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HEridas crnicas:

un abordajE intEgral

HERIDAS CRNICAS:
UN ABORDAJE INTEGRAL.

AUTORES:
M. A. ALLU GRACIA. DUE
M. S. BALLABRIGA ESCUER. DUE
M. CLERENCIA SIERRA. MDICO GERIATRA
L. GLLEGO DOMEQUE. DUE
A. GARCA ESPOT. DUE
M.T. MOYA PORT. DUE

Fotografa portada: Castillo de Montearagn y tozal de Guara (2077 m).


Autor: Lorenzo Laliena Ara. Huesca, 8 de abril de 2012
Edita: Colegio Oficial de Enfermera de Huesca
Imprime: Grficas Als. Huesca
D. L.: Hu. 214/2012
I.S.B.N.: 978-84-615-8609-7

PRESENTACIN
Este documento nace como uno de los proyectos de mejora de la Calidad
del Hospital Sagrado Corazn de Jess (Huesca), seleccionado en el
ms amplio Programa de Apoyo a las Iniciativas de Calidad del Servicio
Aragons de la Salud, y con el objetivo final de convertirse en instrumento
de trabajo para el mejor y ms eficiente abordaje de las heridas crnicas
por parte de todos los profesionales de nuestro centro, y por extensin de
los diferentes niveles asistenciales.
En su elaboracin hemos participado un grupo de cinco enfermeras/o y
un mdico geriatra, a fin de conseguir un acercamiento holstico de los
pacientes y no centrado exclusivamente en el tratamiento local de las
heridas. Los pilares que dan sustento a este trabajo han sido, por un lado,
la dilatada experiencia clnica de los citados profesionales, derivada de
la prctica diaria, y por otro, las ltimas evidencias cientficas obtenidas a
partir de exhaustivas revisiones bibliogrficas y de la formacin en la que
los autores, de forma continuada, tomamos parte.
Al igual que el resto de profesionales del Hospital Sagrado Corazn de
Jess, somos plenamente conscientes de la relevancia de este problema
de salud (Heridas Crnicas), as como de sus repercusiones para la
salud y calidad de vida de los pacientes y de su entorno, por su elevado
consumo de recursos del sistema sanitario e incluso por las posibles
responsabilidades legales (en el caso de las lceras por presin). Los
datos referentes a 2011 en el citado hospital avalan la trascendencia del
problema. As, de los 1.114 pacientes ingresados, el 29,4% presentaba
alguna herida crnica.
Por otro lado, hemos valorado la importancia de homogeneizar la manera
de hacer prevencin y tratamiento de las heridas crnicas entre todos los
profesionales que a diario nos enfrentamos a este problema de salud. Por
ello, con este documento pretendemos dar orientacin, soporte, disminuir
el grado de incertidumbre en las actuaciones y decisiones, y finalmente
reducir la variabilidad en la prctica asistencial.
As mismo, es nuestro deseo conseguir un documento dinmico, que se
mantenga actualizado mediante revisiones peridicas y la incorporacin
de nuevas evidencias que ayuden a subsanar las carencias que el actual
presente.
Las fotografas que aparecen en este documento, excepto las
referenciadas, pertenecen al registro fotogrfico del HSCJ.

RECUERDO ANATMICO DE LA PIEL


La piel es el rgano ms extenso del cuerpo (2 metros cuadrados).
Es un rgano sensorial cuyas funciones son:
Transmisin de los estmulos externos hacia el organismo mediante las
terminaciones nerviosas.
Regulacin de la temperatura corporal.
Almacenamiento de agua y grasa.
Barrera protectora de agentes externos fsicos, qumicos y biolgicos.
(Imagen1)

Imagen 1

Est compuesta por las siguientes capas:


EPIDERMIS
Es una fina capa de clulas, siendo los queratinocitos las clulas primarias.
Los melanocitos son las clulas responsables de la pigmentacin y las clulas
de Langerhans forman parte del sistema inmune de la piel, protegindonos de
alergenos, bacterias y sustancias txicas.
Est formada por cuatro capas:
Capa basal o estrato germinativo, contiene queratinocitos que se dividen
constantemente y ascienden progresivamente hacia la superficie,
transformndose en elementos crneos y de descamacin, a este
4

proceso se llama queratinizacin y tarda 28 das aproximadamente. Se


encuentran aqu los melanocitos, responsables de la fabricacin de
melanina. Situados entre los queratinocitos encontramos agua y lpidos
naturales producidos por las glndulas sebceas. Los lpidos mantienen
la funcin barrera y ayudan a controlar la prdida de agua.
Estrato espinoso o Malpighi, constituido por varias capas, los
queratinocitos varan su forma y tamao dependiendo la profundidad de
la capa.
Estrato granuloso, formado por una doble o triple capa de clulas
aplanadas.
Estrato crneo proporciona la funcin esencial de barrera protectora de
la piel, compuesto por queratinocitos cornificados, muertos, finos y
aplanados que se agrupan en paralelo y muy densamente. Las clulas
muertas se desprenden por si solas o por accin de la limpieza corporal.
A este proceso se le denomina escamacin. Proporciona la funcin
esencial de barrera protectora.

DERMIS
Capa media, principal de la piel y verdadero soporte de este rgano.
Es un sistema de fibras entrelazadas en una sustancia llamada sustancia
fundamental donde se sitan gran variedad de tipos de clulas, anejos
cutneos, glndulas sebceas y sudorparas, vasos sanguneos y
terminaciones nerviosas.
Sus clulas principales son los fibroblastos encargados de producir las fibras
de colgeno, elsticas y la sustancia fundamental. Existen clulas del sistema
inmunolgico (linfocitos, macrfagos, eosinfilos y mastocitos) que estarn
presentes, en mayor o menor medida, segn las circunstancias de la piel
(aumentadas cuando existe inflamacin).
Encontramos diversas fibras que proporcionan flexibilidad, tersura y elasticidad
a la piel, stas son:
Fibras de colgeno: principal componente de la dermis.
Fibras elsticas: ms escasas que las anteriores. Responsables de la
elasticidad de la piel.
Fibras reticulares: dispuestas alrededor de los anejos.
HIPODERMIS O CAPA SUBCUTNEA
Constituida por multitud de adipocitos separados entre si por haces de fibras de
colgeno y elsticas. Esta capa tambin est recorrida por vasos sanguneos y
troncos nerviosos. Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o
aponeurosis. Debajo estn los msculos y los huesos.
Las funciones del tejido subcutneo son de aislamiento y proteccin.

LA CICATRIZACIN
Conocer los fenmenos que ocurren en el proceso de cicatrizacin nos va a
ayudar a comprender mejor el tratamiento y los principios de la cura en
ambiente hmedo.
El proceso de cicatrizacin, que se pone en marcha en el organismo tras sufrir
una herida, con el fin de reparar los tejidos lesionados, podemos dividirlo en
tres fases. Si bien ocurren con cierto solapamiento temporal, para su mejor
comprensin las expondremos por separado.
FASE INFLAMATORIA: Hemostasis, inflamacin y limpieza. (Imagen 2 y 3)

Imagen 2

En las heridas crnicas esta fase puede tener una duracin de incluso aos.
La primera reaccin es la hemostasia. Las plaquetas liberadas por los vasos
daados entran en contacto con el colgeno organizado y se adhieren unas a
otras formando una masa. La fibrina y fibronectina se enlazan y forman una red
a la que tambin se unen las plaquetas. Esta red o tapn es el principal soporte
estructural de la herida hasta que se deposite el colgeno. Las clulas
migratorias lo utilizan para desplazarse.
Las plaquetas liberan factores de crecimiento, sustancias que contribuyen a la
agregacin plaquetaria y a la formacin de la red de fibrina, as como, agentes
vasodilatadores que facilitan la migracin de clulas inflamatorias, como los
leucocitos.
Transcurridas unas horas llegan a la zona
los neutrfilos y monocitos ejerciendo su
accin bactericida mediante la liberacin de
radicales libres y la fagocitosis de residuos
y bacterias. Con la secrecin de proteasas
contribuyen a la limpieza de la herida
rompiendo el tejido lesionado. Algunos
quedan atrapados en el cogulo y se
desprenden con la regeneracin tisular y
otros sufren una muerte celular en pocos
das y son fagocitados por los macrfagos
Imagen 3

Los monocitos (macrfagos) son atrados por los factores de crecimiento


liberados por las plaquetas y otras clulas, encargndose de limpiar la zona
(bacterias, residuos, clulas muertas y tejido desvitalizado) y de la neoformacin
tisular. A este respecto, estimulados por el bajo contenido en oxgeno de la
zona, secretan ciertos factores que aumentan la velocidad de angiognesis y
estimulan a las clulas a crear tejido granular y una nueva matriz extracelular.
Esta capacidad los convierte en elementos fundamentales para promover el
proceso de cicatrizacin hacia la fase siguiente.
FASE PROLIFERATIVA: Reconstruccin del tejido granular. (Imagen 4 y 5)

Imagen 4

Pasados dos o tres das comienza la


proliferacin de tejido. La afluencia de
fibroblastos marca su comienzo. Se
desarrolla la angiognesis a partir de
clulas endoteliales provenientes de los
vasos sanguneos no daados, que se
desplazan a travs de la
matriz
extracelular provisional (ECM), generando
de esta forma nuevos vasos. El tejido en el
que se desarrolla la angiognesis posee un
aspecto eritematoso.
Imagen 5

Simultneamente los fibroblastos, que se encuentran en el tejido sano de los


mrgenes, proliferan y migran. Ellos son las principales clulas responsables
de generar la matriz de colgeno (fibroplastia). Las clulas responsables de la
inflamacin, angiognesis y construccin del tejido conectivo se adhieren,
crecen y se diferencian sobre esa matriz de colgeno. Los fibroblastos son muy
sensibles a los cambios de temperatura y a la accin de los antispticos.
El tejido granular, que rellenar la herida hasta que cubra su base, se compone
de vasos sanguneos, clulas inflamatorias, endoteliales y componentes de la
nueva ECM provisionaria. Esta ltima es rica en fibrina y hialurnico que crean
una matriz altamente hidratada que facilita la migracin de las clulas.
7

Durante la epitelizacin las clulas epiteliales migran a travs del nuevo tejido
para cubrir la herida. Los queratinocitos basales procedentes de los mrgenes
de la herida y apndices drmicos, son las principales clulas responsables,
desplazndose desde el borde hacia el centro de la herida. Se necesita tejido
viable para migrar, por lo que si la herida es profunda primero debe ser
rellenada con tejido granular. Esta migracin se ve favorecida por el medio
hmedo.
La inhibicin por contacto hace que cese la migracin y se secreten protenas
que forman la nueva membrana basal. Cuando los fibroblastos se diferencian
en miofibroblastos la herida comienza a contraerse y disminuye su tamao.

FASE DE MADURACIN Y REMODELACIN. (Imagen 6 y 7)

Imagen 6

La herida ya est epitelizada pero contina la


cicatrizacin.
Se igualan la produccin y degradacin de
colgeno. Se produce la configuracin total de los
tejidos. Las fibras de colgeno que se encuentran
inicialmente desorganizadas son interconectadas,
ordenadas y alineadas a lo largo de lneas de
tensin. Puede durar, segn las caractersticas del
paciente y de la lesin, hasta un ao.
Imagen 7

PROCESO DE CICATRIZACIN

ATENCIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON HERIDAS


CRNICAS
Al
Al valorar
valorar el
el estado
estado de
de un
un paciente
paciente con
con una
una herida
herida tendemos
tendemos aa centrarnos
centrarnos slo
slo
en la
lcera,
sin
embargo,
son
esenciales
tanto
su
estado
general
la lcera, sin embargo, son esenciales
estado general como la
patologa que pudiese estar causndola. Una valoracin clara, lgica y
y del
lecho y, del
un lecho
registro
preciso
una
comunicacin
sistemtica del
paciente
de la
herida,y un
registro
preciso y una comuinterdisciplinaria,
son los mecanismos
que optimizan
proceso el
deproceso
cicatrizaci
nicacin
interdisciplinaria,
son los mecanismos
que el
optimizan
de
cicatrizacin.
El tratamiento integral del paciente con heridas crnicas, sea cual sea la
etiologa de stas, ha de abordar 4 grandes pasos:
1. La valoracin integral del paciente
2. Alivio o control de la causa que la produce
3. Cuidados generales
4. Cuidados locales
VALORACION
INTEGRAL
VALORACIN DEL
PACIENTE:
A- valoracin de
factores que afectan
al proceso de
cicatrizacin y
factores de riesgo.
B- examen fsico
C- valoracin del
dolor.
D- valoracin
nutricional.
E- valoracin
psicosocial.
F- valoracin de la
lesin.

ALIVIO DE LA
CAUSA
Manejo de la
presin.

CUIDADOS
GENERALES
Cuidados de la
piel.

CUIDADOS
LOCALES
Retirada del
apsito.

Terapia
compresiva.

Soporte
nutricional.

Limpieza
Desbridamiento.

Control glucmico.

Tratamiento del
dolor.

Control de la
infeccin.

Soporte
emocional

Eleccin de la
pauta de cura

Tratamiento de
factores de riesgo y
enfermedades
asociadas.

PRIMER PASO:
1. VALORACIN INTEGRAL
A. VALORACIN DE FACTORES QUE AFECTAN AL PROCESO DE
CICATRIZACIN Y FACTORES DE RIESGO:
Es necesario realizar una historia completa del paciente, valorando tanto los
factores generales como locales que afectan al proceso de cicatrizacin y
aquellos factores de riesgo responsables de desarrollar cada tipo de herida
crnica. Sera inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la
herida y no tener en cuenta la valoracin integral del paciente.
10

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FACTORES GENERALES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CICATRIZACIN

(Comunes a todas las heridas)

Edad avanzada:
Menor capacidad de reproduccin
celular
Disminucin de las fibras de colgeno
y elsticas
Menor sensibilidad
Depresin del sistema inmunitario
Retraso en el proceso de
cicatrizacin
Frmacos:
Citotxicos
Inmunosupresores
Corticoides
AINES
Antiagregantes
Vasoactivos
Disminuye la capacidad de
reproduccin tisular

Alteraciones nutricionales
Hipoproteinemia
Hipovitaminosis
Obesidad o extrema delgadez
Deshidratacin
Dficit de oligoelementos
Disminuye la formacin de nuevos
tejidos
Enfermedades concomitantes:
Alteraciones del aparato locomotor
Alteraciones cardio-respiratorias
Alteraciones inmunolgicas
Alteraciones metablicas
Hbitos txicos
Disminuye la aportacin de
oxgeno y aumenta el riesgo de
infeccin

FACTORES LOCALES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CICATRIZACIN:

(Comunes a todas las heridas)

Infeccin
Tejido desvitalizado y/o necrtico
Exceso de humedad
Alteracin de la circulacin local
Tunelizaciones
Agresiones recurrentes
Mala praxis en la cura
B. EXAMEN FSICO DEL PACIENTE
El objetivo es valorar todos aquellos aspectos caractersticos de cada tipo de
lcera e inspeccionar la piel, de tal manera que queden descartadas otras
posibles lesiones.
C. VALORACIN DEL DOLOR
Al paciente con heridas crnicas se debe preguntar siempre, y de forma
reiterada, si tiene dolor y su intensidad. En los pacientes con deterioro cognitivo
o dificultades de comunicacin, se realizar una valoracin ms exhaustiva,
atendiendo a signos indirectos: posicin antilgica, expresin del rostro, signos
de dolor a la movilizacin, taquipnea, taquicardia o confusin mental. Es
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importante implicar a los familiares y cuidadores en la obtencin de informacin


sobre el dolor.
Disponemos de varios instrumentos para su valoracin:
Instrumentos unidimensionales:
escalas verbales
escalas numricas
escalas analgico-visuales: EVA o VAS. Escala de Scout
HusKinson (1976 ), es la ms empleada por su eficacia y fcil
aplicacin
escalas grficas: combinan las ventajas de las escalas visuales
con la mayor facilidad de uso de las escalas numricas y
verbales.
- Escala de grises de Luesher
- Escala de expresin facial de Wong.
Instrumentos multidimensionales:
El gran limite de las escalas anteriores es la de concebir el dolor como
una experiencia unidimensional, evaluando la intensidad sin explorar
otras de sus facetas. Deberamos ser capaces de valorar las tres
dimensiones principales del dolor: sensorial (por ej. dolor penetrante,
lacerante o punzante), afectiva (por ej., dolor sofocante, atemorizante,
agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor)

Imagen 8

Cuestionario del dolor de McGill (McGill


Questionnaire). Versin espaola: MPQ-VS.

Pain

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D. VALORACIN NUTRICIONAL:
La valoracin nutricional debera realizarse al ingreso y reevaluarse de
manera peridica para modificar el plan de cuidados en funcin de las
necesidades detectadas.
Debe basarse en:
Identificacin de factores de riesgo: comorbilidad, polifarmacia,
depresin, demencia, prdida de autonoma, soledad,
hospitalizacin reciente
Encuesta diettica: aspectos tanto cualitativo como cuantitativos
Determinacin de parmetros antropomtricos y bioqumicos:
1. Parmetros antropomtricos:
- Peso corporal: valorar cambios a lo largo del tiempo
Prdidainvoluntariade50%en1mes
5%
Puedeindicarmalnutricin
Prdidainvoluntariade10%en6meses
-

Talla: En pacientes que no pueden mantener bipedestacin se


puede estimar por la altura taln-rodilla.
ndice de masa corporal (IMC): Peso (Kg)/talla2 (m). Se considera
normal en adultos: 20-25 Kg/m2, en ancianos : 22-27 Kg/m2 (en
ancianos es diferente el ndice masa magra/masa grasa)
Pliegue cutneo tricipital (PCT)
Circunferencia del brazo (CB)
Circunferencia muscular del brazo (CMB)= CB (cm) PCT (mm) x
0,314
Circunferencia de la cintura (medidor fiable en personas ancianas)
2. Parmetros bioqumicos:

Protenas plasmticas:
-

Albmina: semivida 14-21 das; a pesar de que este parmetro


est afectado en diferentes procesos patolgicos, clnicamente
presenta una buena correlacin con el pronstico de los pacientes

Transferrina: semivida 8-9 das.


Prealbmina: semivida 2-3 das.

Marcadoresmsrpidos
delestadoproticovisceral

Marcadores de inmunocompetencia:

Recuento linfocitario.
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Pruebas clnicas de hipersensibilidad retardada.

