SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Pekerjaan

Nomor KTP

Alamat

Berdasarkan Setipikat

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar mempunyai sebidang tanah untuk
Perumahan/Kebun/Pertanian yang berukuran sebagai berikut :
Luas

Batasan-batasan

Utara

Timur

Selatan

Barat

Letak Tanah di Kelurahan

Jalan / Gang

Dengan ini saya menerangkan, dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki seperti tesebut diatas :
1. Tidak terkena sesuatu sitaan, atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa, tidak di
jaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lalu.
2. Tanah kami tersebut diatas tidak ada sangkut paut atau sengketa/perkara dengan pihak keluarga
kami maupun dengan pihak lain.
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk pejabat-pejabat Pemerintah baik sekarang
maupun dikemudian hari tidak akan mendapat tuntutan, atau gugatan berupa apapun dengan
cara apapun mengenai tanah kami tersebut diatas.
4. Apabila Kemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan membebaskan
semua pihak termasuk pejabat-pejabat Pemerintah dari semua tuntutan, dan ini adalah tanggung
jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain dan
dibuat dalam keadaan pikiran serta diatas materai cukup.
Apabila kemudian hari saya memberikan pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI BATAS :
UTARA

TIMUR

SELATAN

BARAT

Samarinda,

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(----------------------------)
Diketahui:
Lurah

Ketua RT.

Kecamatan

Kelurahan Sungai Pinang Dalam

(.)

(.)