BAB XI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 13

Pihak 1

Pihak 2

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat 1) pasal ini
tidak berhasil mencapai kata mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui jalur hukum dengan memilih kedudukan
hukum yang di tetapkan di Pengadilan Negeri Kabupaten Bojonegoro.
BAB XII
PEMBERITAHUAN
Pasal 14
1. Semua surat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau
persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh satu PIHAK ke PIHAK
lainnya dalam perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara
langsung atau melalui faksimili yang ditujukan kepada :
PIHAK PERTAMA
Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
Jl. Dr. Wahidin No. 40 Bojonegoro
Telepon
: (0353) 881193
Faksimili
: (0353) 887800
PIHAK KEDUA
Direktur RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Jl. Ronggolawe No. 50 Cepu
Telepon
: (0296) 421 026
Faksimili
: (0296) 424 373
Email
: rs.soeprapto.cepu@gmail.com
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku
tanda terima pengiriman. Sedangkan pengiriman melalui faksimili dan atau email
dianggap telah diterima pada saat telah diterima konfirmasi pengiriman.
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
1. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya
dituangkan dalam addendum perjanjian yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
perjanjian ini;
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2
(dua), diatas kertas bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
Pihak 1

Pihak 2

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA
DIREKTUR
RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU
KABUPATEN BLORA

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO

dr. NUR MOCHAMAD PUTRA

Pembina Tk. I
NIP. 19590503 198703 1 002

Dr. HARIYONO. MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 195909081987011002

Pihak 1

Pihak 2