Para el cribado de malnutricin se utilizan las escalas de valoracin nutricional,


siendo el MNA validada y ms utilizada.

MNA: permite una rpida y efectiva valoracin. Es un cuestionario


que consta de 18 apartados. MiniMNA (versin reducida que
consta de 6 preguntas) puntuacin 11 existe posibilidad de
malnutricin

E. VALORACIN PSICOSOCIAL:
Valorar la capacidad, habilidad, motivacin, entorno del paciente y del cuidador
para participar en el programa terapetico. Debemos tener en cuenta que si
vive slo, sus posibilidades de autocuidado pueden verse alteradas.
Es importante tener en cuenta en qu grado afecta la lcera a su autoimagen y
a las actividades de su vida diaria (vendajes, olor, higiene personal).
El estrs es otro factor que contribuye a un retraso en la cicatrizacin ya que se
ha demostrado que la incidencia de infecciones oportunistas es mayor en
pacientes sometidos a estrs.
F. VALORACIN DE LA LESIN:
La descripcin de una herida debe hacerse en base a unos parmetros
unificados que facilite la comunicacin entre los profesionales implicados, as
permite verificar adecuadamente su evolucin. Por lo tanto esta valoracin y su
registro se debe realizar peridicamente una vez por semana y, siempre que
existan cambios que as lo sugieran.
Los parmetros son:

Localizacin de la lesin

Etiologa: Es esencial identificar lo antes posible la causa de la herida


con el fin de implementar el tratamiento adecuado.

Clasificacin-Estadiaje: existe una relacin directa entre profundidad y


tiempo de evolucin.

Dimensiones: La estructura dinmica tridimensional de las heridas


dificulta su medida, sin embargo se han de considerar los siguientes
parmetros:
- Longitud (dimetro mayor) x anchura (dimetro menor)
- rea de superficie: en lceras elpticas, dada su mayor
frecuencia, rea = dimetro mayor x dimetro menor x p /4 o,
mediante planimetra digital.
Existencia de tunelizaciones, excavaciones y trayectos fistulosos: Es
necesaria su identificacin para prevenir procesos infecciosos.

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Fases del proceso de cicatrizacin:


- Fase exudativa-inflamatoria:
Tejido necrtico negro o escara.
Tejido necrtico amarillo o esfacelos.
- Fase proliferativa-epitelizacin:
Tejido de granulacin.
- Fase de maduracin:
Tejido epitelial.

Estado de la piel perilesional: ntegra, macerada, lacerada, halo calloso,


eczematizacin, eritema, celulitis, dermatitis.

Exudado: Se valora siempre despus de la limpieza de la lesin, tanto la


cantidad, color, olor y viscosidad.

Dolor: El dolor es una herramienta til para valorar una herida, ya que un
aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de
aumento de carga bacteriana. Debemos identificar si el dolor existente
est relacionado con la herida, es un dolor neuroptico o el paciente
puede sentirse afectado por cuestiones socioculturales.

Signos clnicos de infeccin local: Inflamacin, dolor, olor, exudado


purulento Signos adicionales como retraso en la cicatrizacin,
decoloracin del tejido de granulacin, fragilidad del tejido con sangrado
fcil, hipergranulacin, presencia de biofilms o biopelculas.

Antigedad de la lesin:

Las lceras con mayor antigedad son las de ms difcil cicatrizacin


porque suelen estar politratadas y su lecho es atrfico.

Curso y evolucin de la lesin: La escala de PUSH es un instrumento til


para el seguimiento de la evolucin de las lesiones.

0
0

LONGITUD
X
ANCHU
RA
EXUDADO

0
NINGU
NO
0
CERRA
DO

TIPO
DE
TEJIDO

escala push

1
< 0,3

2
0,3 - 0,6

3
0,7 1,0

4
1,1 2,0

5
2,1 - 3,0

6
3,1 4,0

7
4,1 8,0

8
8,1 - 12,0

9
12,1 - 24,0

10
> 24.0

1
LIGERO

2
MODERADO

3
ABUNDANTE

1
EPITELIAL

2
GRANULACI
N

3
ESFACELOS

SUBTOTAL
4
NECRTIC
O

SUBTOTAL
PUNTUACIN
TOTAL

15

15

SEGUNDO PASO:
2. CONTROL O ALIVIO DE LA CAUSA
Un adecuado cuidado integral del paciente con heridas crnicas, requiere
controlar los principales factores causales.
A. En UPP es imprescindible el alivio de la presin, para ello debemos
disminuir el grado de la misma y evitar problemas relacionados, como las
fuerzas de rozamiento, cizallamiento y humedad. As se favorece un
ambiente ptimo para la curacin de la lesin y evitar la aparicin de otras
nuevas.
B. En lceras de origen venoso: se debe favorecer el retorno venoso en
base a:
Controlar las enfermedades asociadas y factores de riesgo
Medidas higinico-dietticas
Sistemas de compresin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
C. En lceras de origen arterial:
Controlar las enfermedades asociadas y factores de riesgo
Medidas higinicas
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
D. En lcera diabtica:
Medidas higinico-dietticas
Control metablico
Evitar los factores desencadenantes de la lesin como traumatismos.

16

16

TERCER PASO:
3. CUIDADOS GENERALES
A.

Cuidado de la piel y prevencin de nuevas lesiones:


Mantener la piel limpia y seca.
Utilizar jabn neutro y agua tibia.
Aclarar y secar sin friccionar, prestando especial cuidado en pliegues
cutneos y zonas interdigitales.
Aplicar cremas hidratantes.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) ya que aumentan la
tonicidad cutnea, mejoran la microcirculacin y evitan la deshidratacin
de la piel.
Valorar y tratar los procesos que originan un exceso de humedad en la
piel como incontinencia, sudoracin profusa, exudado de heridas
Utilizar productos barrera para proteger la piel frente al exceso de
humedad.
No utilizar alcohol o colonias sobre la piel.
No realizar masaje sobre prominencias seas y zonas enrojecidas.

B.
Soporte nutricional:
nutricional: las necesidades
necesidades nutricionales
B. Soporte
nutricionales en
en el paciente con
aumentadas ya que se requiere
requiere un mayor
mayor gasto
gasto energtico
energtico
heridas estn aumentadas
para la reparacin tisular. El objetivo debe ser considerar la calidad y la
energa de
de lalaingesta
ingestade
dealimentos,
alimentos,ms
msque
quesusucantidad.
cantidad.
densidad en energa
de de
de suplementos
suplementos
casos ser
ser necesaria
necesariala laaportacin
aportacin
En algunos
algunos casos
nutricionales. Adems
se se
deben
resolver
determinados
problemas
que
nutricionales.
. Adems
deben
resolver
determinados
problemas
pueden
disminuir
la
ingesta
de
alimentos,
como
el
olor
de
la
herida,
el
que pueden disminuir la ingesta de alimentos, como el olor de la herida,
dolor
asociado,
la
alteracin
de
la
imagen
corporal,
y
la
prdida
de
el dolor asociado, la alteracin de la imagen corporal, y la prdida de
autoestima.
autoestima.

17

17

La dieta debe garantizar como mnimo:


ADULTO
CALORIAS

PROTENAS

GRASAS
HIDRATOS DE
CARBONO
APORTE
HDRICO
MINERALES
Vitamina A
Vitaminas
complejo B
Vitamina C
AMINOACIDOS

30-40
kcal/kg/da.

ANCIANO
25-35
Kcal/Kg/da.

Energa necesaria
para la regeneracin
de tejidos
0,8-1,2 gr/Kg/da; Angiognesis
10-20% de la
Sntesis de colgeno
ingesta
Sntesis de
calrica
anticuerpos

1,25-2
gr/kg/da
20-25 % de
la ingesta
calrica
30-35%: <10% grasa saturada, 10% grasa
polinsaturada, y con predominio de grasas
monoinsaturadas

50-55%, y fundamentalmente a expensas de HC


complejos y < de HC simples
30 cc. Agua/kg/da
Zinc, Hierro, Cobre
Selenio, Manganeso

Mejora el transporte de
oxgeno y nutrientes
Sntesis de colgeno y
proliferacin celular

800 g/da
Ac. Flico: 400 g/da
Vitamina B1: 1,1 mg/da
Vitamina B6: 1,5 g/da.
Vitamina B 12: 2,4 g/da
60-90 mg/da
Arginina

Potencia la funcin de
leucocitos T.
Funcin inmunitaria
Aumenta el colgeno
Sntesis de colgeno
Produccin de
linfocitos

C. Soporte emocional: El hecho de padecer una herida crnica puede


influir en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) debido a los
problemas fsicos, emocionales y/o socio-econmicos derivados.
En pacientes independientes en su autocuidado debemos implicarlos
aumentando sus conocimientos sobre los factores de riesgo que influyen
en la aparicin de lceras e identificar los signos de alarma.
En pacientes dependientes para su autocuidado ser la familia y/o su
entorno cuidador a quienes debemos transmitir estos conocimientos.

18

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D. Tratamiento del dolor: El dolor es un fenmeno complejo, subjetivo y


perceptivo muy frecuente en pacientes que padecen lceras y que
influyen en su calidad de vida.
El tratamiento del dolor ha de ser siempre contemplado de forma integral
e individualizada:

Tratamiento no farmacolgico:
- Reduccin de la ansiedad: explicar al paciente el tipo y el nivel
de dolor que puede experimentar, as como las medidas que
vamos a utilizar para intentar disminuirlo.
- Seleccin y retirada del apsito: Es importante elegir apsitos
que al retirarlos reduzcan el grado de estmulo sensorial de la
zona.

Tratamiento farmacolgico: El concepto de la escalera analgsica


propuesta por la OMS y publicada en 1986, no se adapta a
algunos tipos de dolor, ni a la necesaria evaluacin continua del
mismo. Por este motivo, la Sociedad Espaola del Dolor propone
en el ao 2002 sustituir el concepto de escalera analgsica por
el de ascensor analgsico.
En el mismo existe:
- Un botn de alarma: EVA VAS >5
- Un botn de dolor leve: analgsicos no opiceos
- Un botn de dolor moderado: opiceos dbiles
- Un botn de dolor grave: opiceos potentes
- Un botn de dolor insoportable: unidades especializadas del
tratamiento del dolor para bloqueos nerviosos u opioides va
intradural.

La terapia aconsejada por la OMS se fundamenta en 5 conceptos:


1. Los frmacos deben administrarse preferentemente por va oral. Si bien
existen vas alternativas muy efectivas, como la transdrmica, subcutnea o
endovenosa.
2. Utilizando escalas como EVA VAS debemos cuantificar la intensidad del
dolor regularmente; a medida que se incremente el dolor, escalaremos en la
terapia.
3. Los frmacos deben administrarse de forma regular, dependiendo de la
duracin de accin del frmaco; nunca a demanda, a no ser que las crisis
de dolor sean impredecibles.
4. Utilizar la escala analgsica. La propuesta actual es sustituir el concepto de
escalera por el de ascensor analgsico, y utilizar el frmaco adecuado
segn la intensidad, sin necesidad de escalonamiento. La prescripcin de
coadyuvantes se basa en la causa del dolor y deben mantenerse cuando se
sube de escaln.
5. Tratamiento individualizado. Una misma dosis puede aliviar a un paciente y
a otro no, con el mismo grado de dolor y la misma situacin clnica.

19

19

Escalera analgsica modificada de la OMS:


PRIMER
ESCALN
Dolor levemoderado
Analgsicos
no opiceos

SEGUNDO
ESCALN
Dolor
moderadointenso
Analgsicos
opiceos
dbiles

TERCER
ESCALN
Dolor intenso

CUARTO
ESCALN
Dolor
insoportable

Analgsicos
opiceos
potentes

Analgsicos
espinales

AAS
Codena
Morfina
Paracetamol
Dihidrocodeina Oxicodona
Ac.Propinico: Tramadol
Metadona
Ibuprofeno
Fentanilo
Naproxeno
Buprenorfina
Ac. Actico:
Hidromorfona
Sulindaco
Ketorolaco
Pirazolonas:
Metamizol
Diflunisal
COADYUVANTES CO-ANALGSICOS
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Amitriptilina
Clonacepan
Desipramina
Carbamacepina
Doxepina
Gabapentina
Imipramina
Nortriptilina

QUINTO
ESCALN
Dolor
insoportable
Bloqueo
nervioso
Tcnicas
neuroquirrgicas

Otros
Corticoesteroides
Baclofeno
Capsaicina
Ansiolticos
Neurolpticos
Antiemticos

20

20

CUARTO PASO:
4. CUIDADOS LOCALES
CURA EN AMBIENTE HMEDO
Se denomina cura en ambiente hmedo (CAH) aquella que mantiene las
condiciones fisiolgicas y ambientales en el lecho de una lcera o herida
crnica y que son similares a los tejidos inferiores a la epidermis favoreciendo
su proceso de cicatrizacin.
G. Winter en 1962 demostr cientficamente que manteniendo un ambiente
hmedo con un film de poliuretano, las lesiones drmicas cicatrizaban o
curaban en la mitad del tiempo. Esto nos ha llevado en la actualidad a
encontrarnos en el mercado gran cantidad de productos capaces de mantener,
en mayor o menor medida, un ambiente idneo de ph, humedad, temperatura y
una eficaz barrera protectora ante los grmenes.
PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA:
Los avances en el conocimiento sobre la cicatrizacin de las heridas, se han
traducido en unos mejores resultados en relacin a la cicatrizacin de una
amplia variedad de las mismas. Para ello es necesario preparar el lecho de la
herida correctamente en cada una de las fases del proceso de cicatrizacin.
Esto ofrece grandes posibilidades para mejorar la calidad de vida de los
pacientes y para apoyar a los profesionales sanitarios en todos los aspectos
del cuidado relacionado con un tratamiento eficaz.
Falanga, el primero en introducir este concepto, describe el esquema TIME
para poner en prctica el principio de preparacin del lecho de la herida. Este
concepto surge como un acrnimo en ingls definido por la European Wound
Management Associaton (EWMA) que propone su uso como un esquema
dinmico. Consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en
las diferentes anomalas que subyacen a las heridas crnicas desde un
enfoque global de tratamiento. Los siguientes trminos se utilizan para describir
los cuatro componentes en espaol:
1234-

T
I
M
E

Tejido no viable
Infeccin
Humedad (Moisture)
Bordes epiteliales

Segn Falanga, los componentes individuales de TIME ofrecen unas pautas


para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral,
mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento cientfico bsico para
desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrizacin de las
heridas crnicas.
21

21

El uso del esquema TIME, como parte de una estrategia ntegra, coherente, y
continua del cuidado de las heridas, ofrece posibles ventajas para la reduccin
del coste econmico de los servicios sanitarios.
Frecuentemente pensamos que la retirada del apsito es el paso ms sencillo
y menos importante, pero podemos producir lesiones tanto en el tejido de
nueva creacin como en la piel perilesional si lo realizamos de una forma
inadecuada.

Se debe sujetar la piel al ir despegando cada extremo del apsito


hacia el centro hasta liberar los bordes de la herida.
Si el paciente presenta varias heridas se comenzar a curar por la
menos contaminada.
La frecuencia del cambio vendr determinada por las
caractersticas especficas de cada apsito o producto y por el
nivel de exudado.

Inicialmente
en cada
cada cambio
cambiode
de apsito
apsitoes
esnecesaria
necesarialalalimpieza
limpieza de
de la
la
Inicialmente yy en
lesin.
restos de
de
lesin. Tiene
Tiene como
como objetivo
objetivo la
la retirada
retirada de
de detritus,
detritus, bacterias
bacterias yy restos
exudado.
exudado.

Se recomienda utilizar suero fisiolgico al 0,9%, a temperatura


ambiente.
La presin efectiva de lavado y sin que produzca traumatismos en
la lesin es de 1-4 kg/cm2 que es la proporciona el empleo de
una jeringa de 20 a 35 ml y un catter de 0,9 mm de dimetro.
(Imagen 8)

No existen diferencias
significativas,
excepto
desde el punto de vista
econmico,
en
la
utilizacin
de
agua
potable, agua destilada,
agua hervida o suero
fisiolgico. La decisin
de usar agua corriente
para limpiar las heridas
debe
considerar
la
calidad del agua, el tipo
Imagen 8
de herida y el estado
general del paciente, incluso la presencia de enfermedades
comrbidas. No se aconseja el uso de agua corriente para limpiar
heridas en nios. No se recomienda el uso de agua corriente
donde no se garantice el suministro constante de agua potable.
En la bibliografa aparece la utilizacin de agua corriente y jabn
neutro en la limpieza de las lceras de extremidad inferior ya que
facilita la retirada de descamaciones.
La solucin de polixeamida 0,1% y undecilenamidopropilbetana
0,1% est indicado para el lavado y descontaminacin de las
heridas con elevada carga bacteriana, siendo efectiva frente a un
22

22

amplio espectro de microorganismos incluidos SARM y biofilms


bacterianos.
No existen evidencias que justifiquen la utilizacin sistemtica de
antispticos tpicos en las heridas crnicas infectadas ya que carecen de
actividad selectiva y pueden ser citotxicos.
A pesar de ello se debe considerar algunas excepciones de su uso:
Antes y despus del desbridamiento cortante: debido a la
posibilidad de bacteriemias transitorias.
En piel perilesional, antes de realizar una tcnica invasiva como
la biopsia o la aspiracin percutnea.
En heridas infectadas por microorganismos multirresistentes:
dada la trascendencia clnica de estas situaciones, se
recomienda seguir las directrices de cada centro/institucin. La
efectividad de los antispticos ante este tipo de grmenes vara
de un producto a otro.
En heridas de origen neoplsico en fase terminal.
En placas necrticas localizadas en talones que se ha
descartado cualquier tipo de desbridamiento.
RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIN DE ANTISPTICOS
1. Evitar la combinacin de dos o ms antispticos
2. Respetar el tiempo de actuacin y la concentracin indicada, as
como su eficacia frente a materia orgnica.
3. Se recomienda los sistemas monodosis, evitar los recipientes de ms
de litro.
4. Guardar los recipientes cerrados, se recomienda verter previamente
en un recipiente pequeo la cantidad de antisptico que se estime
necesaria o sobre una gasa, evitando el contacto directo de sta o de
la piel con el envase.
5. Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las
preparaciones de antispticos.
6. Hay antispticos que se inactivan por jabones aninicos, de gran
uso en ambiente domstico para la ducha, limpieza de manos, etc.,
es importante recordarlo cuando se realice la limpieza de la herida
con sustancias jabonosas.
CRITERIOS A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIN DE UN ANTISPTICO:
1. Amplio espectro de actividad.
2. Baja capacidad de generar resistencias.
3. No ser txico para leucocitos, fibroblastos no queratinocitos.
4. Tener un inicio de actividad rpido.
5. No ser irritante ni sensibilizante.
6. No teir los tejidos.
7. Ser efectivo, incluso ante la presencia de pus, exudado o tejido
esfacelado.
23

23

ANTISPTICOS MS UTILIZADOS EN NUESTRO MEDIO


Antisptico

Espectro
accin

de Inicio de Efecto
Accin
actividad residual frente a
materia
orgnica
Alcohol 70%
Bacterias
2 minutos nulo
Inactivo
Gram +, Gram
-, virus
Clorheidrina
Bacterias
15-30
6 horas Activo
(gluconato de Gram+
segundos
clorhexidina
(MARSA)
0,05-1%)
Gram(Pseudomona)
Esporas,
Hongos
y
virus
Yodo
Bacterias
3 minutos 3 horas Inactivo
(povidona
Gram+
yodada 10%) (MARSA)
GramHongos
y
virus
Perixido de Bacterias
hidrgeno.
Gram+
Agua
Gramoxigenada
Virus
(1,5-3%)

24

Inmediato Nulo

Inactivo

Seguridad

Toxicidad

Cotraindicaciones

Inflamable

Irritante

Heridas
abiertas

A
No txico
concentraciones de +
4% puede
daar los
tejidos
Retrasa el
crecimiento
del tejido
de
granulacin

No se han
descrito

Irritacin
cutnea.
Absorcin
del yodo
a
nivel
sistmico

Embarazo,
recin
nacidos,
lactantes,
personas
con
patologa
tiroidea
Inactivo en Irritante
Peligro de
presencia
en
las lesionar
de aire y mucosas tejidos en
luz
cavidades
cerradas y
riesgo de
embolia
gaseosa

24

TIME
T = TEJIDO NO VIABLE
Los tejidos necrticos estn formados por clulas muertas o detritus celulares,
secreciones derivadas del proceso inflamatorio y los grmenes que la
colonizan.
La presencia de tejido necrtico o comprometido es habitual en las heridas
crnicas que no evolucionan hacia la cicatrizacin. Constituye una barrera
mecnica, alargando la fase inflamatoria, a la vez que favorece la proliferacin
bacteriana. Con su eliminacin se suprime el tejido no vascularizado, las
bacterias y las clulas (carga celular), obteniendo el medio que estimula la
formacin de tejido sano.
La apariencia fsica del tejido desvitalizado puede variar, utilizando diferentes
trminos para identificarlo:
Tejido necrtico negro o escara:
placa definida de color negro, seca y
dura. Est compuesta por protenas
como colgeno, elastina y fibrina,
adems de diversos tipos de clulas,
detritus celulares y cuerpos bacterianos.

(Imagen 9)

Imagen 9
Tejido necrtico amarillo o esfacelos:
composicin similar al anterior pero con
ms cantidad de fibrina y humedad.
Color amarillo-verdoso o blancogrisceo, blando, flexible y adherido al
lecho de la herida.
(Imagen 10)

Imagen 10

En la prctica, pueden coexistir, en una misma lesin, ambos tejidos.

25

25

La accin que posibilita la retirada del tejido necrtico/desvitalizado es el


DESBRIDAMIENTO: Conjunto de mecanismos (fisiolgicos o externos),
dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en
el lecho de la herida.
VALORACIN PREVIA AL DESBRIDAMIENTO
1. Estado general del paciente: estado de salud, enfermedades,
posibilidades de curacin, expectativas de vida, riesgos y beneficios de
la tcnica. Especial atencin en pacientes en situacin de enfermedad
terminal.
2. reas anatmicas de especial atencin: cara, manos, dedos, genitales,
mucosas, tendones expuestos y cpsulas articulares.
Especial localizacin en TALONES: necrosis seca sin edema, eritema,
fluctuacin o drenaje NO PRECISA DESBRIDAMIENTO INMEDIATO.
(Imagen11):
-Vigilancia diaria, cidos grasos hiperoxigenados, proteccin.
-Desbridar si aparecen los signos antes mencionados.

Imagen 11

3. Vascularizacin del rea lesionada: conocer la etiologa de la lesin para


descartar un compromiso isqumico que desaconsejara el
desbridamiento cortante.
4. Control del dolor: los mtodos de desbridamiento pueden aumentar el
dolor asociado; habr que tratar de evitar o controlar el dolor antes,
durante y despus del procedimiento. Considerar pauta analgsica y/o
anestsico local.
5. Gestin de riesgos: valorar el riesgo/beneficio para el paciente y de la
eleccin de un mtodo u otro de desbridamiento.

26

26

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS UPP DE TALONES


El taln es una de las localizaciones ms frecuentes de las lceras por presin.
En muchas ocasiones las lesiones que aparecen en esa zona no podemos
clasificarlas con facilidad en uno de los cuatro grados de la European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP); lo que nos plantea cierta dificultad a la hora de
aplicar el tratamiento local adecuado. En la bibliografa revisada existen
recomendaciones para las placas necrticas de taln y las lceras grado I; sin
embargo, habitualmente nos encontramos estados intermedios que no
aparecen recogidos.
Desde nuestra experiencia sugerimos unas recomendaciones de tratamiento
local con el objetivo de unificar criterios de actuacin, y adems, nos permitan
evaluar los resultados de nuestros cuidados en el futuro.
Pasamos a enumerar algunas de las posibles situaciones que nos hemos
encontrado en la prctica diaria y los cuidados locales que hemos aplicado
obteniendo resultados satisfactorios:

Enrojecimiento de talones:
Aplicacin de AGHO dos/ tres veces al da y proteccin con taloneras.
(Imagen 12)

Imagen 12

Hematoma con piel ntegra:


Aplicacin de AGHO y proteccin con taloneras.
(Imagen 13)

I
Imagen 13

27

27

Flictena con ampolla de contenido hemtico y/o seroso:


Desbridamiento de la ampolla y tratar la lesin resultante segn estado
de la piel. (Imagen 14)

Imagen 14

Flictena que tras retirada aparece placa necrtica blanda: realizar cortes
sobre la placa con bistur y aplicar colagenasa con apsito. (Imagen 15)

Imagen 15

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
El primer paso previo al desbridamiento es la limpieza de la lesin (descrita en
la pg.20).
Existen varios mtodos. La eleccin de una tcnica u otra estar en funcin de:
los objetivos globales que nos hayamos marcado con el paciente:
curacin, abordaje paliativo, control del dolor
la situacin del paciente: anticuagulados, coagulopatas, enfermos en
fase terminal
el tejido a desbridar: placa necrtica dura, reblandecida, esfacelos.
caractersticas de la lesin: rea anatmica, vascularizacin de la
zona, signos de infeccin, etiologa, dolor.

28

28

Los tipos de desbridamiento son:

Quirrgico
Cortante
Enzimtico
Qumico
Autoltico
Osmtico
Mecnico
Larval

Estos mtodos no son incompatibles entre si, pudindose realizar


combinaciones de varios de ellos con el objetivo de ser ms eficaces en el
proceso de desbridamiento.
La necesidad de desbridar para reducir la contaminacin y eliminar los tejidos
necrticos posee un grado de certeza A, pero no existe evidencia suficiente
para la recomendacin de un mtodo o producto sobre otro.

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO.
Es el realizado en medio hospitalario, en
quirfano y por el cirujano
Es el mtodo ms rpido para retirar tejido
no viable, implica resecciones amplias del
tejido necrtico y parte del tejido sano (no
selectivo y cruento). (Imagen 16)

Imagen 16

Indicaciones:
Escaras gruesas, adherentes, extensas, profundas, de localizacin especial,
cuando hay signos de celulitis, sepsis o se debe eliminar tejido seo.

29

29

DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Mtodo rpido y selectivo, normalmente
llevado a cabo por el enfermero/a, a pie de
cama, retirando de forma selectiva el tejido
desvitalizado, en diferentes sesiones, hasta
el nivel de tejido viable. (Imagen 17)

Imagen 17

Indicaciones:
Zonas hiperqueratsicas, tejido necrtico seco o con abundante exudado, tejido
necrtico con sospecha de elevada carga bacteriana o signos de infeccin y
no localizados en reas anatmicas de especial atencin.
Tcnica:
Informacin al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar.
Consentimiento verbal.
Instrumental y tcnica estril (bistur, tijeras, pinzas, apsitos
hemostticos, alginatos, barras de nitrato de plata).
Se aconseja el uso de antispticos antes y despus del procedimiento;
esperando el tiempo de accin oportuno y lavando la lesin al finalizar
para que no interfieran con otros productos.
Se realiza por planos. Comenzar por la zona central (generalmente la
mas dbil) y liberar lo antes posible los bordes. Se puede comenzar por
los bordes si estos estn levantados.
No efectuar arrancamientos, el tejido necrtico est adherido a tejido
sano y provocaramos dolor.
Posibles complicaciones:
Dolor: aplicacin previa de anestsico tpico sobre lecho y paredes
(Gel de Lidocana 2%).
Bacteriemia: utilizacin de antispticos antes y despus de la tcnica.
Sangrado: controlar mediante presin digital, clampado con pinzas,
apsitos hemostticos, alginatos o toques con nitrato de plata.
Desaconsejado:
lceras no cicatrizantes por insuficiente aporte vascular (insuficiencia
arterial).
Actitud paliativa.
lcera de taln con necrosis seca sin edema, eritema, fluctuacin o
drenaje.
Especial atencin en: personas con coagulopatas o tratadas con
anticoagulantes, hepatopatas, inmunodeprimidos y lesiones con estructuras
nobles a la vista (tendones, cpsulas articulares)

30

30

DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO
Consiste en la aplicacin tpica de enzimas exgenas, que junto con las
enzimas endgenas degradan la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la
elastina.
Agentes desbridantes enzimticos:
Colagenasa: enzima de origen bacteriano (clostridium histolitycum).
Acta destruyendo los puentes de las fibras de colgeno adems de
estimular la sntesis del tejido de granulacin. Es la ms utilizada.
Fibrinolisinas: uroquinasa, estreptoquinasa. Degradan protenas y
movilizan factores de crecimiento de la matriz extracelular.
Tripsina-Quimiotripsina: enzimas proteolticas. Permiten combinarse
con la colagenasa.
Papaina-urea: Desnaturaliza las protenas. Provoca dolor al aplicarla.
Indicaciones:
Cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante.
Utilizacin conjunta con desbridamiento cortante y/o autoltico.
Recomendaciones:
Aplicar por extensin sobre la lesin, evitando sobrepasar los bordes, o
introducindola con una jeringa.
Si existe necrosis seca efectuar cortes con bistur para facilitar su
penetracin.
Proteger la piel periulceral (pasta de zinc, pelculas barrera).
Si la herida es poco exudativa aumentar el nivel de humedad para
potenciar su accin (combinarla con hidrogel).
La colagenasa puede combinarse con Tripsina-Quimiotripsina.
La colagenasa combinada con apsitos de CAH, puede permanecer
hasta 48-72 horas sin perder actividad, en cambio en cura tradicional el
cambio se debe realizar cada 24 horas.
La colagenasa se inactiva con:
Alcohol, yodo, mercurio, jabones y sales de plata
DESBRIDAMIENTO QUMICO
Aplicacin de sustancias con capacidad para provocar una reaccin qumica en
el lecho de la herida para degradar los tejidos desvitalizados. (Imagen 18)
Desbridantes qumicos: Dextranmeros, Cadexmeros Yodados y Perxido de
hidrgeno (este ltimo nunca aplicar sobre tejido de granulacin)
De los agentes desbridantes qumicos el ms utilizado en nuestro medio es el
Cadexmero yodado, que a la vez de limpiar la herida del tejido blando
desvitalizado, presenta efecto bactericida y de absorcin del exudado por lo
que tambin puede ser utilizado para su manejo y para el control de la carga
bacteriana:
Se presenta en forma de apsito, crema o polvos.
31

31

En las recomendaciones del producto se aconseja una


permanencia mxima de hasta 72 horas.
Contraindicado en pacientes con alergia al yodo, patologa
tiroidea, insuficiencia renal, embarazo y lactancia.

Imagen 18

DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO
Se produce por la conjuncin de tres factores: la hidratacin del lecho ulceral,
la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos
desvitalizados.
Se trata de proporcionar a la lesin las condiciones ptimas de temperatura y
humedad para favorecer el proceso de desbridamiento natural del organismo.
Mtodo mas selectivo, atraumtico, menos doloroso y de accin ms lento.
Se fundamenta en los principios de CAH de mantenimiento de temperatura y
humedad. En caso de precisar mayor humedad, se consigue mediante la
aplicacin de hidrogeles. Se puede combinar con desbridamiento enzimtico
y/o cortante.

DESBRIDAMIENTO OSMTICO
El desbridamiento se consigue a travs del intercambio de fluidos de distinta
densidad mediante la aplicacin de soluciones hiperosmolares o apsitos de
poliacrilato impregnados en esta solucin.
Requiere cambios de apsito cada 12-24 horas.

32

32

DESBRIDAMIENTO MECNICO
Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas que en la actualidad estn en
desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho ulceral.
Actan por abrasin.
Algunos mtodos son: apsitos hmedos-secos, irrigacin continua a presin,
bao de remolino y frotamiento del lecho ulceral.
DESBRIDAMIENTO LARVAL
Se realiza por accin de los jugos secretados de larvas estriles de mosca
(Lucilia Sericate) que descomponen el tejido desvitalizado, mediante la accin
de un gran nmero de enzimas. (Imagen 19)
Es una alternativa al tratamiento quirrgico y est indicada en heridas
infectadas, incluso por grmenes multirresistentes.
El principal inconveniente es la repulsin que provoca en el profesional y el
paciente.
En Espaa no est aprobada su comercializacin.

Imagen 19

33

33

TEJIDO NO VIABLE

TIME

OBJETIVO:
DESBRIDAMIENTO

CONSIDERAR:
ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
LOCALIZACIN
ANATMICA DE LA
LESIN

VASCULARIZACIN
DEL REA LESIONADA
CONTROL DEL DOLOR
GESTIN DE RIESGOS
TIPOS:
QUIRRGICO
CORTANTE

ENZIMTICO
QUMICO
AUTOLTICO
OSMTICO
MECNICO

LARVAL

34

34

I = INFECCIN
DEFINICIN
La infeccin de las heridas es un tema de candente actualidad por diversos
motivos:
El aumento de la prevalencia
La gravedad de las consecuencias clnicas y epidemiolgicas
La amenaza creciente de microorganismos resistentes
La importancia del uso racional de los antibiticos
La necesidad de mejorar el diagnstico
El correcto uso de las opciones teraputicas
La piel no es un tejido estril, ya que presenta flora saprfita en su superficie;
por tanto las heridas crnicas poseen de forma natural y espontnea, una
mayor o menor carga de microorganismos. Sin embargo su presencia en la
lesin no es indicador de que est infectada.
La carga bacteriana es la
concentracin de grmenes por
gramo de tejido de la lesin. Se
considera una carga bacteriana
elevada si es superior a las 105
unidades formadoras de colonias
por gramo de tejido. sta puede
alterar el proceso de cicatrizacin
aun no produciendo signos de
infeccin.
Imagen 20

El concepto de carga bacteriana permite definir las diferentes situaciones que


se pueden encontrar en una herida crnica:
Lesin contaminada: (o Contaminacin) contiene microorganismos que
no se multiplican y suelen ser colonizadores habituales de la piel o
mucosa del husped (flora saprfita de la piel). El proceso de
cicatrizacin no se encuentra amenazado.
Lesin colonizada: (o Colonizacin) presencia y multiplicacin de
microorganismos sin que generen sintomatologa clnica ni signos
especficos de infeccin.
Lesin en colonizacin crtica: carga bacteriana elevada con
microorganismos en proceso de multiplicacin que interfieren en el
proceso de cicatrizacin, sin signos clnicos de infeccin.
Lesin infectada: (o Infeccin) contiene una elevada carga bacteriana
(>105 unidades formadoras de colonias por gramo de tejido) que invaden
los tejidos profundos provocando lesiones o reacciones tisulares tpicas
del proceso de infeccin como inflamacin (eritema, edema, calor,..),
dolor, mal olor y exudado purulento. (Imagen 20 )
35

35

FACTORES DE RIESGO
1. Factores generales del paciente: aquellos que alteren su resistencia
inmunitaria o disminuyan la perfusin tisular:

Diabetes Mellitus
Cncer
Artritis reumatoide
Desnutricin
Pacientes inmunodeprimidos
Uso continuado de corticoides
Tratamientos citotxicos
Envejecimiento
Obesidad
Inmovilidad
Enfermedades que provocan hipoxia o hipoperfusin tisular
(Insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria)

2. Factores locales de la herida:

Presencia de cuerpo extrao o tejido necrtico


Isquemia tisular
Herida de gran tamao o profundidad
Localizacin anatmica prxima a focos de contaminacin
(regin anal,..)
Heridas de larga evolucin

3. Factores dependientes del germen:

Patogenia
Virulencia
Organizacin de los grmenes colonizadores: capacidad de
crear biopelculas o biofilms. Se definen como colonias de
bacterias englobadas en una matriz de exopolisacridos,
producida por las propias bacterias, y que se adhiere a la
superficie de una estructura viva o inerte. Esta organizacin
permite la supervivencia en el lecho de la herida y por tanto
son factores de cronicidad para sta.

36

36

DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin debe ser fundamentalmente clnico, con presencia
de signos adicionales a los clsicos de infeccin:
Inflamacin (eritema, edema, tumor,
calor)
Dolor (Aumenta de intensidad o
cambia de caractersticas)
Olor
Exudado purulento

Enlentecimiento en la cicatrizacin
Aumento del exudado y del olor
Decoloracin y fragilidad del tejido
de granulacin
Sangrado fcil
Cavitaciones y/ o fistulizaciones en
el lecho de la lesin
Erosiones y heridas en tejido
neoformado
Aparicin de hipergranulacin y/o
biopelculas

Sera aconsejable utilizar un cheklist de signos y sntomas clnicos (CSSC):


Excelente
fiabilidad
de
infeccin:
dolor,
edema,
enlentecimiento en la cicatrizacin, cavitaciones y/ o
fistulizaciones en el lecho de la lesin, friabilidad del tejido de
granulacin
Buena fiabilidad: eritema, decoloracin, exudado purulento
Moderada fiabilidad: olor, calor
Se completa mediante pruebas complementarias tales como estudios
microbiolgicos.
Se deber recurrir a la informacin analtica cuando:
Sea necesario confirmar la infeccin
El tratamiento antibitico no presenta los resultados esperados
La cicatrizacin de la herida presenta regresin y se han
descartado otros posibles factores.
Existen 3 mtodos acreditados para la obtencin de una muestra para cultivo
de grmenes:
1.

Frotis con hisopo: Aunque es el ms utilizado puede conducir a


conclusiones errneas porque se detectan microorganismos de la
superficie en lugar de los patgenos de ubicacin ms profunda.
Las muestras as obtenidas son de escasa rentabilidad y deben
obtenerse slo cuando no se pueda utilizar otros mtodos. (Imagen 21)
Es til para detectar grmenes multirresistentes colonizadores como
SARM

37

37

Se recomienda:
Limpieza meticulosa de la
lesin con suero fisiolgico,
rechazar el pus.
Utilizar un hisopo estril que
debemos girar sobre los dedos
con movimientos rotatorios e ir
recorriendo los extremos de la
herida en sentido de las agujas
del reloj, abarcando diez puntos
distintos
Colocarlo en un medio de
transporte.
2.

Imagen 21

Aspiracin percutnea: Con una sensibilidad y especificidad del 85%


se recomienda este mtodo, especialmente en bacterias anaerobias.
(Imagen 22)

Se debe limpiar de forma concntrica la zona de puncin con


alcohol etlico
Posteriormente desinfectar con
povidona iodada al 10%
Repetir la aplicacin de alcohol
etlico.
Realizar una puncin-aspiracin
a travs de la piel ntegra
periulceral, (seleccionando el
lado de la lesin con mayor
presencia de tejido de
granulacin o ausencia de
esfacelos), con un ngulo de 45.
Imagen 22

En lesiones no supurativas preparar la jeringa con medio ml de


suero fisiolgico, inyectar y aspirar.
Introducir el contenido en un medio de transporte para muestras
lquidas de grmenes aerobios y anaerobios.

En nuestro mbito se utiliza slo el medio anaerobio, ya que as, se


aslan los grmenes anaerobios y grmenes aerobios facultativos.
3. Biopsia: Es el procedimiento de eleccin por su alta efectividad
diagnstica, ya que aporta la informacin ms exacta acerca del tipo y
cantidad de flora microbiana, pero, por tratarse de una tcnica invasiva,
se reserva como ltima eleccin.

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38

GRMENES MS FRECUENTES

Grampositivos
Gramnegativos

Aerobios

Anaerobios

Estafilococo
Estreptococo
Enterococo
Proteus sp.
E.Coli,
Klebsiella,
Enterobacter
Y
Pseudomonas,

Peptostreptococcus
Clostridium
Porphyromonas
Bacteroides sp.

COMPLICACIONES
Las ms importantes:
Celulitis: Extensin de la infeccin a la
piel y tejido celular subcutneo
circundante que cursa con eritema,
edema y dolor. Puede acompaarse de
fiebre y en ocasiones de linfangitis; de
forma excepcional puede afectar a
tejidos ms profundos, dando lugar a
fascitis o miositis necrotizante, cuadro
de suma gravedad. (Imagen 23)
Ostetis/Osteomielitis: Infeccin del periostio y/o del
hueso que deber descartarse mediante pruebas
diagnsticas cuando exista exposicin del hueso o
retraso manifiesto de la cicatrizacin. Cursa con
signos inflamatorios pero a veces es asintomtica,
siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico,
ya que es necesario que el hueso pierda entre un 4050% del contenido mineral para hacer un diagnstico
radiolgico. (Imagen 24)

Imagen 23

Imagen 24

Bacteriemia y sepsis: Infeccin sistmica que precisar de un tratamiento


antibioterpico sistmico de amplio espectro de forma emprica e inmediata
para posteriormente adecuarlo al germen causante. Una sepsis necesita
atencin mdica urgente, especialmente en ancianos en los que puede que
no se presenten todos signos y sntomas.
En el 25% de los casos es polimicrobiana y tiene alta tasa de mortalidad.

39

39

TRATAMIENTO
Para actuar ante una herida infectada disponemos de diferentes medidas
teraputicas:
Limpieza y desbridamiento
Antimicrobianos tpicos
Antibiticos tpicos
Antibiticos sistmicos
Antispticos
Antimicrobianos tpicos
Se ha demostrado con datos clnicos y as se recomienda, que en el
tratamiento de la carga bacteriana, la plata y el cadexmero yodado son las
opciones teraputicas de primera intencin, por su eficacia y sus efectos
beneficiosos sobre el proceso de cicatrizacin de la herida.
a. Apsitos de plata: La plata da lugar a una serie de reacciones y
cambios estructurales en las bacterias:
Bloquea el sistema de obtencin de energa de las
bacterias que se halla en la pared celular sin daar las
clulas humanas (ya que en stas el sistema se encuentra
en el interior).
Dificulta la reproduccin de las bacterias ya que se fija a su
ADN.
Produce interacciones estructurales y de funcionamiento en
las bacterias dificultando su patogenicidad.
Forma compuestos insolubles que dificultan la
supervivencia.
Hay evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un amplio
espectro de grmenes, incluidos multirresistentes como SARM.
En cuanto a los beneficios que aporta adems de los mencionados:
No produce efectos secundarios.
No interfiere con otros tratamientos sistmicos.
Escasas resistencias.
La eleccin del apsito de plata depender del tipo de herida, de su
localizacin y de las prestaciones del producto:
Propiedades antimicrobianas.
Manejo del exudado.
Frecuencia de cambio del apsito.
Propiedades para favorecer la cicatrizacin.
La eficacia de estos apsitos est condicionada por la cantidad de plata
que contienen, por sus mecanismos de liberacin o no de la misma en la
herida y por su tipo de presentacin.
40

40

b. Cadexmero yodado: posee un amplio espectro de accin


antimicrobiana (incluido SARM). Acta mediante la liberacin
sostenida de yodo (hasta 72h) en heridas infectadas o de elevada
carga bacteriana, sin producir efecto citotxico en los tejidos. Posee
adems capacidad desbridante y de absorcin de exudado.
c. Miel o pasta de azcar: ha resurgido en el mercado en respuesta a
las resistencias de los antibiticos y a los posibles efectos
secundarios de los antispticos. Posee efecto antimicrobiano,
capacidad desbridante (desbridamiento osmtico) y en consecuencia
disminuye la carga bacteriana y el olor. Su uso ser en forma de
apsitos y no en las presentaciones destinadas a consumo
domstico por los riesgos inherentes por inexactitud de la
concentracin, esterilidad,..
Antibiticos locales
Existe una gran controversia sobre su utilizacin. Siguiendo las
recomendaciones del CONUEI:
Para que los antibiticos puedan desarrollar su accin
bactericida precisan ser utilizados de forma oral y/o
parenteral.
Por ello, salvo limitadas excepciones no debern
utilizarse de forma tpica.
Los nicos antibiticos recomendados de forma tpica
son:

Sulfadiazina argntica

cido fusdico
Mupirocina
Metronidazol

Es el ms potente y eficaz.
Abarca Gram + y Gram
Especialmente Pseudomonas
multirresistentes
Eficaz frente a Gram +
Generalmente colonizadores de la piel:
Estafilococo, Streptococo, Sarm
Eficaz frente a Gram +
Tambien algunos Gram como Proteus o
E. Coli
Efectivo frente a grmenes anaerobios
Muy til en prevencin y tratamiento del
mal olor

Para prevenir complicaciones y/o resistencias deben ser considerados de


2 intencin y su uso no superar las 2 semanas.

41

41

La correcta administracin de estos antibiticos tpicos exigir respetar las


pautas de aplicacin propias de cada producto, obligando a curas con pauta
horaria.
Antibiticos sistmicos
1.

Se debe tratar la infeccin, no la colonizacin ni la contaminacin.


Adems su uso en las heridas crnicas deber limitarse a indicaciones
concretas como celulitis, osteomielitis o sepsis y cuando la infeccin se
acompae de signos sistmicos, siempre bajo prescripcin mdica y
previa identificacin mediante antibiograma. No obstante en situaciones
clnicas de infeccin evidente y grave de la lcera es correcto proceder a
la prescripcin de antibitico en ausencia de antibiograma.

2.

Antes de administrar la 1 dosis de antibitico hay que intentar obtener


muestras de los tejidos sospechosos para cultivos o biopsia, para
identificar el patgeno y conocer su sensibilidad a los antimicrobianos.

3.

Los antibiticos se prescribirn siguiendo protocolos teraputicos


consensuados (recomendaciones o guas aceptadas o probadas).
Puede ayudar a elegir el antibitico el considerar circunstancias como la
localizacin de la posible infeccin, su origen (nosocomial o comunitario),
antibiticos previos, procedimientos invasivos precedentes, resultados de
cultivos anteriores, flora microbiana y patrones de resistencia locales y/o
regionales. Su eleccin debera realizarse teniendo en cuenta los
microorganismos ms probables en las complicaciones mencionadas
previamente, habitualmente de etiologa polimicrobiana con uno o dos
grmenes predominantes generalmente:
Celulitis: Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus.
Osteomielitis:
Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus
epidermis,
Streptococcus,
Salmonella,
Proteus
y
Pseudomonas.
Sepsis: Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos o
Bacteroides fragilis.

4.

Conocer lo antes posible (en 48-72 horas) los resultados microbiolgicos.

5.

Una vez identificado el patgeno, seleccionar el antibitico ms


apropiado, intentando utilizar un antibitico con menor espectro de accin.
Pasar, en cuanto se pueda, de la va de administracin intravenosa a la
va oral.

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42

CIRCUNSTANCIA
MODIFICADORA

TRATAMIENTO ANTIBITICO
ELECCIN

GR

Heridas con signos


locales de infeccin

No indicado

Heridas con signos


locales de infeccin
que no evolucionan
favorablemente o
continan
produciendo exudado
despus de 2-4
semanas de cuidados
ptimos

Antimicrobianos tpicos
(apsito de plata)

Heridas con signos


sistmicos de
infeccin con
estabilidad clnica (1)

GR

2 semanas

Sulfadiazina
tpica

argntica

Amoxicilina/clavulnico
D
oral, 875 mg/125 mg /
8 h, 7 das.

Ciprofloxacino
C
oral, 500 mg/12 h
, 7 das

En lcera
7-14 das

diabtica:

Con factores de riesgo


para SAMR: (2)
Trimetroprimsulfametoxazol oral,
160/800 mg/ 12 h, 5-10
das
Heridas con signos
sistmicos de
infeccin con
inestabilidad clnica o
sepsis, celulitis,
osteomielitis

ALTERNATIVA

Derivacin para manejo


hospitalario.
Clindamicina oral, 300
mg/8 h + Ceftriaxona
1 mg IV
SAMR:Vancomicina IV
Linezolid IV
Osteomielits:4-6
semanas

Clindamicina oral,
300 mg/ 8 h,
7 das.
En lcera
diabtica: 7-14
das
Piperacilina/tazobact
am 4,5 mg IV
- Clindamicina oral +
Gentamicina IV
- Imipinem IV
- Meropenem IV

(1) Criterios de estabilidad clnica. Criterios de SRIS:


- Frecuencia Cardaca >90 lpm
- Frecuencia Respiratoria >20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
- Temperatura > 38.5C o < 36C
- Leucocitos >12000 cel/ ml o < 4000 cel/ml o cayados >10%.
43

43

La presencia de 2 criterios de SRIS indica estabilidad clnica. >2 criterios de


SRIS indica inestabilidad clnica.
(2) SAMR. El uso de clindamicina en las infecciones por S. aureus tiene las
ventajas adicionales de su excelente penetracin en piel y partes blandas y por
la inhibicin de las toxinas estafiloccicas. No obstante su uso en estas
circunstancias requiere vigilancia estrecha por la potencial existencia o induccin
de resistencias. En infecciones por cepas de SAMS y de SAMR resistentes a
eritromicina puede existir resistencia cruzada a clindamicina o aparecer
resistencia inducible durante el tratamiento. Por lo tanto, en infecciones por
cepas de S aureus resistentes a eritromicina, la clindamicina no se debera
utilizar en monoterapia, especialmente en casos con inculos bacterianos
grandes, pudindose utilizar en combinacin con trimetroprim-sulfametoxazol,
quinolonas o rifampicina.
La tasa de resistencia de las cepas de SAMR (nosocomial o comunitario) a
quinolonas puede ser elevada y/o desarrollarse durante el tratamiento, por lo que
no deben de utilizarse en monoterapia si se sospecha de SAMR.

44

44

INFECCIN

T ME

OBJETIVO:

MANEJO DE LA
CARGA BACTERIANA
CONSIDERAR:
LESIN
CONTAMINADA
LESIN COLONIZADA
LESIN EN
COLONIZACIN
CRTICA
LESIN EN
INFECCIN
CULTIVO:

COMPLICACIONES:
CELULITIS
OSTEITIS/OSTEOMIELITIS
BACTERIEMIA Y SEPSIS

FROTIS CON HISOPO

BIOPSIA

ASPIRACIN
PERCUTNEA

TRATAMIENTO:
LIMPIEZA Y
DESBRIDAMIENTO
ANTIMICROBIANOS
TPICOS
ANTIBITICOS
TPICOS
45

45

HIPERGRANULACIN
DEFINICIN
La hipergranulacin o tambin llamada sobregranulacin o hiperplasia del tejido
de granulacin hace referencia al crecimiento exuberante, desmesurado y
anmalo del tejido de granulacin durante la fase proliferativa del proceso de
cicatrizacin. Dicho crecimiento rebasa
los bordes de la herida impidiendo la
migracin de los queratinocitos y por tanto
la correcta epitelizacin y entrada de la
lesin en la fase de maduracin.

(Imagen 25)

Imagen 25

ETIOLOGA
El mecanismo etiopatolgico de la hipergranulacin hoy da no est del todo
claro ni definido. Parece deberse a una excesiva y prolongada respuesta
inflamatoria cuya etiologa, segn diferentes autores, sera:
1. Presencia de cuerpo extrao: suturas, sondas de gastrostoma,
cnulas de traqueostoma.
2. Exceso de humedad en el lecho de la herida por una deficiente
gestin del exudado de sta.
3. Infeccin o elevada carga bacteriana. Es la hiptesis que goza de
mayor consenso. La infiltracin de las bacterias en el lecho de la
lesin provocara una respuesta inflamatoria excesiva y continua
por parte de los leucocitos polimorfonuclerares, liberando una
serie de pptidos que estimularan excesivamente la proliferacin
fibroblstica y la formacin de matriz extracelular.
Conviene sealar que el tejido de hipergranulacin presenta una apariencia
similar a la malignizacin de una lcera crnica (Ulcera de Marjolin).

46

46

TRATAMIENTO
Dada la existencia de varias hiptesis explicativas de la hipergranulacin, el
abordaje terapetico de la misma no es nico y no existen evidencias slidas
que justifique la eleccin de un tratamiento sobre otro. Sin embargo es posible
concluir que debe basarse en dos pilares:
1. Disminucin de la respuesta inflamatoria para conseguir la reduccin
del hipergranuloma:
Retirada de tejido granulomatoso mediante sustancias casticas
como nitrato de plata (en barritas). El trauma que genera sobre el
lecho lesional as como el dolor y disconfort al paciente, lo hacen
solamente recomendable cuando el hipergranuloma
es
pediculado y se extiende por encima de los bordes de la herida.
Uso de corticoides tpicos. Es una va ms conservadora y menos
traumtica. Adems de amortiguar la respuesta inflamatoria
presenta efectos antimitticos para fibroblastos y queratinocitos y
ralentizan la sntesis de los componentes de la matriz
extracelular. Por todo esto, se aconseja su uso durante periodos
cortos de tiempo para evitar el retraso de la cicatrizacin. Se
recomienda la aplicacin tpica de Metil-prednisolona de 20 mg
durante 10 minutos sobre el tejido hipergranulado tras la limpieza
de la herida.
2. Control etiolgico
hipergranulacin:

de los posibles agentes implicados en la

Retirada del cuerpo extrao.


Correcta gestin del exudado y adecuado manejo de las
herramientas encaminadas a aportar humedad a la herida
(hidrogeles).
Control de la carga bacteriana mediante antimicrobianos tpicos,
apsitos de plata, cadexmero yodado, antibiticos tpicos.

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47

BIOFILMS O BIOPELCULAS
Son comunidades bacterianas asociadas a una superficie viva o inerte; esta
comunidad se compone de diversos fenotipos y genotipos inmersos en una
matriz tridimensional de sustancias polimricas extracelulares (polisacridos,
cidos nucleicos y estructuras proteicas) y que presentan una mayor
resistencia a los ataques celulares y qumicos. (Imagen 26)
Son producidos por las propias bacterias, que pueden ser de una sola especie
bacteriana o bien colonia mixta de varias especies de bacterias.
Ante una lesin que se estanca y no evoluciona ha de considerarse la
presencia de grmenes constituyendo un biofilm.
Sus propiedades:
- Aumentan las defensas frente a macrfagos,
fagocitos, leucocitos, metaloproteasas.
- Inhiben la migracin celular (quimiotaxis).
- Aumentan las posibilidades de incremento
del material gentico.
- Aumenta la resistencia antibitica: 500-1000
veces que las bacterias libres.
- Cooperan en la distribucin de nutrientes,
eliminacin de deshechos.
- Cronifican la fase inflamatoria y producen
el estancamiento de la lesin.
-

Imagen 26

Por su alto contenido en agua presentan un aspecto gelatinoso.

Cualquier bacteria, en condiciones adecuadas, puede generarlos. Se dan en


heridas crnicas. Son infrecuentes en heridas de carcter agudo.

TRATAMIENTO
El tratamiento ha de combinar varios aspectos como son:
- El desbridamiento que
facilita la accin del resto de agentes
teraputicos al eliminar la capa superficial de tejido. Los biofilms son
capaces de regenerarse en 24 horas.
- La accin de apsitos locales con plata inica y cadexmero yodado
muestran eficacia frente a la formacin de biofilms.
- La utilizacin de gel de polihexanida al 0,1% propicia la limpieza del
lecho de la herida de esfacelos desvitalizados; favorece el control
bacteriano y la reduccin de los biofilms y el manejo de la infeccin local
de las lesiones; estimula la granulacin, favoreciendo el control de las
lceras de evolucin trpida y sin efectos txicos sobre el tejido
neoformado.
48

48

M = HUMEDAD (MOISTURE)
Las pruebas experimentales indican que el mantenimiento de la humedad de
las heridas acelera la reepitelizacin.
En una herida, la lesin inicial desencadena inflamacin, los mediadores que
intervienen en la inflamacin, p.e histamina, aumentan la permeabilidad capilar
para que los elementos de la serie blanca puedan migrar y los vasos
sanguneos permitan la salida de ms lquido. El exceso de lquido penetra en
la herida formando el exudado.
Aunque un ambiente hmedo resulta necesario para lograr una cicatrizacin
ptima, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma
negativa a la cicatrizacin.
COMPOSICIN DEL EXUDADO:
El exudado contiene agua, electrolitos, nutrientes, mediadores inflamatorios,
clulas de la serie blanca, enzimas proteolticas (p.ej. Matriz de las
metaloproteinasas), factores de crecimiento y productos de desecho.
En las heridas crnicas parece que el exudado tiene efectos opuestos ya que
contiene concentraciones elevadas
de mediadores inflamatorios y MMP
activadas.
La informacin del exudado se
obtiene a partir del examen de su
color, consistencia, olor y cantidad,
por lo que, un cambio en estas
caractersticas puede indicar un
cambio en el estado de la herida o
la enfermedad concomitante y debe
conllevar una reevaluacin.
(Imagen 27)

Imagen 27

EVALUACIN INTEGRAL DEL EXUDADO:


Dada la importancia del exudado en la cicatrizacin de las heridas y la variedad
de problemas relacionados con el mismo, es importante integrar
sistemticamente su evaluacin en el contexto general de las heridas.
La evaluacin del exudado se obtiene a partir del examen de su color,
consistencia, olor y cantidad presente en la herida y en el apsito ya que en
ocasiones puede haber fugas del mismo y macerar o lesionar la piel
perilesonal, un cambio de estas caractersticas puede indicar un cambio en el
estado de la herida o las enfermedades concomitantes y debe conllevar una
reevaluacin.
49

49

1.- SIGNIFICADO DEL COLOR DEL EXUDADO


COLOR
Exudado seroso: claro, ambarino

POSIBLE CAUSA
Se considera "normal" aunque puede
asociarse a infeccin por Staphylococcus
aureus
o
presencia
de
lquido
procedente de una fstula urinaria o
linftica

Exudado fibrinoso : turbio, lechoso o Puede indicar presencia de fibrina


cremoso
Exudado purulento: turbio, lechoso o Presencia de leucocitos y bacterias
cremoso

Exudado
sanguinoliento
hemorrgico: rosado o rojizo
Exudado verdoso
Exudado amarillento o marronoso
Gris o azulado

o Presencia de eritrocitos, indica lesin


capilar
Indicativo de infeccin bacteriana, p. ej.
Pseudomona aureoginosa
Puede haber esfacelos o material
procedente de una fstula entrica o
urinaria.
Puede relacionarse con el uso de
apsitos que contienen plata

2.- SIGNIFICADO DE LA CONSISTENCIA DEL EXUDADO


Alta viscosidad (espeso, en ocasiones -Contenido proteico elevado por infeccin
pegajoso)
o proceso inflamatorio
-Material necrtico
-Fstula entrica
-Residuo de algunos apsitos o tto tpico
Baja viscosidad ( aspecto lquido)
-Crecimiento bacteriano o infeccin
-Tejido necrtico
-Fstula entrica o urinaria

3.- SIGNIFICADO DEL OLOR DE EXUDADO

Desagradable

-Crecimiento bacteriano o infeccin


-Tejido necrtico
-Fstula entrica o urinaria

Los apsitos hidrocoloides producen un olor caracterstico.

50

50

4.- SIGNIFICADO DE UNA PRODUCCIN ELEVADA DE EXUDADO:


Adems del tamao de la herida, los grados elevados o un aumento en la
produccin de exudado pueden ser indicativos de procesos patolgicos
subyacentes como:
Inflamacin/infeccin de la herida
Fstula urinaria, entrica, linftica
Insuficiencia cardiaca congestiva, renal o heptica
Endocrinopata
Medicacin (p. ej. Antagonistas del calcio, AINE, esteroides)
Obesidad/desnutricin
Posicin de la herida (p. ej. Extremidades inferiores)
Escaso o nulo cumplimiento teraputico (p. ej. Diurticos, compresin)
Uso de apsitos /intervenciones inadecuadas.
5.- SIGNIFICADO DE UNA PRODUCCIN BAJA DE EXUDADO
Una produccin baja de exudado es una caracterstica de las lceras
isqumicas o puede ser indicativa de:
Deshidratacin
Microangiopata
Uso de apsitos / intervenciones inadecuadas
MANEJO DEL EXUDADO
El exudado ayuda en el proceso de cicatrizacin porque: evita que se seque el
lecho de la herida, ayuda en la migracin celular, aporta nutrientes para el
metabolismo celular, permite la difusin de factores inmunitarios y de
crecimiento y ayuda a separar el tejido desvitalizado.
Nuestro objetivo durante el proceso de cicatrizacin ser mantener unos
niveles ptimos de humedad en la herida y evitar la maceracin de la piel
perilesional.
La principal opcin para manejar el exudado en el tratamiento local de las
heridas son los apsitos. Existen una gran variedad de ellos en el mercado, y
no existe un nico apsito apropiado para cada tipo de lesin. La eleccin de
uno u otro vendr determinada por su capacidad de lograr el grado de exudado
deseado, contribuir a la cicatrizacin o evitar el deterioro de las heridas sin
visos de cicatrizar.
La utilizacin de apsitos nos permite prevenir y tratar los problemas
relacionados con el exudado como:
-

Fuga de exudado y manchado


Cambios cutneos alrededor de la herida
Molestias/dolor
Olor/Infeccin
51

51

Retraso en la cicatrizacin
Retraso autolisis
Adherencia del apsito
Efectos psicosociales

Requisitos de los apsitos


Algunas de las funciones del apsito ideal fueron descritas por Turner 1979; y
Goldman 1992. A estos criterios se han ido aadiendo otros:
-

Biocompatibilidad: no ser txico, alrgico, ni sensibilizante.


Proteger la herida de agresiones externas.
Mantener el lecho de la herida hmeda.
Mantener la temperatura.
Controlar el exudado mediante su absorcin.
Permitir el intercambio gaseoso.
Respetar la piel perilesional.
Actuar de barrera antimicrobiana.
Adaptable a localizaciones difciles.
De fcil aplicacin y retirada no traumtica.
Dejar mnimos residuos en la lesin y de fcil retirada.
Reducir el dolor.
No producir malos olores.
Su coste efectividad sea adecuado.

Criterios de seleccin de un apsito


La capacidad para controlar el exudado, la infeccin o proteger la piel
perilesional nos ayudarn a seleccionar el apsito adecuado en funcin de las
siguientes variables:
-

Estado general del paciente


Localizacin de la lesin
Cantidad de exudado
Presencia de cavitaciones
Estado de la piel perilesional
Signos de infeccin
Disponibilidad de recursos
Coste-efectividad. (Imagen 28)

!!

Imagen 28

52

52

CLASIFICACIN Y UTILIZACIN DE LOS APSITOS

PELCULAS DE POLIURETANO
Composicin
- Pelculas de copolmero elastomrico.
Propiedades
- Laminares transparentes, adhesivos.
- Permeables a gases e impermeables a fluidos y bacterias.
- Nula capacidad de absorcin.
- Proteccin frente a las fuerzas de friccin.
Indicaciones
- Heridas de escaso o nulo exudado.
- Como apsito secundario de apsitos no adhesivos.
- Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Aplicar directamente sobre la herida o piel, adherindolo a la piel
periulceral con un margen de al menos 2 cm.
Cambio de apsito
- Puede permanecer hasta 7 das si no existen fugas.
Recomendaciones
- Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que
contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter.
APSITOS HIDROCOLOIDES
Composicin
Capa interna de Carboximetilcelulosa sdica (CMC) y capa externa de lmina
de espuma de poliuretano.
Propiedades
- Facilitan el desbridamiento al estimular el proceso de autolisis del tejido
necrtico.
- Alivian el dolor debido a la humectacin de las terminaciones nerviosas.
- Baja capacidad de absorcin.
- Junto con el exudado forman un gel de color y olor caractersticos.
- Pueden dejar residuos en la lesin.
Indicaciones
- Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin.
53

53

Tratamiento de heridas con bajo exudado.

Contraindicaciones
- Heridas o lceras con afectacin de huesos, tendones o msculos.
- Heridas clnicamente infectadas.
- Heridas causadas por tuberculosis, sfilis, micosis o quemaduras de 3er.
grado.
Modo de empleo
- Aplicar a la lesin ejerciendo ligera presin con la mano para asegurar
buena adhesin.
- Debe sobrepasar los bordes de la lesin en 2-3 cm.
Cambio de apsito
- Cuando el gel formado sobrepase el dimetro de la herida o a los 7 das.
Recomendaciones
- Advertir al paciente del olor especial del gel

HIDROGELES
Composicin:
Polmeros en estructura amorfa, en su frmula hay entre un 70 y 90% de agua
y otras sustancias. (alginato, almidn, carboximetilcelulosa sdica)
Propiedades
- Hidratan el lecho de la herida, ayudan a mantener un grado ptimo de
humedad.
- Promueven el desbridamiento autoltico y favorecen el crecimiento de los
tejidos de granulacin y epitelizacin.
- Disminuye el dolor local al humectar las terminaciones nerviosas.
Indicaciones
- Limpieza autoltica e hidratacin en heridas secas, con esfacelos o tejido
necrtico.
- Estimulacin de la granulacin.
- Promocin de la cicatrizacin.
Contraindicaciones
- Sensibilidad a alguno de sus componentes.
- La presentacin en placa no puede utilizarse en heridas infectadas o con
exposicin de hueso o tendones.
Cambio de apsito
- En gel amorfo o la malla deben cambiarse cada 2-3 das. La placa
depender de la saturacin y hasta un mximo de 7 das.

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54

Recomendaciones
- La forma de cnula de algunos productos facilita su utilizacin en
cavidades y tunelizaciones.
- El formato unidosis asegura la esterilidad.

ALGINATOS
Composicin
- Fibras de alginato clcico procedente de algas pardas.
Propiedades
- Absorcin y retencin de exudado (la particular estructura de la fibra
determina la capacidad de absorcin).
- Desbridamiento autoltico.
- Hemosttico.
Indicaciones
- Control del exudado.
- Hemostasia en heridas sangrantes.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Colocar directamente sobre la herida.
- Precisa de apsito secundario.
Cambio de apsito
- Cuando est saturado o rebase los lmites de la herida.
Recomendaciones
- En fstulas o cavidades no rellenar ms del 75%.

APSITOS DE POLIURETANO
Composicin
- Generalmente son apsitos multicapa: con capa interna acrlica no
adherente, capa media hidrfila muy absorbente y capa externa de
poliuretano semipermeable a gases.
- Pueden presentarse como adhesivos y no adhesivos. Entre los
adhesivos existen apsitos de silicona indicados en pieles sensibles.
Propiedades
- Capacidad de absorcin (viene determinada por la configuracin de los
poros, el grosor y la estructura de la capa intermedia que puede
55

55

modificar la forma ms o menos rpida de absorber el exudado). No


dejan residuos.
Evitan fugas, manchas y olores.
Evitan la maceracin de los tejidos.
Son apsitos flexibles y adaptables.

Indicaciones
- Absorcin del exudado, mantenimiento del medio en ambiente hmedo.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Colocar directamente sobre la lesin, debe superar de 2 a 3 cm la zona
de la lesin.
- Puede combinarse con otros apsitos (plata, alginato).
- No recortar los apsitos con bordes termosellados.
Cambio de apsito
- La frecuencia del cambio viene determinada por sus caractersticas
propias, nivel del exudado y el objetivo teraputico, de manera general,
se recomiendan cambios de 3 a 7 das.
Recomendaciones
- Reciben otros nombres como: hidropolimricos, hidroflicos,
hidrocelulares, hidrorreguladores, hidroalveolares (segn diferencias en
determinadas caractersticas estructurales).

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56

EFECTOS DEL EXUDADO EN LA PERILESION


La maceracin es la lesin ms frecuente que aparece en la perilesin de las
heridas crnicas. La exposicin prolongada en el tiempo de la humedad genera
la denudacin de la piel, su rotura y posterior infeccin en muchos casos. Est
provocada por un mal uso de los
apsitos, por una inadecuada relacin
entre capacidad de absorcin y cantidad
de exudado y distanciamiento en la
pauta de curas. (Imagen 29)
Los productos de barrera no irritante
(PBNI) son el tratamiento de eleccin ya
que crean una barrera impermeable,
protegindola del exceso de humedad,
exudado

Imagen 29

Hay dos tipos:


Solucin polimrica sin alcohol, no citotxica, al ser incoloro y
transparente permite la visualizacin de la zona, tambin indicado en la
proteccin de la piel expuesta a productos adhesivos.
Cremas barrera que contienen xido de zinc en diversos porcentajes
(10, 20,30%), no permiten visualizar la zona.
ESTAMOS MANEJANDO ADECUADAMENTE EL EXUDADO?
Sabemos que estamos realizando un manejo eficaz del exudado si:

El apsito se mantiene intacto y en su lugar durante su uso.


Evitamos la fuga del exudado entre los cambios de apsito.
La piel perilesional permanece intacta, sin maceracin, alergia o
sensibilidad.
Ausencia de dolor.
Ausencia de olor.
Al retirar el apsito la herida mantiene un grado de humedad
ptimo.
El apsito no se adhiere al lecho de la herida.

El incumplimiento de cualquiera de estos criterios nos indicar que tenemos un


problema relacionado con el control del exudado. Existen una serie de signos
que nos van a alertar del control ineficaz del mismo y que nos obligan a revisar
el tratamiento:
1. Ante una fuga de exudado y manchado o cambio de apsito
frecuentes:

Revisar factores contribuyentes sistmicos y locales.

57

57

Considerar el uso de un apsito ms grueso o un tipo de


apsito diferente (con mayor capacidad de manejo de
lquidos).
Considerar el uso de un apsito absorbente secundario (en
caso de que an no se utilice).
Garantizar un sellado del apsito eficaz.

2. Cambios en la piel perilesional:

Descartar sensibilidad, alergia al apsito o proceso


dermatolgico.
Reducir al mnimo el contacto de la piel con el exudado y
proteger la piel con un producto barrera adecuado.
Utilizar un apsito con mayor capacidad de manejo de
lquidos.
Considerar el uso de apsitos y mtodos de fijacin no
traumticos.

3. Molestias/dolor:

Identificar la causa.
Un aumento sbito del dolor puede ser indicativo de
infeccin.
Prevenir maceracin y excoriacin.
Evitar/tratar la adherencia del apsito al lecho de la herida.
Considerar el uso de analgsicos.

4. Olor:

Retirar tejido desvitalizado.


Controlar carga bacteriana y tratar la infeccin.
Considerar un aumento de la frecuencia del cambio de
apsito.
Plantearse la utilizacin de apsitos con carbn activado.

5. Adherencia del apsito al lecho de la herida:

Utilizar apsitos atraumticos de baja adherencia.


Reconsiderar el apsito elegido utilizando uno con menor
capacidad de manipulacin de lquidos.
Reconsiderar la frecuencia de cambio del apsito.
Considerar humedecer el apsito antes de su retirada.

58

58

DESEQUILIBRIODELEXUDADO

TI

ME

OBJETIVO

MANTENER
NIVELES PTIMOS DE
HUMEDAD
EN LA HERIDA
CONSIDERAR
CANTIDAD
COLOR
OLOR
CONSISTENCIA
TERAPIA
APSITOS CAH
PIEL PERILESIONAL
USO DE PRODUCTOS
BARRERA NO
IRRITANTES

59

59

E
epiteliales
E=
= bordes
BORDES EPITELIALES

La cicatrizacin eficaz precisa del restablecimiento de un epitelio intacto y de la


funcionalidad de la piel. (Imagen 30)
El proceso de epitelizacin puede verse
afectado negativamente de formas:
Indirecta: la migracin de los
queratinocitos se ve inhibida por un
fallo en la matriz de la herida o por
una isquemia.
Directa: debido a los defectos
reguladores, a la movilidad celular
afectada o la adhesin
de los
queratinocitos.
Imagen 30

Los apsitos bioactivos estn indicados en este momento del proceso de


cicatrizacin:
Apsitos de colgeno:
- Aporta de manera exgena colgeno micronizado que da soporte
estructural y favorece la migracin celular, estimula la proliferacin de
fibroblastos y queratinocitos.
psitos de cido hialurnico:
- Molcula polisacrida natural que interviene en el proceso de
cicatrizacin favoreciendo la proliferacin y migracin celular, la
organizacin de los proteoglicanos drmicos y mejora la calidad del
tejido reparado.
Apsitos con carga inica:
- Contienen iones (zinc, calcio y manganeso) en una base de alginato
clcico que se liberan al lecho de la herida favoreciendo la produccin
de fibroblastos y colgeno.
Moduladores de las metaloproteasas de matriz (MMP):
- Modulan el exceso de MNP presentes en el exudado de las heridas (las
proteasas son enzimas catalticas, que en exceso, inactivan los factores
de crecimiento y degradan la matriz extracelular).
Factores de Crecimiento:
- Son sustancias, la mayora de origen proteico, que al igual que las
hormonas y los neurotransmisores intervienen en la comunicacin
intercelular.
- Estimulan la proliferacin celular e intervienen en la apoptosis (muerte
celular programada).
- Los costes econmicos de estos productos son muy elevados, por lo
que, se han desarrollado tcnicas de tratamiento mediante suero o
60

60

plasma autlogo rico en plaquetas, que se obtienen mediante


centrifugado controlado de una muestra de plasma del propio paciente.
Matriz extracelular proteica (ECM):
- Es una mezcla compleja de protenas estructurales y funcionales que
restablece el equilibrio en el lecho de la herida mediante la sustitucin de
componentes fundamentales de la matriz extracelular defectuosa.
Terapia con presin negativa o vaco (TPN):
- Estimula la cicatrizacin de las heridas a travs de la aplicacin de una
presin negativa localizada, continua o intermitente, mediante un
sistema de aspiracin que favorece el control del exudado, aumenta el
flujo sanguneo local, reduce el edema, estimula la formacin de tejido
de granulacin, reduce la carga bacteriana, elimina los inhibidores
solubles de la cicatrizacin y produce un acercamiento de los bordes de
la herida. (Imagen 32)
Otras opciones teraputicas:
Requieren poseer el equipo apropiado y un personal entrenado no siendo
siempre factibles en la prctica profesional diaria:
- Productos basados en la ingeniera de tejidos: son sustitutivos activos de
la piel tanto sintticos como dermis nativa.
- Ciruga plstica reparadora: en casos donde no exista respuesta a los
tratamientos locales se puede valorar el injerto cutneo.

61

61

BORDES EPITELIALES

TIM

OBJETIVO

REESTABLECEREL
EPITELIOYLA
FUNCIONALIDADDELA
PIEL

TRATAMIENTO

APSITOSBIOACTIVOS

62

62

MALIGNIZACIN DE HERIDAS

Es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en heridas de muy larga
evolucin (mayor de 20 aos).
En la historia clnica se debe recoger la existencia de antecedentes de cncer
de piel.
La aparicin de signos como ndulos irregulares, el rpido incremento en el
tamao de la lcera, hipergranulacin y sangrado del lecho lesional en heridas
de larga evolucin con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin, debera
alertarnos sobre la posibilidad de una malignizacin en la misma, haciendo
necesaria la realizacin de una biopsia y la derivacin a especialista.
(Imagen 31)

La malignizacin de una lcera crnica es conocida como lcera de Marjolin,


siendo el carcinoma celular espinoso el responsable ms frecuente de la
misma. Tiene capacidad de producir metstasis, fundamentalmente por va
linftica.
Por tanto, es preceptivo proceder a la biopsia y a la derivacin
especialista
aquellas lceras que
presentan un tejido de granulacin
hipertrfico con episodios de sangrado
importantes
que se producen al
realizar su desbridamiento o de forma
espontnea,
adems
de
esta
indicacin, y como criterio general,
debe sospecharse la posibilidad de
malignizacin en aquellas lceras que
presentan una elevada ratio de
cronicidad y/o recidiva.

a un

Imagen 31

63

63

LCERAS POR PRESIN


DEFINICIN
Una lcera por presin (UPP) es una lesin de origen isqumico, localizada en la piel
y/o el tejido subyacente, con prdida de sustancia cutnea, producida por una
presin prolongada o por una friccin entre dos planos duros (generalmente un
plano seo y otro externo al paciente). Frecuentemente aparecen sobre una
prominencia sea.
EPIDEMIOLOGA
Existen pocos estudios solventes que midan la incidencia de UPP en Espaa
debido a la falta de protocolizacin de los registros, adems, hay que tener en
cuenta que estos registros se declaran a la baja ya que admitir una UPP puede
implicar que los cuidados han sido deficientes o inadecuados.
Uno de los estudios nacionales ms relevantes es el realizado por el proyecto
ENEAS (Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin)
en 2005 cuyos datos indican una incidencia global de 3,66%, aunque los
resultados varan segn el tipo de hospital.
Segn el tercer estudio nacional de prevalencia de lceras por presin en
Espaa del ao 2009, la prevalencia cruda en Atencin primaria es de 5,89%,
la prevalencia media en unidades de hospitalizacin es 10,05% y de 7,35% en
los centros sociosanitarios.
FISIOPATOLOGA
La presin capilar normal oscila entre 16 mmHg en el espacio venoso capilar y
32 mmHg en el espacio arterial capilar. Si se ejercen presiones superiores a
stas en un rea limitada y durante un tiempo prolongado, se origina un
proceso de isquemia que si se prolonga en el tiempo ocasionar muerte
celular. La respuesta orgnica para compensar esta situacin es una
vasodilatacin o hiperemia reactiva (aspecto enrojecido) que conduce a una
acumulacin de catabolitos txicos en el tejido y a la aparicin de edema e
infiltracin celular. La progresiva hipoxia producira una muerte irreversible de
las clulas de la piel con formacin de necrosis.
En 1990 Kosiak demostr que los factores tiempo y presin son inversamente
proporcionales, es decir, niveles relativamente bajos de presin mantenidos
durante un tiempo prolongado, pueden ocasionar dao en los tejidos.
Demostr que una presin externa de 70 mmHg mantenida durante dos horas
poda ocluir el flujo sanguneo produciendo hipoxia.
PRESIN + TIEMPO = LCERA
70 mmHg + 3 horas = lcera
PRESIN + TIEMPO = LCERA
64

64

Por otra parte existen fuerzas mecnicas que tambin contribuyen al desarrollo
de estas lesiones:

Friccin: fuerza mecnica que acta paralela a la piel alterando la


unin dermoepidrmica,
provocando flictenas y erosiones
superficiales. La causa ms comn de la friccin es el roce con las
sbanas y la localizacin ms frecuente son los talones y los codos.
Cizallamiento o traccin: fuerza tangencial que combinan los efectos
de la presin y la friccin. Se producen cuando el esqueleto y la
fascia profunda se deslizan sobre una superficie y la piel y la fascia
superficial se mantienen fijas provocando pinzamiento vascular. Se
generan fuerzas de cizallamiento cuando el paciente resbala hacia los
pies de la cama debido a que el cabezal est elevado ms de 30, o
cuando se moviliza al paciente de forma inadecuada arrastrndolo
sobre la cama. La localizacin ms frecuente es el rea sacrococcgea. (Imagen 32)

Imagen 32

FACTORES DE RIESGO
Aunque la principal causa de las UPP es la presin, existen una serie de
elementos que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la
susceptibilidad de desarrollarlas.

Factores intrnsecos:
- Enfermedades
concomitantes:
alteraciones
respiratorias,
cardiacas.
- Alteraciones sensitivas: la prdida de sensibilidad cutnea
disminuye la percepcin de dolor y dificulta las respuestas de
hiperemia reactiva
- Alteraciones motoras: lesionados medulares, sndromes de
inmovilidad.
- Alteraciones de la circulacin perifrica, trastornos de la
microcirculacin o hipotensiones mantenidas
- Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, dficit de
vitaminas, hipoproteinemia, dficit hdrico.
65

65

Alteraciones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de


elasticidad
Envejecimiento cutneo.

Factores extrnsecos:
- Humedad: incontinencia, sudoracin profusa, exudados de
heridas.
- Pliegues y objetos extraos en la ropa.
- Tratamientos farmacolgicos: inmunosupresores, sedantes,
vasoconstrictores

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Principalmente inciden sobre reas corporales que soportan mayor presin y
puntos de mayor relieve seo. La regin sacra, los talones y trocnteres se
constituyen como las regiones ms frecuentes de localizacin de UPP.
(Imagen 33)

Los puntos de apoyo, segn la posicin adoptada, son:

Decbito supino: occipital, codos, escpulas, vrtebras, sacro y talones.


Decbito prono: mejillas, acromion, mamas (mujeres), rganos genitales
(hombres), rodillas y dedos de los pies.
Decbito lateral: orejas, acromion, costillas, trocnter, cresta ilaca,
cndilos, malolos y borde externo del pie.
Sedestacin: sacro e isquion principalmente.

Imagen 33

66

66

Existen tambin lceras iatrognicas derivadas de tratamientos mdicos o


enfermeros como sondajes, catteres, escayolas, frulas.(Imagen 34)

Imagen 34

CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN


Segn la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) se clasifican las
UPP en 4 grados:

Estadio I: Eritema no blanqueable en


piel intacta. Enrojecimiento de un rea
localizada generalmente sobre una
prominencia sea. El rea puede ser
dolorosa, firme, suave, indurada, ms
caliente o ms fra en comparacin con
los tejidos adyacentes (importante: en
pacientes de piel oscura donde la
palidez puede no ser visible, pueden
presentar tonos rojos, azules o
morados.). (Imagen 35)
Imagen 35

Estadio II: lcera de espesor parcial sin


esfacelos que implica a la epidermis, la
dermis o a ambas. Tambin puede
presentarse como una flictena intacta
llena
de
suero
o
suero
serosanguinolento, o abierta/rota. Se presenta
como una lcera superficial brillante o
seca sin esfcelos o hematomas. Esta
categora no debera ser usada para
describir laceraciones, lesiones de
esparadrapo, dermatitis asociada a
incontinencia, maceracin o excoriacin.

(Imagen 36)

Imagen 36

67

67

Estado III: Prdida total del grosor de la piel. Prdida completa del
tejido. La grasa subcutnea puede ser
visible, pero los huesos, tendones o
msculos no estn expuestos. Los
esfacelos pueden estar presentes, pero
no ocultar la profundidad de la prdida de
tejido. Puede incluir cavitaciones y
tunelizaciones. La profundidad de la
lcera por presin de grado 3 vara segn
la localizacin anatmica. El hueso o el
tendn no son visibles ni directamente
palpables. (Imagen 37)
Imagen 37

Estado IV: Prdida total del espesor de los tejidos. Prdida total del
espesor del tejido con hueso
expuesto, tendn o msculo. Los
esfacelos o escaras pueden estar
presentes.
Incluye
a menudo
cavitaciones y tunelizaciones. La
profundidad de la lcera por presin
de estado 4 vara segn la
localizacin
anatmica.
El
hueso/msculo expuesto es visible y
directamente palpable. (Imagen 38)
Imagen 38

Inestadiable/sin clasificar: Prdida total del espesor de la piel o los


tejidos, profundidad desconocida.
Prdida del espesor total de los
tejidos donde la profundidad real de
la lcera est completamente
oscurecida por esfacelos y/o escaras
en el lecho de la herida. Hasta que
se
hayan
retirado
suficientes
esfacelos y/o la escara, para
exponer la base de la herida, la
verdadera profundidad no se puede
determinar, pero ser ya una
categora 3 o 4. (Imagen 39)
Imagen 39

68

68

TRATAMIENTO

El tratamiento de las UPP debe basarse en la cura en ambiente hmedo,


excepto en aquellos pacientes en los que se haya decidido, tras una valoracin
integral, actitud conservadora.
PREVENCIN
Adems de las repercusiones sanitarias y econmicas que tienen todas las
heridas crnicas, en el caso de las UPP hay que aadir las repercusiones
legales.
Segn P. Hibbs (1987) el 95% de todas las UPP que se producen se pueden
prevenir. Por ello, para evitar una demanda o querella, nuestras actuaciones
deben adecuarse a la Lex artis ad hoc (seguimiento de las guas
teraputicas o los protocolos y consentimiento informado como establece el
artculo 2.6 de la ley 41/2002).
La prevencin se basa en:
Valoracin del riesgo: mediante una escala de valoracin del riesgo de
padecer UPP (EVRUPP), la escala NORTON es la que ha adoptado el
Servicio Aragons de Salud. Las escalas son un complemento al juicio
clnico y no deben usarse de forma aislada.
Cuidados especficos y generales.
Alivio de la presin.

69

69

LCERAS POR PRESIN

ACTUACIN

12-14 Puntos
Riesgo Medio
DIARIO

15-18 Puntos
Riesgo Bajo
DIARIO

DIARIA
AGHO 2 v/da
CADA 2-3 HORAS

DIARIA

CAMBIOS POSTURALES

DIARIA
AGHO 3 v/da
CADA 2-3 HORAS

CADA 4 HORAS

SUPERFICIE DE APOYO

DINMICA

DINMICA

ESTTICA

SEDESTACIN

COJN VISCOLSTICA
<2 H.
TALONERA
HIDROCELULAR

COJN VISCOLSTICA
<4 H.
TALONERA
HIDROCELULAR

FAVORECER
MOVILIZACIN
VALORAR TALONERA
NOCHE

EXAMEN PIEL
HIGIENE PIEL

PROTECCIN DE
TALONES

<12 Puntos
Riesgo Alto
DIARIO

70

70

LESIONES POR HUMEDAD


DEFINICIN
Se definen como la respuesta reactiva de la piel a la exposicin crnica a orina
y materia fecal, que podra ser observada como inflamacin y eritema, con o
sin erosin o denudacin, a nivel de la zona perineal o perigenital.
El contacto de la piel con la humedad procedente de la orina, de las heces, del
sudor o incluso del exudado de las heridas genera modificaciones en la
estructura y en las funciones que la definen, alterando la barrera cutnea y
provocando su rotura. (Imagen 40)

Imagen 40

ETIOPATOGENIA
Las lesiones cutneas relacionadas con la incontinencia afectan
mayoritariamente a las personas ancianas. En ellas confluyen diferentes
elementos: la elevada prevalencia de incontinencia, un mayor nmero de
personas encamadas y las consecuencias derivadas del envejecimiento en la
piel.
La piel del anciano es cualitativamente diferente a la piel del adulto ms joven,
por lo que este grupo de poblacin presentan un alto riesgo de padecer estas
lesiones.
Consecuencias de la edad en la piel, que pueden influir en el efecto de la
incontinencia:

Prdida de las propiedades mecnicas de la piel (elasticidad y


recuperacin)
Disminucin del grosor de la epidermis
Disminucin del manto cido natural y del sudor
Mayor fragilidad de la piel
Mayor permeabilidad de la piel
71

71

Elementos implicados
incontinencia:

en

el

desarrollo

de

problemas

cutneos

por

Presencia continua de orina y heces: El exceso de humedad puede


aumentar hasta cinco veces el tamao original del estrato crneo y la
piel deja de ejercer el efecto barrera. Se empiezan a liberar sustancias
proinflamatorias que darn lugar a una dermatitis.
Transformaciones qumicas: Las enzimas fecales transforman la urea
de la orina en amonio. Aumenta el ph y se incrementa la actividad de
proteasas fecales de origen pancretico y las lipasas, ms frecuente en
pacientes con procesos diarreicos.
Actividades de limpieza: Lavados continuos o reiterados de la zona,
utilizacin de jabones alcalinos, productos de limpieza que contienen
sustancias sensibilizantes que pueden causar dermatitis de contacto,
friccin en el lavado y secado, ausencia de secado y lesiones de tipo
mecnico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se desarrolla un proceso inflamatorio que tiende a cronificarse, con el
consiguiente aumento de la permeabilidad cutnea, llegando a producir
enrojecimiento, la degradacin del tejido, exudacin, costras, dolor y picor.
Caractersticas:
-

Heridas poco profundas: prdida de las capas ms superficiales de la


piel.
Localizadas en zonas expuestas a la humedad y no sobre prominencias
seas, aunque pueden aparecer tambin sobre dichos puntos.
Cursan con enrojecimiento, edema y en algunos casos vesculas con
formacin de exudado claro.
Bordes irregulares.
Suelen estar acompaadas de maceracin de la piel adyacente, o de un
eritema que se objetiva como blanqueable a la presin digital.

72

72

Caractersticas diferenciales entre lceras por presin y lesiones por humedad


UPP

CAUSAS

LOCALIZACIN

FORMA

NECROSIS

PROFUNDIDAD

BORDES

COLOR

LESIN POR
A CONSIDERAR
HUMEDAD
Presin y/ cizalla
Humedad
Lesiones mixta
(piel mojada y
brillante)
Incontinencia
Prominencias
Pliegues cutneos En pacientes
sea
obesos se
combinan
humedad, friccin
y presin
Limitada a un solo Superficiales y
En lesiones por
lugar
difusas
humedad piel
edematosa,
macerada y/o
excoriada y
mojada
Puede estar
No hay
Asciende hacia
presente
arriba y cambia
de color.
Bordes definidos
Grados I, II, III, IV Superficiales
Si infeccin en
lesin por
humedad
aumenta
profundidad y
extensin
Si son claramente Irregulares o
Si bordes
distinguibles ser difusos
dentados en
una UPP
lesiones por
humedad
presencia de
friccin
Enrojecimiento no Apariencia ms
Excluir
blanqueable
purprea que
infecciones
indica UPP .
rojiza.
fngicas (tonos
En piel oscura piel rojos o
azul o prpura.
blanquecinos)
Verde en el lecho
de la lesin
indicativo de
infeccin

73

73

VALORACIN
En la valoracin de la piel expuesta a la humedad y/o irritantes qumicos
podemos utilizar diferentes instrumentos:

Escala visual del eritema (EVE)

0
1
2
3
4

No eritema
Poco eritema (casi imperceptible)
Eritema moderado (piel rosa)
Eritema intenso (piel prpura o roja)
Piel rota o abrasin

EVE0
EVE2
EVE1

EVE4
EVE3

Imagen 41

EVE4

Imagen 42

74

74

Escala de medida de la lesin perineal (PAT)

Intensidad del
irritante (tipo e
intensidad del
mismo)
Duracin del
irritante (tiempo
de exposicin al
irritante)
Condicin de la
piel perineal
(integridad de la
piel )
Factores
contribuyentes
(Albmina baja,
antibiticos,
NPT,
colonizacin,
otros)

1 punto

2 puntos

3 puntos

Heces formadas
y/o orina

Heces blandas
con o sin orina

Heces lquidas
con o sin orina

Precisa cambios
de paal cada 8
horas o menos

Precisa cambios
de paal al
menos cada 4
horas
Eritema /
dermatitis con o
sin candidiasis

Precisa cambios
de paal al
menos cada 2
horas
Piel denudada/
erosionada con o
sin dermatitis

2 factores
contribuyentes

3 factores
contribuyentes o
ms

Limpia e intacta

0 1 factor
contribuyente

Se sugiere que entre 7 y 8 puntos estara la puntuacin de corte para distinguir


entre bajo y alto riesgo. Esta escala es fruto de un consenso de enfermeros; su
validez predictiva (sensibilidad y especificidad) no se ha medido todava.
TRATAMIENTO

Limpieza de las zonas expuestas con solucin antimicrobiana.


Proteccin de las zonas expuestas con crema barrera xido de zinc al
10%.
Acondicionamiento de las zonas con dermatitis por humedad con crema
barrera xido de zinc al 30%.

75

75

LESIONES POR HUMEDAD

76

76

ULCERA de
DE la
LA extremidad
EXTREMIDAD inferior
INFERIOR
lcera
CONCEPTO
Se define como: una lesin en la extremidad inferior, espontnea o accidental,
cuya etiologa pueda referenciarse a un proceso patolgico sistmico de la
extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado, por hallarse
alteradas todas las etapas del proceso de cicatrizacin tisular.
CLASIFICACIN
El grado de afectacin y la estructura o composicin tisular son referentes
tanto a nivel diagnstico, pronstico y de orientacin teraputica, por lo que en
la exploracin inicial de la herida, as como en el curso evolutivo, es
recomendable indicar el GRADO DE AFECTACIN TISULAR segn la
siguiente clasificacin:
Grado I: afecta a epidermis y dermis
Grado II: afecta a tejido celular subcutneo o hipodermis
Grado III: afecta a fascia y al msculo
Grado IV: afecta al hueso
Por otro lado y por criterios de rigor cientfico y de eficiencia teraputica, la
lcera de la EI debe ser referenciada a una etiologa nica, y excepcionalmente
cabe aceptar la confluencia de dos o ms etiologas. Por ello el trmino de
lcera de etiologa mixta se utilizar de forma restringida y cuando no sea
posible establecer una causa nica.
La ETIOLOGA VENOSA, ISQUMICA Y NEUROPTICA suponen el 95% de
la totalidad de las UEI. El 5% restante lo constituye la etiologa hipertensiva,
arteritis, enfermedad hematolgica, sptica, neoplsica, txica y metablica.
EPIDEMIOLOGA
Aunque con frecuencia la bibliografa presenta datos divergentes, sesgados
hacia la sobrevaloracin, s se estiman como fiables los siguientes datos
epidemiolgicos:
Prevalencia: 0,10 a 0,30%
Incidencia: 3 a 5 nuevos casos por mil personas y ao.
Ambos deben multiplicarse por dos cuando se considere el segmento de
poblacin de edad mayor a 65 aos.

77

77

1.LCERA DE ETIOLOGA VENOSA

EPIDEMIOLOGA
-Es la ms prevalente de las UEI, entre 75 y 80%.
-La prevalencia es del 0,8 al 0,5%.
-La incidencia se sita entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas y ao.
DEFINICIN
La lcera venosa se define como la
prdida de la integridad cutnea
debida a una incompetencia del
sistema venoso. La lesin se localiza
sobre piel daada previamente por
una dermatitis secundaria.
Es la complicacin ms importante en
la evolucin de la insuficiencia venosa
crnica.
Las
lceras
venosas
representan el estadio ms avanzado
de esta entidad. (Imagen 43)

Imagen 43

FISIOPATOLOGA
El origen de una lcera flebosttica es la hipertensin venosa (HTV)
mantenida, bien por un fallo valvular o de la bomba muscular. La HTV se
transmite a la microcirculacin cutnea con alteracin de la permeabilidad
de la misma y extravasacin de macromolculas y hemates causantes de
la dermatitis ocre. Esta extravasacin es el estmulo inicial inflamatorio con
liberacin de factores de crecimiento y citoquinas, que ocasionarn la
activacin, adhesin y final migracin leucocitaria al intersticio. Estos
leucocitos activados liberarn diversas sustancias lesionales, que unido a la
disminucin de la sntesis de colgeno ocasiona la atrofia blanca y
alteracin de la cicatrizacin.
FACTORES DE RIESGO implicados son:
-

Edad: mayor frecuencia a partir de los 40 aos.


Sexo: mayor riesgo tromboemblico en mujeres.
Tromboembolismo previo: mayor riesgo de padecer nuevos.
Paridad: aumenta con el nmero de partos.
Obesidad: mayor peso dificulta el retorno venoso.
Inmovilidad: favorece el stasis venoso.
Ocupacin: ortostatismo y sedestacin prolongada.

78

78

CLASIFICACIN
En base a la clnica producida por la insuficiencia venosa crnica (IVC) se
recomienda seguir la clasificacin CEAP (C hallazgos clnicos, E etiologa, A
hallazgos anatmicos, P fisiopatologa de la lesin) recomendada por las
sociedades internacionales de Angiologa y Flebologa.
Grado C-0: ausencia de signos clnicos de IVC.
GradoC-1: varices reticulares/ telangiectasias.
Grado C-2: varices tronculares.
Grado C-3: edemas.
Grado C-4: alteraciones cutneas (lesin pre-ulcerosas).
Grado C-4: alteraciones cutneas + antecedente de lcera
cicatrizada.
Grado C-6: alteraciones cutneas + lcera activa.

DIAGNSTICO
Se realizar en base a criterios clnicos que debern ser confirmados mediante
estudios hemodinmicos y excepcionalmente angiogrficos.
El paciente con IVC puede presentar las siguientes manifestaciones clnicas:
- Sensacin de pesadez y dolor en MMII
- Calambres musculares
- Edema
- Hiperpigmentacin cutnea
- Ezcema varicoso y prurito
Todas ellas mejoran en la posicin de decbito y empeoran en bipedestacin.
Se recomienda establecer el diagnstico clnico inicial en presencia de los
siguientes signos y sntomas:

Localizacin: zona lateral interna del tercio distal de la pierna.


Morfologa: redonda/ oval, irregular tamao variable.
Bordes: excavados, mal delimitados, superficiales.
Lecho ulceral: predominio de tejido de granulacin, altamente
exudativo.
Tejido periulceral: con alteraciones cutneas previas como dermatitis
ocre, hiperqueratosis, atrofia blanca, hiperpigmentacin.
Expresin de dolor baja excepto en presencia de infeccin.
Pulsos tibiales: positivos.
Indice tobillo/brazo (IT/B): mayor a 0,75.
El diagnstico se completar con la realizacin del IT/B como mtodo
no invasivo de eleccin, as como con el estudio hemodinmico
mediante Eco-Doppler y anlisis espectral del flujo venoso, no
considerndose la Plestimografa en la clnica habitual.

79

79

TRATAMIENTO
Dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento de la lcera
por stasis venoso son:
su evolucin trpida e insidiosa por lo que su curacin puede
alargarse en el tiempo,
gran tendencia a recidivar sin las medidas de prevencin adecuadas.
Junto al tratamiento local es necesario incidir en:
-Deteccin y correccin de factores de riesgo.
-Educacin sanitaria orientada a mejorar la circulacin de retorno.
CUIDADOS ESPECFICOS de la lcera venosa incluyen:

Cuidados LOCALES similares a los descritos en los cuidados


comunes pero con algunas caractersticas especficas destacables.
Piel perilesional altamente sensible por exposicin al abundante
exudado por lo que debe considerarse la utilizacin de productos
barrera para evitar posibles maceraciones.
Hidratacin mediante AGHO, vaselina, pomada corticoide tpica
cuando existen descamaciones, prurito, dermatitis
TERAPIA COMPRESIVA: ha acreditado ser una estrategia
teraputica eficaz para reducir el edema y acrecentar el flujo de
retorno venoso de la extremidad, por tanto acorta el proceso de
cicatrizacin de la lcera. Se recomienda el sistema MULTICAPA,
que proporciona las presiones
idneas para el correcto
retorno venoso (40 mmHg en el
tobillo y 17 mmHg bajo la
rodilla) y son efectivas tanto en
reposo
como
en
movimiento. El vendaje puede
mantenerse durante 1 semana
siempre que sea tolerado por
el paciente, ya que mantiene
las presiones teraputicas.
(Imagen 44)

Imagen 44

Deben considerarse como contraindicaciones:


Absolutas:
- Isquemia de la extremidad acreditada, ITB < 0,60.
- artritis reumatoide
- dermatitis en fase aguda
Relativas: insuficiencia cardiaca congestiva.

80

80

Una vez que la herida ha cicatrizado, se recomienda que el paciente utilice


medias o calcetines de compresin teraputicos, medidas higinicodietticas e hidratacin de la piel para evitar recidivas.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS:

Tratamiento farmacolgico: Aunque son pocos los datos existentes,


han demostrado su efectividad en la cicatrizacin de lceras de
etiologa venosa:
- Pentoxifilina: 600 mg /24h va oral. Existen tres tipos de
pacientes que pueden beneficiarse ms: heridas resistentes al
tratamiento con medidas fsicas, lesiones de ms de 5 cm 2 y
pacientes con intolerancia al tratamiento compresivo.
- MPFF (Fraccin Flavonoica Purificada y Micromizada de la
Diosmina) a dosis de 1000 mg/24 h/oral.
Escleroterapia sobre las venas perforantes del tercio distal de la
extremidad ha sido eficaz en la eliminacin del reflujo venoso y en la
cicatrizacin de la U de EV y se recomienda utilizarla de forma muy
selectiva.
Tratamiento quirrgico: existen diversas tcnicas quirrgicas de tipo
derivativo (by-pass, interposicin venosa) y reconstructivas
(valvuloplastia) que se han demostrado eficaces en la cicatrizacin
de lceras de etiologa venosa.

PREVENCIN
Los cuidados preventivos son fundamentales para evitar las recidivas de
las lceras venosas (un 70% son recurrentes).
MEDIDAS DE PREVENCIN:
1. Evitar permanecer de pie sin caminar o en sedestacin prolongada.
Para descansar mantener los MMII elevados unos 15 grados. Por la
noche dormir con los pies de la cama elevados unos 15 cms.
2. Procurar mantener el peso ideal.
3. Evitar el estreimiento.
4. Realizar a diario ejercicio fsico moderado. Realizar ejercicios de
rotacin y flexin de los tobillos
5. Evitar exposiciones a fuentes de calor directas.
6. Utilizar ropa cmoda que no oprima.
7. Usar jabn con ph similar al de la piel, enjuagar con abundante agua,
secado suave (NO frotar). Utilizar lociones hidratantes no perfumadas y
AGHO
81

81

LCERA DE ETIOLOGA VENOSA

82

82

2. LCERA DE ETIOLOGA ISQUMICA


EPIDEMIOLOGA
-

Prevalencia: se sita entre un 8-11% en > de 65 aos y entorno al 2% en


> 60 de aos.
Incidencia: de 220 nuevos casos por cada milln de habitantes al ao.

DEFINICIN
Ulcera isqumica (UI) es una lesin en la que aparece una prdida de
sustancia que afecta a la epidermis desde tejidos ms profundos, cuyo origen
es la isquemia arterial. La UI se sita siempre en el estadio final de la Isquemia
Crtica de la Extremidad (ICE).
FISIOPATOLOGA
En el 90% de los casos la causa de la UI es la arterioesclerosis obliterante,
que se caracteriza por la formacin de placas de ateroma que obstruyen la luz
arterial provocando una reduccin del flujo sanguneo en los tejidos distales
del rbol arterial.
Se manifiesta por la presencia de parestesias y/o dolor de reposo en la
extremidad, se trata de un dolor intenso, urente, en la porcin ms distal de la
extremidad, que aparece por la noche con el decbito y con frecuencia al iniciar
el sueo, momento en el que se produce una hipotensin relativa y que cede al
dejar el pie en declive ya que favorece la perfusin. Una mayor cada de sta
llevar a una mayor vulnerabilidad de la piel ante pequeos traumatismos.
Finalmente, si la cada en la perfusin es todava mayor, se producir
trombosis distal a nivel de los lechos capilares, apareciendo lesiones
necrticas, que pueden evolucionar hacia una gangrena seca, (Imagen 45)
autolimitada o sobreinfectarse, apareciendo una gangrena hmeda, (Imagen 46).

Imagen 45

83

83

Imagen 46

En la fisiopatologa de la UI deben considerarse los siguientes datos


biolgicos:
- Descenso a nivel crtico de la Presin Parcial de Oxgeno Tisular
(PPTO2) en los tejidos distales.
- Formacin de radicales libres y fenmeno de isquemia de reperfusin.
- Infarto tisular.
El desarrollo de la Arteriosclerosis Obliterante est ntimamente relacionado
con los siguientes FACTORES DE RIESGO:
- HTA
- Tabaquismo
- Diabetes Mellitus
- Hiperlipidemia
- Estrs
- Falta de ejercicio fsico

CLASIFICACIN
Clsicamente se ha utilizado la clasificacin propuesta por Leriche y Fontaine,
que considera 4 grados evolutivos en la Isquemia Crnica:
Estadio

Manifestacin Clnica

I
II a
II b
III
IV

Asintomtica
Claudicacin leve
Claudicacin moderada a grave
Dolor isqumico en reposo
Ulceracin o gangrena

Ms recientemente se ha propuesto el concepto de ISQUEMIA CRTICA, fase


en la que se sita la lcera isqumica y que se define como la persistencia de
dolor en reposo secundario a isquemia crnica, que precisa analgesia regular
por un perodo superior a 2 semanas y/o lcera o lesin necrtica en la pierna
y/o el pie en la que se evidencia una presin sistlica en el tobillo < a 50 mm
Hg. En las personas diabticas, dada la alta prevalencia de calcificacin
84

84

arterial, debe valorarse una presin digital < a 30 mmHg. Este concepto de
isquemia crtica implica cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda
de la extremidad.
DIAGNSTICO
En el diagnstico de la UI, los antecedentes clnicos, las caractersticas
morfolgicas de la lcera y la exploracin de los pulsos en la E.I. aportan una
informacin prcticamente definitiva. Debern considerarse por tanto los
siguientes datos:
Antecedentes de Claudicacin Intermitente en la extremidad: dolor con el
ejercicio fsico que desaparece al cesar ste.
Dolor en reposo: sobre todo nocturno que desaparece al colocar la
extremidad en declive.
Pulsos tibiales dbiles o ausentes. Ante un IT/B < 0,75 debe descartarse
cualquier otra etiologa que no sea la isqumica.
Caractersticas de la lcera:
- Localizacin: tercio inferior de la pierna sobre prominencias
seas, maleolo externo, cara lateral, taln y dedos del pie
- Lesin:
o lceras mltiples, dolorosas
o Forma redondeada, bordes bien definidos y poco profundos
o Lecho ulceral atrfico, aspecto seco, predominio de tejido
necrtico y/o fibrina.
- Piel periulceral:
o Coloracin plida y brillante
o Ausencia de vello
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo y nico que ha acreditado efectividad en la
resolucin de la lcera isqumica es la REVASCULARIZACIN de la E.I.
para aumentar la perfusin tisular.
En la actualidad los procedimientos que se realizan son tcnicas quirrgicas
(bypass) o endovasculares (angioplastia con o sin stent).
Cuando la revascularizacin no es viable o fracasa, las posibilidades son
limitadas. stas son:
- Tratamiento farmacolgico: los Prostanoides (prostraglandinas E1) es el
nico frmaco que ha evidenciado alguna efectividad.
- Tratamiento quirrgico: amputacin. La decisin de amputar, as como el
nivel de amputacin tendr que tener en consideracin el potencial de
cicatrizacin, la RHB y la restauracin de la calidad de vida del enfermo
y la familia, pues aunque puede ayudar a la reduccin del dolor, lleva
consigo la reduccin de la esperanza de vida.
- Tratamiento conservador: en aquellos pacientes que en razn de su
estado general, el pronstico post-operatorio de la amputacin y su
posterior calidad de vida sean valorados como extremos.
85

85

CUIDADOS LOCALES ESPECFICOS:


Aspectos a tener en cuenta:
CONTROL DEL DOLOR: analgesia antes de la cura.
DESBRIDAMIENTO:
- quirrgico y cortante no indicado debido a la escasa
vascularizacin. Cuando la lesin es susceptible de mejorar, el
desbridamiento cortante se har solo en el lecho de la lesin y
nunca en los bordes porque se extendera la isquemia.
- enzimtico y/o autoltico recomendado.
- actitud conservadora en lesiones necrticas secas sin signos de
complicacin (infeccin, fluctuacin), con evolucin desfavorable
conviene mantener seca la placa necrtica aplicando povidona
yodada y no intentar desbridar ya que las posibilidades de
necrosis hmeda y, por lo tanto, de sepsis y amputacin
aumentaran.
Piel perilesional: hidratar con AGHO en emulsin por su doble efecto
hidratante y estimulante de la microcirculacin.
Terapia compresiva: totalmente contraindicada. (Imagen 47)

Imagen 47

86

86

PREVENCIN
MEDIDAS DE PREVENCIN
Hbitos txicos
Abandono del hbito tabquico
Patologa
Control de la patologa asociada
asociada
(Diabetes
Melitus
(DM),
Hipertensin
Arterial
(HTA),
Dislipemia (DLP), Obesidad)
Higiene
Higiene de los pies mediante el uso
de jabn con pH similar a la piel,
enjuagado
abundante,
secado
suave, sin frotar, y uso de locin
hidratante
sin
perfume
Las uas habr que cortarlas con
tijeras de punta roma, o lo que es
mejor limarlas con lima de cartn
Cuidados de los Nunca andar descalzos El calzado
MMII
deber ser del nmero adecuado,
que no produzcan rozaduras y que
sea
de
piel
Mantener los MMII calientes,
mediante el uso de calcetines de
lana, no exponerlos a fuentes
directas de calor
Ejercicio
Se recomienda realizar ejercicio
fsico a diario, se sugiere caminar
Cuidados
Elevar el cabecero de la cama unos
posturales
10

15
cms.
Evitar que la ropa de cama
aprisionen los pies
Otros
Evitar el uso de prendas de ropa
que opriman de cintura hacia abajo
Si aparecen lesiones en MMII o siente dolor al caminar
que le obliga a detener la marcha acudir a un centro
sanitario
El tratamiento farmacolgico deber incluir antiagregantes plaquetarios y
estatinas.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL ANGILOGO:
1.
2.
3.
4.
5.

Asesoramiento
lcera isqumica o mixta
lcera venosa secundaria a varices
Infeccin grave, lcera extensa o resistente
Complicaciones no solucionables en AP
87

87

LCERA DE ETIOLOGA ISQUMICA

88

88

3.PIE DIABTICO
DEFINICIN
Segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, el pie diabtico
se define como:una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica,
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce una lesin y/o lcera
en le pie
CLASIFICACIN
La clasificacin de la Universidad de Texas recoge la informacin, no solo, de
las caractersticas de la lesin, sino tambin de la presencia de isquemia e
infeccin.

ClasificacindelaUniversidaddeTexas
0

Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada

Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada con infeccin

Lesin pre o postulerosa


completamente
epitelizada con isquemia

Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada con infeccin
e isquemia

Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
infeccin
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
isquemia
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
infeccin e
isquemia

II

Herida que
penetra tendn
o cpsula

III

Herida que
penetra al
hueso o
articulacin

Herida que
penetra tendn
o cpsula con
infeccin

Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con infeccin

Herida que
penetra tendn
o cpsula con
isquemia

Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con isquemia

Herida que
penetra tendn
o cpsula con
infeccin e
isquemia

Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con infeccin e
isquemia

89

89

EPIDEMIOLOGA
Se estima que 15% de los diabticos van a presentar una lcera de sus
extremidades inferiores a lo largo de la enfermedad y el 85% de las
amputaciones que se practican en diabticos estn precedidas por una lcera.
Se estima que hasta el 15-25 % de los pacientes diabticos presentarn una
lcera neuroptica a lo largo de su vida, siendo el principal factor de riesgo de
prdida de extremidad en estos pacientes y la primera causa de amputacin no
traumtica. Entre el 14 y 20% de los pacientes con una lcera terminan
sufriendo una amputacin de la extremidad.
FISIOPATOLOGA
Los factores que intervienen en la produccin de las lesiones en el pie diabtico
son:
1. Neuropata diabtica: tiene tres manifestaciones motora, sensitiva y
autnoma.
Suele ser progresiva, comienza con la prdida de la sensibilidad a
nivel perifrico, de forma asintomtica, por lo que, el paciente no es
consciente de su padecimiento.
El calzado es el principal factor traumtico, los puntos de mxima
presin se manifiestan en el 1 y 5 dedo, as como, en el dorso de
los dedos medios cuando sufren una deformidad digital en garra o en
martillo.
La evolucin contina con la alteracin estructural del pie debido a la
neuropata motora, que provoca un disbalance de la musculatura.
Aparecen los dedos en martillo y el desplazamiento anterior de la
almohadilla grasa plantar. Estas deformidades ortopdicas
condicionan la aparicin de prominencias seas que se comportan
como puntos de hiperpresin en los que se producen callosidades o
durezas y posteriormente una prdida de continuidad de la piel
dando lugar a la lcera neuroptica.
La neuropata autnoma disminuye la sudoracin del pie y produce
una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen
puertas de entrada a la infeccin. La afectacin de los nervios
simpticos, descrita frecuentemente como una autosinpatectoma,
ha sido implicada en el pie de Charcot.
2. Enfermedad vascular perifrica: macroangiopata y microrangiopata.
La macroangiopata diabtica se caracteriza por lesiones
arterioesclerticas en los distintos territorios arteriales con
preferencia por las arterias situadas por debajo de la rodilla y por la
femoral profunda; suelen respetar las arterias del pie, por tanto,
90

90

podemos palpar en un diabtico pulso poplteo estando ausentes los


distales.
Otra caracterstica es la calcicosis de la capa media o esclerosis de
Mnckeberg que se manifiesta por el depsito de calcio en la capa
media arterial. Este hallazgo no provoca lesiones estenosantes.
La microangiopata se caracteriza por un engrosamiento de la
membrana basal de los capilares que podra dificultar la migracin
leucocitaria hacia el sitio de la infeccin y la respuesta hipermica
frente a la lesin.
Lesiones neuro-isqumicas: Presentan afectacin tanto neuroptica
como isqumica.
3. Inmunopata
Experimentalmente se han encontrado defectos en la funcin
leucocitaria tanto en la respuesta fagocitaria como en la capacidad
de muerte intracelular.
Todos los estudios encuentran
un denominador comn: la
hiperglicemia, por lo que, es recomendable conseguir un control
metablico para minimizar el riesgo de infeccin.
MANIFESTACIONES CLNICAS
1. lcera neuroptica:
Localizacin, siempre en zonas
de presin y roce. Las ms
frecuentes son bajo la cabeza
de los metatarsianos, en el
borde interno del primer dedo y
en el dorso de los dedos
medios.
Se acompaan generalmente
de hiperqueratosis.
Fondo sonrosado que sangra
con facilidad. (Imagen 48)

Imagen 48

2. Lesiones isqumicas:
Localizacin tradicional en las zonas
perifricas del pie: puntas de los
dedos, espacios interdigitales, zonas
laterales
del
primer,
quinto
metatarsiano y permetro del taln, a
veces inicindose como una fisura o
grieta a este nivel, al contrario que las
neuropticas, stas no tienen porque
encontrarse en zonas de roce o
presin.
Evolucionan de forma trpida a los
Imagen 49

91

91

tratamientos, con gran tendencia a formar un lecho esfacelado que


con frecuencia se necrosa, su desbridamiento provoca muy poco o
nulo sangrado de la lesin.
Su fondo es plido y la piel de alrededor suele aparecer ntegra.
Presencia de una piel brillante, apergaminada, con ausencia de vello
y alteraciones en el crecimiento que apareen engrosadas o frgiles.
(Imagen 49)

Suelen ser muy dolorosas, incapacitan al paciente para la


deambulacin y le impide conciliar el sueo.

3. Lesiones neuroisqumicas: confluyen caractersticas neuropticas como


isqumicas. (Imagen 50)

Imagen 50

92

92

CUADRO COMPARATIVO
Sensibilidad
Localizacin

Neuroptica
Afectada
reas de impresin
digital

Piel de perilesin
Lecho

Neuroisqumica
Afectada
Perifrica(cantos
del pie,
interdigital, taln)
Sana o frgil
Esfacelo/plido

Hiperqueratosis
Tejido
granulacin/esfacelo
Coloracin
Norrnal/hiperemia
Palidez/cianosis
Temperatura
Normal
Normal o
disminuida
Raspado
Sangra
No sangra/ muy
leve
Dolor
No
No
Pulsos
Conservados
Ausentes
Revascularizacin No necesita
Necesaria

Isqumica
Intacta
Perifrica(pulpejos
dedos, antepie)
Frgil /cianosis
Plido/necrtico
Palidez/cianosis
Disminuida
No sangra/muy
leve
Si
Ausentes
Necesaria

Las infecciones en un pie diabtico constituyen la causa del 20% de ingresos


hospitalarios de esta poblacin. El 60% de las amputaciones en extremidades
inferiores que se practican en diabticos estn precedidas por una lcera
infectada.
Para que se inocule una infeccin en el pie diabtico es necesario que exista
una puerta de entrada a las bacterias a travs de una herida o un traumatismo.
En el paciente diabtico la aparicin de la infeccin puede verse facilitada con
una menor carga bacteriana, o con el mismo inculo, la infeccin puede
comportarse de forma ms agresiva pudiendo afectar a partes blandas, dando
lugar a celulitis, abscesos e infecciones necrosantes y afectar al hueso
ocasionando osteitis u osteomielitis. (Imagen 51)
El diagnstico de infeccin en el pie diabtico se basa en los signos clnicos
tanto locales como sistmicos, estudio microbiolgico y radiolgico para
descartar la presencia de algn cuerpo extrao y gas en las partes blandas.

Imagen 51

93

93

DIAGNSTICO
Las lceras en un pie diabtico son de etiologa multifactorial, por lo que en la
exploracin fsica se deben valorar los signos y sntomas para determinar el
origen del dao.

NEUROLGICA

Aparicin insidiosa y evolucin progresiva.


Parestesias, calambres u hormigueos
Dolor punzante, lacerante con exacerbacin
nocturna que mejora al caminar
Disminucin de la sensibilidad
Pruebas complementarias: Test
monofilamento de Semmes-Weinstein 5.0710g, test de diapasn de 128Hz, barra
trmica, torunda de algodn

VASCULAR

Dolor continuo e incapacitante que exacerba


por las noches que mejora en posicin
pendular
Palidez de la piel, a veces cianosis, ausencia
de vello, de aspecto frgil
Engrosamiento ungueal
Pruebas complementarias: Palpacin de
pulsos pedios, femoral y poplteo
ndice tobillo/brazo, arteriografa, angiografa

MSCULO-ESQUELTICO

Pie cavo/pie valgo


Dedos en martillo/dedos en garra
Halux valgux
Adelgazamiento de la almohadilla plantar
Cambios en los puntos de apoyo
Pie de Charcot
Pruebas complementarias: Pedigraga,
radiografa
Piel seca, agrietada, prdida de vello
Hiperqueratosis
Lesiones queratsicas
Onicomicosis
Uas encarnadas

DERMATOLGICO

TRATAMIENTO
La clave en el manejo de cualquiera de las ellas es establecer la etiologa de la
lesin y tratamiento local segn el concepto TIME.
En una lcera de origen isqumico es necesaria una valoracin por parte del
servicio de ciruga vascular que decidir si est indicada una revascularizacin.
La lcera neuroptica hay que minimizar la presin de la zona con un
tratamiento ortopolgico adecuado: fieltros afelpados, siliconas ortosis
plantares, yesos de descarga total, botas removibles
94

94

PREVENCIN
Las estrategias de prevencin de las lesiones en el pie diabtico son parte
fundamental del abordaje integral de esta patologa. Se ha demostrado, que
con un plan de prevencin y educacin del paciente, se pueden llegar a reducir
el 50% de las amputaciones asociadas al pie diabtico.
El primer paso es identificar y clasificar el llamado pie de riesgo. La Unidad de
Pie Diabtico de la Clnica Universitaria de Podologa de la Universidad
Complutense de Madrid ha diseado una clasificacin, que define el riesgo de
ulceracin y establece las frecuencias de revisiones con las que el paciente
debe ser atendido, para tratar la patologa no ulcerativa del pie y educar tanto
al paciente como a su entorno.

Categora
0
1
2
3

ClasificacinUnidadPieDiabticoUCM

Perfil de riesgo

Frecuencia
de
reconocimiento
Pie con sensibilidad y vascularizacin Revisin al ao
normal y ausente de deformidades
Pie con sensibilidad y vascularizacin Revisin a los 6 meses
normal y con de deformidades
Pie con neuropata y/o vasculopata Revisin a los 3 meses
pero sin deformidades
Pie con neuropata y/o vasculopata , Revisin a las 6 semanas
deformidades seas e historia de
ulceracin

Medidas de educacin y autocuidado en el paciente diabtico:


1. Examen diario de los pies, incluyendo reas interdigitales, en busca de
lesiones o cambios cutneos.
2. Evitar caminar descalzos o usar calzado sin calcetines.
3. Utilizar calzado adecuado:
Extraprofundo y ancho
Suela rgida
Amplio en reas digitales
Tacn de no ms de 1 cm de altura.
Sujecin preferentemente mediante lazada o velcro.
Uso de plantillas correctoras asociadas.
4. Revisar el interior del zapato antes de ponrselo en busca de cuerpos
extraos, resaltes, anormalidades
5. Control adecuado de las uas: cortar siguiendo el borde del dedo. Los
pacientes con alteraciones visuales, limitaciones articulares, neuropata,
vasculopata perifrica o patolologa ungueal deben acudir a un
podlogo.
6. Control de las callosidades, deben evitarse los callicidas y otros
productos qumicos y ser tratados por un podlogo.
7. Estricta higiene diaria de los pies, con secado exhaustivo,
fundamentalmente en espacios interdigitales. El agua no debe
soprepasar los 37C.
95

95

8. Valorar la temperatura del agua antes del lavado, debe realizarse con la
mano o el codo.
9. Tras el bao, aplicar crema hidratante, sobre todo, en zonas de
sequedad, evitando los espacios interdigitales.
10. No utilizar bolsas o botellas de agua caliente, mantas elctricas o
braseros para calentar los pies.
11. Estricto control metablico y de los factores de riesgo vascular.

96

96

PIEDIABTICO

REVASCULARIZACIN

REVASCULARIZACIN

FUNDAMENTAL EL DIAGNSTICO PRECOZ DE LA


INFECCIN
LA PREVENCIN ADECUADA PREVIENE LA MITAD
DE LAS AMPUTACIONES

97

97


4.ULCERA HIPERTENSIVA
DEFINICIN
Se trata de una lcera de la extremidad inferior de
etiologa hipertensiva, esto es, que afecta a
personas con historia clnica evolucionada de
hipertensin arterial, diastlica. No es una
complicacin habitual de la hipertensin, pero
puede llegar a ser muy incapacitante. (Imagen 52)
Fue descrita por primera vez por Fernando Martorell
en 1945. Un ao ms tarde Faber y Hines, en
Estados Unidos, confirmaron los signos clnicos; por
ello, puede aparecer designada como lcera de
Martorell o lcera de Martorell-Faber.
Imagen 52

EPIDEMIOLOGA
Es difcil aportar cifras exactas de prevalencia, pues los estudios son precarios
y escasos. No obstante, se acepta que constituyen entre el 3 y 4% de todas las
lceras de la extremidad inferior. Destacar la mayor prevalencia en el sexo
femenino respecto al masculino, en una proporcin de 24 a 1, a partir de los
65-70 aos. A este respecto, algunos autores hablan de una prevalencia del 15
al 18% en mujeres con evolucin de HTA de ms de 25 aos. Es
absolutamente excepcional que afecte a personas jvenes.
FISIOPATOLOGA
Su base fisiopatolgica es la afectacin arteriolar reactiva a la hipertensin
arterial de larga evolucin. En la histopatologa aparece hipertrofia uniforme de
las arteriolas y su obstruccin por acmulos de fibrina, con hipertrofia nuclear
en las clulas del endotelio e hiperplasia basal.
DIAGNSTICO
Su singularidad clnica, morfolgica y evolutiva nos permite diferenciarla del
resto de las lceras de la extremidad inferior.
Signos y sntomas:

Localizacin: cara lateral externa del tercio inferior de la extremidad


suprameleolar.
Morfologa: bordes planos, irregulares e hipermicos.
Lecho ulceral: componente elevado de fibrina.

98

98

Tejido periulceroso: indemne o con infartos cutneos lacunares.


Dolor: intenso, constante, punzante, en todas las posiciones y que se
agrava en posicin de decbito.
Pulsos tibiales positivos
I T/B > 0,75

A menudo, se observan infartos cutneos en la extremidad contralateral en la


misma localizacin. Entre un 30 y un 50% de las pacientes desarrollan una
lcera en la extremidad contralateral en los 5 aos siguientes al diagnstico de
la primera.
La presencia de estos signos y sntomas en una persona mayor de 55 aos,
con historia de HTA de ms de 10 aos de evolucin, sugiere una orientacin
diagnstica hacia este tipo de lceras (valor predictivo positivo del 90-95%).
Su patrn de cronicidad suele ser muy elevado, probablemente como
consecuencia de la dificultad para aplicar cuidados locales apropiados debido
al intenso dolor.
TRATAMIENTO
La lcera de Martorell no tiene un tratamiento especfico que haya
demostrado eficacia, tanto en su rpida resolucin como en evitar su
recidiva.
Se recomienda la indicacin de la simpatectoma lumbar en aquellas lceras de
etiologa hipertensiva en las que transcurridas 8 semanas del tratamiento local
presenten una ratio de epitelizacin < 10% y/o su crecimiento en este periodo
se site en un 10% superior al rea basal y/o no se haya conseguido una
teraputica efectiva sobre el dolor. El 80% de los pacientes sometidos a esta
tcnica reduce o elimina el dolor de forma inmediata. Su efectividad sobre el
proceso de cicatrizacin de la lcera es menos demostrable.
CUIDADOS ESPECIFICOS:
Aplicacin del concepto TIME a los cuidados locales de la lcera.
Algunas consideraciones a tener en cuenta seran:
Valorar la posibilidad de analgesia antes de la cura.
No utilizar apsitos que se adhieran y evitar los cambios frecuentes de
apsito.
Especial cuidado en el momento de la retirada de los apsitos (dolor).
Evitar el desbridamiento cortante y, en caso de que fuera necesario,
hacerlo con precaucin. Las tcnicas agresivas de desbridamiento, a
veces, aumentan la necrosis, dando por resultado un crecimiento de la
lesin debido a la imposibilidad de los tejidos de iniciar la cicatrizacin,
establecer mecanismos bacteriolgicos de defensa y responder
adecuadamente al trauma del desbridamiento.
Las lceras de gran tamao suelen requerir injertos de piel.
99

99

PREVENCIN
En los pacientes con HTA y, de forma especial, en el subgrupo de mujeres de
edad mayor a 60 aos y con una evolucin de la enfermedad superior a 10
aos, explorar las extremidades inferiores en su zona lateral externa inferior
con la finalidad de observar la presencia de infartos cutneos.
Vigilar la aparicin de lesiones rojizas en la piel que pronto evolucionan a
manchas oscuras.
De encontrarse stas, dar informacin sobre los riesgos de un traumatismo en
la zona y sobre la medidas adecuadas para la proteccin de la piel.

100

100

LCERA HIPERTENSIVA ARTERIAL

101

101

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DESCRIPCIN DE FOTOS
Imagen 16: http://www.nikeoti.it/ulcera9.jpg
Imagen 19: http://www.ugr.es/~ajerez/proyecto/imagenes/t3-20.jpg
Imagen 36: http://www.puclas.ugent.be/puclas/e/images/graad2.jpg
Imagen 20:
http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSzv_TE_csKkJWmhzkAHri78xSLI5Qn1A27IbAfKyhCBAY5_5R5w

110

ndice:
Presentacin ............................................................................................

Recuerdo anatmico de la piel..................................................................

La cicatrizacin..........................................................................................

Atencin integral del paciente con heridas crnicas................................. 10


Primer paso: ........................................................................................ 10
1. Valoracin integral....................................................................... 10
Segundo paso:..................................................................................... 16
2. Control o alivio de la causa.......................................................... 16
Tercer paso:.......................................................................................... 17
3. Cuidados generales..................................................................... 17
Cuarto paso: ........................................................................................ 21
4. Cuidados locales ............................................................................. 21
Preparacin del lecho de la herida:........................................................... 21
T = Tejido no viable .............................................................................. 25
I = Infeccin ......................................................................................... 35
M = Humedad (Moisture) ..................................................................... 49
E = Bordes Epiteliales.......................................................................... 60
lceras por presin .................................................................................. 64
Lesiones por humedad.............................................................................. 71
lcera de la extremidad inferior................................................................ 77
1. lcera de etiologa venosa............................................................... 78
2. lcera de etiologa isqumica.......................................................... 83
3. Pie diabtico..................................................................................... 89
4. lcera hipertensiva .......................................................................... 98
Bibliografa ............................................................................................... 102